Двухэтапное эндопротезирование на тазобедренном суставе

Эндопротезирование колена и ТБС — это сложное хирургическое вмешательство, позволяющие восстановить подвижность сустава и избавиться от хронических болей. Оно является спасением для многих пациентов, поскольку позволяет им вернуться к привычному образу жизни. Но операция сопряжена с некоторыми рисками. Главным ее недостатком является высокий процент послеоперационных осложнений, которые требуют повторного (ревизионного) вмешательства.

Процесс установки спейсера коленного сустава.

Среди всех осложнений инфекционные занимают первое место по тяжести, сложности в лечении и угрозе для здоровья пациента. По разным данным, глубокая перипротезная инфекция развивается у 1-8,5% больных, которым было выполнено эндопротезирование. Ее лечение представляет собой большую проблему и не всегда дает удовлетворительные результаты. Риск реинфекции после ревизионной операции достаточно высок, а пациент рискует снова, уже в третий раз, попасть на операционный стол.

Ранее самой эффективной санирующей операцией была резекционная артропластика с созданием неоартроза. Она предусматривала удаление фрагментов пораженного сустава с частичным сохранением опороспособности конечности. Из-за плохих функциональных результатов от операции начали отказываться. Хирурги стали искать более совершенные и менее травматичные методы санации.

Оно более эффективно, чем одномоментное реэндопротезирование. И, в отличие от резекционной артропластики, позволяет сохранить не только опороспособность, но и подвижность конечности. Двухэтапная ревизионная операция считается самым успешным методом эрадикации возбудителя инфекции. По данным клинических исследований, она позволяет контролировать инфекцию более чем в 90% случаев.

Спейсеры коленного сустава.

Что такое спейсер

Спейсеры — это временные эндопротезы коленного и тазобедренного суставов, сделанные из биосовместимых материалов (костного цемента, полиэтилена, металлов) с включением в состав антибиотика. Их устанавливают пациентам с перипротезной инфекцией сразу после удаления инфицированного эндопротеза. Установка временного имплантата выполняется на первом этапе ревизионного эндопротезирования и обязательно комбинируется с системной антибиотикотерапией.

Спейсеры тазобедренных суставов.

В состав временных эндопротезов включают такие антибиотики:

• Тобрамицин;
• Гентамицин;
• Ванкомицин;
• Ванкомицин + антибиотик из группы аминогликозидов.

Количество антибиотика в составе спейсера может достигать 20 грамм на 40 грамм базового материала. При сопутствующей грибковой инфекции вместе с антибактериальными препаратами в базовый материал добавляют амфотерицин В в количестве 100-150 мг на каждые 40 грамм.

Установка имплантата, содержащего антибиотик, сокращает длительность системной антибиотикотерапии и тем самым уменьшает токсическое действие антибактериальных препаратов на организм. А ранняя мобилизация пациента, которая становится возможной благодаря имплантации спейсера, помогает избежать контрактур и мышечных дистрофий.

Спейсеры и цемент с антибиотиками.

На первом этапе реэндопротезирования врачи выполняют радикальную хирургическую обработку гнойного очага, удаляют компоненты имплантата и костный цемент. После этого хирурги берут как минимум пять образцов тканей для бактериологического и гистологического исследования. В дальнейшем это позволит им идентифицировать возбудителей инфекции, определить их чувствительность к антибиотикам и подобрать адекватную схему антибиотикотерапии.

Временный эндопротез устанавливают после санации гнойного очага, удаления старого протеза и забора материала для исследования. После этого в течение 7-10 дней рану промывают через дренажные трубки. Получив результаты бактериологического исследования, врачи назначают больному системную антибиотикотерапию. Лечение антибиотиками обычно продолжается 4-6 недель.

Показания к установке

Двухэтапное эндопротезирование с установкой спейсера показано при перипротезной инфекции и септической нестабильности коленного или тазобедренного суставов.

Ревизионные постоянные протезы на рентгене.

Преимущества установки временного эндопротеза:

• возможность ранней мобилизации пациента;
• длительное поддержание высокой концентрации антибиотиков в инфекционном очаге;
• сохранение мобильности сустава;
• меньший риск реинфекции по сравнению с одномоментным ревизионным эндопротезированием;
• сохранение объема и структуры околосуставных тканей;
• сокращение времени пребывания в стационаре.

