Дренаж после операций на бедре

Jump to navigation. Лимфатические железы - часть иммунной системы тела, [которые] увеличиваются или набухают, когда организм борется с инфекцией.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!

Дренаж после операции

Советы по уходу. Послеоперационный период - время от окончания операции до выздоровления больного или перевода его на инвалидность. В данный промежуток времени больной максимально нуждается во внимании со стороны персонала и хорошем уходе. Послеоперационный период условно делится на три фазы: - ранняя - составляет от 3 до 5 дней; - поздняя - до недель: - отдаленная - продолжается до восстановления трудоспособности или возникновения стойкой нетрудоспособности.

Именно в раннем послеоперационном периоде проявляются все воздействия на организм больного операции и заболевания. Это, прежде всего: - психологический стресс: - влияние операционной травмы: - последствия наркоза: - боли в области послеоперационной раны; - вынужденное положение больного; - изменение характера питания.

Разбирая вопросы патофизиологии послеоперационного периода, следует подчеркнуть, что заболевание и операция в своей совокупности являются серьёзным испытанием для организма больного, изменяя работу его органов и систем, вызывая изменение кровообращения и обмена веществ.

Например, нарушение водного обмена в послеоперационном периоде в ряде случаев усугубляется нерациональной предоперационной подготовкой. Усиленная потеря воды организмом ведет к дегидратации, сгущению крови, дистрофическим расстройствам. Операционная травма ведёт к истощению белковых ресурсов организма, что наблюдается, прежде всего, в связи с повышением его энергозатрат в процессе операции и в предоперационном периоде, а также вследствие кровопо-тери во время вмешательства. У оперированных больных наблюдается, как правило, сочетание нарушений нескольких видов обмена, причём всегда страдает витаминный обмен и кроветворение резкое повышение количества лейкоцитов, понижение количества эритроцитов, уменьшение числа тромбоцитов, понижение свёртываемости крови.

Основная цель раннего послеоперационного периода - это необходимость способствовать процессам регенерации и адаптации организма в связи с вновь возникшими условиями существования организма в целом. Необходимо заботиться о поддержании восстановлении нарушенных функций организма, проводить профилактику и лечение осложнений. Ранний послеоперационный период может протекать как без осложнений неосложнённое течение , так и с осложнениями осложненное течение : - ранние осложнения, как правило, развиваются в первые 7 суток после операции; - поздние осложнения - развиваются позднее 7 суток и даже через различные сроки после выписки больного из стационара.

При неосложнённом течении раннего послеоперационного периода возникшие реактивные изменения выражены умеренно, продолжаются дня. У больного возможно наличие некоторой заторможенности со стороны ЦНС, повышается вязкость крови. Осуществляя уход в данном периоде, необходимо контролировать функциональное состояние основных систем организма и проводить мероприятия, направленные на профилактику возможных осложнений. Со стороны послеоперационной раны встречаются следующие осложнений.

Со стороны оперированного органа анатомической области : - несостоятельность швов анастомоза желудка, кишки, бронха и пр. Со стороны сердечно-сосудистой системы: - острая коронарная недостаточность; - острый инфаркт миокарда; - тромбозы и тромбофлебтиты; - ТЭЛА. Со стороны центральной нервной системы: - острое нарушение мозгового кровообращения инсульт ; - парезы и параличи, обусловленные травмой ЦНС; Также достаточно часто возникает: - острая почечная, печёночная недостаточность; - пневмония.

Послеоперационные осложнения можно представить в виде следующей схемы рис. Уход за больным необходимо начинать сразу же после окончания операции, т. Если операция проводилась под наркозом, то необходимо убедиться, что больной хорошо дышит и его дыхательные пути свободны.

Разрешение на транспортировку дает врач-анестезиолог. При местном обезболивании больной перемещается на каталку после операции самостоятельно или с помощью персонала, после чего его транспортируют в послеоперационную палату или в палату на хирургическом отделении зависит от объёма операции и состояния больного; решает врач-анестезиолог.

Постель больного должна быть подготовлена к моменту его прибытия из операционной: - застелена свежим бельём; - нагрета грелками; - на простыни не должно быть складок. Медсестра должна знать, в каком положении должен находиться больной после операции. Обычно больные лежат на спине. Иногда после операции на органах брюшной и грудной полостей больные лежат в положении Фаулера полусидячее положение на спине с согнутыми в коленных суставах конечностями.

