Эндопротезирование тазобедренного сустава наркоз при этой операции какой

При эндопротезировании тазобедренного сустава (ТБС) сохранность здоровья пациента обеспечивается применением общей анестезии, регионарной (эпидуральной или спинально-эпидуральной). Выбор того или иного вида избавления от чувствительности делается исходя из анамнеза пациента с учетом хронических патологий и особенностей здоровья. Для хирургического вмешательства, предполагающего эндопротезирование ТБС, нет единых или общих анестезиологических стандартов.

Виды анестезии и преимущества

План анестезии разрабатывается лечащим врачом, он зависит от анамнеза пациента и уровня сложности проводимой операции при замене тазобедренного сустава. Основными видами обезболивания при эндопротезировании является общий наркоз, эпидуральная, спинальная или спинально-эпидуральная. Регионарное обезболивание менее опасно и имеет небольшое количество возможных последствий, нежели общее.

При этом методе пациенту сначала дают дышать газообразными веществами, погружая его в глубокий медикаментозный сон. Легкие подключают к аппарату искусственно вентиляции. Затем вводят обезболивающие препараты наркотической природы для усиления анальгетического действия. По завершению операции прекращают вводить медикаменты, и человек постепенно приходит в себя. Противопоказаниями для проведения общей анестезии являются: острая стадия заболевания дыхательных путей, неврологические и психические заболевания, бронхит и бронхиальная астма, инфаркт, что были перенесены менее полугода назад.

Общий наркоз имеет ряд побочных эффектов, таких как:

• тошнота;
• помутнение сознания;
• боли в мышцах;
• головокружение;
• аллергические реакции;
• легочная инфекция;
• поражение головного мозга.

Какой анальгетик подойдет пациенту, а который вызовет тяжелые последствия, заранее сказать невозможно. Нужно провести ряд лабораторных исследований и детальную оценку анамнеза.

Из преимуществ можно выделить следующие:

• безопасна для людей со стенозом аорты, для которых важно постоянно поддерживать ритм и частоту сокращений сердечной мышцы;
• подходит для пациентов с ишемической болезнью сердца, так как можно легко обеспечить стабильное кровообращение.

Вернуться к оглавлению

Клинические эффекты этих методик похожи. Различаются они только способом введения анальгетика и временем наступления анестезии. При спинальном методе обезболивающие препараты вводятся в спинальное пространство, вызывая блокаду части спинного мозга, а при эпидуральной анестезии — в пространство спинномозгового канала и блокирует группы нервов. Это обеспечивает потерю чувствительности ниже места укола: таз и ноги. При спинальной анестезии чувствительность пропадает через 5—10 минут, а при эпидуральной — через 20—30.

Введение анестезирующего вещества может быть проведено в спинальное пространство или пинномозговой канал.

Выбор зависит от того, какая операция проводится — экстренная или плановая. При местном обезболивании пациент просыпается практически сразу, и не чувствует боль, так как действие препаратов еще будет продолжаться. Послеоперационными последствиями могут быть снижение артериального давления, тошнота, слабость, головокружение. Приоритетом спинальной и эпидуральной анестезии является быстрая стабилизация состояния пациента без длительного медикаментозного обезбаливания и отсутствие интоксикации.

Стороны	Эпидуральная	Спинальная
Положительные	Редко (1% случаев) головные боли после процедуры	Не оказывает токсического воздействия на организм
	Обезболивается конкретная зона	Легко определяется место прокола
	Проводят больным с проблемами сердца и сосудов	Быстро начинает действовать
	За счет возможности сохранения подвижности пациенты могут ходить сразу после операции	Быстрое восстановление после протезирования
Отрицательные	Начинает работать спустя 20—30 минут	Обезболивание быстро проходит
	Сложности с определением места прокола
	Есть риск растяжения кровяных сосудов, питающих спинной мозг	Опасность падения АД по ходу операции
	Опасность развития судорог во время оперирования	Риск брадикардии

Вернуться к оглавлению

В последнее время практикуется сочетание спинального и эпидурального блокирования чувствительности. Результатами такого комбинирования считаются:

• устранение стрессогенных факторов, что ведут к гемодинамическим, нейровегетативным, гормональным сбоям, на всех стадиях оперирования;
• снижением объема кровопотерь в период и после операции;
• уменьшение риска развития тромбозов и необходимости переливания крови.

