Деторсионно варизирующая остеотомия бедра

Остеотомия бедра — хирургическая операция, которая позволяет устранить дефекты костной ткани. Процедура показана при деформативных повреждениях кости ноги. Сложность вмешательства зависит от степени развития патологии, локализации, наличия сопутствующих заболеваний, индивидуальных особенностей организма пациента. Операция проводится в условиях стационара. Однако даже тщательная подготовка и высокий уровень специализации врача не исключает риск послеоперационных осложнений.

Достоинства и недостатки метода

Цель остеотомии — восстановление нормальной физиологической формы кости. Для её достижения выполняются разрезы на оперируемом участке. Чаще всего процедура проводится на руках и ногах. Основные преимущества метода:

• исправление дефектов любой сложности;
• не требует наложения гипса после операции;
• после полного восстановления не ограничивает физическую активность;
• позволяет отсрочить протезирование на 8-10 лет;
• облегчает постановку эндопротеза.

Остеотомия бедренной кости активно используется в ортопедической практике для коррекции врожденных и приобретенных патологий. Операция значительно улучшает качество жизни пациента. Недостатки остеотомии, которые следует учитывать:

• не решает полностью проблему, а лишь помогает устранить клиническую картину;
• не гарантирует полное излечение.

Даже квалифицированному врачу сложно составить прогноз о том, как поведет себя болезнь в дальнейшем.

Виды остеотомии

Остеотомия кости бедра делится на два вида: закрытую и открытую. Закрытая операция проводится через небольшие разрезы, глубиной до 2 см. Врач пересекает кость вслепую с помощью специального долото. Успех вмешательства зависит от квалификации специалиста. Незначительная ошибка может стоить пациенту ноги или привести к серьезным осложнениям. При открытой процедуре хирург получает полноценный доступ к оперируемым тканям. Разрез на коже достигает 12 см в длину.

Подтипы остеотомии:

• Клиновидный. Удаляется пораженная часть костной ткани, а оставшаяся выравнивается.
• Линейный. Надрез на кости выполняется таким образом, чтобы её можно было выровнять с помощью пластин. Подходит для устранения дефектов челюсти.
• Угловой. Костные ткани удаляются с обеих сторон под определенным углом. За счет этого удается поставить их в необходимое положение.
• Поперечный. Направляющая линия прямая, но проходит горизонтально.
• Лестничный. Рассечение кости имеет ступенчатую форму.
• Сферический. Место излома представляет собой плавную дугообразную линию.
• Z-образный. Удаление разросшихся тканей в труднодоступных участках. Часто применяется для ликвидации вальгусной деформации пальцев.

В зависимости от цели операцию классифицируют на корригирующую, для удлиннения или укорочения кости, деротационную и для повышения опорных функций.

Показания для проведения операции

Патологии, при которых проводят остеотомию:

• неправильно сросшийся перелом бедренной кости;
• анкилоз сустава в порочном положении;
• вальгусная деформация стопы;
• коксартроз;
• травматические деформативные поражения;
  
• последствия рахита;
• вывихи, подвывихи костей и суставов;
• укорочение или удлинение кости;
• врожденные аномалии;
• варусная деформация;
• ложный сустав шейки бедренной кости.

Существуют специфические показания ввиду индивидуальных особенностей опорно-двигательной системы. Определить их может только врач после ряда диагностических исследований.

Противопоказания

Нельзя проводить операционное вмешательство на бедренной кости при наличии:

• острого течения или обострения артритов, артрозов;
• ожирения 2-3 степени;
• остеопороза;
• локального нарушения функции регенерации;
• инфекционной патологии костной ткани.

Также противопоказанием является общая слабость пациента, истощение, лихорадка, кахексия.

Решение о проведении операции принимается только после постановки четкого диагноза. Для этого проводится ряд исследований и забор анализов.

Подготовительный этап

Во время подготовки к операции проводится тщательное обследование пациента. Обязательные методы диагностики:

• арсещение узких специалистов;
• общий и биохимический анализ крови;
• клинический анализ мочи;
• флюорография;
• рентгенография (в сложных случаях КТ, МРТ);
• электромиография;
• ихнометрия, подография;
• коагулограмма;
• тест на ревматоидный фактор;
• исследование кальциево-фосфорного обмена;
• тест на ремоделирование.

Накануне назначенной даты следует отказаться от еды на 8-12 часов, а на ночь поставить клизму для очищения кишечника.