Больных, оперированных под наркозом, перевозят в отделение реанимации интенсивной терапии на кровати этого же отделения. Перекладывание с операционного стола на функциональную кровать осуществляется под наблюдением анестезиолога. Находящегося без сознания больного осторожно поднимают с операционного стола и перекладывают на кровать, при этом следует избегать резкого сгибания позвоночника возможен вывих позвонков и свисания конечностей возможны вывихи.

Нужно также следить, чтобы не ыла сорвана повязка с послеоперационной раны и не были удалены дренажные трубки. В момент перекладывания больного на кровать и при транспортировке могут возникать признаки нарушения дыхания и сердечной деятельности, поэтому сопровождение анестезиолога и медсестры-анестезистки обязательно.

Пока больной не придёт в сознание, его укладывают горизонтально, голову поворачивая на бок необходимима профилактика аспирации желудочного содержимого в бронхи - медсестра должна уметь пользоваться электроотсосом, чтобы помочь больному при рвоте. Больного укрывают тёплым одеялом. Для лучшего обеспечения организма кислородом через специальное приспособление подается увлажнённый кислород. Для уменьшения кровоточивости оперированных тканей на область раны кладут пузырь со льдом на два часа или груз обычно герметичный клеёнчатый мешочек с песком.

Дренажные трубки присоединяются к системе для сбора содержимого раны или полости. В первые два часа больной находится в горизонтальном положении на спине или со спущенным головным концом, так как в этом положении лучше обеспечивается кровоснабжение мозга.

При операциях под спинномозговой анестезией горизонтальное положение сохраняется в течение часов из-за опасности развития ортостатической гипотензии. После того как больной придет в сознание, под его голову подкладывают подушку, а бёдра и колени приподнимают для уменьшения застоя крови в икроножных мышцах профилактика тромбозов. Оптимальное положение в постели после операции может быть разным, в зависимости от характера и области оперативного вмешательства.

Например, больных, перенесших операции на органах брюшной полости, после того как к ним вернется сознание, укладывают в постель со слегка поднятой головой и слегка согнутыми в коленях и тазобедренных суставах ногами.

Длительное пребывание больного в постели нежелательно ввиду высокого риска осложнений, вызванных гиподинамией. Поэтому все факторы, лишающие его подвижности дренажи, длительные внутривенные вливания , должны быть учтены вовремя. Особенно это касается больных пожилого и старческого возраста. Чётких критериев, определяющих сроки вставания больного с постели, нет. Большинству разрешается вставать на й день после операции, но внедрение современных технологий в медицинскую практику изменяет многое.

После лапароскопической холецистэктомии разрешается вставать уже через несколько часов, а многие пациенты выписываются на амбулаторное лечение уже на следующий день. Раннее вставание увеличивает уверенность в благоприятном исходе операции, уменьшает частоту и тяжесть послеоперационных осложнений, особенно респираторных и тромбозов глубоких вен. Ещё до операции необходимо обучить больного правилам вставания с постели. Вечером или на следующее утро больной уже должен сесть на край кровати, откашляться, подвигать ногами, в постели же он должен как можно чаще менять положение тела, производить активные движения ногами.

Вначале больного поворачивают на бок, на сторону операционной раны, с согнутыми бедрами и коленями, при этом колени оказываются на краю кровати; врач или сестра помогают больному сесть. Затем, произведя несколько глубоких вдохов и выдохов, больной откашливается, встаёт на пол, сделав шагов вокруг кровати, и вновь ложится в постель.

Если состояние больного не ухудшается, то он должен активизироваться в соответствии с собственными ощущениями и указаниями врача. Сидеть в постели или кресле не рекомендуется из-за опасности замедления венозного кровотока и возникновения тромбоза в глубоких венах нижних конечностей, что в свою очередь может явиться причиной внезапной смерти вследствие отрыва тромба и тромбоэмболии лёгочной артерии.

Для своевременного выявления этого осложнения необходимо ежедневно измерять окружность конечности, пальпировать икроножные мышцы в проекции сосудисто-нервного пучка. Появление признаков тромбоза глубоких вен отёк, синюшность кожи, увеличение объёма конечности является показанием для проведения специальных методов диагностики ультразвуковая доплерография, флебография.

Особенно часто тромбозы глубоких вен возникают после травматологических и ортопедических операций, а также у больных с ожирением, онкологическими заболеваниями, сахарным диабетом. Снижению риска тромбозов в послеоперационном периоде способствуют восстановление нарушенного водно-электролитного обмена, профилактическое применение антикоагулянтов прямого действия гепарин и его производные , ранняя активизация больного, бинтование нижних конечностей эластичными бинтами перед операцией и в первые дней после неё.

