Эндопротезирование тазобедренного сустава при гемофилии

Эти пациенты долгое время считались не то что неоперабельными - обреченными. 100 лет назад диагноз "гемофилия" означал, что любой порез или ушиб может закончиться для больного смертью от потери крови. Большинство пациентов не доживали и до подросткового возраста.

Сегодня ситуация изменилась в корне. Больные гемофилией живут практически полноценной жизнью, заводят семьи. Но есть другая беда - болезни суставов вследствие частых кровоизлияний. Выход один - для восстановления функции пораженный сустав необходимо заменить на искусственный. До последнего времени операции по их замене делали только в Москве.

Александр Чанцев: "Эти операции для нас - еще и вопрос престижа". Фото: Олег Богданов.

Один Центр на всю страну

- Сколько я работаю в медицине, столько и занимаюсь этими больными. Да, сегодня они живут гораздо дольше, чем 100 лет назад. Но кровь у них также не сворачивается, и если вовремя не сделана инъекция фактора свертываемости, бежит из носа, из десен, из желудочно-кишечного тракта, но чаще всего попадает в суставы. В результате частых кровоизлияний они постепенно изнашиваются, возникают деформации, и человек становится инвалидом-колясочником, - рассказывает Александр Чанцев, хирург-ортопед, доцент кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии АГМУ.

Выход - операция по эндопротезированию. По словам Чанцева, еще 15 лет назад в возможность их применения для больных гемофилией трудно было поверить. В те годы старались применять только малотравматичные методы лечения, чтобы избежать опасных для жизни кровотечений. Восстановление функции пораженных суставов часто было неполным. Впервые применять эндопротезирование суставов при гемофилии начали несколько лет назад в Гематологическом научном центре РАМН в Москве. В России сейчас зарегистрировано 15 тысяч больных гемофилией, из них 5 тысяч - в Сибири и на Дальнем Востоке. На всю страну - небольшое, постоянно перегруженное отделение, на госпитализацию - огромная очередь. Вторым в стране местом, где делают такие операции, теперь станет Алтайский край.

Начинал еще Баркаган

- Кафедра травматологии и ортопедии медуниверситета еще 35 лет назад под патронажем профессора Зиновия Соломоновича Баркагана начала решать проблему болезней суставов у больных гемофилией. Профессор нашей кафедры Евгения Алексеевна Распопова уже в те годы начала заниматься разработкой ортопедических методов лечения этой категории пациентов. Это был прогресс, - вспоминает Александр Чанцев. - И вот теперь мы освоили внедрение такой сложнейшей методики, как эндопротезирование сустава больным с нарушением свертывания крови.

В прошлом году главврач краевой клинической больницы Владимир Вольф дал добро на создание при больнице филиала московского Гематологического центра под руководством профессора Андрея Момота. Александр Чанцев больше месяца стажировался в Москве, принимал непосредственное участие в операциях.

На сегодняшний день 16 жителей края, больных гемофилией, прошли первоначальное обследование в краевой клинической больнице и ожидают операций. Несмотря на то что федеральные квоты по эндопротезированию, выделенные больнице на текущий год, уже распределены, в краевом управлении по здравоохранению для операций больным гемофилией средства пообещали выделить.

Первая операция намечена на осень, а всего до конца года запланировано пять операций по эндопротезированию больных гемофилией. Оперировать больных будут ортопеды-травматологи краевой клинической больницы. По мнению Чанцева, для больницы такие операции - еще и вопрос престижа, очередная возможность продемонстрировать высокий уровень алтайской медицины.

Как проходит операция

При эндопротезировании "родной" поврежденный сустав заменяют титановым с полиэтиленовыми вкладками. На операции обязательно присутствуют травматолог, гематолог, анестезиолог, трансфузиолог. Операция связана с большой кровопотерей - литр и больше. Требуется большое количество концентрата отсутствующего у больного фактора свертываемости. Фактор вводится заранее; в лаборатории оценивается, удалось ли поднять свертываемость до нужной цифры, - и начинается операция. Эндопротезирование по замене тазобедренного сустава длится один-два часа, коленного - около трех. Есть нюансы даже в зашивании раны: если простому пациенту накладываются единичные швы, то здесь - непрерывный шов, напоминающий застежку "молнию", чтобы уменьшить вероятность кровотечений. Срок службы современного протеза - около 20 лет.