Как проводится операция

Процесс хирургического лечения начинается с погружения пациента в наркоз. Дозировка и вид препарата подбирается анестезиологом на стадии подготовки. Чаще всего используют общий наркоз, реже — спинальный или эпидуральный.

Пошаговое проведение операции:

1. На мягких тканях бедра выполняется самый глубокий и длинный разрез в проекции пораженного сочленения.
2. Кожа и мышечные волокна фиксируются ранорасширителем. Конструкция выполняет функцию держателя и дополнительной защиты от ятрогенных повреждений.
3. Фрагмент обнаженной кости рассекается остеотомом или долотом.
4. На линии будущего рассечения делаются небольшие углубления (зарубки), а затем выполняется основная остеотомия.
5. Для режущего эффекта по рукояти остеотома наносят несильные удары хирургическим молотком. Правильное распределение механической силы обеспечивает специальный валик, который подкладывается под место рассечения.
6. Костные отломки устанавливаются в правильном положении и закрепляются устройствами остеосинтеза.

По завершении процедуры из раны извлекают ранорасширитель, дезинфицируют участок и ушивают с установкой дренажа. Проводится очищение операционного поля.

Осложнения после операции

Остеотомия бедренной кости — сложная операция, поэтому неблагоприятные последствия после неё не редкость. Их вероятность в среднем составляет 10% от общего количества. В ранний период могут появиться:

• гнойоный, инфекционный патогенез;
• кровотечения;
• постхирургические гематомы;
• нарушения внутренних органов, систем.

Для позднего постоперационного этапа характерны осложнения:

• параартикулярные оссификаты;
• инфицирование раны;
• смещение костных отломков;
• нестабильность установленных фиксаторов;
• замедление костной репарации;
• формирование ложного сустава;
• несостоявшееся сращение искусственного перелома.

Причинами перечисленных проблем являются неправильный выбор техники вмешательства, нарушение правил ортопедического и реабилитационного режима пациентом.

Реабилитация

Средний срок, за который происходит полноценное срастание кости, — 4-6 месяцев. У некоторых пациентов реабилитация занимает больше времени. В этот период следует соблюдать ортопедический режим. Его основные правила:

• ходьба на костылях без опоры на проблемную ногу;
• дозированный постельный режим;
• занятия лечебной физкультурой;
• запрет на отдельные движения и положение тела.

Для скорейшего выздоровления рекомендуется посещать процедуры массажа и физиотерапии. Для купирования боли, предотвращения инфицирования и укрепления опорно-двигательной системы назначается комплекс препаратов из антибиотиков, обезболивающих, витаминов.

Владельцы патента RU 2502486:

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть применимо для лечения вывиха бедра. При выполнении межвертельной деторсионно-варизирующей остеотомии бедра по ходу шейки бедра вбивают пробойник, иссекают костный клин, отсекают подвздошно-поясничную мышцу. Затем, следуя по медиальной поверхности шейки бедра, поднадкостнично отслаивают капсулу сустава. Проникают в полость сустава. Из полости сустава удаляют мягкие ткани и рассекают круглую и поперечную связки. Вправляют головку бедра во впадину и фиксируют ее на уровне впадины спицами, проведенными через шейку или большой вертел бедренной кости. Капсулу сустава ушивают. Способ позволяет вправить головку бедра без повреждения сосудов капсулы сустава и излишней травматизации компонентов сустава, что обеспечивает избежание асептического некроза головки бедра и артроза оперированного сустава в будущем. 1 пр., 3 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть применимо для лечения вывиха бедра.

Врожденный вывих бедра - одно из наиболее тяжелых и часто встречающихся заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. Патологические вывихи при неврологических заболеваниях: спастические, вялые параличи, развиваются постепенно по причине дисбаланса мышечного тонуса или при полном его отсутствии.

Известен способ лечения вывиха бедра у детей и подростков с параличами. Способ включает отсечение большого вертела и остеотомию бедренной кости непосредственно выше уровня малого вертела и удаление проксимального отдела бедра. Затем вправляют малый вертел в вертлужную впадину. Большой вертел фиксируют трансоссальными швами к латеральной полуокружности бедренной кости при натяжении средней ягодичной мышцы (патент РФ №2392894).