Уход за послеоперационными ранами является важной составной частью общего ухода. При благоприятном течении послеоперационного периода больные жалуются на боли в ране сразу после операции, затем их интенсивность постепенно уменьшается, а к дню боли, как правило, перестают беспокоить пациента.

Для уменьшения болей и профилактики кровотечения из мелких сосудов в первые два часа после операции к ране прикладывают пузырь со льдом. Кровотечение является одним из ведущих признаков любой раны.

Если рана зашита наглухо и нет кровотечения, повязка остается сухой. При незначительном промокании повязки сукровичным отделяемым необходимо сменить только её верхние слои. В первые 24 часа возможно наружное кровотечение из раны повязка сильно промокает кровью, и её необходимо поменять не только с гигиенической, но и с диагностической точки зрения. При быстром промокании повязки кровью необходимо вызвать врача и доставить больного в перевязочную.

Для своевременного обнаружения кровотечения необходимо осуществлять постоянный контроль за показателями гемодинамики: - пульсом; - артериальным давлением; - показателями красной крови.

Кровотечения после операции чаще бывает трёх видов: - наружное, когда кровь поступает в операционную рану, повязка промокает, - внутреннее кровотечение, когда кровь поступает во внутренние полости организма; - кровотечения по дренажу, если он оставлен в ране. В случаях, когда в ране оставляют дренажи и тампоны, повязка, как правило, пропитывается кровянистым содержимым больной должен об этом знать.

Для больных с дренажами рис. Чтобы не загрязнить бельё и постель, на матрац кладут клеёнку, а на повязку - пелёнку. Дренажную трубку либо опускают в сосуд с небольшим количеством антисептического раствора пассивное дренирование , либо подсоединяют к отсасывающей системе активное дренирование , в которой создается отрицательное давление. Чтобы дренаж не выпал, его фиксируют к коже швами или полосками липкого пластыря.

При поступлении по дренажам отделяемого в ёмкость стеклянная градуированная посуда измеряют количество и характер отделяемого, записывая результаты в историю болезни. В случае прекращения выделения экссудата необходимо проинформировать лечащего хирурга, который выявляет причину перегиб трубки, закупорка слизью, гноем, фибрином, отсутствие экссудата и устраняет её выпрямление, промывание трубки. Ни в коем случае нельзя производить попытки вслепую вставить выпавшие дренажи, так как при этом может образоваться ложный ход, возникнуть повреждение внутренних органов с внутренним кровотечением.

В перевязочной медперсонал должен работать в резиновых перчатках больному аккуратно удаляют загрязнённую повязку. Использованный материал сбрасывают в пластиковый пакет. После осмотра раны кожу обрабатывают антисептическим раствором йодо-нат, хлоргексидин и др. Перед удалением тампонов за минут до процедуры больному вводят обезболивающее анальгин, промедол. Тампоны, как правило, удаляют в несколько приёмов, сначала их подтягивают, а через дня удаляют.

В первые суток после операции возможно развитие гнойных осложнений со стороны операционной раны. Нагноению раны способствует: - несоблюдение правил асептики во время операции; - грубое обращение с тканями во время операции; - скопление серозной жидкости или крови в подкожной жировой клетчатке; - снижение иммунитета.

Воспалительные осложнение проявляются повышением температуры тела, признаками интоксикации, местными признаками воспаления со стороны раны покраснение, отёчность, боль.

Необходимо выполнить ревизию раны. Для этого хирург в перевязочной снимает повязку, снимает один или два шва с кожи, разводит края раны, удаляет гнойное содержимое. Гной отправляют в бактериологическую лабораторию для определения роста микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам.

Рана после этого заживает вторичным натяжением. В первые 7 дней после операции на органах брюшной полости возможно расхождение краёв раны брюшной стенки эвентрация. Внезапно промокает повязка, выделяется большое количество жидкости оранжевого цвета, иногда выпадают петли кишечника. Эвентрация наблюдается у больных, перенесших обширные операции.

Развитию осложнения способствует: - недостаточность витаминов С и группы В; - гипопротеинемия; - вздутие живота; - напряжение брюшной стенки при сильном кашле; - нагноение послеоперационной раны.

Основной метод лечения - хирургический. Производится вправление выпавших петель кишечника и ушивание раны. После операции больные соблюдают строгий постельный режим в течение дней.

Что такое дренажи в хирургии и зачем они нужны.