Андрей Момот, доктор медицинских наук, профессор, директор Алтайского филиала Гематологического научного центра РАМН:

То, что в крае начнут делать высокотехнологические операции больным гемофилией, - большое достижение. Кроме алтайских пациентов, к нам смогут ездить больные гемофилией из соседних регионов, надеюсь, заинтересуется Казахстан: там больных много, а уровень оказания им помощи слабый.

Андрей Момот, профессор, доктор медицинских наук.

Справка

156 человек, больных гемофилией, проживает в Алтайском крае. Каждый второй взрослый (старше 25 лет) нуждается в операции по эндопротезированию. Одна операция обходится в среднем в 130 тысяч рублей.

Гемофилия - наследственное заболевание, связанное с нарушением процесса свертываемости крови. При этом заболевании возникают кровоизлияния в суставы, мышцы и внутренние органы. Обычно болезнью страдают мужчины, женщины же выступают как носительницы гемофилии, они могут родить больных сыновей или дочерей-носительниц. В старину гемофилия была распространена в королевских семьях Европы, за что получила поэтический эпитет "болезнь венценосных". Известными ее носителями были королева Виктория и цесаревич Алексей, сын российского императора Николая Второго.

Форум веб-портала Всероссийского общества гемофилии

эндопротезирование

Как сказал мне врач из ГНЦ "Те спортсмены, которым поставили искусственный сустав и они продолжают заниматься спортом, зарабатывают себе на новый сустав". Это слова врача.
А моё мнение такое: лучше не заниматься спортом и в тренажерках, т.к. сам до операции занимался в тренажерках и велоспортом. После операции не хочу. Нога дороже. Так как занятие спортом предполагает наличие травм, а они у меня были.
В принципе заниматься можно, но тогда сустав износиться быстрее.
Это если травм не будет.

Думаю меня не смог бы убедить ни один челвек, что в 14-24 года мне не нужно стирать в порошок мои суставы.
Сейчас уже не тянет к результатам, занимаюсь для себя, но ногу сберечь не смог и с каждым годом все сильнее хромаю, да и она отличается в размере от не травмированной. Вот хочу исправить.
Раньше, много бегал и прыгал на прыгалках, ноги были одинаковые.
Сейчас нет времени на это все, а на тренажерах не получается..