Известен способ лечения маргинального вывиха бедра у детей, суть которого состоит в том, что суставная поверхность неовпадины переносится на поверхность вертлужной впадины с фиксацией компрессирующим винтом и лавсановыми нитями. При формировании вертлужной впадины дополнительно осуществляются остеотомии подвздошной, лонной и седалищной костей с последующей транспозицией ацетабулярного фрагмента и фиксацией спицами Киршнера (патент РФ №2371135).

Известен способ лечения врожденного вывиха бедра. Способ включает выполнение закрытого вправления вывиха бедра с помощью чрескостного устройства, коррекцию крыши вертлужной впадины путем перфорации периацетабулярной области и дозированным перемещением и вращением введенных в нее консольных и дополнительных спиц в сагиттальной плоскости, что потенцирует доразвитие крыши сустава при увеличении глубины и уменьшении угла наклона крыши (патент РФ №2190368).

Показаниями к открытому вправлению вывиха бедра являются: дети в возрасте от 2 до 6 лет с надацетабулярным вывихом бедра или с высоким задним вывихом; безуспешность консервативных методов лечения; выявление на артрографии противопоказаний к закрытому вправлению: сращение капсулы с боковой поверхностью подвздошной кости, резкое сужение перешейка капсулы, ввернутый во впадину лимбус. Способы открытого вправления схожи: тупо и остро выделяют капсулу тазобедренного сустава и рассекают ее, при этом головка бедра вывихивается в рану. Следуя по ходу круглой связки, достигают вертлужную впадину, по пути устраняют мягкие ткани, препятствующие погружению головки бедра во впадину.

Известен способ открытого вправления вывиха бедра по Ludlofi по медиальному доступу, согласно которому пациенту в положении лежа на спине, бедро отведено и согнуто в тазобедренном суставе, производят разрез вдоль заднего края длинной приводящей мышцы, дистально. Тупо и остро отводят длинную приводящую мышцу вверх от большой приводящей, а нежную мышцу отводят назад. Затем из перикапсулярной клетчатки выделяют сухожилие подвздошнопоясничной мышцы и рассекают его, после устранения натяжения сухожилия подвздошнопоясничной мышцы рассекают капсулу сустава и удаляют мягкие ткани из полости сустава, препятствующие вправлению головки бедра, затем вправляют головку бедра в вертлужную впадину (http://www.det-orto.ru/media/vvb/lechenie/vpr_oper.htm).

Способ выбран нами в качестве прототипа.

Недостатком способа является высокая частота развития аваскулярного некроза головки бедра, развитие артроза и тугоподвижности в тазобедренном суставе, т.к. риску подвергаются медиальные огибающие сосуды.

Задачей изобретения является повышение эффективности лечения вывиха бедра у детей и разработка способа открытого вправления бедра.

Технический результат решения задачи заключается в уменьшении травматизации сосудов, питающих головку бедра, и компонентов сустава и достигается тем, что доступ к капсуле сустава осуществляют по медиальной поверхности шейки бедра, что позволяет избежать повреждения кровеносных сосудов, залегающих в капсуле сустава. Кроме того, доступ по внутренней поверхности шейки бедра позволяет сразу выйти на нижне-внутренний край ацетабулярной впадины, убрать мягкие ткани и рассечь связки, расположенные в полости сустава и мешающие размещению там головки бедра. При таком доступе верхний край вертлужной впадины не страдает, но, при необходимости, есть возможность вывихнуть головку бедра в рану и осмотреть лимбус и расправить его, если он подвернут.

Способ осуществляют следующим образом. Сначала выполняют межвертельную деторсионно-варизирующую остеотомию бедра, для чего по ходу шейки бедра вбивают пробойник, иссекают костный клин, отсекают подвздошнопоясничную мышцу (Рис.1). Действуя проведенным пробойником как рычагом, низводят головку бедра к вертлужной впадине. Далее, следуя по медиальной поверхности шейки бедра, поднадкостнично, отслаивают капсулу сустава (Рис.2) и проникают в полость сустава, удаляют мягкие ткани и рассекают круглую и поперечную связки, препятствующие погружению головки бедра в полость сустава. Головку бедра во впадине фиксируют спицами, проведенными через шейку и/или большой вертел, минуя хрящевые структуры сустава. Ушивают капсулу сустава. Остеотомию бедра фиксируют угловой пластиной по стандартной методике (Рис.3). Спицы из шейки бедра удаляют через 4-6 недель. Пластину из бедра удаляют после того, как больной начинает ходить.

Клинический пример осуществления способа.

Пациентка Б. Александра, 7 лет. Диагноз: Вывих бедра справа, подвывих слева. Состояние после операции. ДЦП. Спастический тетрапарез.

Выполнена операция: открытое вправление головки правого бедра. Межвертельная деторсионно-варизирующая остеотомия правой бедренной кости с фиксацией угловой пластиной.

По латеральной поверхности правого бедра в верхней трети разрезом до 15 см послойно рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, широкую фасцию бедра, мышечные волокна тупым и острым путем разводят, выделяют латеральную поверхность бедренной кости, надкостницу продольно рассекают и отделяют распатором. Под контролем ЭОП в шейке бедра пробойником формируют проход для пластины, до уровня ростковой зоны, после чего под пробойником с помощью осцилляторной пилы проводят корригирующую остеотомию бедренной кости. По медиальной поверхности шейки бедра выполняют капсулотомию, при этом головка вывихнута в рану. Выделяют гипертрофированную круглую связку пересекают ее и по круглой связке головку бедра низводят во впадину. Ко впадине головку бедра фиксируют спицами, проведенными через шейку бедра и/или большой вертел. Пробойник удаляют. Клинок пластины вбит в шейку. Пластину фиксируют к диафизу четырьмя кортикальными шурупами в правильном положении.

Предложенный способ позволяет вправить головку бедра без повреждения сосудов капсулы сустава и излишней травматизации компонентов сустава, что позволяет избежать асептического некроза головки бедра и артроза оперированного сустава в будущем.

Способ целесообразно использовать у пациентов с маргинальным, невысоким вывихом бедра диспластического и спастического генеза.

Способ хирургического лечения вывиха бедра у детей, включающий открытое вправление головки бедра с рассечением капсулы сустава, отличающийся тем, что при выполнении межвертельной деторсионно-варизирующей остеотомии бедра по ходу шейки бедра вбивают пробойник, иссекают костный клин, отсекают подвздошно-поясничную мышцу, затем, следуя по медиальной поверхности шейки бедра, поднадкостнично отслаивают капсулу сустава, проникают в полость сустава, из полости сустава удаляют мягкие ткани и рассекают круглую и поперечную связки, вправляют головку бедра во впадину и фиксируют ее на уровне впадины спицами, проведенными через шейку или большой вертел бедренной кости, после чего капсулу сустава ушивают.

Остеотомия бедренной кости ТБ сустава – операция, в ходе которой в проксимальном отделе трубчатую кость бедра намеренно подвергают искусственному перелому с целью придания ей новой формы. Такая стратегия хирургического лечения дает возможность устранить деформацию, улучшить опорные, двигательные функции тазобедренного сочленения. После пересечения, выполненного по заданному направлению, остеотомированные участки позиционируют в функционально выгодном положении и скрепляют специальными фиксаторами.

Один из вариантов остеотомии.

Операцию завершают традиционным остеосинтезом: исправленную область фиксируют винтами, пластинами, штифтами, спицами или аппаратами внеочаговой фиксации. В некоторых случаях пространство между пересеченными поверхностями закрывается костным трансплантатом для стимуляции процессов сращения. В результате остеотомии кость срастается в нужном положении, что позволяет ликвидировать деформацию или устранить порочную позицию головки в суставе. А главное, избавить человека от болевого синдрома и в целом улучшить работоспособность проблемной ноги.

Подобная тактика хирургии распространена при врожденных пороках строения и приобретенных дегенеративно-дистрофических заболеваниях ТБС. Эффективность хирургии составляет 87%-92%.

Применение метода не ограничивается сугубо тазобедренной областью. Его часто используют для выравнивания той же бедренной кости. Тогда процедура будет проведена в дистальной ее части (над мыщелками коленного сустава). При патологическом укорочении или удлинении конечности тоже обращаются к методике, распил чаще делается в теле кости. Остеотомия может применяться в любых отделах опорно-двигательного аппарата, однако больше востребована при костно-суставных патологиях именно нижних конечностей.

Оперативное вмешательство в практическом применении почти 2 века, впервые было выполнено в 1826 году пациенту с анкилозом тазобедренного сустава. Хирург Джон Рей Бартон из Филадельфии – первый специалист, выполнивший остеотомию бедра вместо распространенной на то время операции по искусственному перелому кости закрытым способом вручную. Так, остеотомия вытеснила неоправданно травматичную манипуляцию (остеоклазию), которая редко давала должный эффект из-за высокой вероятности возникновения перелома в незапланированном месте.

Показания к остеотомии

Клиническая потребность в операции возникает, когда у взрослых или детей диагностируются выраженные расстройства функций опорно-двигательного аппарата, болевые ощущения при наличии деформирующих признаков. В области ТБС деформации сформированы на фоне врожденных и приобретенных дисплазий, вторичных и возрастных дегенеративных изменений хрящевых, костных тканей. Распространенными показаниями для назначения остеотомии бедренной кости в данном случае являются:

• варусная деформация шейки;
• вальгус шейки бедра;
• псевдоартроз шейки бедренной кости;
• коксартроз 1-2 стадии;
• запущенный артрит, кроме ревматоидной этиологии;
• вывих, подвывих бедра;
• неправильно сросшийся перелом;
• разная длина нижних конечностей;
• фиброзный, костный анкилоз сустава;
• рахитическая деформация локально.

Локализация наиболее распространенных переломов.

По данным научно-медицинских источников в структуре всех нарушений ортопедического характера порядка 1,3% приходится на врожденные анатомические аномалии бедра. Дисплазии тазобедренного сустава диагностируются практически у каждого третьего новорожденного, в 80% они определяются у девочек.

Диспластические патологии в 95% случаев успешно лечатся и консервативно, но при условии раннего начала курсов неинванзивной терапии (в младенчестве). Оставленная без внимания проблема в дальнейшем может привести к стойкому нарушению походки и осанки, укорочению и волочению ноги, хромоте, атрофии мышц больной конечности, разрушению сустава, хроническим болям. Как с момента постановки малыша на ножки, так и во взрослой жизни, риски озвученных последствий высокие. Ключевой фактор, который содействует негативной картине, – это избыточное внутрисуставное давление по причине дезорганизации соотношения суставной головки с вертлужной впадиной.

Остеотомия может быть рекомендована детям не ранее чем после исполнения 1,5 лет при серьезном патогенезе: пороках среднетяжелой и тяжелой степени или безрезультативной консервативной терапии. Операция поможет избежать появления и прогрессии тяжелых двигательных расстройств у ребенка в будущем, добиться нормального становления скелетно-мышечной системы, развития и функционирования сустава.

Детям часто выполняется тройная остеотомия с одномоментной коррекцией тазовой кости, варус-остеотомией и укорочением бедренного компонента в проксимальном эпифизе. Но специалисты акцентируют, что комбинированная методика не является операцией выбора в детском возрасте.

Разновидности вмешательства

Оперативное вмешательство бывает закрытого и открытого вида. Остеотомия закрытого типа предполагает манипуляции остеотомом из минимального доступа (кожный разрез равен 2-3 см) без обнажения кости. Открытая методика базируется на использовании широкого доступа (длина разреза 8-12 см) с обнажением костного сегмента, который посредством остеотома будет пересекаться.

1. Закрытая тактика. Задействуется в единичных случаях, при этом преимущественно по способу поперечного сечения. Несмотря на малоинвазивность, процедура сопряжена повышенными рисками повреждения нервных стволов и крупных сосудов вследствие плохой визуализации операционного поля. При закрытом доступе рассечение мышц, скелетирование (отделение надкостницы) и пересечение кости, грубо говоря, происходят вслепую.
2. Открытая остеотомия. Эта хирургическая тактика более востребована в ортопедии. Обзор оперируемого участка вполне достаточный для того, чтобы работать с режущими инструментами высокоточно, не контактируя с важными нервно-сосудистыми образованиями. Специалисты отмечают, что при более обширной инвазии по отношению к кожно-мышечным структурам открытая технология в ряде случаев оказывается продуктивнее и гораздо безопаснее.

Хирургия методом остеотомии широко практикуется и в России, и за рубежом. Цена в Москве на нее – от 40 тыс. рублей. В Германии самое простое вмешательство выполняется за 15000 евро. В Израиле расценки примерно такие: процедура 1 ст. сложности стоит порядка 20 тыс. долларов, а, к примеру, по удлинению одной ноги – от 55 тыс. у. е. и выше.

По цели вмешательство классифицируют на 4 основные разновидности:

• корригирующая операция для коррекции деформации;
• вмешательство для удлинения/укорочения кости;
• деротационная процедура – исправление патологической ротации элемента кости;
• для повышения опорных функций.

Конкретно сам процесс остеотомирования в зависимости от цели может быть реализован согласно одному или нескольким техническим приемам. Приемы характеризуются геометрическими особенностями прохождения линии костного излома. Изначально существует 2 варианта выполнения искусственного перелома – линейный и фигурный. В них входят следующие подтипы:

Остеотомия не относится к операции, раз и навсегда решающей проблему с коксартрозом! Она помогает только несколько улучшить качество жизни пациента и способствовать сокращению прогрессирования дегенераций. Разрушение хряща суставных поверхностей на последних стадиях (3-4 ст.) является абсолютным показанием к протезированию.

Корригирующая остеотомия ТБС

Основная задача – откорректировать угол осевой деформации кости на уровне наибольшего искривления после правильного расчета патологического отклонения. Распространенными примерами, когда делают угловую коррекцию, служат анкилозированные суставы, рахитические искривления, неправильно сросшиеся костные переломы, другие посттравматические деформации, артрозы. Предпочтение чаще отдается межвертельному угловидному, косому и клиновидному способам пересечения с внутренней металлофиксацией выровненной зоны.

Удлиняющая остеотомия

Вмешательство выполняется для уравнивания длин нижних конечностей, чтобы вернуть человеку нормальные способности к передвижению, без признаков хромоты. Наиболее простым способом, чтобы удлинить одну из ног, признается остеотомия по принципу косого разрезания кости. Для компенсации имеющегося укорочения иногда рекомендуется процедура, предусматривающая ступенеобразный распил диафиза бедренной кости, но она технически намного сложнее. Удлиняющая операция всегда сочетается с компрессионно-дистракционным остеосинтезом (установкой чрескостных аппаратов вытяжения на конечность).

Деротационный метод

Суть метода состоит в устранении патологического разворота кости относительно сустава, провоцирующего проблемы с ходьбой. Анормальный разворот в медицине называется ротационной дисплазией. Для патологии характерна избыточная антеторсия, сопровождающаяся децентрацией бедренной головки по отношению к вертлужной впадине. Клиническая ситуация отражается в основном на походке: так как нога ротирована кнутри, походка приобретает типичные признаки косолапости. Такое нарушение также может предрасполагать к вывиху ТБС, появлению боли. Бедренная деротационная хирургия предназначена для сокращения угла антеторсии до нормальных показателей. Эффект достигается за счет проведения подвертельной поперечной остеотомии с фиксацией восстановленной области (спицами, винтами, пр.) для ее благополучного сращения в непорочной позиции.

Восстановление опорной функции

Операции, направленные на создание опороспособного безболезненного сустава, преимущественно применяются при coxa vara/valga, неоартрозах шейки бедра, застарелых шеечных переломах, врожденных вывихах, остеоартрозах. Задачу восстановления опорной функции, удобной для ходьбы и стояния, зачастую решают путем изменения оси шейки бедра. Измененный шеечно-диафизарный угол меняет точку опоры головки, которая изначально была патологической, на несколько миллиметров (до 15 мм). Такой подход благоприятствует не только возобновлению опороспособности, но и декомпрессии сустава, сокращению болевой симптоматики. Перерезание бедренной кости проводят самым целесообразным способом, который выбирается на основании индивидуальных рентгенологических данных.

Противопоказания

Абсолютными противопоказаниями к назначению оперативного вмешательства являются:

• ревматоидный артрит;
• остеопороз;
• плохой показатель костной резорбции и костеобразования;
• высокий ИМТ (более 40, ожирение 3 ст.);
• выраженное снижение кровотока в нижних конечностях;
• незадолго предшествующее инфекционное заболевание;
• активные инфекционные и воспалительные процессы в пределах зоны операции;
• гнойные заболевания любой локализации;
• возраст пациента >65 лет (60-65 лет – относительное противопоказание);
• тяжелые нарушения со стороны органов дыхания, сердца, почек;
• сахарный диабет в стадии декомпенсации;
• беременность на любом сроке;
• грудной возраст, дети младше 1,5 лет.

Подготовительный этап

В предоперационном периоде проводится тщательное обследование пациента. Подготовка включает прохождение:

• рентгенографии проблемного сочленения (при необходимости направляют на КТ, МРТ);
• электромиографии;
• ихнометрии, подографии;
• электрокардиограммы;
• общего, биохимического анализа крови;
• клинического анализа мочи;
• коагулограммы;
• теста на ревматоидный фактор;
• исследования кальциево-фосфорного обмена;
• теста на темпы ремоделирования, образование новой костной ткани;
• флюорографии;
• осмотра у анестезиолога и отдельных врачей узкой специализации (кардиолога, эндокринолога или др.).

Накануне перед вмешательством следует прекратить употребление пищи примерно за 8-12 часов. На ночь и непосредственно перед процедурой пациенту ставят клизму для очищения кишечника.

Хирургическое лечение начинается с введения наркоза. Какой конкретно вид анестезии применить, определяет врач-анестезиолог на стадии предоперационной подготовки. Как правило, это – общий наркоз. Отдельной категории пациентов может быть назначен спинальный или эпидуральный наркоз. Процесс хирургии проходит под рентген-контролем.

1. Во время интраоперационного сеанса хирург делает длинный, глубокий разрез мягких тканей послойно в проекции пораженного сочленения.
2. Разрезанные кожные и мышечные структуры разводят в стороны, фиксируют ранорасширителем, который дополнительно будет защищать их и нервно-сосудистые пучки от ятрогенных повреждений в процессе выполняемых манипуляций.
3. После широкого обнажения фрагмента кости, нуждающейся в коррекции, специалист приступает к остеотомии. Рассекание костной пластинки выполняется остеотомом или долотом.
4. Сначала на линии предполагаемого разреза на кости делаются зарубки (ориентирные метки с предварительным углублением) лезвием рабочего инструмента. Затем переходят к основной остеотомии.
5. Для образования режущего эффекта применяют несильное ударное воздействие хирургического молотка по наковаленке рукоятки остеотома или долота. Чтобы механическая сила концентрировалась правильно, под зону рассечения подкладывается специальное основание в виде валика.
6. После проделанной остеотомии костные отломки сопоставляются в правильном положении и последовательно закрепляются устройствами остеосинтеза.
7. По окончании операции проводится очищение операционного поля, извлечение из раны расширителя. Далее следуют дезинфекция и послойное ушивание раны с установкой дренажа. При адекватной фиксации гипсовая иммобилизация не требуется.

Восстановительный период

Консолидация остеотомированной области происходит не ранее чем через 4 месяца, поэтому назначенный врачом реабилитационный режим тщательно должен соблюдаться все это время. Полное cращение перелома, так как физиология каждого отдельного организма неповторима, у пациентов отмечается в различные сроки. Но в среднем кость срастается в течение 4-6 месяцев.

На протяжении всего послеоперационного периода следует четко придерживаться ортопедического режима: дозированный постельный режим, ходьба на костылях без опоры на проблемную ногу, запрет на отдельные виды движений и положений тела, занятия ЛФК и т. д. Заострим внимание, что неотъемлемой мерой для успешного восстановления выступает лечебная физкультура. Без нее невозможно полноценно восстановить баланс мышц, отвечающих за работу опорно-двигательного аппарата. Для скорейшего выздоровления также прописываются процедуры физиотерапии и массажа.

Для купирования послеоперационной боли и воспаления пациенту выписываются лекарства из серии НПВС. Обязателен к назначению специально подобранный курс лечения антибиотиком, чтобы не допустить инфекционного заражения. Среди лекарственных средств также рекомендуются препараты кальция и витамина Д, стимуляторы процессов репарации, витамины группы В, антиагреганты.

Только после подтвержденной рентгеном полностью состоявшейся консолидации разрешается ходить, полноценно опираясь на конечность. Досрочная осевая нагрузка ведет к осложнениям, которые нередко устраняются исключительно повторной операцией.

Осложнения после операции

Постоперационные последствия – не редкость для остеотомии, их вероятность возникновения в среднем составляет 10%. Негативные реакции бывают ранними и поздними.

В числе осложнений раннего периода:

• различные нарушения со стороны внутренних органов и систем;
• раневые кровотечения;
• постхирургические гематомы;
• гнойный, инфекционный патогенез.

Последствия на позднем этапе проявляются в виде:

• параартикулярных оссификатов;
• инфицирования раны;
• нестабильности установленных фиксаторов;
• смещения костных отломков;
• замедленной костной репарации;
• несостоявшегося сращения искусственного перелома;
• формирования ложного сустава.

Причинами неудовлетворительных исходов чаще являются неадекватный выбор объема и техники вмешательства, отступление от правил ортопедического режима, ошибки реабилитационного ведения пациента.