После операции

Любые хирургические вмешательства, особенно связанные с удалением гноя или экссудата из внутренних полостей, могут спровоцировать инфицирование повреждений. Установленный дренаж после операции в некоторых случаях позволяет ускорить очищение раны и облегчить ее антисептическую обработку. Но с развитием медицинских технологий от процедуры дренирования в большинстве ситуаций уже отказались, так как выведение трубок и систем наружу тоже способно вызвать осложнения. К сожалению, многие хирурги до сих пор используют дренирование в качестве подстраховки или по привычке, устанавливая его в целях предупреждения повторного инфицирования и других распространенных последствий различных вмешательств. При этом даже опытные специалисты забывают, для чего на самом деле нужен дренаж после операции :. Современные врачи придерживаются принципов минимального дополнительного вмешательства в процесс выздоровления. Поэтому дренирование применяется только в крайних случаях, когда без него обойтись невозможно.

Дренирование раны

Дренирование раны или просто дренирование англ. Показания для использования дренирования устанавливаются врачом, который и производит введение дренажа больному. Наблюдение за последующим самочувствием больного, состоянием дренажа, качеством и количеством удаляемой жидкости осуществляет медсестра, в обязанности которой также входит проверка целостности и правильности размещения дренажной трубки, отсутствие на ней перегибов и сдавливаний. Как правило, отслеживание характера отделяемой жидкости осуществляется путём отвода её в специальный градуированный сосуд. При этом любое резкое изменение её количества должно служить причиной немедленного уведомления об этом лечащего врача [1]. Противопоказаний к применению дренирования практически нет. Однако отмечается, что дренирование требует тщательного выполнения всех асептических процедур, так как дренажное отверстие может служить входными воротами для заражения внутригоспитальной инфекцией.

This is just one more way of ensuring your safety and that of our staff. Read more.

ПОСМОТРИТЕ ВИДЕО ПО ТЕМЕ: VLOG: В больнице/ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИИ

24. Уход за прооперированными пациентами

Anonymous comments are disabled in this journal. Your IP address will be recorded. Log in No account? Create an account. Remember me. Facebook Twitter Google.

Медицинские дренажи ставят для выведения инфицированной жидкости, гноя из ран, абсцессов, полостей тела.

Дренаж - полая трубка, чаще всего устанавливается во время операции с целью контроля или выведения скопления выделяемой жидкости в месте операции кровь, моча, лимфа и т. Как правило, дренажи устанавливаются совсем на непродолжительное время. Но даже за короткий промежуток времени дренаж создает определенные неудобства для пациента:. Пациентам Послеоперационные дренажи что взять с собой в клинику Задать вопрос Контакты История кафедры О враче. Послеоперационные дренажи.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Жизнь без желчного пузыря

Часто для людей после операции становится неприятным сюрпризом, что у них из раны торчат какие-то трубки, части резиновых перчаток. Люди задаются вопросами: "Что это? Когда их уберут? Для чего они?"

Зачем ставят дренажи?

Медицинские дренажи ставят для выведения инфицированной жидкости, гноя из ран, абсцессов, полостей тела. Дренирование производят с целью оттока экссудата при воспалительных процессах (таким образом снижается интоксикация, рана заживает), декомпрессии полых органов, введения антибактериальных и других препаратов, контроля и профилактики возможных осложнений в послеоперационном периоде.

Классификация дренажей:

резиновые выпускники (полоски из перчаточной резины);
марлевые турунды;
дренажи Пенроуза ("сигарные") - выглядят, как цилиндр из перчаточной резины, внутри которого находится марля;
полипропиленовые, силиконовые, латексные трубки;
гелевые сорбенты в полупроницаемой мембране (находятся на стации клинических испытаний).

Врачи пытались использовать дренирующие методики лечения еще в древности - тогда в качестве медицинских дренажей использовали полые стебли растений, трахеи птиц и мелких млекопитающих.

В зависимости от заболевания, локализации, распространенности патологического процесса, применяют различные виды дренирования.

Разновидности дренирования.