Вернуться к оглавлению

Правила выбора анестезии при эндопротезировании тазобедренного сустава

Какая анестезия является наиболее удачной, сказать трудно. Каждый метод имеет как свои плюсы, так и минусы. Самой безопасной будет та анестезия, которая проведена профессиональным врачом анестезиологом. Перед выбором техники наркоза по проведению операции на тазобедренный сустав лечащий врач должен обратить внимание на общее состояние больного, учесть его возраст и индивидуальные особенности, наличие заболеваний органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. Выявить наличие аллергических реакций на применяющиеся препараты. Изучить лабораторные исследования, результаты предыдущих операций и последствия общего наркоза, регионарной анестезии.

Бабушке подошла очередь на операцию по эндопротезированию тазобедренного сустава. Она сомневается, переживает и естественно боится. Мне в свою очередь следует ее успокоить и настроить на хороший лад. Первым ее страхом является наркоз: она боится, что не выдержит. Какой наркоз дается при этой операции?

В зависимости от того, какое выполняется эндопротезирование, могут использоваться два вида анестезии во время операции: общий комбинированный наркоз и регионарная анестезия.

При общей анестезии сначала дают дышать газообразными срествами, погружая человека в легкий сон. А затем проводят интубацию - то есть, через трубку в дыхательных путях осуществлят искусственную вентиляцию легких. Анестезиолог наблюдает за такими показателями, как артериальное давление, температура тела, дыхание. Кроме того, пациенту даются аналгетики наркотической природы и другие обезболивающие препараты, усиливающие действие аналгетическое действие. По окончании операции перестают давать средство для наркоза и человек постепенно отходит от наркоза.

В первые сутки после наркоза пациент еще некоторое время испытвает действие лекарств, кторые давали во время операции.

При регионарной анестезии также человек будет в состоянии сна. Но аналгетиков, которые выражают общее обезболивающее действие не дают, а обезболивание достигается иным способом. При этом "отключается" нервная чувствительность путем введения препарата в спинномозговой канал. Это дает потерю болевой и всех видов чувствительности ниже места введения препарата: в области таза, нижних конечностей. После операции, когда человек "просыпается", то обезболивание местного характера продолжается и ноги ничего "не чувствуют", нет боли, чувствительности, потом проходит по мере, как препарат перестает действовать.

Разные виды анестезии во время операции назначаются лечащим врачом, в зависимости от общего самочувствия, сопутствующих заболеваний, от вида эндопротезирования.

Второй вид анестезии отличается тем, что пациенту не приходится еще сутки после наркоза "приходить в себя", - нет интоксикации.

Чтобы уверенно идти на операцию, можно иметь представление, что и как будут проводить, как будет проходить послеоперационный период, как будет осуществляться реабилитация. Возможно, на второй день после операции уже можно пробовать ходить. Чтобы стараться ходить сразу после операции, можно пытаться передвигаться самостоятельно, или на костылях до операции, по мере возможности, чтобы тренроваться ходить.

Возможно, перед операцией попросят сдать кровь, чтобы своей кровью восполнить кровопотерю во время операции.

Приготовиться, что все будет хорошо! Современная медицина достигла высокого уровня, медики обладают достаточным опытом. Важно доверять доктору, расспрашивать его. Настроиться на хорошее, ждать, чтобы поскорее поправиться после операции и приложить усилия, чтобы хорошо передвигаться.

Примерно знать, как все будет после операции.

Упражнения после операции очень хорошо описаны по ссылке. Там же описание, как готовиться к операции, как вновь стать активным после операции.

Желательно все прочитать, чтобы иметь представление, или рассказать после прочтения бабушке, чтобы подготовить, чтобы она думала не о моментах "операции", а как поскорее, чтобы после операции прошло время, хорошо ходить, позаботиться и думать об технических моментах, как приготовиться до операции и что делать после операции все изучить для себя и планировать, как будет все это.

После операции важно больше двигаться.

Как подготовить дом:

На рисунках на первом изображении - специальный стульчик для душа тем, кто его принимает вертикально. Ножки у стульчика с резиновыми наконечниками.

На другом рисунке - поручни в ванной, для удобства, на третьем рисунке - сиденье унитаза приподнято вверх для удобства сидения.

Может быть, самаостоятельно как-либо еще оформить дом, для большего удобства, чтобы приспособиться, чтобы "не тянуться" за вещами, чтобы все было под руками и т. д.