В случае реинфекции возможна повторная установка спейсера, выполнение резекционной артропластики или артродезирования. При выборе метода хирургического лечения учитывают возраст пациента, состояние его здоровья, сохранность анатомических структур сустава, характер инфекционного процесса. По возможности предпочтение отдают именно реимплантации.

Виды спейсеров, бренды, цены

Временные эндопротезы классифицируют по нескольким критериям:

• базовому материалу;
• антибактериальному препарату;
• технологии производства;
• количеству компонентов;
• сохранению функции сустава (артикуляции).

Мы уже выяснили, что для изготовления спейсеров могут использовать разные типы материалов (костный цемент, полиэтилен, металл) и несколько различных антибиотиков. Сегодня предпринимаются попытки внедрить в их состав антисептики и металлы с антимикробной активностью (серебро, медь, цинк), однако таких научных работ пока что немного.

В зависимости от технологии производства выделяют:

1. Преформированные имплантаты. Производятся в заводских условиях. Такие спейсеры отличаются высокой однородностью базового материала и равномерным распределением антибиотика по всему его объему. В них соблюдается точная пропорция компонентов. К недостаткам преформированных имплантатов относится их высокая стоимость и невозможность индивидуального подбора антибиотиков (или их комбинаций).
2. Динамические спейсеры. Изготавливаются из костного цемента непосредственно во время операции. Сегодня выпускаются промышленные наборы для их изготовления, состоящие из специальной формы, дозы костного цемента и растворителя. Применение динамических эндопротезов позволяет хирургу добавлять в цемент нужное количество антибиотика, который соответствует характеру и чувствительности возбудителя.

Prostalac® Hip System (DePuy)

К преформированным имплантатам относятся Prostalac® Hip System (DePuy), а также артикулирующие спейсеры коленного и тазобедренного сустава Vancogenx (TECRES®). Они имеют более высокую стоимость, чем промышленные наборы для изготовления динамических имплантатов, такие как VANCOGENX-SPACER KNEE и Spacer-K (TECRES®).

VANCOGENX-SPACER KNEE и Spacer-K (TECRES®)

Динамические имплантаты являются более эффективным решением для ревизионного эндопротезирования. Они предусматривают использование оптимального антибактериального средства. Однако их изготовление и установка требуют особых навыков и профессионализма оперирующего хирурга и всего персонала учреждения.

Виды временных эндопротезов по уровню артикуляции:

1. Неартикулирующие (статические). Не восстанавливают подвижность сустава и требуют постоянной иммобилизации конечности после установки. Их использование сопряжено с риском формирования контрактур и дистрофических изменений мышц. Поэтому от применения статических спейсеров стараются отказываться. Сегодня их устанавливают лишь по особым показаниям: при рецидивирующем инфекционном процессе, больших костных дефектах, повреждениях связочного аппарата, которые сопровождаются нестабильностью в суставе.
2. Артикулирующие (мобильные). Состоят из нескольких компонентов, что позволяет сохранить мобильность сустава и анатомо-функциональные взаимоотношения в конечности. После установки артикулирующего спейсера пациент может свободно передвигаться. Это снижает риск формирования контрактур и мышечных дистрофий, улучшая прогноз окончательной ревизии. Отметим, что уставнока артикулирующих имплантатов возможна только при сохранности связочного аппарата сустава.

Сегодня в клинической практике начинают использоваться артикулирующие спейсеры, изготовленные по индивидуальным параметрам (с применением 3D-моделирования). По сравнению с преформированными, они лучше заполняют костные дефекты, обеспечивают лучшую опорную и двигательную функции конечности. Их стоимость в несколько раз ниже, чем у заводских спейсеров, а эффективность использования — выше. Однако применение индивидуальных артикулирующих имплантатов пока что не приобрело больших масштабов из-за сложностей в изготовлении.

Как долго ходить со спейсером

Удаление временного имплантата обычно выполняют спустя 3-6 месяцев. Прежде чем планировать второй этап реэндопротезирования, врачи исследуют маркеры воспаления в крови (С-реактивный белок, СОЭ) и аспирационную жидкость, полученную из очага инфекции не менее чем через четыре недели после прекращения антибактериальной терапии. При отсутствии признаков инфекции и воспалительного процесса временный имплантат удаляют, а на его место устанавливают постоянный ревизионный эндопротез.