Пассивное - отток отделяемого по дренажу осуществляется под действием силы тяжести. Трубка, либо резинка одним концом находится в патологическом очаге, другой выведен наружу. Если выпускник трубчатый, то к нему присоединяют какой-либо контейнер для сбора отделяемого, если выпускник резиновый – наружный конец его находится под повязкой.
Сифонное – отток осуществляется по принципу сообщающихся сосудов. Наружный конец дренажной трубки находится в сосуде ниже уровня жидкости, также на нем имеется резиновый клапан, для предотвращения обратного тока содержимого. Это дренаж по Бюлау, его применяют при дренировании плевральной полости.
Капиллярное – оттоку экссудата способствуют всасывающие свойства дренажа (марлевые турунды, гелевые сорбенты в полупроницаемой мембране).
Активное – оттоку экссудата способствует создание отрицательного давления при помощи вакуумного аспиратора, либо устройства Редона (гофрированная пластиковая гармошка), которые присоединяются к наружному концу трубки.
Проточно – промывное – когда в полости стоит 2 и более трубки. По одной вводятся антисептические вещества, либо антибиотики, по другой – аспирируется отделяемое. Для этих целей могут применяться и двухпросветные дренажи, когда одна трубка разделена внутри перегородкой и создается 2 неравнозначных канала. По меньшему каналу осуществляется введение антисептиков при помощи микроирригатора, по большему - осуществляется аспирация содержимого.

Чаще дренажи вводятся в конце хирургической операции. После удаления патологического очага, либо вскрытия гнойника, в рану или гнойную полость вставляют дренаж. При этом следят за тем, чтобы дренаж не сдавливал сосудисто - нервный пучок, не перегибался. Какие дренажи ставятся, и в каком количестве, зависит от размеров и конфигурации раны. Например, если вскрыли небольшой фурункул на руке, достаточно установить 1 резиновый выпускник. Если вскрывалась большая гнойная полость, имеющая неправильную форму, затеки, карманы, то устанавливают несколько дренажей, чаще трубчатых. На боковых поверхностях трубок при дренировании делают отверстия. Трубки выводятся не только через основную рану, но и через дополнительные разрезы (контрапертуры), которые накладывают в проекции всех отдаленных затеков. Возможно активное дренирование и налаживание проточно – промывной системы.

Если операция была на органах брюшной или грудной полости, могут поставить несколько дренажей в зависимости от локализации патологического процесса и его характера, их всегда фиксируют швами к коже (делают это для того, чтобы трубки не выпали раньше времени). Если в брюшной полости выпота не было вообще, либо небольшое количество серозного отделяемого, могут поставить 1 дренаж, а вот если был гной, кишечное содержимое, желчь, то дренажей устанавливают несколько, в различные отделы полости, где может скапливаться патологическая жидкость (поддиафрагмальные пространства, полость таза, боковых каналов и др.).

В плевральную полость всегда устанавливают дренаж по Бюлау, либо активный дренаж. Непосредственно после операции (на 2-3 сутки) в рану могут поставить дренаж, если произошло нагноение первоначально чистой раны, либо образовалась гематома. Иногда дренирование носит профилактический характер, когда дренаж оставляют в послеоперационном периоде для контроля. Таким образом можно вовремя диагностировать кровотечение (при появлении по дренажу крови), желчеистечение (при появлении желчи) и другие осложнения.

Просвет трубки с течением времени может забиваться свернувшейся кровью, некротизированными тканями, поэтому необходимо проверять ее проходимость, промывать антисептическими растворами. Иногда дренажи меняют. Марлевые тампоны функционируют до 24 ч, потом они пропитываются инфицированным отделяемым, и перестают выполнять свою функцию. Соответственно, их меняют каждый день. Резиновые трубки и полоски функционируют до 2 суток, полихлорвиниловые трубки до 6-7 суток, силиконовые - до 12 суток.

Сколько нужно держать дренажи?

Полностью убирают дренажи в различные сроки. Из гнойных полостей – после прекращения подтекания гнойного отделяемого и значительного уменьшения размеров дренированной полости, очищения ее стенок. Из брюшной полости трубки извлекают после прекращения поступления по ним отделяемого, обычно через 4—7 дней. При дренировании желчных протоков сроки весьма вариабельны в зависимости от вида проведенной операции – от 3-х недель до 2-х лет (каждые 3 месяца их меняют на новые). Из плевральной полости трубки убирают, когда по ним перестает поступать жидкость или воздух, при этом по данным рентгенографии легкие расправлены.

Тотальное протезирование бедра

Операция – Замена головки бедренной кости и вертлужной впадины протезом

Положение – На боку или на спине

Кровопотеря – 300-500 мл, определить группу крови и иметь запас

Практические рекомендации – Спинальная с седацией или ОА/ЛМ. ИВЛ, ЭТТ с манжетой ± спинальная, блок нерва или эпидуральная.

Тотальное протезирование бедра особенно подходит для спинальной анестезии, которая может быть дополнена седацией или общей анестезией и решение о которой может быть принято отчасти под влиянием пожелания пациента. Постпункционная головная боль у этой возрастной группы очень редка при применении иглы 25G.