Адекватная защита больного при эндопротезировании крупных суставов конечностей может быть достигнута применением общей анестезии, центральных блокад (субарахноидальной, эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной), высокой проводниковой анестезии стволов и сплетений или их комбинацией. В любом случае основной целью остается безопасность достижения и поддержания анестезии.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава и его анестезиологическое обеспечение

При эндопротезировании тазобедренного сустава под общей многокомпонентной анестезией достаточная защита оперируемого достигается применением высоких доз наркотических анальгетиков на фоне ингаляции газонаркотической смеси, также обладающей аналгетической активностью, и дополнительными приемами. К последним относится нейровегетативная блокада дроперидолом, ганглиолитиками (пентамин); использование в качестве потенцирующего средства клофелина.

Современные схемы общей анестезии позволяют сократить кровопотерю, выраженность остаточной кураризации, нагрузку на паренхиматозные органы, что, однако, не устраняет полностью эндогенной интоксикации в первые сутки послеоперационного периода.

В настоящее время большинство специалистов склоняются в сторону тех схем (алгоритмов) ведения анестезии, при которых в качестве основного её вида или компонента применяются медикаментозные блокады того или иного уровня.

Среди показаний к регионарной анестезии, сформулированных А.Ю. Пащуком, четыре сохраняют свое значение и для плановых оперативных вмешательств в ортопедии:

Для обеспечения операций на тазобедренном суставе, в том числе и ревизионных, в РНИИТО им. P.P. Вредена успешно использовали большинство видов регионарных блокад.

Опыт применения субарахноидальной анестезии (СА) позволил подтвердить следующее. Тяжелые дегенеративно-дистрофические изменения и деформации позвоночника препятствовали выполнению спинномозговой пункции и делали невозможным осуществление субарахноидальной анестезии в 9% случаев. Быстрое наступление действия, обеспечивающее возможность немедленно начать операцию, выраженная мышечная релаксация являлись привлекательными её особенностями. При эндопротезировании тазобедренного сустава в условиях субарахноидальной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием на фоне относительно устойчивых показателей гемодинамики в отсутствии клинических признаков угнетения дыхания и гипоксемии на этапах подготовки костного ложа и цементного крепления компонентов эндопротеза выявлена тенденция к гиперкапнии и субкомпенсированному ацидозу.

Характерной чертой субарахноидальной анестезии местными анестетиками средней продолжительности действия (лидокаином) было быстрое восстановление болевой чувствительности после окончания его действия и отсутствие или малая выраженность следовой аналгезии. На заключительном этапе вмешательства продолжительностью свыше 1,25 часа требовались дополнительное введение анальгетиков или поверхностная общая анестезия. Этот недостаток утратил свое значение при появлении препаратов типа бупивакаина.

Ускорение перистальтики кишечника под действием субарахноидальной анестезии может привести к подтеканию толстокишечного содержимого вследствие расслабления заднего прохода или дефекации на операционном столе. В ортопедической хирургии любое загрязнение зоны операции означает отмену вмешательства или риск возникновения глубоких гнойных осложнений.

Специфических осложнений удавалось избежать при соблюдении простых мер предосторожности: исключении раздражающих антисептиков при обработке кожи, использовании правильно заточенных игл минимального диаметра с правильной ориентацией среза - параллельно ходу волокон твердой мозговой оболочки или специально предназначенных для субарахноидальной анестезии тонких игл с направителем, предотвращении истечения спинномозговой жидкости Необходимость проникновения в субарахноидальное пространство при отсутствии патологических изменений в находящихся в нем структурах обусловливает реальную возможность весьма редких, но грозных осложнений. Частота их минимальна при низком уровне пункции и распространения анестезии.

При операциях экстренного эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов преклонного возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости методом выбора была анестезия с обязательным включением в качестве основного компонента центральной блокады.

Пункционная разновидность эпидуральной анестезии (ЭПА) позволяла сохранить у больных адекватное спонтанное дыхание, устойчивость гемодинамических показателей и кислотно-щелочного состояния. Резорбтивное действие анестетика и наркотического анальгетика вызывало умеренный седативный эффект, что позволяло отказаться от глубокого медикаментозного сна.

Выраженность артериальной гипотонии после развития симпатической блокады потребовала коррекции внутривенным введением растворов или вазопрессоров (в 10% наблюдений). Непременным условием ведения больных считали мониторинг показателей артериального и центрального венозного давления крови, сердечного ритма, насыщения крови кислородом.