Если на втором этапе врачи выявляют клинические проявления инфекции, больному выполняют повторную хирургическую обработку инфекционного очага. В таком случае еще раз проводят микробиологическое исследование и назначают системную антибиотикотерапию. Возможные варианты дальнейшего лечения врачи согласовывают с пациентов. Больному могут либо повторно установить спейсер, либо сделать операцию, направленную на сохранение опорной функции конечности.

Ограничения из-за временности спейсера

Неартикулирующие имплантаты создают ряд ограничений для пациентов, ведь после их установки требуется постоянная иммобилизация нижней конечности. Это приводит к дистрофическим изменениям в мышцах и связках, развитию контрактур. В итоге после второго этапа эндопротезирования возможен неудовлетворительный результат.

Что касается артикулирующих спейсеров, они лишены этого недостатка. Но даже они не могут в полной мере восстановить функции пораженного сустава. Поэтому в период между первым и вторым этапами реэндопротезирования человеку приходится сталкиваться с рядом ограничений. Во-первых, он не может пройти полноценную реабилитацию, поскольку в этом нет смысла. Во-вторых, ему запрещается вести активный образ жизни, заниматься спортом, посещать бани и сауны и т.д.

Итоги

Использование временных эндопротезов снижает риск реинфекции при ревизионных операциях на крупных суставах (коленном, тазобедренном). Выполнение двухэтапной операции с установкой временного имплантата гораздо предпочтительнее, чем одномоментное реэндопротезирование.

Динамические спейсеры, изготовленные во время операции, имеют преимущества перед заводскими. Их стоимость гораздо ниже, а эффективность использования — выше. При их изготовлении врачи могут подобрать комбинацию антибиотиков с учетом характера и чувствительности микрофлоры. Это позволяет в разы эффективнее воздействовать на инфекционные агенты.

Изобретение относится к медицине, а именно ортопедии. Данное техническое решение предназначено для проведения двухэтапного эндопротезирования тазобедренного сустава при лечении врожденного вывиха бедра.

Остаточные дефекты развития элементов тазобедренного сустава, несвоевременное выявление патологии, а подчас и неквалифицированное лечение приводят к тому, что уже в подростковом возрасте развивается диспластический коксартроз, сопровождающийся укорочением конечности, хромотой, болью, вторичными деформациями смежных суставов и позвоночника, нарушением их функций. Основным методом лечения пациентов с данной патологией остается тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Наибольшую сложность для оперативного лечения представляют больные с тяжелой степенью дисплазии - высоким вывихом бедра, требующим осуществления низведения бедра при вправлении. Избыточная мобилизация проксимального отдела бедра при выполнении данной манипуляции может стать причиной мышечной недостаточности в послеоперационном периоде, а выраженное натяжение мягких тканей чревато тракционным повреждением бедренного и седалищного нерва, не говоря уже о том, что сложности при вправлении могут стать причиной смещения вертлужного компонента. В настоящее время для исключения данных осложнений используют двухэтапную методику эндопротезирования тазобедренного сустава с промежуточным низведением бедра посредством различных конструкций дистракционных устройств.

Известны способы двухэтапного эндопротезирования тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра [патенты RU на изобретения №2171643, 2406459], заключающиеся в проведении на первом этапе - установки дистракционного аппарата, с помощью которого в течение последующих недель производят дистракцию бедренной кости с обеспечением низведения проксимального отдела бедра до уровня вертлужной впадины; на втором этапе - имплантирование всех элементов эндопротеза тазобедренного сустава.

Однако использование вышеописанных способов двухэтапного эндопротезирования сопряжено с трансоссальным проведением чрескостных элементов (спиц), что повышает риск возникновения гнойно-инфекционных осложнений, увеличивает срок лечения и реабилитации.

Известен также способ двухэтапного оперативного лечения с высоким застарелым вывихом бедра [Ортопедия, травматология и протезирование, 1997, N 7, стр. 1-4]. При выполнении данного способа первым этапом производят мобилизацию проксимального конца бедра и скелетирование крыла подвздошной кости с последующим скелетным вытяжением, что само по себе является травматичным хирургическим вмешательством и, кроме того, проведение через дистальный конец бедра выше надколенника спицы для скелетного вытяжения на фоне остеопороза может привести к прорезыванию метаэпифиза. На втором этапе хирургического лечения осуществляют установку всех компонентов эндопротеза тазобедренного сустава. При использовании данного способа лечения больной обречен на длительную неподвижность.

Однако использование данного способа сопряжено с применением дорогостоящей конструкции, эксплуатация которой осложнена в связи с ее принципом действия, основанным на работе электродвигателя, расположенного в гвозде и управляемого посредством программного обеспечения, установленного на удаленном компьютере. В связи с этим, во-первых, больной должен находиться в период проведения удлинения конечности в непосредственной близости от лечебного центра, где находится компьютер с заданной программой, во-вторых, высок риск возникновения сбоев в программе, в-третьих, обслуживание данного устройства требует наличия дополнительного квалифицированного персонала. Необходимость установки интрамедуллярного дистракционного гвоздя с предшествующей его введению обработкой костномозгового канала приводит к дополнительной потере костной массы, а следовательно, к осложнению процесса установки в последующем ножки эндопротеза тазобедренного сустава и повышает риск возникновения ее нестабильности. Применяемый в данном способе дистракционный гвоздь предназначен для удлинения конечности и адаптирован под проведение низведения бедра, в связи с чем при его использовании высок риск поломки самой конструкции. При низведении бедра происходит натяжение ягодичных мышц, что сопровождается большими противоусилиями ходу гвоздя, рассчитанному всего на нагрузку до 20 кг. При превышении данной силы и в случае, если пациент в дополнении к этому случайно наступит на конечность, может не хватить прочности гвоздя для выполнения полноценного низведения бедра или произойдет перегорание электродвигателя. При этом возникнет необходимость в проведении дополнительного хирургического вмешательства по перемонтажу устройства, а все достигнутые результаты сведутся к минимуму.

Задачей заявляемого изобретения является обеспечение полноценного низведения вывиха бедра во время выполнения двухэтапного эндопротезирования тазобедренного сустава при минимальной потере костной массы и повышении качества жизни больного в период лечения.

Сущность заявляемого изобретения характеризуется тем, что в способе двухэтапного эндопротезирования тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра во время выполнения первого хирургического вмешательства осуществляют остеотомию шейки с удалением головки, производят установку тела модульной ножки эндопротеза тазобедренного сустава, выполняют тракцию бедренной кости в направлении истинной вертлужной впадины до натяжения мышц и фиксируют бедренную кость в достигнутом положении, над крылом подвздошной кости производят разрез мягких тканей, накладывают опорную пластину на гребень подвздошной кости, в мышцах формируют тоннель по направлению к опилу бедренной кости; через сформированный тоннель устанавливают дистракционное устройство, состоящее из шарнирно соединенных крепежного узла, имеющего сквозные отверстия под блокировочные винты и прямоугольнообразный выступ, и цилиндрообразного тела, включающего стержневой элемент с резьбовым участком на свободном конце, выдвигающийся за пределы его торцевой поверхности со стороны проксимального конца под воздействием жидкости, нагнетаемой во внутреннюю полость цилиндрообразного тела через подключенный к нему гидравлический насос; резьбовой участок стержневого элемента соединяют с опорной пластиной, установленной на гребне подвздошной кости, а выступ крепежного узла вводят в паз в теле монолитной ножки эндопротеза, дополнительно фиксируя положение устройства посредством блокировочных винтов, установленных через сквозные отверстия в опил бедренной кости; гибкую трубку, соединяющую цилиндрообразное тело с гидравлическим насосом, выводят наружу через дополнительный прокол вне операционной раны; в послеоперационном периоде выполняют дискретно во времени низведение бедра с помощью установленного устройства, увеличивая его протяженность на 1-2 мм в сутки; по достижении низведения проксимальной части бедра уровня истинной вертлужной впадины осуществляют второе хирургическое вмешательство, во время которого удаляют дистракционное устройство и устанавливают вертлужный компонент эндопротеза тазобедренного сустава с головкой и шейкой, собирая конструкцию воедино.

Технический результат заявляемого изобретения.

Такой технический прием, как осуществление установки тела модульной ножки эндопротеза тазобедренного сустава во время выполнения первого хирургического вмешательства, позволяет вывести бедренную кость в анатомически правильное положение и уже в заданных условиях начать проведение низведения бедра, использовав установленный бедренный компонент эндопротеза в качестве одного из узлов дистракционной системы. Это, в свою очередь, позволяет достигнуть полноценного низведения проксимальной части бедра до уровня истинной вертлужной впадины без необходимости выполнения конечной корректировки во время установки вертлужного компонента эндопротеза, исключив возможность травматизации фасций и мышц бедра. Одновременно с этим выполнение установки эндопротеза на первом этапе хирургического лечения исключает возможность дополнительного травмирования бедренной кости, а следовательно, и потери костной массы, что значительно снижает риск возникновения нестабильности имплантированной конструкции эндопротеза. Использование в данном способе устройства, шарнирно соединенного посредством крепежного узла с телом модульной ножки эндопротеза тазобедренного сустава и, следовательно, бедренной костью, позволяет обеспечить сохранение движений в суставе в период проведения низведения бедра, повысив качество жизни пациента на этапе выполнения хирургического лечения.

Заявляемое изобретение поясняется с помощью чертежа, на котором схематично изображена методика выполнения способа двухэтапного эндопротезирования тазобедренного сустава.

Способ двухэтапного эндопротезирования тазобедренного сустава осуществляют следующим образом.

Во время выполнения первого хирургического вмешательства больного укладывают на здоровый бок. Обрабатывают операционное поле антисептиками. Осуществляют хирургический доступ к тазобедренному суставу - заднелатеральный или переднелатеральный. Мобилизуют проксимальную часть бедренной кости. Головку вывихивают и производят остеотомию шейки бедренной кости. Затем головку и шейку удаляют. Бедренную кость смещают кпереди или кзади в зависимости от доступа и выводят в операционную рану. Обрабатывают костномозговой канал бедренной кости с помощью развертки. Формируют вход в костномозговой канал окончатым долотом, затем - рашпилем до необходимого размера модульной ножки эндопротеза тазобедренного сустава. Производят установку модульной ножки эндопротеза тазобедренного сустава. Выполняют тракцию бедренной кости в направлении истинной вертлужной впадины до натяжения мышц и фиксируют бедренную кость в достигнутом положении. Над крылом подвздошной кости производят разрез мягких тканей. Накладывают опорную пластину на гребень подвздошной кости, фиксируя ее положение посредством винтов. В мышцах формируют тоннель по направлению к опилу бедренной кости. Подбирают дистракционное устройство, состоящее из шарнирно соединенных крепежного узла, имеющего сквозные отверстия под блокировочные винты и прямоугольнообразный выступ, и цилиндрообразного тела. Внутри цилиндрообразного полого тела расположен поршень, разделяющий его внутреннюю полость на две - верхнюю и нижнюю. Последняя полость имеет вывод для соединения с гидравлическим насосом, обеспечивающим возвратно-поступательные движения поршня вдоль цилиндрообразного тела за счет введения и выведения жидкости в его нижнюю полость, внутри верхней полости в ее центральной части размещены полый цилиндр и выполненный внутри него центральный стержневой элемент, жестко закрепленные со стороны дистального конца на поршне с обеспечением их выхода за пределы торцевой поверхности цилиндрообразного тела во время перемещения поршня в ее направлении, со стороны проксимального конца стержневого элемента выполнен резьбовой участок для внедрения в костную ткань. Размеры выступа крепежного узла устройства должны соответствовать размерам паза в теле установленной модульной ножки эндопротеза тазобедренного сустава. Через сформированный тоннель устанавливают дистракционное устройство, для чего резьбовой участок стержневого элемента соединяют с опорной пластиной, установленной на гребне подвздошной кости, посредством крепления резьбового участка стержневого элемента в одном из отверстий опорной пластины. Выступ крепежного узла вводят в паз в теле монолитной ножки эндопротеза, дополнительно фиксируя положение устройства посредством блокировочных винтов, установленных через сквозные отверстия в опил бедренной кости. Гибкую трубку, соединяющую цилиндрообразное тело с гидравлическим насосом, выводят наружу через дополнительный прокол вне операционной раны, фиксируя на кожном покрове. В послеоперационном периоде выполняют дискретно во времени низведение бедра с помощью установленного устройства, увеличивая его протяженность на 1-2 мм в сутки, дробностью 4-6 раз. Для этого к выведенной гибкой трубке подсоединяют гидравлический насос, например гидропомпу, посредством которой нагнетают в нижнюю полость цилиндроообразного тела жидкость - 1% раствор хлоргексидина или 0,9% раствор хлорида натрия. При этом под воздействием жидкости поршень перемещается вверх, выдвигая внутренний полый цилиндр со стержневым элементом за пределы цилиндрообразного тела со стороны проксимального его конца, увеличивая общую длину устройства. По достижении низведения проксимальной части бедра уровня истинной вертлужной впадины осуществляют второе хирургическое вмешательство, во время которого удаляют дистракционное устройство и устанавливают вертлужный компонент эндопротеза тазобедренного сустава с головкой и шейкой, собирая конструкцию воедино.

Заявляемый способ апробирован методом математического моделирования, в рамках которого были созданы реалистичные трехмерные модели бедренной и тазовой костей, мышечного аппарата, дистракционного устройства для низведения бедра, опорной пластины и тела модульной ножки эндопротеза тазобедренного сустава. Материалы костей и металлических конструкций считались идеально-упругими изотропными, при моделировании учитывались конечные (большие) деформации. Строилась трехмерная нерегулярная тетраэдрическая вычислительная сетка. Расчеты осуществляли в системе конечно-элементного моделирования ANSYS 15. Трехмерное моделирование объектов исследования проводилось в системе автоматизированного проектирования. Результаты численных расчетов позволили оценить напряженно-деформированное состояние системы кость - металлическая конструкция под действием нагрузок. Рассчитывалось два типа нагружения: фиксация коленного сустава и приложение нагрузки величиной 400 Н к тазовой кости, фиксация тазовой кости и приложение нагрузки величиной 500 H к дистальной концу бедренной кости. Расчеты производились после установки металлических конструкций (опорной пластины, дистракционного устройства, тело модульной ножки эндопротеза тазобедренного сустава) и после достижения низведения проксимальной части бедра до уровня истинной вертлужной впадины. Полученные значения напряжений были не выше критических для материала металлических конструкций и костей. Это свидетельствовало о том, что при таких нагрузках система кость - металлическая конструкция будет работать без разрушения, а с помощью заявляемого способа достигается полноценное низведение бедра без возникновения каких-либо осложнений.

Способ двухэтапного эндопротезирования тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра, характеризующийся тем, что во время выполнения первого хирургического вмешательства осуществляют остеотомию шейки с удалением головки, производят установку тела модульной ножки эндопротеза тазобедренного сустава, выполняют тракцию бедренной кости в направлении истинной вертлужной впадины до натяжения мышц и фиксируют бедренную кость в достигнутом положении, над крылом подвздошной кости производят разрез мягких тканей, накладывают опорную пластину на гребень подвздошной кости, в мышцах формируют тоннель по направлению к опилу бедренной кости; через сформированный тоннель устанавливают дистракционное устройство, состоящее из шарнирно соединенных крепежного узла, имеющего сквозные отверстия под блокировочные винты и прямоугольнообразный выступ, и цилиндрообразного тела, включающего стержневой элемент с резьбовым участком на свободном конце, выдвигающийся за пределы его торцевой поверхности со стороны проксимального конца под воздействием жидкости, нагнетаемой во внутреннюю полость цилиндрообразного тела через подключенный к нему гидравлический насос; резьбовой участок стержневого элемента соединяют с опорной пластиной, установленной на гребне подвздошной кости, а выступ крепежного узла вводят в паз в теле монолитной ножки эндопротеза, дополнительно фиксируя положение устройства посредством блокировочных винтов, установленных через сквозные отверстия в опил бедренной кости; гибкую трубку, соединяющую цилиндрообразное тело с гидравлическим насосом, выводят наружу через дополнительный прокол вне операционной раны; в послеоперационном периоде выполняют дискретно во времени низведение бедра с помощью установленного устройства, увеличивая его протяженность на 1-2 мм в сутки; по достижении низведения проксимальной части бедра уровня истинной вертлужной впадины осуществляют второе хирургическое вмешательство, во время которого удаляют дистракционное устройство и устанавливают вертлужный компонент эндопротеза тазобедренного сустава с головкой и шейкой, собирая конструкцию воедино.