Канюлю 16G устанавливают на руке, находящейся снизу (если планируется положение на боку). При соответствующем позиционировании капельница будет функционировать свободно, и это оставит руку сверху свободной для манжеты неинвазивного или прямого инвазивного измерения АД.
Перед спинальной анестезией проводят инфузионную преднагрузку.

Инфузия пропофола по целевой концентрации 1,5-3 мкг/мл будет полезной седацией при положении на боку, с подачей кислорода через лицевую маску. Большинство пациентов легко удается вести при помощи только инфузии по целевой концентрации; тем не менее некоторые пациенты могут ощущать беспокойство вследствие болей в пораженных артритом суставах. Дробные дозы мидазолама, осторожное применение наркотиков или энтонокса/изофлюрана через маску Хадсона, может быть полезным. Иногда может потребоваться индукция анестезии с использованием ЛМ.

При положении на спине, можно применить поверхностную общую анестезию изофлюраном с ларингеальной маской.

Добавление наркотиков интратекально также можно использовать для обеспечения длительных операций в более сложных случаях протезирования бедра, обычно включающие некоторое восстановление вертлужной впадины. Эта методика применима при операциях длительностью до 2,5 ч. В качестве альтернативы или при более длительных случаях может быть применена комбинированная спинальная/эпидуральная методика. Для обеспечения послеоперационной анальгезии при неосложненном первичном протезировании такой подход редко бывает необходим.

Общая анестезия (чаще, чем седация) с эпидуральным компонентом может быть рассмотрена для любых сложных первичных операций из-за их длительности.

Применение эпидуральной анальгезии после операции на некоторых этапах у большинства пациентов потребует установки мочевого катетера (который также поможет мониторировать жидкостной баланс). Лучше всего сделать это во время операции.

АД поддерживают на адекватном уровне, с ориентиром на предоперационную норму.
Потребуется интраоперационная антибиотикопрофилактика.
Перед цементированием бедренного компонента необходима уверенность в адекватности волемического статуса пациента.

Хирурги обычно предпочитают, чтобы пациент был уложен в кровати на спине, с отведенными с помощью подушки ногами для предупреждения дислокации протеза.
Таким образом имеет преимущество методика, в результате которой контроль за дыхательными путями и контакт с пациентом восстанавливаются быстрее.

Пациентов обычно активизируют в срок от 24 до 48 ч, и простые опиоиды в/м с регулярно назначаемым парацетамолом или НПВС, как правило, удовлетворительны для послеоперационной анальгезии. Если был установлен эпидуральный катетер, может быть применена инфузия, но она редко бывает необходима и перед активизацией должна быть прекращена.

При заднем доступе пациент будет в положении на боку, оперируемой стороной вверх. При других вариантах доступа пациент будет в положении на спине. До некоторой степени выбор методики диктуется положением пациента.

Седация с кислородом через лицевую маску значительно проще в положении на боку, при котором проще поддерживать проходимость дыхательных путей. В положении на спине либо седация должна быть достаточно поверхностной для сохранения рефлексов верхних дыхательных путей, либо нужна более глубокая анестезия с ларингеальной маской.

Кровопотеря варьирует при различных типах строения кости и уровня воспаления. Влияет на нее и анестезиологическая методика. Кровопотеря в среднем 300-500 мл. Сопоставимое количество может быть потеряно в дренажи и ткани после операции.

Переливание крови во время операции относительно нехарактерно при адекватном уровне гемоглобина перед операцией. Определение группы крови и сохранение плазмы достаточны, если совмещенная кровь может быть обеспечена в течение 30 мин. Гемоглобин следует проконтролировать через 24 ч после операции, а его снижение корригировать либо трансфузией, либо препаратами железа.

Пациенты с гемоглобином более 90 г/л после операции в трансфузии нуждаются редко. Решение о трансфузии многофакторно и должно учитывать общее состояние, продолжительность хирургических потерь, принятый в клинике подход. Оксигенотерапия в течение до 24 ч может быть рекомендована большинству пациентов.

Замена тотального протезирования бедра

Операция – Замена ранее выполненного тотального протезирования. Может включать только один компонент или оба

Время – 2-6 ч, в зависимости от сложности

Положение – На боку или на спине

Кровопотеря – 1 л, иногда значительно больше. Совместить 2 единицы

Практические рекомендации – Седация/ОА+ЛМ, комбинированная спинальная/эпидуральная, артериальная линия ± ЦВД. ИВЛ, эпидуральная или АКП, артериальная линия ± ЦВД

Совершенно то же самое, что и при первичном протезировании бедра, за исключением длительности операции, кровопотери и послеоперационной боли. Сложность операции весьма вариабельна.