Эпидуральное введение морфина (0,07 - 0,08 мг/ кг), не вызывая угнетения дыхания и кровообращения, пролонгировало аналгезию до 24 часов и исключало необходимость повторного использования наркотических анальгетиков. Ясное сознание, отсутствие болей способствовали ранней активизации больных, профилактике гипостатических осложнений.

Выполнение наиболее травматичных оперативных вмешательств обеспечивала пролонгированная эпидуральная анестезия. Наличие катетера в эпидуральном пространстве (ЭП) значительно повышало безопасность метода, исключая необходимость введения больших объемов и количеств местного анестетика, предоставляло возможность продолжить аналгезию в ближайшие 24 - 48 часов после операции.

В то же время нарушения осанки, сопутствующие поражения позвоночника значительно затрудняли пункцию эпидурального пространства и последующее правильное размещение катетера у больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями крупных суставов. Невозможность провести катетер встретилась при эпидуральной анестезии в 14,3% случаев.

Каудальный путь введения может быть успешно использован у больных с тяжелыми дегенеративными поражениями или последствиями вмешательств на поясничном отделе позвоночника, препятствующими пункции эпидурального пространства.Каудальная анестезия, являющаяся разновидностью эпидуральной анестезии, технически проста, безопасна, но в пункционном своем варианте при использовании обычных объемов и количеств местных анестетиков не способна блокировать пояснично-крестцовое сплетение в целом. Для таких вмешательств, как эндопротезирование тазобедренного сустава, необходимо выключение 8-10 сегментов, что трудно осуществить однократным введением, не превышая допустимой суммарной дозы местного анестетика.

Каудальная анестезия (КА) при операциях эндопротезирования суставов успешно применялась в сочетании с проводниковой блокадой ветвей поясничной части сплетения. Для эффективной анестезии необходима дополнительная блокада наружного кожного нерва бедра и запирательного нерва. Повторные пункции сакральной мембраны снижали качество и управляемость анестезии. Проведение катетера с проводником-стилетом на большие расстояния связано с повышенной опасностью травматизации вен эпидурального пространства и отклонения его от заданного направления. Катетеризация в столь специфической области нежелательна и в связи с опасностью инфицирования.

За последние годы возможности субарахноидальной и эпидуральной анестезии существенно расширены за счет использования маркаина и маркаина spinal, что, наряду с применением тонких 25 G одноразовых игл, позволило получить качественную анестезию/аналгезию продолжительностью до 4 - 6 часов. Столь же эффективно введение 0,5% маркаина (наропина) эпидурально для купирования болей после операции. Получает все большее распространениекомбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА). С ее применением в 2000 - 2005 гг. в институте выполнено более 2000 вмешательств на проксимальном отделе бедренной кости и крупных суставах нижней конечности, включая их эндопротезирование.

Большая часть комбинированной спинально-эпидуральной анестезии осуществлена в следующей модификации. Пункцию производили срединным доступом в поясничном отделе, используя иглы SPINOCAN® фирмы В. Braun Melsungen AG, а субарахноидальную анестезию осуществляли 0,5% раствором местного анестетика. Затем в том же межпозвонковом промежутке (или на один промежуток выше) выполняли пункцию ЭП с последующей катетеризацией и фиксировали катетер.

В большинстве случаев (95%) при выполнении комбинированной спинально-эпидуральной анестезии для обеспечения операции ограничились субарахноидальным введением первоначальной дозы местного анестетика (маркаина 0,5% в средней дозе 17,4 мг, у - 1,9 мг; маркаина spinal 0,5% - 16,9, у - 1,8 мг или маркаина spinal heavy 0,5% - 17,0 мг, у - 1,34 мг). В 5% наблюдений дополнительно однократно эпидурально вводили маркаин или лидокаин.

Относительная трудоемкость последовательного выполнения субарахноидальной пункции и катетеризации эпидурального пространства не удлиняла времени их осуществления и получения полного эффекта КСЭА - 29 мин, у - 1,8 мин.

Так как преимущества регионарных методов анестезии особенно ярко проявляются при сохранении спонтанного дыхания, а безопасность при этом определяется возможностью поддержания достаточной перфузии тканей при сохраненном транспорте кислорода, необходимо ведение интраоперационного мониторинга витальных функций с пульсоксиметрией.

Предположительно при выполнении данной модификации комбинированной спинально-эпидуральной анестезии риск осложнений выше, чем при использовании специальных игл: к возможным осложнениям субарахноидальной анестезии прибавляется вероятность осложнений катетеризации ЭП. Нами роста количества осложнений выявлено не было.

За последующие годы удельный вес комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при первичных и ревизионных операциях эндопротезирования крупных суставов в институте достиг 98%.

Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава и его анестезиологическое обеспечение

Наряду с ростом абсолютного числа операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, отмечено увеличение доли ревизионного, что объясняется определенным количеством неудач, как и при любом другом сложном хирургическом вмешательстве.

На 380 имплантаций эндопротеза тазобедренного сустава с 1991 по 1995 гг. было выявлено 148 различных осложнений, потребовавших хирургической ревизии; при этом 27 больных имели несколько осложнений. Повторяемость части осложнений потребовала внесения конструктивных изменений и замены материалов эндопротеза. Ревизионное эндопротезирование выполнено 121 больному.

Независимо от причин, послуживших показанием к реэндопротезированию, хирургам приходится сталкиваться с одними и теми же проблемами. Первой проблемой является подготовка больного к операции и выбор адекватного анестезиологического пособия, принимая во внимание общее состояние, возраст, повторность вмешательства при наличии обширных рубцовых изменений мягких тканей и остеопороза, а нередко и деструкции костной ткани.

Вторая особенность ревизионной операции заключается в нередко возникающих сложностях удаления элементов конструкции эндопротеза, подлежащих замене. Технические трудности могут возникать как при замене одного из компонентов, так и при замене эндопротеза целиком как при безцементной, так и при цементной его установке. Успех этого этапа операции решают инструменты, специально изготовленные применительно к конструктивным особенностям примененного эндопротеза.

Следующей проблемой может стать выбор конструкции и размеров ревизионного эндопротеза, что, в свою очередь, зависит от состояния костного ложа - наличия и величины дефекта костной ткани или ее деструкции, степени остеопороза, наличия перелома бедренной кости, крыши или дна впадины, перелома ножки эндопротеза и кривизны бедренной кости.

Как уже было отмечено, ревизионное эндопротезирование характеризуется значительно большей травматичностью, большей продолжительностью хирургического вмешательства и кровопотерей, При его осуществлении резко увеличивается частота как интра-, так и послеоперационных осложнений.

По мнению В,А. Неверова, ревизионное эндопротезирование - серьезнейшее оперативное вмешательство, имеющее совершенно особую философию, специфические технологии выполнения операции в условиях дефицита костной ткани, иные конструкции имплантатов и инструментария.

Данное вмешательство требует исключительного внимания ко всем его деталям и тщательного планирования. При всем многообразии неожиданностей, которые встречает хирург во время ревизионного эндопротезирования, следует иметь четкий план оперативного вмешательства, не допускающий методических блужданий, но и не исключающий творческого подхода.

Из-за высокой сложности реэндопротезирования эта операция должна выполняться в специализированных центрах опытными хирургами, знакомыми со всеми последствиями неудавшегося эндопротезирования тазобедренного сустава.

Наиболее типичными при ревизионном эндопротезировании представляются следующие ситуации.

Одним из наименее сложных вариантов ревизионной операции можно считать замену вкладыша при его разрушении, требующую только обнажения эндопротеза, вывиха его головки и имплантации нового полиэтиленового компонента.

При разрушении вертлужного компонента, отсутствии выраженного остеопороза или патологического остеолиза, достаточной толщине дна и стенок впадины производится замена его на больший типоразмер.

В случае перелома ножки эндопротеза наибольшую сложность может представлять извлечение дистального её отломка, который может быть удален ретроградно с использованием трепанационного отверстия и специального инструмента-толкателя. При остеопорозе или сопутствующем переломе диафиза во избежание дополнительного ослабления бедренной кости, дистальный фрагмент ножки может быть низведен и удален через коленный сустав или выбит ретроградно толкателем через межмыщелковую область. При отсутствии зоны резорбции вокруг ножки и предполагаемых трудностях при ее удалении осуществляется трепанация диафиза на протяжении.

Замена эндопротеза целиком производится с цементной или гибридной фиксацией компонентов. Самым травматичными вариантами представляются ревизионные вмешательства при замене конструкции ранее установленной на цемент и/или при наличии широкой зоны деструкции костной ткани вокруг имплантата.

В связи с высокой травматичностью ревизионных операций на тазобедренном суставе адекватность защиты больного от ноцицептивных воздействий как в ходе вмешательства, так и в после операционном периоде приобретает особое значение.

Наиболее распространенным видом анестезиологического пособия при ревизионных операциях остается многокомпонентный наркоз с искусственной вентиляцией легких газонаркотической смесью и добавлением препаратов нейролептаналгезии, который постепенно вытесняется общей анестезией с преимущественно внутривенным введением препаратов.

В РНИИТО им. P.P. Вредена для обеспечения ревизионных операций на тазобедренном суставе успешно используется метод комбинированной анестезии, включающий различные регионарные блокады и элементы гипноаналгезии субнаркотическими дозами калипсола и препаратов нейролептаналгезии. Как показал анализ течения операционного периода, комбинированная анестезия обеспечивала полную защиту больного от хирургической агрессии. Гемодинамические показатели отличались стабильностью, что позволяло использовать умеренную гемодилюцию (Ht 32-34%) на фоне медикаментозной гипотонии (клофелин, нитроглицерин).

Реэндопротезирование в большей мере, чем другие вмешательства на крупных суставах, сопряжено с возможностью значительной кровопотери. При большинстве ревизионных операций показано сочетание предоперационной заготовки аутокрови с интра- и послеоперационным возвратом аутоэритроцитарного концентрата системой Ceil Saver.

В рамках настоящего руководства не предполагалось описывать технические детали и методические особенности осуществления того или иного вида анестезиологического пособия. При дальнейшем изложении основное внимание обращено на особенности течения данных оперативных вмешательств, наиболее специфической из которых представляется синдром имплантации.

Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов
РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб

Общее представление об анестезии

Эндопротезирование суставов – травматичное вмешательство, выполнение которого сопровождается значительной кровопотерей. Главная опасность, возникающая в послеоперационном периоде, – венозные тромбозы, тромбоэмболия легочной артерии. Требования к анальгезии – она должна соответствовать характеру оперативного вмешательства:

• полноценно блокировать ноцицептивную импульсацию;
• максимально сокращать периоперационную кровопотерю, потенциальную потребность применения компонентов донорской крови;
• минимизировать вероятность развития тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде;
• снижать степень выраженности болевого синдрома.

Неотъемлемая часть анестезии при эндопротезировании сустава – седация. Она начинается с момента поступления пациента в операционную, и продолжается на протяжении всего вмешательства. Риск угнетения дыхания при внутривенном введении анестетиков – аргумент для отказа от седации, а иногда и от использования нейроаксиальных блокад. Особенно, при замене крупных суставов.

Общий наркоз и инфильтрационная анестезия

Традиционное общее обезболивание не препятствует ноцицептивной стимуляции центральных структур. Современные сильнодействующие ингаляционные анестетики создают иллюзию адекватной анестезии во время операции. Они воздействуют только на самое проксимальное звено формирования острой боли.

Общее обезболивание совместно с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких ассоциируется с увеличением кровопотери, повышением риска послеоперационных тромбозов, тромбоэмболии легочной артерии. Потенциальные осложнения обусловлены фактом интубации трахеи и использованием миорелаксантов.

Инфильтрационная анестезия предполагает интраоперационное введение в ткани сустава большого объема местного анестетика. В клинической практике применяется недавно. Недостатки метода вызваны его спецификой, а также необходимостью проведения седативной терапии и введения наркотических анальгетиков после операции. Распространенные осложнения – головокружение, тошнота, ухудшение зрения.

Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.

Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.

Эндопротезирование колена: суть процедуры

В тех случаях, когда вылечить больное колено методами консервативной терапии не удается либо обращение к медикам произошло слишком поздно, чаще всего рекомендована замена коленного сустава. Цель данной процедуры, называемой артропластика, или эндопротезирование, является снятие болезненности и скованности, возвращение утраченной активности, работоспособности и качества жизни.

Можете не переживать, во время эндопротезирования коленного сустава используются имплантаты, изготовленные из современных, безвредных, гипоаллергенных, устойчивых к износу материалов.

При соблюдении всех врачебных рекомендаций, контролирования собственного веса срок службы протеза составляет минимум 10 лет. Более того, по статистике:

• Десятилетие носят свой имплантат 90-95% пациентов;
• Полтора десятка лет – 85-90% прооперированных;
• Отмечают двадцатилетие своего искусственного протеза 80% перенесших протезирование;
• 70% людей всю жизнь живет с единожды установленным протезом.

Как и любая серьезная хирургическая процедура, замена коленного сустава сопряжены с некоторыми медицинскими рисками. Хотя серьезные осложнения редки, они все же могут иметь место. Возможные осложнения:

• тромбоз;
• кровотечения;
• инфекции;
• болезненность;
• медицинские риски, например, сердечные заболевания, инсульты;
• вероятность того, что в результате некачественной реабилитации колено так и не приобретет ожидаемую подвижность;
• травмирование нервов;
• риск того, что одной процедуры не хватит на всю жизнь и через некоторое время потребуется ревизионная операция;
• крайне редко (по статистике менее 1 случая из 400) – смерть.

Эпидуральная анестезия

Общеизвестные преимущества центральных нейроаксиальных блокад:

• полноценная защита организма пациента от болевых ощущений:
• минимизация стресса, предполагаемого хирургическим вмешательством;
• возможность ранней двигательной активности больных;
• обеспечение полноценной функциональной реабилитации.

Перечисленные факторы достигаются благодаря сегментарной сенсорной и симпатической блокаде.

Через 6 ч, в течение 24 и 48 ч после оперативного вмешательства оценивают 2 показателя. К ним относится степень выраженности болевого синдрома и адекватность анальгезии.

Осложнение в виде гипотонии обусловлено одномоментным введением местного анестетика, что продиктовано алгоритмом осуществления анестезии. Высокое распространение симпатического блока – результат этого действия. Имеет значение и сустав, замене которого посвящена операция.

Опытные врачи при проведении анальгезии рассматриваемого вида умеют более выгодно распределять местный анестетик внутри эпидурального пространства. С этой целью осуществляют поворот иглы на 45° в направлении оперируемого сустава. При установке эпидурального катетера также ориентируются на сторону планируемого вмешательства.

Минимизировать потенциальные риски эпидуральной анестезии удается благодаря применению последних технических возможностей. К ним относятся мягкие эпидуральные катетеры, эластичные микроинфузионные помпы одноразового использования.

Применение схем мультимодальной послеоперационной анальгезии является перспективным при протезировании суставов. Мероприятие предполагает введение Прегабалина или Габапентина, НПВП, Парацетамола. Дополнительно используют наркотические анальгетики (по требованию). Габапентин минимизирует вероятность развития осложнений. Препарат сокращает выраженность болевого синдрома и потребность в наркотических анальгетиках.

Пример протезирования тазобедренного сустава в районе Южной Африки

В августе 2003 года доктор госпиталя Мселени Виктор Фредланд из Северной Квазулу-Наталь, Южная Африка, получил ежегодно присуждаемую премию Пьера Жака. Доктор Фредланд работал в госпитале Мселени с 1981 года и стал руководителем госпиталя с 1985. Его значительным достижением стало утверждение программы развития хирургии протезирования тазобедренного сустава в отдаленных районах [9]. Болезнь суставов Мселени (БСМ) является отдельной формой деструктивного остеоартрита, которая встречается в районе Мселени, и требует протезирования тазобедренного сустава у многих людей. Ввиду невозможности принять значительное количество пациентов с данной патологией по программе протезирования тазобедренного сустава в территориальном центре в Дурбане, который находится на расстоянии 350 км, доктор Фредланд утвердил подобную программу в районном госпитале.

Клиника протезирования в Мселени сотрудничает с Южноафриканским Красным Крестом и Департаментом Здравоохранения, а программа по протезированию тазобедренного сустава спонсируется из различных источников. Воздушная Служба Милосердия Южноафриканского Красного Креста обеспечивает поездку команд добровольцев из хирургов-ортопедов и анестезиологов, которые регулярно проводят операции по протезированию тазобедренного сустава в этих районах, отличающихся низким уровнем жизни.

1. Rodgers A, et al. Reduction in postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. British Medical Journal 2000;321:1-12
2. Rigg JR, et al. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomised trial. Lancet 2002;359:1276-82
3. Park WY, et al. Effect of epidural anaesthesia and analgesia on perioperative outcome: a randomised, controlled veteran affairs cooperative study. Annals of surgery 2001;234:560-9
4. Choi PT, et al. Epidural analgesia for pain following hip or knee replacement. Cochrane Database Systematic Review 2003;3:CD003071
5. Winkler M, et al. Aggressive warming reduces blood loss during hip arthroplasty. Anaesthesia and Analgesia 2000;91:978-984
6. Collins C. Orthopaedic surgery: Total hip replacement and Revision total hip replacement. Chapter 21, from Allman KG, Wilson IH Oxford Handbook of Anaesthesia. Oxford University Press 2002;469-79
7. Malchau H, et al. Prognosis of Total Hip replacement. Scientific Exhibition presented at the 65th Annual Meeting of the AAOS, Feb 19-23, 1998; New Orleans, USA
8. Jiranek WA, et al. Antibiotic-loaded bone cement in aseptic total joint replacement: Whys, wherefores and caveats. Presented at the 70th Annual Meeting of the Am Ac of Orth Surg, Feb 5-9, 2003; New Orleans, Louisiana

Спинномозговая анестезия

СМА часто применяют в ортопедии из-за технической простоты выполнения метода, быстрого снижения чувствительности. Дополнительное преимущество – требуется расход небольшого количества обезболивающего препарата.

Отличие от эпидуральной анестезии – глубина введения анестетика. После обработки места пункции раствором антисептика, в промежутке L3-L4 производят прокол. Убедившись в выделении спинномозговой жидкости, внутрь субарахноидального пространства постепенно вводят изобарический раствор 0,5% бупивакаина (2,4 мл). Затем пациента переводят в горизонтальное положение, одновременно обеспечивая инфузионную поддержку кристаллоидами.

Главное осложнение рассматриваемого вида обезболивания – гипотония.

Факторы, повышающие риск ее развития:

• исходная гиповолемия;
• высокий уровень симпатического блока (выше Th4);
• уровень пункции субарахноидального пространства – выше L2-L3;
• исходный уровень систолического артериального давления – ниже 120 мм рт. ст.

После операции, выполненной под СМА, требуется обязательное динамическое наблюдение за пациентом. Контроль показателей проводят как на этапе транспортировки больного в отделение, так и в ближайшем послеоперационном периоде.

Главные критерии всех видов анестезии при замене суставов

Все виды анальгезии объединены показанием – протезирование сустава. Отличия методов обезболивания введены в таблице.

Абсолютные противопоказания к проведению всех рассматриваемых видов обезболивания – нарушение свертываемости крови, инфекционные заболевания, беременность, тяжелые психические расстройства (шизофрения, эпилепсия).

Фактор/вид анестезии	Спинномозговая	Эпидуральная	Общая
Противопоказания	Пожилой возраст.

Проблемы строения позвоночника, околопозвоночного пространства.

Повышенное внутричерепное давление.

Соединительнотканные новообразования, препятствующие равномерному распределению анестетика внутри эпидурального пространства.

Нарушение циркуляции крови в сосудах головного мозга.

Деформация позвоночного столба.

Гипертония или высокая предрасположенность к таковой.

Нарушение мозгового кровообращения.

Нарушение функциональной деятельности почек, печени.

Способность предупреждать ноцицептивную импульсацию.

Предотвращение нейровегетативных и стрессовых реакций организма на хирургический фактор.

Возможность постепенного достижения необходимого уровня блока.

Сохранение компенсаторных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы.

Предупреждение резкой перестройки гемодинамики.

Профилактика выраженной гипотензии.

Ограниченный срок действия местного анестетика.

Депрессорное влияние на гемодинамику в периоперационном периоде (гипотензия, брадикардия).

Высокий риск развития мозаичной, неадекватной блокады.

При замене сустава руки или ноги – риск односторонней непреднамеренной моторной блокады контрлатеральной конечности.

Эпидуральная гематома вследствие назначения гепарина и НПВП.

Острая задержка мочи.

Низкая вероятность ранней реабилитации.

Негативное воздействие на деятельность сердца.

Интубация пищевода или главного бронха из-за смещения трубки.

Повреждение голосовых связок.

Частые причины

— Распростаненными случаями утраты возможности нормального функционирования коленного сустава являются характерные заболевания. Это артрит после травмы, перелом, разрыв или растяжение связок и другие.

— При полиартрите ревматоидном происходит воспаление и уплотнение синовильной мембраны, за счет чего начинается активная выработка суставной жидкости, которая приводит к разрушению сустава.

— Появление остеоартроза у людей пожилого возраста, который характеризуется ухудшением подвижности и изнашиваемостью сустава.