Диплом перелом бедренной кости

Уважаемый студент!

Представленная ниже работа ранее уже была оценена преподавателем нашего клиента на положительную оценку. Вы можете использовать данный материал в качестве основы при написании собственного проекта, что значительно ускорит процесс Вашей подготовки к нему. Можете быть уверены, что эту работу предлагаем только мы, и в открытом доступе в интернете она не имеется!

СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ 3
ГЛАВА 1 КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРЕЛОМА ШЕЙКИ БЕДРА 6
1.1 Понятие, этиология и патогенез 6
1.2 Классификация 8
1.3 Диагностика 10
1.4 Лечение 11
1.5 Реабилитация 14
1.6 Оказание первой скорой помощи пациентам при переломе шейки бедра 17
ГЛАВА 2 АНАЛИЗ ОСВЕДОМЛЕННОСТИ СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКОГО КОЛЛЕДЖА О ТАКТИКЕ ФЕЛЬДШЕРА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ ШЕЙКИ БЕДРА 22
2.1 Материал и методы исследования 22
2.2 Результаты исследования и их обсуждение 22
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 30
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 33
ПРИЛОЖЕНИЕ 35

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования. Одной из самых частых травм человека являются переломы шейки бедренной кости. Особенно характерны эти переломы для пациентов пожилого возраста, что связано со снижением прочности костей.
Перелом шейки бедра – опасная и сложная травма, которой подвержены не только пожилые люди, чьи кости с возрастом утратили прочность, но и молодые – спортсмены, занимающиеся экстремальными видами спорта и контактными единоборствами, а также те, кто увлекается стероидными препаратами, которые влияют на прочность костной ткани.
На долю людей до 50 лет приходится лишь 10% переломов шейки бедренной кости, однако эта статистика – слабое утешение для тех, кого постигло такое несчастье. Но есть и хорошие новости – современная медицина располагает методами лечения переломов шейки бедра, а своевременные реабилитационные мероприятия позволяют избежать осложнений и вернуть пациентам подвижность.
Статистика свидетельствует: каждый восьмой перелом костей – это потеря целостности костной ткани в области шейки бедренной кости. После 60 лет травма встречается в 68% случаев, а с возрастом ее риск увеличивается еще больше, до 80-90%.
Чаще всего травма встречается у женщин (в% всех случаев). Если не была проведена операция по восстановлению целостности костей, то больные оказываются прикованными к постели на длительный период.
Это сопровождается появлением пролежней, а также других осложнений. При резком ограничении подвижности возникают новые заболевания, обостряются уже имеющиеся. Появляется сердечная недостаточность, ухудшается вентиляция легких. Ослабевает иммунная система, может развиться пневмония.
Медики относят переломы шейки бедра к сложнейшим и трудно поддающимся лечению травмам. Согласно статистике, люди умирают от перелома шейки бедра в 35–55% случаев. Большая часть летальных исходов перелома приходится на пожилых людей, а также страдающих остеопорозом. На деле они умирают не от перелома, а от осложнений, сопровождающих его длительное сращение. Уровень инвалидизации составляет около 75% всех случаев переломов шейки.
Поскольку такие проблемы часто не совместимы с жизнью, по статистике пациенты пожилого возраста в 76% случаев после перелома шейки бедра умирают на больничной койке в период лечения и только 25% уже в реабилитационном периоде, если он проводится неправильно.
Если проведена операция, которая поспособствует быстрейшему сращению кости или поможет возобновить двигательную функцию, процент смертности уменьшается в разы. Однако и без операции, которая в некоторых случаях невозможна, при качественной терапии и ответственном уходе врачей и медсестер процент смертности значительно снижается.
По статистике в 78% случаев пациенты с переломом шейки бедра – женщины. Причиной считается повешенная склонность к остеопорозу и другим заболеваниям с нарушением обмена веществ.
Объект исследования: профессиональная деятельность фельдшера
Предмет исследования: тактика фельдшера при оказании помощи людям с переломом шейки бедра.
Гипотеза: студенты выпускных групп в достаточной мере осведомлены об особенностях оказания помощи людям с переломом шейки бедра
Задачи:
1. Изучить этиологию перелома шейки бедра.
2. Провести анализ частоты переломов шейки бедра у разных возрастных групп в городе Туле.
3.Провести анкетирование среди студентов выпускных групп по специальности Лечебное дело.
4. Сформулировать выводы и разработать рекомендации по профилактике переломов шейки бедра.
Методы исследования:
- анализ научной литературы по теме исследования;
- метод сбора первичных данных;
- метод обобщения и систематизации.
Структура работы. Работа состоит из введения, двух глав, заключения, списка литературы, приложения.

Уважаемый студент, если тема Вашей работы полностью соответствует вышеуказанной, не стоит сомневаться, Вы останетесь довольны выбором.

Но если же данный вариант Вам не совсем подходит, мы поможем Вам с написанием новой работы. Оценить работу у нас можно бесплатно.

Вы можете обратиться к нам с любыми проблемами в учебе! Кроме того, если Вам интересно разобраться в предмете, мы научим Вас самостоятельно решать задачи, подготавливать рефераты, курсовые, дипломы и т.д.

Перелом шейки бедра

Перелом
шейки бедра

Анатомия
бедренной кости и тазобедренного сустава

Бедренная кость
— самая большая и длинная трубчатая кость в организме человека. Она состоит из
тела и двух эпифизов (концов). Верхний эпифиз заканчивается округлой головкой
бедренной кости, которая соединяется с тазовой костью. Тело бедренной кости
соединяется с ее головкой при помощи суженной части шейки. На границе шейки
бедренной кости и тела находятся два мощных костных выступа: большой вертел над
шейкой и малый вертел у нижнего края шейки. Вертела соединяются межвертельной
линией и межвертельным гребнем. Дистальный (нижний) конец бедренной кости
расширен и представлен медиальными и латеральными мыщелками. Наиболее высокие
части мыщелков называются соответственно медиальным (срединным) и латеральным
(боковым) надмыщелками. Мыщелки с одной стороны отделяются один от другого
глубокой межмыщелковой ямкой. Мыщелки бедра образуют суставную поверхность для
соединения с большеберцовой костью и надколенником.

Тазобедренный
сустав — простой чашеобразный сустав, образованный вертлужной впадиной тазовой
кости и головкой бедренной кости. Внутри сустава находится круглая связка
головки бедренной кости, в которой проходят кровеносные сосуды и нервы к
головке бедренной кости.

Суставная
капсула прикрепляется по краю вертлужной впадины, хорошо укрепляется
подвздошно-бедренной, лобково-бедренной и седалищно-бедренной связкой. Связка,
окружающая сверху шейку бедренной кости, называется круговой зоной. Движение в
тазобедренном суставе (вращение, приведение и отведение, сгибание и разгибание)
происходит вокруг трех осей: вертикальной, сагиттальной и фронтальной.

Перелом
шейки бедра

Под переломом
шейки бедра подразумевают три вида переломов: переломы в областях шейки,
головки и большого вертела. По степени тяжести, боли они, безусловно,
отличаются друг от друга. Но, тем не менее, принципы ухода более или менее
одинаковы во всех этих случаях.

Если плоскость
перелома проходит выше прикрепления капсулы тазобедренного сустава к бедру,
переломы называются медиальными (срединными). Медиальные переломы шейки бедра —
внутрисуставные. Линия медиального перелома может проходить вблизи перехода
шейки в головку бедра, или через шейку.

Если плоскость
перелома проходит ниже прикрепления капсулы сустава к шейке бедра, перелом
называется латеральным (боковым), или вертельным. Bсе боковые переломы
внесуставные.

Как медиальные,
так и вертельные переломы чаше наблюдаются у лиц пожилого возраста и обычно
наступают при нагрузке (чаще при падении) на область большого вертела. Сила
травмирующего агента может быть и небольшой, так как повреждение наступает на
фоне старческого остеопороза.

Самое главное —
знать симптомы перелома шейки бедра или переломов в этой области.

Первый симптом
— это боль, которая концентрируется в паху. Она не резкая, поэтому больной
может не требовать повышенного внимания к своему состоянию. При попытке движения
боль становится сильнее. Она также усиливается, если попробовать постучать
легким поколачиванием по пятке той ноги, которую, как вы предполагаете, человек
сломал.

Второй симптом
— это наружная ротация, то есть сломанная нога немного поворачивается кнаружи.
Это можно заметить по стопе.

Третий симптом
— укорочение конечности. Абсолютная ее длина не меняется, а происходит
относительное укорочение примерно на 2-4 см. Если ноги аккуратно выпрямить, то
одна нога всегда будет немного короче. Это происходит потому, что кость
сломалась, и мышцы, сокращаясь, подтягивают ногу ближе к тазу.

Существуют
такие переломы, при которых больные могут ходить несколько дней и даже недель,
но это встречается очень редко. Признаки в этих случаях те же, но боль в
области большого вертела и в паху незначительная, и пациент может двигаться.

Первая
помощь при переломе шейки бедренной кости

Не пытайтесь
придавать ноге привычное положение. Первое, что необходимо сделать, — уложить
пострадавшего на спину, зафиксировать ногу шиной, обязательно с захватом
коленного и тазобедренного суставов, и только после этого доставить в
медицинское учреждение.

Лечение

Лечение
медиальных переломов представляет большие трудности. Условия для сращения
неблагоприятные в связи с местными анатомическими особенностями и трудностью
иммобилизации (обеспечения неподвижности). Костное сращение перелома наступает
через 6-8 мес. В том же время длительный постельный режим у пожилых приводит к
развитию застойной пневмонии, пролежней, тромбоэмболии, что и является основной
причиной высокой летальности. Поэтому методы лечения, связанные с длительным
обездвиживанием больного, в пожилом возрасте применяться не должны. Скелетное
вытяжение и гипсовая тазобедренная повязка как самостоятельные методы лечения в
настоящее время не используются.

При таких
переломах шейки бедра наиболее рационально хирургическое вмешательство. В тех
случаях, когда оно противопоказано (тяжелое общее состояние, старческий маразм
или если больной еще до травмы не мог ходить), осуществляют раннюю мобилизацию
(накладывают скелетное вытяжение). Цель этого метода — спасение жизни больного.

Операцию
производят по неотложным показаниям. Если ее выполняют не в день поступления,
то до операции накладывают скелетное вытяжение.

Для
остеосинтеза (восстановления костной ткани) чаще всего используют этакий
трехлопастный гвоздь.

У пожилых
больных с переломами головки бедра целесообразнее проводить не остеосинтез
перелома, а замену полусустава (головки и шейки бедра) эндопротезом.
Эндопротезирование сустава при медиальном переломе шейки бедра у больных старше
70 лет получает все большее распространение. Преимуществом его является также
возможность ранней нагрузки на оперированную конечность (через 3-4 недели, а в
случаях применения костного цемента для закрепления эндопротеза в бедренной
кости с 3-4 -х суток после операции), что имеет существенное значение для
ослабленных больных пожилого и старческого возраста.

Прогноз в
отношении жизни благоприятный, в отношении выздоровления благоприятный при
оперативном лечении.

Уход за
пациентами с переломами в области шейки бедра

При уходе за
пациентами с переломами в области шейки бедра возникает ряд проблем, требующих
решения. Первая из них — это боль в паху и ноге. Она бывает несильной, но
приносит с собой дискомфорт и, как следствие, нарушение психологического
контакта с человеком — с ним трудно общаться.

Другая проблема
— это недержание мочи у некоторых пациентов в течение первых дней. Если такое
происходит, то вы должны знать, что при нормальном уходе, правильном, своевременном
оказании помощи эта проблема очень быстро разрешается, если, конечно, нет
функционального расстройства мочевого пузыря.

Одна из
важнейших проблем — пролежни. У таких людей они возникают в основном на крестце
и на пятке больной ноги. Поэтому сразу же после того, как человек попал в
лежачее положение, эти места нуждаются в профилактике пролежней.

Наиболее
эффективный способ предупреждения пролежней — частая смена положения. Но
единственная для этого возможность — поворачиваться на здоровый бок и отрывать
таз от постели — крайне болезненна. Бывает так, что дискомфорт или боль от
самого перелома настолько сильна, что больной не фиксирует боль в области
крестца, а мы замечаем пролежень лишь при перестилании.

Из-за того, что
крестец постоянно находится в соприкосновении с кроватью, а кожа может
увлажняться, для предупреждения ее опрелости нужно обязательно применять
подсушивающие мази или присыпки (тальк для тела, цинковую мазь). Очень важно
часто менять белье, под крестцом — пеленки.

Эффективен
массаж: он помогает справится с застоем крови в пораженной ноге, который ведет
к усилению боли. Лучше всего делать легкий поглаживающий массаж от стопы к
телу. Следует также наладить приспособления, помогающие хотя бы поднять таз от
постели, давая отдых крестцу, если поворачиваться на бок невозможно.

Все больные,
длительное время находящиеся в лежачем положении, страдают атонией кишечника,
следствием которой бывают запоры. С этой проблемой тяжело справиться, поскольку
боль, с одной стороны, препятствует активному движению и, с другой стороны,
отрицательно сказывается на аппетите — больной ест мало, и у него возникают
запоры. Боль от задержки стула усиливает боль от перелома. Запор — очень
большая проблема для тех, кто сломал шейку бедра. Профилактику лучше начинать
сразу, с первого часа, с первого дня. Для этого необходимо пользоваться
продуктами, которые вызывают повышенную перистальтику. Хороший результат дает
прием подсолнечного масла, использование кисломолочных продуктов. Можно
применять различные средства, стимулирующие перистальтику, например капли
гуталакс.

Длительное
пребывание в лежачем положении ведет к еще одному серьезному осложнению —
пневмонии, в основном, конечно, у старых людей. Это довольно частое осложнение
и требует активных занятий дыхательной гимнастикой.

Наружная
ротация стопы — следующая проблема. Если пациент со временем сможет встать и
даже ходить после перелома шейки бедра, то вывернутая вследствие ротации стопа
будет мешать ходить. Ногу следует фиксировать или с помощью лонгеты, или ботиночка,
к каблуку которого прибита палка, препятствующая повороту ноги на внешнюю
сторону. Удобнее, конечно, лонгета. Из нее ногу легко и достать, и вложить. По
возможности, первое время нога должна постоянно находиться в этой лонгете или
ботинке. В лонгету или ботинок нужно положить кусочек меха или поролона для
того, чтобы не было пролежней.

Наблюдаются
проблемы с психикой. У некоторых пожилых людей развивается деменция, то есть
старческое слабоумие. Боль, ограниченное пространство, снижение собственных возможностей
— все это способствует обострению психических заболеваний. Может развиваться
депрессия, в основном у тех, у кого сознание нормальное. Характерно чувство
подавленности. Помощь в таких случаях заключается в создании привычной, удобной
обстановки, налаживании максимального общения с таким больным.

Если все
протекает без осложнений и основную проблему боли вы разрешили, то с 5-го или
10-го дня пациента можно усаживать в кровати. С 10-го или 15-го дня ему можно
вставать около кровати и стоять при помощи стула, вокера — ходунков, палочки. С
21-го дня нужно пробовать потихоньку передвигаться. Если у больного сильная
боль или присоединяются какие-то осложнения, то эти сроки могут, естественно,
увеличиваться. А в случае, если сам больной заинтересован в том, чтобы поскорее
встать и ходить, сроки могут и уменьшаться.

Нечто
интересное

Остеопороз —
это разрежение и истончение костей ткани. Кости становятся настолько хрупкими и
ломкими, что для перелома достаточно самого легкого напряжения. Всемирная организация
здравоохранения приравнивает остеопороз по распространенности к таким
заболеваниям века, как сердечно-сосудистые, онкологические заболевания,
сахарный диабет.

Если есть
остеопороз, а перелома еще нет, вам необходима профилактика. Сегодня существует
достаточно много препаратов кальция, которые широко применяются для
профилактики остеопороза.

Препараты,
содержащие кальцитонин увеличивают подвижность больных, ускоряют процесс
заживления переломов. Даже при коротком курсе лечения снижается риск повреждения
позвонков и развития периферических переломов, поскольку механизм их действия
направлен на снижения потери костной массы за счет подавления активности
остеокластов — разрушителей клеток кости. В результате повышается возможность
ее возникновения.

В результате
исследований, которые проводились за рубежом, установлено, что у больных
остеопорозом, лечившихся кальцитонином, частота новых переломов снижается почти
на 60%.

Список
литературы

Понятие перелома шейки бедра. Этиология, патогенез и клиническая картина перелома. Понятие реабилитации. Особенности реабилитационного процесса после перелома шейки бедра. Методики занятий лечебной физкультурой. Физиотерапевтические методы реабилитации.

Этиология, патогенез и клиника пневмонии — острого воспалительного процесса инфекционного происхождения с обязательным поражением альвеол легких. Методы реабилитации: физиотерапия и дыхательная гимнастика. Методика занятий лечебной физкультурой.

реферат, добавлен 16.06.2014

Содержание понятия, этиология, патогенез и клиническая картина наркомании. Характерные особенности психосоматического состояния больного. Существующие методы и программа реабилитации наркозависимых с элементами лечебной физической культуры и массажа.

дипломная работа, добавлен 18.12.2010

Повышение активности процессов репаративной регенерации медиальных переломов шейки бедренной кости путем фиксации перелома канюлированными винтами и внутрикостной имплантацией мононуклеарной фракции клеток аутологичного костного мозга в зону перелома.

статья, добавлен 14.09.2016

Общая характеристика и основные причины возникновения прирожденного вывиха бедра, распространенность и клиническая картина данной патологии. Вопросы раннего выявления и начала лечения врожденного вывиха бедра как факторы профилактики инвалидности.

реферат, добавлен 05.11.2013

Жалобы на сильную острую боль и отек в области нижней трети левого бедра, невозможность поднять ногу, крепитацию. Система органов дыхания, кровообращения и пищеварения. Вывих голени передний и задний. Лечение закрытого перелома нижней трети бедра.

история болезни, добавлен 16.05.2014

Перелом шейки бедра как один из наиболее сложных переломов опорно-двигательного аппарата. Характеристика и классификация переломов проксимального отдела бедренной кости. Клиника и основные диагностические признаки. Определение и выбор методов лечения.

реферат, добавлен 10.03.2009

Этиология и патогенез, клиническая картина и симптомы рака шейки матки, распространенность и факторы развития данной патологии. Подходы к диагностике и лечению, прогнозы. Синдромы и патологическая анатомия рака эндометрия, разработка схемы лечения.

реферат, добавлен 09.06.2014

Лечение переломов проксимального отдела бедра у пожилых людей. Переломы шейки бедра на фоне остеопороза. Эпидемиология переломов. Основные причины летальности. Остеосинтез проксимального отдела бедренной кости старыми фиксаторами и их частые осложнения.

презентация, добавлен 06.08.2017

история болезни, добавлен 27.11.2014

Предраковые состояния шейки матки и их профилактика. Применение скрининговых программ обследования женщин. Возможные ошибки, встречающиеся на различных этапах цитологического исследования. Этиология, патогенез, клиника и лечение рака шейки матки.

Актуальность. В настоящее время отмечается неуклонный рост количества переломов шейки бедренной кости, что можно связать с увеличением продолжительности жизни с одной стороны и развитием системного остеопороза с наиболее частой локализацией процесса в проксимальном отделе бедренной кости с другой стороны. По данным ВОЗ, в 90% случаев у пациентов пожилого возраста переломы шейки бедренной кости происходят на фоне остеопороза [6, 13].

По данным отечественных авторов, в России количество переломов шейки бедренной кости составляет 61 случай на 100 тыс. человек, с возрастом количество переломов увеличивается и достигает максимума среди пациентов старше 75 лет — 230 на 100 тыс. человек [12].

Наличие большого количества неудовлетворительных результатов после оперативного лечения в виде несращений переломов и асептических некрозов головки бедренной кости достигает 25-30 % [1].

Инвалидность среди больных с последствиями переломов шейки бедренной кости при первичном освидетельствовании достигает 14,2%, при этом 28,7 % освидетельствованных являются людьми трудоспособного возраста [1].

Летальность среди пожилых и старых пациентов с переломами шейки бедренной кости остается высокой - до 25 %, что связано с декомпенсацией имевшихся на момент травмы многочисленных сопутствующих соматических заболеваний.

В том случае, если эти пациенты переносят оперативное лечение, уровень их реабилитации остается недостаточным для активной жизнедеятельности и самостоятельности в бытовом обслуживании. Полная реабилитация больных, как в трудоспособном, так и в пенсионном возрасте, не превышает 4 % [1].

Лечение больных с переломами шейки бедренной кости заключается в ранней стабильной и малотравматичной фиксации костных отломков, активизации больных и коррекции нарушения ремоделирования костной ткани. Для успешного проведения операции необходимо предоперационное планирование, учитывающее возраст пациента, характер перелома, степень остеопороза в виде нарушения процесса ремоделирования костной ткани [1].

Таким образом, значительная распространённость, наличие большого количества неудовлетворительных результатов лечения, высокая инвалидность и летальность обуславливают актуальность проблемы переломов шейки бедренной кости.

Особенностям сестринского ухода за больными с переломами шейки бедренной кости и посвящена данная курсовая работа.

Цель: Изучить особенности сестринской деятельности при переломе шейки бедренной кости.

• оценить состояние проблемы перелома шейки бедренной кости на современном этапе;
• охарактеризовать основные направления и мероприятия сестринского ухода при переломе шейки бедра.

При подготовке работы использовались как современные учебники и руководства по хирургии, травматологии и сестринскому делу, так и периодические издания – статьи в журналах.

1.1 Определение

Переломы бедренной кости наблюдают в 1-10,6% всех случаев повреждения костей скелета. Их делят на переломы проксимального отдела, диафизарные и переломы дистального отдела. Перелом шейки бедра относится к медиальным (внутрисуставным) проксимальным переломам бедренной кости.

1.4 Лечение

Больных с переломами шейки бедренной кости лечат оперативным методом, за исключением вколоченных вальгусных переломов и в случае наличия общих противопоказаний к хирургическому вмешательству.

Консервативное лечение у молодых людей включает в себя наложение большой тазобедренной гипсовой повязки по Уитмену с отведением конечности на 30° и ротацией внутрь сроком на 3 мес. Затем разрешают ходьбу на костылях без нагрузки на повреждённую конечность. Нагрузка возможна не ранее 6 мес. с момента травмы. Восстановление трудоспособности наступает через 7-8 мес.

2 Основные аспекты сестринского ухода при переломах шейки бедренной кости

Оценку особенностей ухода за больными с переломом шейки бедра целесообразно выполнять исходя из основных составляющих сестринского процесса.

Сестринский процесс – неотъемлемое и определяющее понятие в современном сестринском деле.

На первом этапе сестринского процесса выполняется сестринское обследование, которое заключается в оценке ситуации с целью определения конкретных потребностей пациента и нужных для сестринского ухода ресурсов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время перелом шейки бедренной кости остаётся распространённой патологией лиц старшего возраста с длительным восстановлением трудоспособности, высоким риском осложнений, инвалидности и летальности, что и определяет актуальность данной проблемы.

До настоящего времени одной из актуальных проблем травматологии остается лечение переломов проксимального отдела бедра. Ежегодно во всем мире увеличивается число случаев переломов этой локализации, причем пострадавшими в основном являются лица пожилого и старческого возраста, среди которых преобладают женщины. Для понимания сущности патологии перелома шейки бедра особое значение представляют данные об инволютивных и возрастных изменениях в органах и системах, в том числе в проксимальном конце бедренной кости. Эти изменения в костях проявляются в основном в прогрессивно развивающемся старческом остеопорозе. Данные многих отечественных и зарубежных авторов говорят о взаимосвязи возникновения переломов проксимального отдела бедра у пожилых больных и остеопорозом. Это подчеркивает актуальность диагностики остеопороза у пострадавших с переломами шейки бедра для выбора наиболее эффективного способа лечения перелома и назначения корригирующей нарушенное ремоделирование кости медикаментозной терапии.

Несмотря на то, что частота переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого и старческого возраста неуклонно увеличивается, остается спорным вопрос о связи возникновения переломов с развитием остеопороза. Ряд исследователей склонны расценивать их как проявление возрастной атрофии и увеличение числа переломов связывают прежде всего с увеличением числа лиц пожилого возраста.

Однако наиболее распространённое мнение - в основе возникновения переломов шейки бедра у пожилых и старых людей лежит не столько неизбежная возрастная атрофия, сколько патологический процесс, проявляющийся в форме остеопороза и остеопении. Это предположение дает возможность относиться к переломам проксимального отдела бедра не как к непредотвратимому явлению, а искать средства профилактики переломов за счет назначения еще в молодом возрасте в группах риска лекарственных средств, увеличивающих костную массу, так как у женщин, например, потеря костной массы увеличивает вероятность перелома проксимального отела бедра в 7 раз.

Таким образом есть возможность качественного и количественного анализа состояния костной ткани пострадавших с переломами проксимального отдела бедра, что позволяет не только производить наиболее адекватное лечение переломов на фоне выявленного остеопороза, но и заниматься профилактикой развития новых переломов посредством назначения медикаментозной терапии с учетом выявленной степени нарушения ремоделирования костной ткани.

Более чем 90% переломов проксимального отдела бедренной кости возникают после падений с высоты, не превышающей рост человека. Любое падение состоит из четырех различных фаз: фазы нарушения равновесия; фазы падения; фазы удара и фазы, следующей за ударом, во время которой упавший возвращается в исходное положение. Ранее проведенные исследования падений у пожилых были направлены почти исключительно на изучение первой фазы, то есть тех факторов (внутренних и внешних), которые вызывают утрату равновесия. Подчеркивалось значение нарушений походки, деменции, нарушений зрения, изменений со стороны нервной системы и опорно-двигательного аппарата, ортостатической гипотензии, лекарственной терапий и опасностей со стороны окружающей среды.

Из-за скудности информации о механизмах падения совсем недавно можно было утверждать, что сколь много мы знаем, почему они возникают, столь мало нам известно о том, как это происходит. До недавних пор не существовало обоснованных фактами определений понятия "степень тяжести падений" или представлений о том, что такое "падение высокого риска". В соответствии с предположениями, для того чтобы падение привело к перелому шейки бедренной кости, должны совпасть три следующих обстоятельства: а) удар должен прийтись на область, близкую к проксимальной области бедра; б) должны оказаться недостаточными активные защитные механизмы, такие, например, как использование вытянутой руки, препятствующей падению; в) должно быть недостаточным пассивное поглощение энергии падения расположенными поблизости мягкими тканями (рис. 1). Авторы этой гипотезы полагали, что при указанных обстоятельствах сила, воздействующая на проксимальный отдел бедра, может превзойти нагрузку, приводящую к перелому. Известно и другое предположение, в соответствии с которым обычное падение характеризуется намного большей энергией, чем это требуется для возникновения перелома шейки бедренной кости у пожилого человека. Конкретных же данных, позволяющих проверить эти гипотезы, до последнего времени не существовало.

Для того чтобы охарактеризовать степень тяжести падений и определить, от каких аспектов фазы падения и фазы удара зависит высокий риск перелома шейки бедренной кости, было предпринято проспективное исследование падений у жителей дома престарелых. Это исследование осуществлялось на базе реабилитационного центра Hebrew в Бостоне (штат Массачусетс), имеющего условия для пожизненного обслуживания около 720 человек. К началу исследования средний возраст проживающих в этом центре составлял 87 лет, а соотношение мужчин и женщин - 1:3. С декабря 1986 г. по июль 1990 г. 1год наблюдением находилось примерно 1 174 жителя центра, способных к самостоятельному передвижению, Из 305 человек, у которых за время данного исследования отмечалось хотя бы одно падение, в основную группу были включены 82 пациента с переломами шейки бедренной кости, развившимися после падений, а в контрольную - 313 человек, у которых падения не привели к переломам. Характеристика падений определялась при помощи интервью с падавшим, а также со свидетелями данного падения, если они имелись. Интервью проводились помощником исследователей на территории центра Hebrew, по возможности в пределах 24 часов после падений.

Рис. 1. Меры защиты, несостоятельность которых во время падения приводит к перелому проксимального отдела бедренной кости

Средний возраст жителей дома престарелых на момент первого зарегистрированного падения составлял 88 лет. У пациентов с переломами бедра по сравнению с контрольной группой отмечен более высокий рост, меньшая масса тела и снижение индекса массы тела. Рассчитанные величины потенциальной энергии падений (масса тела, умноженная на расстояние от центра тяжести каждого пациента до поверхности земли) составили: у лиц с переломами бедра 442 + - 149 (стандартное отклонение) Дж, а у лиц с неосложненными падениями 424 + - 143 Дж (различия статистически недостоверны, р = 0,38). При использовании одномерного статистического анализа выявлено наличие корреляционной связи переломов шейки бедренной кости со следующими параметрами: ходьба во время падения, ментальные нарушения, падение на бок и удар всей массы тела на проксимальную область бедра (табл. 1). При использовании метода множественной регрессии установлено, что в том случае, когда удар приходился на проксимальную область бедра или на боковую сторону соответствующей нижней конечности, шанс возникновения перелома бедра повышался более чем в 20 раз. К числу независимых факторов, имевших прогностическое значение в отношении перелома бедра, были отнесены также низкий индекс массы тела и высокая величина потенциальной энергии падения. Ментальные нарушения, падение на соответствующий бок и ходьба в момент падения прогностического значения не имели. Переломы шейки бедренной кости не зависели от пола или возраста жителей данного дома престарелых.

Позже было проведено ещё одно сходное исследование. Его цель состояла в сравнении роли особенностей падений пожилых лиц, проживающих в доме престарелых, и плотности проксимального отдела бедренной кости при возникновении переломов этой локализации. Было отобрано 149 лиц (126 женщин и 23 мужчины) в возрасте 65 лет и старше, у которых имели место падения. Основную группу составили 72 пациента, у которых после падений произошел перелом проксимального отдела бедренной кости, а контрольную - 77 человек с неосложненными падениями. У лиц обоего пола достоверными и независимыми факторами риска возникновения перелома бедра оказались: направление падения (отношение шансов - 6,0), плотность костной ткани в проксимальном отделе бедренной кости (при снижении на одно стандартное отклонение отношение шансов составило 2,8), потенциальная энергия падения (при увеличении на одно стандартное отклонение отношение шансов = 3,0) и индекс массы тела (при снижении на одно стандартное отклонение отношение шансов = 2,1) (табл. 2).

Таблица 1. Характеристика наблюдавшихся лиц и особенностей падений в основной (переломы шейки бедренной кости) и контрольной (без переломов) группах .

Характеристики	Основная группа, %	Контрольная группа, %	Отношение шансов	95% доверительный интервал	Достоверность (метод c -квадрат)
Женский пол	77	77	1,0	0,6-1,8	0,98
Падение с высоты роста или с большей высоты	81	73	1,5	0,6-2,9	0,21
Падение во время ходьбы	59	35	2,6	1,5-4,4	меньше 0,001
Ментальные нарушения	74	43	3,6	2,1-6,2	меньше 0,001
Падение на бок	60	23	4,9	2,4-10	меньше 0,001
Удар, приходившийся на проксимальную область бедра или на боковую поверхность нижней конечности	59	6	21,0	9,1-48	меньше 0,001

Таблица 2. Факторы, имевшие достоверную статистическую связь с переломами проксимального отдела бедренной кости (исследование падений у лиц, проживавших в доме престарелых)

Факторы	Скорректированное отношение шансов	95% доверительный интервал	p
Падение на бок	5,7	2,3-14	меньше 0,001
Плотность костной ткани в шейке бедренной кости, г/см 2	2,7	1,6-4,6	меньше 0,001
Энергия падения, Дж**	2,8	1,5-5,2	меньше 0,001
Индекс массы тела, кг/м 2 *	2,2	1,2-3,8	0,003

*Рассчитано для снижения на 1 стандартное отклонение.

**Рассчитано для повышения на 1 стандартное отклонение.

Минеральная плотность костной ткани в шейке, области большого вертела, межвертельном пространстве и проксимальном отделе бедренной кости в целом у женщин с переломами, развившимися после падений, была на 11-15% меньше, чем у женщин с неосложненными падениями. Сходные, но менее значительные различия выявлены и у мужчин. Отмечено также, что у 94% женщин (у 98% в основной и у 91% в контрольной группе, р = 0,13) и у 96% мужчин (у 100% в основной и у 86% в контрольной группе, р = 0,30) плотность костной ткани была ниже рассчитанного теоретически порога переломов (т.е., на 2 стандартных отклонения ниже средних величин МПКТ у молодых женщин). Кроме того, у лиц с осложненными и неосложненными падениями установлено значительное "перекрытие" индивидуальных значении МПКТ (рис. 2). Авторы данного исследования пришли к выводу, что особенности падений и индекс массы тела являются важными факторами риска возникновения переломов проксимального отдела бедренной кости у пожилых лиц, когда плотность костной ткани в большинстве случаев уже явно ниже порога переломов.

Отмечено также, что эти факторы имеют независимое от величин плотности костной ткани значение.

Рис. 2. Минеральная плотность костной ткани (МПКТ) в шейке бедренной кости (г/см2) в зависимости от возраста у лиц с падениями, сопровождавшимися и не сопровождавшимися переломами шейки бедренной кости (п.ш.б.к.). Условные обозначения: светлые кружки - женщины с п.ш.б.к.: темные кружки - женщины без л.ш.б.к.; светлые квадраты - мужчины с п.ш.б.к.; темные квадраты - мужчины без п.ш.б.к. Горизонтальные линии соответствуют снижению пика массы костной ткани на 2 стандартных отклонения (порог переломов, рассчитанный теоретический) для женщин (нижняя пиния) и для мужчин (верхняя линия). Пик массы костной ткани (средняя величина +- стандартное отклонение) для женщин составляет 0,895+-0,100, для мужчин - 0,979+-0,110 г/см2

Лечение больных с переломами вертельной области является серьезной проблемой. Тактика лечения подобных повреждений в нашей стране и за рубежом окончательно не выработана. Сложности лечения усугубляются тяжестью контингента пострадавших. Как правило, это лица преклонного возраста с массой сопутствующих общесоматических заболеваний.

Тактика лечения больных с переломами вертельной области в травматологии прошла несколько этапов и претерпела определенные изменения. Ранее основным методом лечения являлся консервативный, заключавшийся в применении постоянного скелетного вытяжения. Несмотря на возможную консолидацию переломов вертельной области при консервативном лечении, результаты лечения не могли считаться удовлетворительными, так как во многих случаях консолидация происходила в порочном положении. Многие пациенты если и переносили длительное скелетное вытяжение, за время постельного режима ослабевали, развивалась мышечная гипотрофия, контрактуры суставов, что во многих случаях приводило больных к малоподвижности. После, стремясь найти малотравматичный способ оперативного лечения переломов вертельной области стал применяться в клинической практике полифасцикулярный остеосинтез. Результаты лечения у больных оказались неудовлетворительными: все больные оставались малоподвижными и испытывали значительные боли, у некоторых развились тяжелые воспалительные явления в области спиц проксимального блока. Все эти явления не позволяли рано активизировать больных, обострялись их соматические заболевания, во многих случаях приведшие к летальному исходу. Отказались от применения полифасцикулярного остеосинтеза и начали широко применять оперативное лечение вертельных переломов с помощью погружных фиксаторов. Для стабилизации переломов применяли трехлопастной гвоздь с диафизарной накладкой, динамический бедренный винт (при чрезвертельных переломах) и динамический мыщелковый винт (при подвертельных переломах), углообразную пластину. Послеоперационные осложнения отмечены у 2,3% больных, послеоперационная летальность у этих больных составила 4,3% (при консервативном лечении летальность составила 8,8%). Применение оперативного лечения привело к значительному сокращению койко-дня (у оперированных больных он составил 28,9, а у не оперированных - 49,4 дня).

При сравнении результатов оперативного лечения при применении различных фиксаторов отмечено, что наиболее стабильным остеосинтезом является динамический винт. При его применении возможна наиболее ранняя активизация пациентов. Применение углообразной пластины и трехлопастного гвоздя с диафизарной накладкой менее предпочтительно, так как при их применении не создается компрессия на линии перелома, что замедляет консолидацию и несколько ограничивает раннюю нагрузку, а при попытке нагрузки или активных движений до консолидации возможны переломы фиксаторов, которые по прочности уступают динамическому бедренному винту.

Очень важным считается проведение операции как можно раньше после поступления больных в стационар. Попытка отсрочить операцию для полноценного обследования и лечения хронических заболеваний в большинстве случаев приводит к декомпенсации состояния пострадавших по общесоматическому и психическому статусу и заставляет вообще отказаться от лечения.

Таким образом при лечении переломов бедренной кости наиболее целесообразным является оперативный метод, так как позволяет добиться точной репозиции и надежной фиксации отломков и рано активизировать больных. Операция должна проводиться в возможно более короткие сроки после поступления (1 - 3 суток), для чего целесообразно госпитализировать этих больных в реанимационное отделение для наиболее адекватной и быстрой подготовки к операции.

При использовании остеосинтеза переломовданной категории, количество осложнений в виде несращений и формирования ложных суставов достаточно велико.
Поэтому в настоящее время неуклонно возрастает интерес травматологов к первичному эндопротезированию тазобедренного сустава при переломах проксимального отдела бедренной кости. Выбор системы эндопротеза при этом, как правило, производится по двум критериям:

1. Состояние вертлужной впадины и травматичность оперативного вмешательства, так как данный тип переломов характерен для больных пожилого и старческого возраста с большим количеством сопутствующей соматической патологии.
2. Экономические причины обуславливают достаточно широкое применение более дешевых монополярных эндопротезов, несмотря на то, что этот вид эндопротезирования показывает наибольшее количество осложнений в ранние сроки, таких как, расшатывание, развитие коксартроза и протрузии вертлужной впадины, которые по некоторым данным составляют более 33%.
Однако, даже при использовании дешёвых монополярных эндопротезов, наблюдаются отдельные случаи выживания эндопротезов в течение 8, 10 и 15 лет при достаточно активном поведении оперированных больных. Равновесие головки бедренной кости в вертлужной впадине осуществляется противодействием отводящих мышц и подвздошной мышцы. Так как направление костных балок формируется под действием нагрузки, то, изучая их направление в области вертлужной впадины можно судить о векторах и балансе сил, действующих в области тазобедренного сустава. Нагружаемая поверхность крыши вертлужной впадины формирует рентгенологическую структуру - сурсил, которая поддерживается костными балками, формирующими готическую арку, стороны которой, определяются направлением векторов результирующих сил отводящих мышц и подвздошной мышцы.
Латеральное смещение готической арки обусловлено смещением мышечного равновесия в сторону подвздошной мышцы и может обуславливать тенденцию к протрузии вертлужной впадины. Выявлено, что при нейтральном и латеральном смещении готической арки в группах с тотальными эндопротезами тенденции к протрузии вертлужной впадины не отмечено.
В группе, оперированной монополярным эндопротезом, даже нейтральное положение готической арки приводило к протрузии в течение первых 4 лет. Латеральное смещение готической арки в пределах 2-3 градусов приводило к протрузии в течение первых 2-х лет, в группе с биполярными эндопротезами протрузия составляла до 2 мм в течение 6 лет.
Таким образом, наличие латерального смещения готической арки является абсолютным противопоказанием к использованию монополярных эндопротезов и показанием к тотальному эндопротезированию, при нейтральном положении, методом выбора может являться биполярное эндопротезирование. Монополярные эндопротезы могут применяться только при медиальном положении готической арки.

Список использованной литературы .

1. Богданов Ф. Р., Чопчик Д. И. // Ортопед, травма-тол. и протез. — 1968. — № 12.— С. 1—6. 2 Калган А. В. // Там же. - 1964. -№ 6.- С. 72-78.

2. Колесников Ю. П. Профилактика несращения и асептического некроза при остеосинтезе переломов шейки бедра. — Воронеж, 1996. — С. 10.

3. Перрен С.М. Биомеханика и биология внутренней фиксации. // Вестник АОЗТ “Матис”. - 1995. - №№ 1, 2, 3, 4.

4. Батрави И.Е., Хелен Л., Кинзли Л. Оценка биомеханической стабильности имплантатов, обычно используемых при лечении чрезвертельных переломов бедра. // Margo anterior. - 1998. - № 2. - С. 6.