Первая часть ревизии заключается в удалении старого цемента. Инфицированность увеличивает кровопотерю. Могут быть заменены один или оба компонента. Большая реконструкция вертлужной впадины и/или бедра включает костный протез и проволочную конструкцию. Эти операции длительны и кровоточивы. Планируемую операцию следует обсудить с хирургом заранее, но необходима бдительность – эта наука неточна!

Общие принципы те же, что и для тотального протезирования бедра, за исключением:

Пациенты обычно еще старше, с большим количеством сопутствующих заболеваний.
Операции более длительные, не менее 2-3 ч, часто больше, и обычно слишком длительны для одноиньекционной спинальной анестезии.
Кровопотеря может быть значительной (до 1 л или больше).
Послеоперационная боль может быть значительной проблемой, возможно, вследствие больших хирургических разрезов.

Общие установки те же, что и при первичном протезировании бедра, включая мочевой катетер.
Если ожидается значительная кровопотеря или это диктуется сердечно-сосудистым статусом пациента, устанавливают артериальную линию, а иногда и линию ЦВД.

Возможно применение различных методик — в зависимости от длительности операции, положения во время операции и факторов пациента. Инфузия пропофола по целевой концентрации и комбинированная спинальная/эпидуральная, спонтанное дыхание с дополнительным кислородом, как при тотальном протезировании бедра. При положении пациента на спине, а также в случае, если анестезиолог менее знаком с этой операцией, разумно применение ларингеальной маски.

Часто необходима интраоперационная трансфузия, кровопотеря может быть значительной. Две единицы совмещенной крови должны быть непосредственно в операционном должна быть возможность в течение 30 мин получить еще.

Активизация варьирует в зависимости от сложности ревизии и прочности реконструкции. Для обезболивания эпидуральная инфузия полезна до 3 дней при необходимости или менее — если необходима более ранняя активизация. АКП — приемлемая альтернатива.
Вспомогательная оксигенотерапия необходима, особенно после значительной кровопотери или при сопутствующих кардиореспираторных заболеваниях.

Восстановление крови или аутологичное переливание с использованием устройства Брала или аналогичных часто весьма практично.

Тотальное протезирование коленного сустава

Операция – Замена коленного сустава протезом

Положение – На спине

Кровопотеря – Минимальна с турникетом, 250-300 мл — без. Определить группу крови и иметь в запасе

Практические рекомендации – ЛМ, комбинированный седалищно/бедренный блок ЛМ. Эпидуральная или комбинированная спинальная/эпидуральная/блок нерва. ИВЛ, ЭТТ с перечисленным выше или в/в опиоидами.

Популяция пациентов сходна с таковой при протезировании бедра. В целом операция короче, с меньшей кровопотерей и менее выраженной цементной гипотензией. Применение турникета обычно. Боль после операции может быть чрезвычайной, и это надо предвидеть.

Как при протезировании бедра.

Пациент всегда лежит на спине, поэтому контроль дыхательных путей под седации может быть проблемой.
Комбинированная блокада бедренного и седалищного нервов обеспечивает хорошую послеоперационную анальгезию и активизацию. Наиболее проста в сочетании с легкой общей анестезией и ЛМ.
Если региональная анестезия противопоказана, возможна стандартная общая анестезия с АКП после операции.

Обычно применяют турникет и интраоперационная кровопотеря проблемой не становится, хотя в первый час после операции можно ожидать потерь по дренажам до 500 мл (а часто и больше). Есть тенденция к снижению частоты применения турникета.

Перед снятием турникета необходима уверенность в адекватности преднагрузки. Возникновение кратковременной реперфузии типично (падение АД и SpО2, рост ЕТСО2), и лучшая профилактика — инфузия жидкости перед и во время снятия турникета.
Артериальная линия необходима только при значительных заболеваниях ССС.

Послеоперационная боль обычно наиболее значительная проблема и детерминанта анестезиологической методики, как это обсуждено ниже.
Когда кровь продолжает поступать по дренажам после первых 500 мл, хирурги обычно пережимают дренаж на какое-то время.

Типичная методика — общая анестезия, усиленная эпидуральной, с послеоперационной эпидуральной инфузией. Комбинированная спинальная/эпидуральная или спинальная/блок бедренного и седалищного нервов помогут обойтись без общей анестезии. Спинальная анестезия сама по себе подходит для операции, но не решает проблемы с послеоперационной болью. Эпидуральная анестезия сама по себе может не обеспечить анальгезию адекватной плотности или релаксацию мышц, оптимальную для операции.