Эндопротезирование коленного и тазобедренного сустава

В последние 10 лет в нашей клинике стало широко применяться эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов. Эндопро¬тезирование - это замена собственного сустава на искусственный, из¬готовленный из специального сплава титана и особой марки тефлона, которые в большинстве случаев биологически нейтральны, и поэтому они не отторгаются организмом человека. У больных гемофилией ис-пользуют наиболее оправдавшие себя в широкой клинической практи¬ке модели эндопротезов, такие, как MATHYS (Швейцария), Depu (Ве¬ликобритания). Тотальное эндопротезирование коленного или тазобед¬ренного суставов показано при наличии у пациента боли в том или ином суставе в покое, которая усиливается при статической нагрузке и движениях, когда консервативное лечение становиться бесполезным. В большинстве случаев речь идет о необратимой деформации (IV ста¬дия поражения). Наиболее частыми изменениями коленного сустава, требующими эндопротезирования, являются: выраженная деформация, кисты, десквамация хряща и разрушение зоны скольжения (рис. 22, см. вклейку).
Эндопротезирование суставов является эффективным и часто един¬ственным способом восстановления утраченной функции конечности. Операция эндопротезирования сустава - высокотехнологичное, точ¬ное и эффективное оперативное вмешательство, целью которого яв¬ляется возвратить пациенту безболезненный, подвижный сустав, по¬зволяющий вернуться к привычной жизни, обрести утраченные функ¬ции. Всего нами произведено 28 операций эндопротезирования колен¬ного сустава больным гемофилией, в том числе 2 пациентам с гемо-
филией, осложненной наличием ингибитора к фактору VIII. При гемо¬филии особенность состоит в том, что операция часто требуется паци¬ентам юного возраста 16-18 лет (средний возраст 26 лет, самый моло¬дой пациент - 16 лет). В этой связи возрастают требования к технике операции. Резекцию суставных концов следует производить чрезвы¬чайно экономно. Необходимо учитывать темп роста пациента в тече¬ние предшествующего года, сопоставить метрические данные роста пациента и его родителей.
Важно также, чтобы пациент принимал операцию как благо и вел соответствующий образ жизни, что чрезвычайно важно для длитель¬ного сохранения стабильности и функции искусственного сустава. Не¬смотря на современную гемостатическую терапию, операция, как пра¬вило, сопровождается массивной кровопотерей (в среднем около 1500 мл), что обусловлено техническими сложностями постановки протеза у больных гемофилией в связи с выраженным системным остеопоро- зом, грубой деформацией суставов с глубокими узурами и множествен¬ными кистами суставных поверхностей, сопровождающейся тяжелой мышечной атрофией конечностей. Всем пациентам при эндопротези¬ровании необходимо проводить тотальное иссечение гипертрофиро¬ванной синовии.
При эндопротезировании коленных суставов получены хорошие и отличные результаты. Боль в коленном суставе полностью прошла у 24 пациентов, значительно уменьшилась у 3. У одного пациента П., 20 лет, с ингибиторной формой гемофилии А произошла реактивация эндогенной инфекции. Все попытки лечения гнойной инфекции ока¬зались безрезультатными. Через год эндопротез был удален. Произ¬веден компрессионный артродез коленного сустава. Результат поло¬жительный.
Для обеспечения гемостаза во время операции и в послеопераци¬онном периоде все больные получают специфическую заместитель¬ную терапию препаратами факторов VIII и IX в соответствии с такти¬кой, разработанной для операций I категории риска. После окончания основного курса гемостатической терапии (2 недели после операции) рекомендуется профилактическое введение антигемофильных препа¬ратов в дозе 1000 ед. 2 раза в неделю в течение 6 последующих меся¬цев. После операции необходимо проводить иммобилизацию конечно¬сти в задней гипсовой лонгете в течение 2 недель, после чего начина¬ют разработку движений в суставе. В 65% случаев эндопротезирова¬
ния были достигнуты отличные и хорошие результаты в функциональ¬ном отношении - амплитуда движений составила 70-90°.
В лечении артропатии реконструктивно-восстановительная хирур¬гия играет значительную роль: улучшение отмечено в 91,5% случаев, без изменений - 3%, ухудшение - 2%. У большинства больных достиг¬нуто существенное улучшение ортопедического статуса, прекращение или существенное уменьшение частоты гемартрозов. Для этого необ¬ходим ряд условий. Среди хирургических важнейшее значение имеют следующие: правильная оценка изменений всего опорно-двигательно- го аппарата, состояния внутренних органов, научно обоснованный под¬ход к определению показаний и выбору метода операции, ее техника, обеспечивающая минимальное повреждение тканей.
До операции более 80% больных были полностью нетрудоспособ¬ными инвалидами, из них 60% составили дети. После хирургического лечения, которое для многих было многоэтапным, физический и соци¬альный статус их существенным образом изменился в лучшую сторо¬ну: регулярно посещают школу 23% детей, закончили среднюю школу, учатся в вузах, закончили их - 16%, получили специальное образова¬ние и работают по избранной профессии - 22%, работают в сфере обслуживания -28%. После полной хирургической реабилитации боль¬шинству пациентов не требовалась повторная госпитализация в тече¬ние многих лет.

АНАТОМИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Тазобедренный сустав по строению шаровидный, поэтому движения в нем возможны во многих плоскостях. Сустав образован вертлужной впадиной, образуя как бы глубокую чашу и головкой бедренной кости, которая имеет форму шара.

Головка бедренной кости соединена с основной ее частью (диафизом) с помощью короткого участка кости называемым шейка бедренной кости. Сильные и толстые мышцы и сухожилия окружают сустав.

Поверхности
вертлужной впадины и головки бедренной кости покрыты суставным хрящом. Толщина суставного хряща около полу
сантиметра в крупных суставах. Суставной хрящ жесткий и гладкий материал,
покрывающий кости в области сустава. Суставной хрящ позволяет покрытым им
костям плавно скользить друг относительного друга, не повреждаясь. По цвету
суставной хрящ белый и блестящий.

Сустав окружен плотной водонепроницаемой капсулой, внутри которой вырабатывается специальная жидкость, которая смазывает сочленяющиеся поверхности. Кости в суставе удерживают между собой плотные связки и мышцы. Конструкция тазобедренного сустава обеспечивает чрезвычайно высокую подвижность при сохранении удовлетворительной стабильности.

Мощные мышцы вокруг
сустава позволяют нам длительное время передвигаться в вертикальном положении,
а также при необходимости совершать ускорения при беге и прыжках. Также вокруг
сустава проходят важные нервы и кровеносные сосуды.

КОГДА МОЖЕТ ПОТРЕБОВАТЬСЯ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ?

Основными показаниями к эндопротезированию тазобедренного сустава являются артроз тазобедренного сустава (коксартроз), перелом шейки бедренной кости, асептический некроз головки бедренной кости.

При артрозе
происходят дегенеративные изменения в суставном хряще, что в конечном итоге
приводит к износу хряща. Вокруг сустава образуются костные разрастания
(остеофиты).

В связи с износом
хряща, уменьшением его толщины, значительным снижению гладкости, а также
изменением формы суставных поверхностей, трение в суставе увеличивается, что
приводит к боли и прогрессирующему нарушению движений в суставе.

Асептический некроз головки бедренной кости является еще одной причиной разрушения тазобедренного сустава. При этом заболевании головка бедренной кости теряет кровоснабжение и фактически разрушается. Форма головки бедренной кости изменяется, костная ткань, составляющая головку резорбируется.

Суставные поверхности вертлужной впадины и головки
бедренной кости перестают соответствовать друг другу по форме, появляется боль
и нарушение движений в суставе. Причинами заболевания могут быть ранее
перенесенные вывихи бедра, травмы при рождении, длительное лечение
кортикостероидами, а также некоторые инфекции.

Основная цель замены сустава при любых из
дегенеративных заболеваниях на искусственный — это уменьшение боли и
возвращение движений. Для этого поврежденные поверхности заменяются
искусственными, в результате чего возвращается плавность и безболезненность
движений в суставе.

Перелом шейки бедренной кости также является показанием к операции по замене сустава.

При переломах шейки бедренной кости нарушается кровоснабжение головки, в связи с чем происходит ее постепенное разрушение.

Сращение перелома в данных условиях невозможно,
операция является единственным способом активизировать пациента и вернуть его к
повседневной активности.

ПОДГОТОВКА К ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЮ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Решение об операции принимает врач совместно с пациентом. После выяснения анамнез заболевания, врач выполняет тщательный клинический осмотр, чтобы измерить текущий объем движений, уровень болевого синдрома, функциональные возможности пациента. Во время осмотра пациента, врач-хирург изучает рентгенограммы, а также данные КТ и МРТ исследований.

Также потребуется тщательное и полное медицинское
обследование перед операцией. Это делается для того, чтобы во время операции
максимально снизить риск развития осложнений. Если предполагается длительная
операция или уровень гемоглобина пациента ниже нормальных значений, после или
во время операции может потребоваться переливание крови. Обязательно
назначается профилактика тромбоэмболических осложнений.

ВИДЫ ЭНДОПРОТЕЗОВ

Существует несколько основных типов эндопротезов — бесцементные и
цементные.

Цементные эндопротезы удерживаются в кости с помощью специального цемента, который фиксирует металл к кости. Поверхность бесцементных протезов выполнена таким образом, что костная ткань со временем врастает в нее, за счет чего протез и удерживается в кости. Для того чтобы эндопротез прирос, кость обрабатывается специальными инструментами.

Оба вида фиксации эндопротезов широко применяются в медицинской практике. Также в некоторых случаях может использоваться комбинация, когда, например, вертлужный компонент (чашка) фиксируется с помощью цемента, а бедренный компонент (ножка) бесцементно. Решение о том, использовать цементный или бесцементный эндопротез принимает хирург, основываясь на возрасте, образе жизни пациента и качестве его костей.

Эндопротез состоит из двух основных частей.

Вертлужный компонент (чашка) заменяет суставную поверхность вертлужной впадины. Оболочка вертлужного компонента изготовлена из металла, внутрь которого помещен пластиковый или керамический вкладыш, который непосредственно соприкасается с бедренным компонентом.

Бедренный компонент заменяет головку и шейку бедренной кости, обычно изготовлен из металла полностью. В некоторых конструкциях эндопротеза головка может быть выполнена из керамики.

Эндопротезирование может
быть тотальным, когда заменяется оба компонента, и однополюсным. При
однополюсном эндопротезировании (гемиартропластики) меняется только бедренный
компонент. Гемиартропластика обычно выполняется при переломах шейки бедренной
кости у пожилых и ослабленных пациентов.

При данном виде эндопротезирования допускается наиболее ранняя вертикализация пациента, уже на следующий день. Тем самым значительно уменьшается риск тромбоэмболических и гипостатических осложнений у пожилых ослабленных пациентов с переломами шейки бедренной кости. Немаловажным является более короткое время операции при гемиартропластики по сравнению с тотальным эндопротезированием, что также снижает риски во время анестезии и кровопотерю во время операции. В настоящее время в нашей клинике используются современные цементные биполярные эндопротезы тазобедренного сустава. Биполярный эндопротез — это современная разновидность однополюсного протеза, в котором головка двойная.

Подобный дизайн эндопротеза повышает срок службы протеза, увеличивает его
стабильность и амплитуду движений.

Хирург выполняет доступ к тазобедренному суставу, разрез кожи выполняется в верхней трети бедра. После того как тазобедренный сустав обнажен, хирурги вывихивают изношенную головку бедренной кости из вертлужной впадины.

Затем производится резекция поврежденной головки и
шейки бедренной кости специальной электрической пилой.

Далее с помощью специальных фрез обрабатывается вертлужная впадина. Во время обработки полностью удаляется изношенный хрящ и формируется полусфера, в которую будет имплантирован вертлужный компонент.

После формирования вертлужной впадины хирург заполняет впадину костным цементом и устанавливает подходящий по размеру вертлужный компонент. На этом этапе важна правильная пространственная ориентация вертлужного компонента под правильным углом. Это влияет на срок службы эндопротеза и вероятность развития осложнений в послеоперационном периоде.

После застывания цемента и фиксации вертлужного компонента, хирург приступает к бедренной кости. На данном этапе производится разработка костного канала бедренного канала специальными рашпилями до требуемого размера.

Далее в подготовленный канал в бедренной кости помещается цемент и устанавливается бедренный компонент.

Подбирается головка требуемого размера и бедренный компонент вправляется в вертлужный.

После хирург проверяет стабильность бедра и объем движений.

Как только хирург убедился, что все установлено должным образом, рана послойно ушивается. Устанавливаются дренажи на сутки. Пациент отправляется в специальную палату в послеоперационном отделении.

С первых суток начинается реабилитация пациента.

КАК БУДЕТ ПРОХОДИТЬ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ (РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ) ПЕРИОД?

Сроки реабилитации зависят прежде всего от типа
фиксации компонентов эндопротеза. При цементной фиксации полная нагрузка
возможна практически сразу после оперативного лечения.

Если применялся бесцементный способ фиксации
рекомендуется ограничить нагрузку на оперированную конечность в течение 8-12
недель с момента операции, ходить в это время нужно при помощи костылей, с
целью врастания костной ткани в поверхность компонентов эндопротеза, затем
можно переходить к полной нагрузке.

Основным риском после тотального эндопротезирования
является вывихивание головки бедренного компонента эндопротеза. Поэтому
сочетание сгибания и отведения бедра противопоказано в течение 6 месяцев после
операции (срок восстановления капсулы тазобедренного сустава рассекаемой в ходе
оперативного лечения), сидеть на низких диванах и кушетках, избегать глубоких
наклонов через бедро до пола.

Восстановление трудоспособности возможно через 6
недель (в случае если труд не связан с повышенной физической нагрузкой и
длительному нахождением в положении стоя), 12 недель для пациентов, чей труд
связан с физическими нагрузками.

Оглавление диссертации Зоренко, Владимир Юрьевич :: 2007 :: Барнаул

Глава 1 Современные принципы ортопедического лечения больных гемофилией (обзор литературы)

Глава 2 Характеристика обследованных больных, материалов, методов обследования и лечения

2.1 Характеристика обследованных больных

2.2. Методы обследования больных

2.3. Методы лечения больных

Глава 3 Патофизиология гемофилической артропатии и гемостатическая терапия

3.1. Классификация гемофилии

3.2. Патогенез и патоморфология гемофилической артропатии

3.3. Гемостатическая терапия гемофилии

3.3.1. Основные принципы гемостатической терапии при гемофилии

3.3.2. Принципы гемостатической терапии при хирургических вмешательствах у больных гемофилией

Глава 4 Артроскопическое лечение гемофилической артропатии коленного сустава

4.1. Анатомия коленного сустава и артоскопические доступы

4.2. Артроскопия коленного сустава у больных гемофилией

4.2.1. Артроскопическая картина при гемофилической артропатии

4.2.2. Особенности ведения послеоперационного периода

4.3. Оценка результатов артроскопического лечения больных гемофилией

Глава 5 Эндопротезирование коленных суставов у больных гемофилией

5.1. Функциональное исследование коленных суставов

5.2. Методика эндопротезирования коленных суставов у больных гемофилией

5.3. Результаты эндопротезирования коленных суставов у больных гемофилией

5.3.1. Ближайшие результаты эндопротезирования коленных суставов

5.3.2. Отдаленные результаты эндопротезирования коленных суставов

Глава 6 Эндопротезирование тазобедренных суставов у больных гемофилией

6.1. Функциональное исследование тазобедренных суставов

6.2. Методика эндопротезирования тазобедренных суставов у больных гемофилией

6.3. Результаты эндопротезирования тазобедренных суставов у больных гемофилией

6.3.1. Ближайшие результаты эндопротезирования тазобедренных суставов

6.3.2. Отдаленные результаты эндопротезирования тазобедренных суставов

6.4. Программа лечебно-физической культуры у больных гемофилией

Введение диссертации по теме "Гематология и переливание крови", Зоренко, Владимир Юрьевич, автореферат

Ортопедическое лечение больных гемофилией сравнительно новая отрасль медицины. В мире она стала развиваться в 60-х годах XX столетия. Первым в нашей стране, в начале 70-х годов, начал производить операции таким пациентам Ю.Н.Андреев (1975) - создатель отечественной школы ортопедического лечения больных гемофилией и основоположник отделения реконструктивно-восстановительной ортопедии в ГНЦ РАМН. Преобладающие в те годы ортопедические операции (синовэктомии. артропластики, корригирующие остеотомии) у больных гемофилией с тяжелыми деформирующими изменениями, не позволяли радикально менять качество жизни больных и имели большой процент осложнений, что было, в большей, степени обусловлено низкой эффективностью проводимой гемостатической терапией из-за отсутствия в арсенале врачей хороших препаратов.

Еще 20 лет назад протезирование суставов у пациентов с нарушениями в системе свертывания крови вызывало определенный скептицизм. Это было связано с опасностью развития геморагичских осложнений, как во время операции, так и в послеоперационном периоде (KayL.etal., 1981).

Немало нерешенных вопросов остается и в отношении артроскопических вмешательств у больных гемофилией, поскольку каждая такая процедура, произведенная в неспециализированном учреждении, может закончиться трагически для больного или сопровождаться тяжелыми осложнениями.

Новым витком в ортопедии стал прогресс в патогенетическом подходе к гемофилии - использование препаратов, содержащих факторы VIII и IX свертывания крови. Эволюция от переливания цельной крови до применения концентратов факторов свертывания определила и выход ортопедического лечения у больных гемофилией на качественно новый уровень (З.С.Баркаган, 1998, Kaufman R.J. et al., 1999).

И если в целом в настоящее время вопрос о принципиальной возможности применения при гемофилии плановых операций на опорно-двигательном аппарате решается положительно (Ю.Н.Андреев, 2006), то место в этом лечении эндопротезирования суставов изучено еще недостаточно. Во многом это связано с небольшим количеством таких вмешательств по всему миру, поскольку обеспечение безопасности больного представляет существенно большие трудности, чем при других заболеваниях. Как правило, данные литературы базируются на единичных публикациях по этому вопросу, отражающих сравнительно небольшой опыт отдельных ведущих клиник.

Все вышесказанное обусловило постановку цели исследования: изучить особенности и эффективность проведения современных ортопедических операций у больных гемофилией.

В соответствии с целью в работе предстояло решить следующие конкретные задачи:

1. Определить показания и противопоказания к использованию артроскопических методов диагностики и лечения.

2. Разработать показания и противопоказания для проведения эндопротезирования коленного и тазобедренного составов у больных гемофилией.

3. Сравнить разные модели имплантов, оценить их преимущества и недостатки.

4. Разработать протокол гемостатической терапии при эндопротезировании суставов.

5. Выработать технику оперативных вмешательств при протезировании коленных и тазобедренных суставов у больных гемофилией.

6. Разработать программу реабилитации и ЛФК в послеоперационном периоде.

7. Проанализировать отдаленные результаты эндопротезирования коленных и тазобедренных суставов, оценить динамику качества жизни больных гемофилией после реконструктивных ортопедических операций.

В работе впервые изучены основные патогенетические особенности эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов у больных гемофилией, определены показания и противопоказания к этим оперативным вмешательствам. Определены возможности различных артроскопических методов лечения. выработаны показания и противопоказания к их применению. Разработан протокол гемостатической терапии при протезировании крупных суставов нижней конечности с учетом состояния свертывающей системы крови. Выработан алгоритм предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных гемофилией, определены меры и принципы их реабилитации в зависимости от вида ортопедической операции, технических особенностей вмешательства и течения послеоперационного периода.

Впервые изучены особенности имплантов различных моделей, а также варианты оперативной техники у больных гемофилией. Разработаны и внедрены в клиническую практику меры профилактики геморрагических осложнений, базирующиеся на принципиально новом протоколе предоперационного и послеоперационного ведения больных гемофилией. Разработана и внедрена в клиническую практику принципиально новая методика эндопротезирования коленных суставов у больных гемофилией. Доказано значительное улучшение качества жизни в отдаленном периоде у подавляющего большинства пациентов, страдающих гемофилией, после перенесенного протезирования коленных и тазобедренных суставов.

По материалам диссертации опубликовано 33 научных работы, из них 9 в центральных медицинских журналах.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 170 отечественных и 257 иностранных источников. Диссертация изложена на 259 страницах машинописи, иллюстрирована 10 таблицами и 133 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Реконструктивно-восстановительное лечение больных гемофилией"

1. Ортопедическое лечение больных гемофилией высоко эффективно, имеет умеренное количество осложнений и может широко применяться в медицинской практике, Залогом высокой эффективности ортопедического лечения является ранние хирургические вмешательства, вид которых зависит локализации и тяжести гемофилической артропатии,

2. Артроскопические методы диагностики позволяют дополнить данные клинических н рентгенологических методов исследования и являются неотъемлемой частью комплексной диагностической программы. Артроскопические хирургические вмешательства наиболее оправданы на ранних этапах заболевания и позволяют с минимальной траматнчкостьго и низкой вероятностью осложнений улучшить качество жизни пациента.

3. При отсутствии общссоматичсскнх противопоказаний энлопротезнрование коленных и тазобедренных суставов является высоко эффективным методом лечения гемофилической артропатии. Ближайшие и отдаленные результаты этих ортопедических вмешательств коррелируют с длительностью и степенью тяжести заболевания.

4. Вид нмпланта при протезировании колейных суставов не влияет на ближайшие и отдаленные результаты лечения, которые зависят от особенностей хирургической техники, тяжести гемофилической артропатии, эффективности гсмостатичсской терапии н лечебно-физической культуры,

5. Разработанный нами протокол гсмостатичсской терапии позволяет стандартизировать медицинскую помощь больным гемофилией, снизить процент геморрагических осложнений, как во время хирургических вмешательств, так и в послеоперационном периоде. Соблюдение принципов протокола гсмостатичсской терапии позволяет увеличить выживаемость имллактов на протяжении длительного времени, повышая качество жизни пациентов

6. Выработанная ними техника оперативных вмешательств при эндоиротезнровании коленных н тазобедренных суставов имеет свои особенности у больных гемофилией. Она позволяет уменьшить количество таких опасных осложнении в послеоперационном периоде, как развитие напряженных гемартрозов, длительного наружного кровотечения, нагноения мягких тканей н гнойных артритов.

7. Важным компонентом эффективного ортопедического лечения больных гемофилией является разработанная нами профамма лечебно-фнзическоЙ культуры, осуществляемая по особой схеме в щадящем режиме с учетом специфики контингента больных с первых дней послеоперационного периода.

8. Пятилетняя выживаемость протезов коленного сустава у больных гемофилией составляет %%, тазобедренных - 90%. Основные осложнения в позднем послеоперационном периоде связаны с неадекватным гемостатнческнм лечением, а также травмой оперированных конечностей.

I. Для проведения артроскопнческнх вмешательств наиболее оптимальны начальные стадии гемофилической артропатии, прн которых можно получить достаточно хороший клинический эффект. Прн более тяжелых степенях поражения суставов (Ш и IV ст.) наиболее оправдано выполнения тотального эндопротезирования.

2- Эндопротезнрование коленных суставов у больных гемофилией должно проводиться в два этапа, первым из которых является тотальная синовэктомия, после чего выполняют как таковое протезирование- Подобная методика ведения таких больных позволяет значительно снизить риск повторных гемартрозов н гнойных осложнений в ближайшем и позднем послеоперационном периодах.

3. При выполнении любого ортопедического вмешательства необходимо четкое соблюдение принципов разработанного нами 1емостатнческого протекала. Особое внимание следует уделять пациентам с ингибнторной формой гемофилии.

4. Одним из залогов хороших клинических результатов после ортопедических вмешательств у больных с гемофнличсскнми артропатиямн является их ранняя активизация, позволяющая в быстрые сроки после операции увеличить функциональную полноценность пораженной нижней конечности.

5. Все пациенты с гемофилической артропатней, перенесшие реконструктивные ортопедические вмешательства должны в обязательном порядке наблюдаться в специализированных гематологических центрах для своевременной коррекции, проводимой нм терапии.

6. Важным компонентом комплексного ортопедического лечения больных с гсмофиличсскимн артропал!ямн является четкое соблюдение ими принципов гемостатнческой терапии в домашних условиях, а также Предотвращение травматических повреждений конечностей, поскольку повторные операции на пораженных травмами суставах имеют значительно меньший процент благоприятных результатов.