Блок бедренного и седалищного нервов имеют следующие преимущества;

Хорошее послеоперационное обезболивание в первые 12-24 ч. Дополняются регулярно назначаемыми НПВС и оральными анальгетиками плюс наркотики парентерально (АКП или в/м)
Нет нужды в мочевом катетере.
Пациент более подвижен в постели.
Нет трудностей и осложнений, связанных с эпидуральной анальгезией, включая мозаичный блок.

Когда это возможно, блок выполняют по крайней мере за 30 мин до начала операции, что обеспечит достаточное время для развития хирургической анестезии. Эта методика обычно дает очень хорошую послеоперационную анальгезию, но, даже при достаточно заблаговременной установке, только с седацией адекватное периоперационное прикрытие достигается не часто. Обычно ее применяют со спинальной или поверхностной общей анестезией.

Пациенты выполняют упражнения на оперированной ноге через 24 ч после операции и встают с постели через 48 ч. Блокады нервов вполне отвечают этим требованиям, хотя некоторые хирурги полагают, что эпидуральная дает лучшее прикрытие для упражнений. Если применен эпидуральный катетер, его следует удалить до активизации.

То же, что и для первичного протезирования колена, за исключением большей длительности, 2 ч плюс:

Методика та же, что и для первичного протезирования колена.
Если операция выполняется без турникета, следует совместить две единицы крови.

Артроскопические операции на нижних конечностях

Популяция пациентов обычно моложе и крепче тех, кому необходима замена суставов.

Менее объемные операции выполняют амбулаторно, что требует методик, позволяющих скорее активизировать пациента и выписать его домой. В основном выполняют диагностические операции под наркозом, операции на менисках или удаление свободно лежащего фрагмента, синовэктомию и реконструкцию связок.

Практически все операции касаются коленного сустава, хотя артроскопию выполняют и на плечевом, голеностопном, локтевом и лучезапястном суставах.

Многие пациенты — бывшие или действующие спортсмены, часто футболисты или регбисты, которые могут быть на удивление нервными. Индукция анестезии может быть трудной — остерегайтесь тучных, зрелых регбистов, обычно сильно пьющих.

Операция – Артроскопия, осмотр под наркозом и промывание ± иссечение порванного хряща, удаление свободно лежащего фрагмента

Время – 10-60 мин

Положение – На спине с ногой через край стола

Практические рекомендации – ОА/ЛМ. Осмотр под наркозом ± промывание можно только с МА.

Простая диагностическая/промывная артроскопия при необходимости может быть выполнена под местной анестезией. Используют 1 % лидокаин + адреналин для инфильтрации точек вкола + 20 мл бупивакаина 0,25-0,5% инстиллируемых в сустав. Выждать начало действия. Турникет более нескольких минут переносят плохо. Иногда требуется в/в анальгезия.

Операция – Артроскопия с удалением синовиальной оболочки

Положение – На спине

Практические рекомендации – ЛМ + ОА + бедренный блок

Операция – Артроскопическая реконструкция передней крестовидной связки с использованием сухожилия надколенника ± сухожилий, ограничивающих подколенную ямку

Положение – На спине

Практические рекомендации – Только использование надколенного сухожилия: ЛМ+ОА с бедренным блоком. Использование сухожилия надколенника ± сухожилий, ограничивающих подколенную ямку: ЛМ+ОА с комбинацией блокад бедренного и седалищного нервов. ОА+АКП.

Существуют два основных типа этих операций: с использованием для восстановления только сухожилия надколенника и с использованием как сухожилия надколенника, так и сухожилий, ограничивающих подколенную ямку.

Обычно около 12 ч по настоящему плотной анальгезии необходимо до активизации.
Если используют только надколенное сухожилие, послеоперационная боль выражена менее и блок бедренного нерва вполне эффективен в течение 12-24 ч.
Если используются сухожилия, ограничивающие подколенную ямку, операция длится дольше, а послеоперационная боль сильнее. Возможно применение ОА + блокады бедренного и седалищного нервов, которые следует выполнить перед индукцией.
Если планируется применение блокад нервов, во избежание задержек с активизацией/выпиской применяют более слабые концентрации бупивакаина (0,125-0,25%).
В качестве альтернативы возможно сочетание ЛМ/блок бедренного нерва/АКП.

Читайте также: