Эндопротезирование тазобедренного сустава при ревматоидном артрите

По статистике, ревматоидным артритом (РА) страдает около 1% населения планеты, причем среди женщин заболеваемость в несколько раз выше, чем среди мужчин.

Каждому восьмому пациенту с РА через 13 лет с момента манифестации болезни требуется эндопротезирование. Причиной чаще всего является недостаточная эффективность консервативного лечения, позднее назначение базисных противовоспалительных (БПВП) и генно-инженерных биологических (ГИБП) препаратов. Необходимость делать операцию может возникать и в результате высокой активности самого заболевания.

Ревматоидный артрит пальцев рук

Что такое ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит — одно из распространенных системных заболеваний соединительной ткани. Для болезни характерно образование в организме аутоантител к синовиальным оболочкам суставов. При этом в крови пациентов обнаруживают IgM и IgG к измененному Fc участку IgG (ревматоидные факторы). Практически у всех больных выявляют повышенный уровень антител к циклическому цитруллин-содержащему пептиду — АЦЦП (anti-CCP).

Образовавшиеся антитела атакуют синовиальную оболочку суставов и вызывают развитие воспалительного процесса в ней. Со временем воспаление распространяется на периартикулярные ткани, хрящи и даже кости. Это приводит к их постепенному разрушению. Со временем пораженные суставы деформируются и перестают справляться со своими функциями. Человека начинают беспокоить сильные боли, которые тяжело поддаются лечению и со временем усиливаются.

На начальных стадиях РА проявляется такими симптомами:

утренняя скованность в суставах, которая исчезает в течение дня;
незначительное повышение температуры, периодическая бессонница и отсутствие аппетита;
появление характерных ревматоидных узелков, чаще на разгибательной поверхности локтей;
прогрессирующие боли и деформация пораженных суставов при отсутствии лечения.

Как правило, аутоиммунное воспаление сначала поражает мелкие суставы кистей. Позже воспаляться могут крупные суставы (коленные, тазобедренные) с развитием гонартроза и коксартроза. Их поражение в дальнейшем и приводит к необходимости в хирургическом вмешательстве.

Однако ревматоидный артрит не всегда является основанием для эндопротезирования. Потребность в замене суставов часто возникает у людей с асептическим некрозом, деформирующим артрозом и остеопорозом. Эти заболевания также могут стать причиной тяжелого повреждения колена/ТБС. РА в таком случае — только сопутствующая патология, которая затрудняет выполнение операции.

Установка эндопротеза при ревматоидном артрите

Ревматоидным артритом болеют в основном женщины старше 40-50 лет. Помимо массивного разрушения суставов у таких пациенток часто выявляют сопутствующий остеопороз, для которого характерно снижение плотности костной ткани. В таких условиях надежная фиксация эндопротеза возможна лишь при использовании костного цемента. Поэтому при РА в большинстве случаев устанавливают именно цементные эндопротезы. Установку бесцементных моделей выполняют только в молодом возрасте, при хорошем состоянии костной ткани.

У пациентов с высокоактивным РА обычно выявляют массивное поражение синовиальных оболочек и разрушение костной ткани (значительное истончение стенок и дна вертлужной впадины ТБС). В таком случае в ходе операции врачам приходится выполнять тотальную синовэктомию, проводить реконструкцию вертлужной впадины и пластику костных дефектов.

На поздних стадиях РА практически у всех больных нарушается кровообращение и микроциркуляция в мягких тканях конечностей, а также повреждаются околосуставные ткани. На фоне приема лекарственных препаратов у многих пациентов наблюдается иммуносупрессия. Все это повышает риск развития инфекционных и тромбоэмболических осложнений. Поэтому при эндопротезировании у таких больных крайне важна малотравматичность операции, минимальное повреждение мягких тканей, усиленная профилактика тромбозов и инфекции.

Залогом успешного эндопротезирования при РА является снижение активности заболевания перед планируемым хирургическим вмешательством и профилактика остеопороза. Если больной не получал базисную противовоспалительную и генно-инженерную терапию, ему сначала рекомендуют пройти курс лечения. Операцию планируют лишь по достижении низкой активности болезни.

Отметим, что выполнение эндопротезирования не требует отмены базисных и гормональных препаратов перед операцией. Однако ГИБП должны быть отменены как минимум за 4-6 месяцев до хирургического вмешательства. В противном случае у больного повышается риск развития туберкулеза и других оппортунистических инфекций, в том числе антибактериальных. В какие сроки после операции возобновлять прием ГИБП — врачи определяют в индивидуальном порядке.

Степень риска при проведении операции

У пациентов с активным ревматоидным артритом риск осложнений выше, чем у тех, кто оперируется из-за деформирующего артроза или асептического некроза. Причина этого — сопутствующее РА массивное поражение синовиальных оболочек и периартикулярных тканей, грубые дефекты костей, нарушение микроциркуляции, снижение иммунитета.

Распространенные осложнения эндопротезирования при РА:

перипротезная инфекция;
нестабильность эндопротеза и связочного аппарата сустава;
периостальные и перипротезные переломы;
тромбофлебит и тромбоэмболия.

Больным с РА после операции чаще остальных требуется длительная госпитализация и сложные ревизионные операции. Примечательно, что у таких пациентов увеличиваются сроки заживления послеоперационной раны. Если в среднем после операции на колене швы снимают через 14-15 дней, то в случае с ревматоидным артритом — только спустя 16-17 дней.

Шов на коленном суставе.

Долгосрочные перспективы

Тотальное эндопротезирование позволяет полностью устранить болевой синдром, улучшить функциональные способности сустава и повысить качество жизни пациента. При отсутствии осложнений после операции больной может вернуться к активному образу жизни. Вне зависимости от возраста, хирургическое вмешательство является эффективным методом как медицинской, так и социальной реабилитации.

После эндопротезирования всем пациентам требуется периодическое рентгенологическое обследование и КТ зоны оперированного сустава. Их выполняют с целью ранней диагностики нестабильности эндопротеза.

Замена колена/ТБС не является поводом для прекращения базисной противовоспалительной, гормональной и генно-инженерной терапии. Напротив, всем пациентам требуется дальнейшее консервативное лечение с назначением адекватных доз лекарственных препаратов. Это необходимо для подавления активности заболевания и предотвращения дальнейшей деструкции суставов.

Итоги

Потребность в замене крупных суставов у больных с РА возникает в двух случаях:

при высокой активности болезни, которая привела к тяжелому поражению коленного/тазобедренного сустава;
при сопутствующем асептическом некрозе, деформирующем остеоартрозе и остеопорозе.

Выполнение операции при ревматоидном артрите сопряжено с рядом трудностей. Чтобы добиться хороших результатов, врачам необходимо рационально комбинировать консервативные и оперативные методы лечения. Пациентам с РА требуется назначение гормональных, базисных противовоспалительных и генно-инженерных препаратов. Также им необходима усиленная профилактика тромбоэмболических и инфекционных осложнений.

Сегодня врачи стараются использовать рациональный подход к лечению ревматоидного артрита. Он заключается в раннем назначении адекватных доз БПВП, тщательном контроле ревматолога за эффективностью лечения, своевременном подключении к терапии ГИБП. С одной стороны, это позволяет уменьшить потребность в дальнейшем эндопротезировании, с другой — снизить активность заболевания и в целом улучшить результаты хирургического лечения.

Два новых исследования, проведенные сотрудниками Больницы специальной хирургии (Нью-Йорк, США), пролили свет на влияние ревматоидного артрита (РА) на исходы операций по тотальному эндопротезированию суставов.

Одно исследование перевернуло устоявшееся представление о том, что ревматоидный артрит существенно ухудшает исход операции по тотальному эндопротезированию коленного сустава.

Другое исследование продемонстрировало, что пациенты с РА, которые подвергаются этой операции, имеют даже несколько лучший результат по сравнению с пациентами, страдающими остеоартритом (ОА).

Новые результаты были презентованы на ежегодном конгрессе по ревматологии Европейской лиги против ревматизма (EULAR), который прошел с 12 по 15 июня в Мадриде.

Исследования стали возможны благодаря деятельности больничного реестра HSS Total Joint Replacement Registry. Начав работу в 2007 году, этот реестр стал золотой жилой для экспертов, которые ищут информацию об исходах операций по полной замене коленных и тазобедренных суставов.

Традиционно американские врачи считают, что ревматоидный артрит связан с худшим исходом операций по эндопротезированию суставов, независимо от других сопутствующих факторов. Начиная с 1980-х годов, на Западе создаются эффективные противоревматические препараты, модифицирующие течение болезни (DMARD). Во второй половине 1990-х годов на фармацевтическом рынке появились этанерцепт, инфликсимаб и другие биологические препараты, которые помогают пациентам с РА. В Больнице специальной хирургии более 70% пациентов находятся на DMARD, причем более 50% из этих лекарств – новые биологические препараты.

В двух новых исследованиях ученые из HSS проверяли, остаются ли исходы операций у пациентов с РА худшими, при условии, что пациенты принимают мощные биологические препараты из группы DMARD. Боль и функции суставов оценивались перед проведением операции и через 2 года после пересадки. Для оценки использовался индекс университетов Западного Онтарио и Макмастера (WOMAC). Этот инструмент позволяет измерять боль, скованность и функциональные ограничения.

Операции на коленном суставе

В первом исследовании ученые использовали реестр HSS Total Joint Replacement registry для идентификации 178 пациентов с ревматоидным артритом и 5 206 пациентов с остеоартритом, которым была выполнена операция по полной замене коленного сустава (TKR). У пациентов с РА до операции состояние было худшим – только у 34% из них не было сопутствующих заболеваний по сравнению с 72% пациентов, страдающих ОА.

Операции на тазобедренном суставе

Во втором исследовании ученые сравнили исходы операции по тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава у 202 пациентов с ревматоидным артритом и 5 810 пациентов с остеоартритом. Как и в предыдущем случае, пациенты с РА были в худшем состоянии – у 34% из них не было сопутствующих заболеваний по сравнению с 80% среди пациентов с ОА.

У 96% пациентов с РА и у 95% пациентов с ОА было отмечено изменение показателей на 10 баллов, что считается клинически значимым результатом для данной шкалы. Но все-таки у пациентов с ревматоидным артритом исходы были хуже. Через 2 года у 18% больных РА показатель функции по WOMAC составлял 60 баллов и меньше, а в группе ОА таких пациентов было всего 4%. У 12% пациентов с РА показатель боли по WOMAC через 2 года был 60 и меньше, а среди пациентов с ОА этот процент составил 3%.

Ученые говорят, что многие пациенты с ревматоидным артритом испытывали обострение заболевания в течение первых 6 недель после операции. По их мнению, это может быть связано с тем, что эти больные из-за своего состояния не могли проходить курс физиотерапии. Возможно, именно это отвечает за несколько худшие результаты через 2 года после операции.

Доктор Гудман считает, что их работа не достигла финальной точки, потому что некоторые моменты не были полностью объяснены. Сейчас ученые намерены провести следующее исследование из этой серии.

Константин Моканов: магистр фармации и профессиональный медицинский переводчик

Хирургическое лечение ревматоидного артрита

Важную роль в ведении пациентов с ревматоидным артритом играет хирургическое лечение. Сейчас для оперативной коррекции данной патологии применяется целый ряд методик, наиболее значимые из которых - синовэктомия и эндопротезирование поражённых суставов.

Синовэктомия заключается в иссечении синовиальной оболочки сустава. Это препятствует его дальнейшему разрушению и способствует уменьшению выраженности болевого синдрома. Благодаря удалению воспалённых тканей данное вмешательство обеспечивает восстановление утраченных функций сустава.

Открытый вариант синовэктомии достаточно травматичен и сопровождается высоким риском развития осложнений в постоперационном периоде. В прооперированном суставе могут формироваться гематомы, грубые рубцовые изменения из-за чего подолгу сохраняется болевой синдром и отмечается ограничение объёма движений. Поэтому в последнее время, особенно на ранних стадиях ревматоидного артрита, всё чаще предпочтение отдаётся артроскопическому подходу. В этом случае интраоперационное повреждение тканей не столь существенно, а, следовательно, имеется возможность сократить длительность медикаментозной терапии, уменьшить сроки госпитализации и облегчить процесс реабилитации.

Решение о необходимости замены поражённого сустава на искусственный принимает врач-ортопед совместно с ревматологом. При этом важно наличие у самого пациента желания подвергнуться данному довольно не простому хирургическому вмешательству. Вопрос о необходимости эндопротезирования поднимается в тех случаях, когда имеется выраженный болевой синдром на фоне уже значительно деформированного сустава и существенного ограничения движений в нём.

В виду того, что при ревматоидном артрите обычно оперируют в более молодом возрасте, а имплантаты не вечны, следует принимать во внимание тот факт, что в будущем, по истечении нескольких лет, возникнет необходимость ревизионной (повторной) операции. Вот почему в подобных ситуациях чаще выполняется бесцементная установка эндопротеза. Такой способ фиксации облегчает процедуру извлечения подлежащего замене имплантата.

В течение предоперационного периода пациента обучают ходьбе на костылях. Этот навык будет ему крайне необходим во время реабилитации.

Перед хирургическим вмешательством, и, конечно же, после него проводится курс специальной лечебной физкультуры, а также даётся перечень рекомендаций, соблюдение которых позволит максимально продлить срок службы имплантата.

Хотя при ревматоидном артрите эндопротезирование тазобедренного сустава позволяет восстановить его функцию, значительно уменьшить выраженность болевого синдрома и вернуться к нормальному образу жизни, не следует забывать о том, что лечение данного заболевания должно быть комплексным и обязательно включать в себя и медикаментозную терапию, направленную на борьбу с основным заболеванием.

(495) 545-17-44 - хирургия тазобедренного сустава в Москве и за рубежом

ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава - это замена поврежденного сустава на искусственный эндопротез. В Израильских клиниках используется широкий диапазон моделей эндопротезов тазобедренного сустава. Это все модели эндопротезов от лучших производителей из США и Швейцарии, таких как Zimmer, DePuy J&J, Biomed.

Ортопедическая Клиника Кассель – это одна из ведущих клиник Германии. Более 30 лет специализируется в области ортопедии, травматологии, включая спортивную медицину, и ревматологии. Обладает высочайшими научными и результативными показателями в лечении заболеваний с поражением опорно-двигательного аппарата.

Шведская ортопедическая клиника в Латвии проводит более 500 операций по эндопротезированию суставов в год. Стоимость протезирования тазобедренного сустава от 7500 евро. При одновременной замене двух суставов предоставляется скидка в размере 40% от общей стоимости операции.

Частный реабилитационный центр в Подмосковье, в котором достижения восстановительной медицины сочетаются с прекрасным обслуживанием, домашней атмосферой и вниманием к каждому гостю создавался по примеру европейских центров, где людям помогают вернуться к активной жизни.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Иванов Д.В., Макаров С.А., Каратеев Д.Е., Павлов В.П., Макаров М.А.

Длительно существующий артрит тазобедренного сустава при ювенильном артрите (ЮА) является причиной серьезных разрушений в суставе, что приводит к выраженной боли и функциональным нарушениям. Цель работы оценить результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (ЭПТБС) у больных ЮА. Материал и методы. В исследование включено 20 женщин и 2 мужчины. Средний возраст на момент операции 27,9 (18-49) года. Средний показатель массы тела составил 47,7±2 кг, средний рост 155,1 см, что подтверждает отставание этих пациентов в физическом развитии. Длительность заболевания в среднем была 7,1 года. Легкая степень протрузии вертлужной впадины констатирована у 9 (41%), умеренная у 13 (59%) больных. Результаты и обсуждение. До и после операции производилась оценка функции ТБС (HHS), функционального состояния больных (HAQ), боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и качества жизни (КЖ) по опроснику EQ-5D через 6-12 мес после операции. Перед операцией EQ-5D в среднем составлял 0,15+0,35 балла. Среднее значение индекса EQ-5D через 6 мес после операции увеличилось с 0,13 до 0,47 балла (AEQ-5D=0,34; р научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Иванов Д.В., Макаров С.А., Каратеев Д.Е., Павлов В.П., Макаров М.А.

Total hip arthroplasty in patients with juvenile arthritis

Эндопротезирование тазобедренного сустава у больных ювенильным артритом

Иванов Д.В., Макаров СА, Каратеев Д.Е., Павлов В.П.,

Макаров М.А., Логунов А.Л., Никишина И.П., Шелепина Т.А., Амирджанова В.Н.

ФГБНУ Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой, Москва, Россия 115522 Москва, Каширское шоссе, 34А

V.A. Nasonova Research Institute of

Rheumatology, Moscow, Russia

34A, Kashirskoe Shosse, Moscow 115522

Контакты: Дмитрий Викторович Иванов; [email protected]

Contact: Dmitri Ivanov; [email protected]

Материал и методы. В исследование включено 20 женщин и 2 мужчины. Средний возраст на момент операции — 27,9 (18—49) года. Средний показатель массы тела составил 47,7±2 кг, средний рост — 155,1 см, что подтверждает отставание этих пациентов в физическом развитии. Длительность заболевания в среднем была 7,1 года. Легкая степень протрузии вертлужной впадины констатирована у 9 (41%), умеренная — у 13 (59%) больных.

Результаты и обсуждение. До и после операции производилась оценка функции ТБС (HHS), функционального состояния больных (HAQ), боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и качества жизни (КЖ) по опроснику EQ-5D через 6—12 мес после операции. Перед операцией EQ-5D в среднем составлял 0,15+0,35 балла. Среднее значение индекса EQ-5D через 6 мес после операции увеличилось с 0,13 до 0,47 балла (AEQ-5D=0,34; р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Рис. 1. Схема рентгенологической диагностики протрузионного дефекта ВВ. ! — угол между вертикальной линией, проходящей через центр ротации головки бедренной кости, и линией, соединяющей центр ротации с наиболее латеральной точкой крыши ВВ в норме

Рис. 2. Распределение сил, влияющих на ТБС. L — масса тела; La — плечо массы тела; M — сила отводящих мышц; Ma — плечо силы отводящих мышц

методом диагностики является рентгенография в стандартной переднезадней проекции.

Для диагностики протрузионного дефекта ВВ имеются следующие рентгенологические ориентиры и признаки. Угол между вертикальной линией, проходящей через центр ротации головки бедренной кости, и линией, соединяющей центр ротации с наиболее латеральной точкой крыши ВВ (рис. 1), впервые описан G.Wlberg. Значение этого угла более 40° указывает на протрузию ВВ.

А. 8о1е1о^ака и J. СИагп1еу используют подвздош-но-седалищную линию на рентгенограмме в переднезадней проекции как референсную линию, относительно которой определяется положение ВВ [13, 14]. Протрузия считается легкой, если расстояние от медиальной стенки ВВ до этой линии составляет от 1 до 5 мм, средней — при расстоянии от 6 до 15 мм и тяжелой — при расстоянии, превышающем 15 мм. Из-за развития протрузии происходит смещение центра ротации головки бедренной кости и перераспределение сил, действующих на ТБС. Эти силы можно рассмотреть на примере двухплоскостной модели Пауэлса (рис. 2). Здесь на ТБС действует масса тела (Ь) с плечом (Ьа), соединяющим центр тяжести с центром ротации, и в противовес ей — сила отводящих мышц (М) с плечом (Ма), направленным к центру ротации. Для удержания равновесия моменты этих сил должны быть равны по величине. Плечо отводящих мышц в 2 раза короче плеча массы тела, поэтому сила, необходимая для удержания равновесия, должна как минимум в 2 раза превышать массу тела [15].

При протрузионных дефектах ВВ происходят проксимальное смещение и медиализация центра ротации головки бедренной кости. Проксимальное смещение приводит к уменьшению расстояния между точками прикрепления подвздошной и отводящих мышц, что в свою очередь способствует их относительному удлинению и уменьшению максимально возможной силы этих мышц. Медиальное же смещение центра ротации приводит к уменьшению плеча отводящих мышц, что требует увеличения силы, необходимой для удержания равновесия. Таким образом, у пациентов с протрузией происходит снижение силы отводящих мышц на фоне возрастания противодействующей им силы, что совместно с укорочением нижней конечности ведет к выраженному нарушению походки и, как следствие, к усилению болевого синдрома и искривлению поясничного отдела позвоночника [16]. Если при ЭПТБС центр ротации не будет восстановлен, эти проблемы останутся нерешенными. Кроме того, слабость мышечного аппарата повышает риск вывиха эндопротеза [17].

Для восстановления центра ротации при ЭПТБС необходимо адекватное заполнение протрузионного дефекта ВВ [18]. С этой целью мы применяли методику костной пластики. Нами было использовано два вида материалов (в зависимости от объема дефекта): аутокость пациентов или костнозамещающий материал. После полного заполнения дефекта и получения полусферической формы ВВ устанавливался вертлуж-

ный компонент бесцементной фиксации с дополнительной фиксацией спонгиозными винтами.

Вторая, не менее важная, особенность больных ЮА — это недоразвитие проксимального отдела бедра (деформация соха valga и узкий костномозговой канал). Ускоренное закрытие зон роста провоцируется, в первую очередь, наличием воспаления и приемом ГК [19, 20]. Преждевременное закрытие зоны роста ведет к несовершенному развитию проксимального отдела бедренной кости. При этом происходит асинхронное развитие эпифиза и закрытие зоны роста в неправильном положении, что в свою очередь приводит к формированию типичной для ЮА coxa valga. При этой деформации шеечно-диафизарный угол не изменяет свое значение от 145° и антеверсии 26° до нормальных средних значений взрослого человека — 125° и антеверсии 8°.

Характерными признаками ЮА являются замедление физического развития, отставание в росте, а также нарушение роста отдельных сегментов скелета в связи с поражением близлежащих суставов. Поэтому в предоперационном планировании очень важно подобрать не только необходимый размер, но и форму импланта. Если этого не сделать, при формировании внутрикостного канала для бедренного компонента эндопротеза возможны пенетра-ция кортикального слоя или возникновение переломов бедренной кости [21, 22]. Это ведет к увеличению времени операции, необходимости остеосинтеза с возможным применением ревизионных бедренных компонентов и металлоконструкций, увеличению кровопотери и риска развития осложнений, в первую очередь инфекционных.

Третья особенность ЮА, которую необходимо принимать во внимание, — это поражение околосуставных мягких тканей с формированием мягкотканных сгибатель-но-приводящих контрактур. В связи с этим ЭПТБС не гарантирует пациенту полного восстановления объема движений. Для получения удовлетворительного функционального результата часто требуются дополнительные хирургические манипуляции на мягких тканях. Мягкоткан-ный релиз (миотомия и тенотомия m. psoas et adductor bre-vis) занял свое место в хирургии ТБС, он приводит к уменьшению боли, увеличению объема движений и улучшению походки маленьких пациентов [23].

Цель исследования — изучить особенности и оценить отдаленные результаты тотального ЭПТБС у больных с протрузионным коксартрозом при ЮА.

Материал и методы

Мы ретроспективно оценили результаты у 22 пациентов с ЮА, которым было выполнено 22 ЭПТБС. Ре-

зультаты эндопротезирования оценены в сроки от 1 года до 5 лет.

Количественная оценка активности РА проводилась с использованием индекса DAS28 (Disease Activity Score). DAS28 5,1 — высокой активности [24]. На момент операции у 44% больных активность основного заболевания была низкой и у 56% — умеренной.

ФК определялся по классификации Американской коллегии ревматологов (ACR) [25]:

• I ФК соответствовали пациенты с полностью сохраненными самообслуживанием, непрофессиональной и профессиональной деятельностью.

• При II ФК были сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, но ограничена непрофессиональная деятельность.

• У пациентов c III ФК оставалось сохраненным самообслуживание, но ограничены непрофессиональная и профессиональная деятельность.

• Пациенты c IV ФК были ограничены в самообслуживании, непрофессиональной и профессиональной деятельности.

Для оценки функции ТБС использовался опросник Harris Hip Score (HHS) [26]. При этом сумма баллов, равная 90—100, соответствовала отличному результату ЭПТБС, 80—89 — хорошему, 70—79 — удовлетворительному, а Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Все пациенты прекращали прием иммуносупрессив-ных препаратов за 2 нед до и возобновляли через 6 нед после операции. Антибиотики вводили однократно внутривенно в дооперационном периоде и применяли в течение 48 ч после операции. Также все пациенты получали препараты низкомолекулярных гепаринов для профилактики тромбоэмболических осложнений (курс состоял из однократного подкожного введения на ночь перед операцией и продолжался еще 5 нед после операции).

Что такое эндопротезирование

Эндопротезирование – это оперативная замена естественного сустава на конструкцию из керамики, металла или особо прочной пластмассы. С помощью искусственного импланта преследуют одну цель – смоделировать и заменить нерабочий сустав. Если все сделано правильно, эндопротез обеспечивает 10-20 лет нормальной двигательной активности.

В эндопротезировании суставов используют такие материалы:

нержавеющие стальные сплавы;
специальный цемент из акриловой смолы, сплавов кобальта и хрома – для фиксации эндопротезов;
сплавы титана – в качестве основы скользящих компонентов;
сверхпрочный полиэтилен и алюмооксидная керамика – для обработки поверхностей скольжения.

Каждый эндопротез проходит несколько уровней контроля и имеет сертификацию

Если сустав пострадал полностью, выполняют его тотальную замену. В остальных случаях заменяют только изношенные части, например суставную впадину или головку кости. В случае с заменой тазобедренного сустава возможны такие варианты:

тотальная замена – резекция всех компонентов сустава, посадка полного эндопротеза (бедренная головка плюс вертлужный элемент);
однополюсная замена – установка сферического элемента бедренной кости, который будет взаимодействовать с натуральным хрящем костей таза;
биполярная замена – один из видов однополюсного протезирования, который сегодня применяют все реже;
поверхностная замена – предполагает только шлифовку головки/вертлужной впадины и их покрытие гладким колпачковым имплантом.

Наиболее эффективна тотальная замена: положительный прогноз составляет 15-30 лет

Показания к эндопротезированию и его виды

Эндопротезирование суставов рекомендуется при дегенеративно-дистрофических артрозах и артритах, посттравматических состояниях, ревматизме, болезни Бехтерева. Кроме того, к показаниям относятся асептический некроз бедренной головки, дисплазия, ложные суставы и неправильно сросшиеся переломы.

По способу крепления бывает цементируемое, комбинированное и бесцементное эндопротезирование.Возможна как тотальная замена соединительной поверхности, так и частичная, а компоненты имплантанта изготавливаются из стали либо титана. Для каждого человека его тип и комплектация подбирается индивидуально. В любом случае, большинство современных протезов отличается высокой приживаемостью.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у детей

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ЭПТБС) — одна из наиболее эффективных ортопедических операций при ЮА. Данные многих исследований показывают, что даже на фоне высокой активности и поздней стадии коксита у пациентов удается добиться хороших отдаленных результатов: купирования болевого синдрома, увеличения объема движений, улучшения общего состояния и функционального статуса.

При планировании хирургического лечения необходимо принимать во внимание ряд особенностей, присущих больным ЮА. Одна из наиболее частых особенностей — это недоразвитие крыши вертлужной впадины (ВВ) и протрузия ВВ.

При этом ведущим методом диагностики является рентгенография в стандартной передне-задней проекции. Для диагностики протрузионного дефекта ВВ имеются следующие рентгенологические ориентиры и признаки:

Угол между вертикальной линией, проходящей через центр ротации головки бедренной кости, и линией, соединяющей центр ротации с наиболее латеральной точкой крыши ВВ, впервые описанный Wiberg. G. Значение этого угла более 40°указывает на протрузию ВВ.
Sotelo-Garza А. и Charnley J. используют подвздошно-седалищную линию на рентгенограмме в передне-задней проекции как референсную линию, относительно которой определяется положение ВВ. Протрузия считается легкой, если расстояние от медиальной стенки ВВ до этой линии составляет от 1 до 5 мм, средней — при расстоянии от 6 до 15 мм и тяжелой — при расстоянии, превышающем 15 мм. Из-за развития протрузии происходит смещение центра ротации головки бедренной кости и перераспределение сил, действующих на ТБС. Эти силы можно рассмотреть на примере двухплоскостной модели Пауэлса. Здесь на ТБС действует масса тела (L) с плечом (La), соединяющим центр тяжести с центром ротации, и в противовес ей — сила отводящих мышц (M) с плечом (Ma), направленным к центру ротации. Для удержания равновесия моменты этих сил должны быть равны по величине. Плечо отводящих мышц в 2 раза короче плеча массы тела, поэтому сила, необходимая для удержания равновесия, должна как минимум в 2 раза превышать массу тела.

При протрузионных дефектах ВВ происходит проксимальное смещение и медиализация центра ротации головки бедренной кости. Проксимальное смещение приводит к уменьшению расстояния между точками прикрепления подвздошной и отводящих мышц, что, в свою очередь, способствует их относительному удлинению и уменьшению максимально возможной силы этих мышц.

Таким образом, у пациентов с протрузией происходит снижение силы отводящих мышц на фоне возрастания противодействующей им силы, что совместно с укорочением нижней конечности ведет к выраженному нарушению походки и, как следствие, к усилению болевого синдрома и искривлению поясничного отдела позвоночника.

Если при ЭПТБС центр ротации не будет восстановлен, эти проблемы останутся нерешенными. Кроме того, слабость мышечного аппарата повышает риск вывиха эндопротеза.

Симптомы заболеваний суставов

Рекомендуем обратиться к специалисту при наличии следующих симптомов:

появление красноты и припухлости в области сустава;
отек и боль в одном или нескольких суставах;
скованность в суставах по утрам или постоянные утренние боли;
ограничение в движении шейного, локтевого, коленного и поясничного суставов;
сложность в выполнении даже простых действий (завязывание шнурков, застегивание пуговиц).

Это общие признаки, характерные для целого ряда заболеваний суставов. Установить диагноз и назначить адекватное лечение может только врач.

Современные методы лечения суставов

Для предотвращения прогрессирования и осложнений болезней суставов применяются внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты, препаратов-хондропротекторов (которые на время заменяют собой суставную жидкость, блокируя разрушение хряща и обеспечивая безболезненность движений).

Системное применение внутрисуставных инъекций препаратами-хондропротекторами (ферматрон, дьюралан и др.) обеспечивает наибольшую эффективность лечения. Курс лечения и препарат-хондропротектор всегда подбираются индивидуально.

Существуют также хондропротекторы в виде гелей и мазей, которые втираются непосредственно в кожу (они частично снимают боль и отек, но в кровь почти не всасываются), и в виде таблеток и капсул. Кроме того, возможно введение хондропротекторов внутримышечно. Однако внутрисуставные инъекции признаны наиболее эффективными.

Одним из перспективных методов лечения суставов является эндопротезирование. Эндопротезирование сустава представляет собой замену больного или травмированного сустава на искусственный. Ежегодно выполняется около 400 тысяч операций по эндопротезированию.

Изготовленный из высокопрочных материалов протез повторяет форму и структуру обычного сустава, благодаря чему поврежденная конечность может выполнять все движения, как и здоровая рука или нога.

Эндопротезирование плечевого сустава – вид хирургического вмешательства, при котором дефектные компоненты плечевого сустава заменяются на искусственные. К эндопротезированию плечевого сустава прибегают в следующих случаях:

тяжелые переломы, не поддающиеся другому лечению;
некроз костной ткани головки плеча;
врожденные пороки развития;
деформирующий артроз в поздней стадии;
ревматоидный артрит в тяжелой стадии.

Эндопротезирование тазобедренного сустава может быть рекомендовано при деформации после артритов и артрозов, переломе шейки бедра, дисплазии сочленения, оскольчатых травмах бедра и т.д. При переломе шейки бедра в пожилом возрасте восстановление подвижности пациента нередко может быть достигнуто только с помощью эндопротезирования тазобедренного сустава.

Эндопротезирование коленного сустава показано при тяжелых, осложненных переломах, обширном переломе менисков колена и связок, осложненном ревматоидном артрите, дегенеративном заболевании колена.

Более редкой операцией является эндопротезирование голеностопного сустава.

Есть ли противопоказания к операции

Эндопротезирование – серьезное вмешательство в работу организма, поэтому к нему есть много противопоказаний. В числе абсолютных – такие:

заболевания дыхательной, сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации;
очаг гнойной инфекции в организме, будь то отит, гайморит, тонзиллит, кариес и др.;
нейромышечные и психические расстройства;
полиаллергия;
инфекция в суставе (активная или латентная) сроком меньше трех месяцев;
тромбофлебит, тромбоэмболия и другие заболевания сосудов нижних конечностей;
незрелость скелета и др.

При некоторых диагнозах целесообразность проведения операции определяет врач. Иногда она противопоказана при онкозаболеваниях, печеночной недостаточности, гормональной остеопатии, хронических соматических заболеваниях, ожирении третьей степени.

Эндопротезирование имеет широкий список противопоказаний

Noltrex покрывает собой суставные поверхности и синовиальную оболочку, создавая амортизирующий эффект. За счет этого прекращается механическое трение сустава и приостанавливается дальнейшее разрушение хряща. С появлением искусственной синовиальной жидкости суставная щель расширяется – исчезают боль и раздражение.

В предоперационном периоде каждый пациент находился под наблюдением ревматолога, который контролировал проведение базисной терапии и течение заболевания. 20 (84,6%) пациентов ранее получали глюкокортикоиды. Все пациенты прекращали прием иммуносупрессивных препаратов за 2 недели до и возобновляли через 6 недель после операции. Антибиотики вводились однократно внутривенно в дооперационном периоде и применялись в течение 48 часов после операции.

Также все пациенты получали препараты низкомолекулярных гепаринов для профилактики тромбоэмболических осложнений (курс состоял из однократного подкожного введения на ночь перед операцией и продолжался еще 5 недель после операции). До операции у 55% больных был II, а у 45% — III ФК.

При физикальном обследовании у всех больных было выявлено ограничение движений в ТБС: сгибание в среднем составило 62°, ротация отсутствовала у 100% больных.

В одном случае был фиброзно-костный анкилоз ТБС. У 3 пациентов было выраженное укорочение конечности (до 4 см) за счет протрузии ВВ.

Выраженные нарушения функции суставов до операции отмечались у всех больных. Значение индекса HAQ перед хирургическим лечением составляло в среднем около 2 баллов, что свидетельствовало о существенных ограничениях или невозможности выполнения большинства действий в повседневной жизни и являлось предиктором потери трудоспособности, инвалидизации больных и необходимости ЭПТБС.

Есть ли противопоказания к операции

Хирургическая замена коленного сустава при артрите осуществляется в том случае, если человека беспокоит выраженный болевой синдром, а также скованность при движениях в поражённом суставе. При этом учитывается степень эффективности медикаментозной терапии. При лечении коленной области выполняется несколько небольших разрезов, через которые врач сможет осуществлять хирургические манипуляции.

Хирургическое лечение тазобедренного сустава предусматривает замену поражённого сустава на искусственный имплант (эндопротез). Данная методика предпочтительна при неэффективности консервативного лечения. Для внедрения эндопротеза может быть использована малоинвазивная или классическая методика. При малоинвазивном вмешательстве выполняются малые разрезы, позволяющие избежать большой кровопотери во время операции, а также сократить время нахождения в хирургическом стационаре.

Кроме протезирования коленного и тазобедренного сустава, при ревматоидном артрите выполняются такие виды хирургических вмешательств:

Фиксация сустава оперативным путём. Синонимом этой манипуляции является артродез. Целью данного процедуры является устранение болевого синдрома в запястных, голеностопных, тазобедренных и межпозвонковых суставах.
Вмешательство на запястном канале. Наибольшая эффективность данной манипуляции отмечается при лечении ущемления запястного нерва (туннельного синдрома).
Синовэктомия. Операция предусматривает удаление синовиальной оболочки с целью недопущения прогрессирования эрозивных изменений. Синовиальная оболочка склонна к повторному нарастанию, поэтому человеку может потребоваться ещё одна операция.

Необходимость и перспективность оперативного вмешательства при ревматоидном артрите, определяется медицинским специалистом в индивидуальном порядке. Человеку предварительно назначают комплексное обследование, на основании которого выноситься решение.

К противопоказаниям для данного хирургического вмешательства относят острый и хронический остеомиелит, кожные инфекции. А также туберкулез, тяжелые формы сердечно-сосудистых и бронхиально-легочных болезней, психо-неврологические патологии. Надлежит предупредить врача и о наличии гнойных очагов – тонзиллитов, кариеса, гайморитов и отитов.

Эндопротезирование суставов – эффективная мера лечения заболеваний опорно-двигательной системы. Делается оно на все группы соединений, а перед этим пациент тщательно обследуется и ему индивидуально подбирается протез. Чаще всего оперативное воздействие не вызывает серьезных последствий и позволяет восстановить двигательную активность пациента, избавившись от многолетней боли.

Операция показана пациентам с полной или практически полной потерей двигательных функций сустава. Такая симптоматика возможна при:

всех видах остеоартроза, артроза и артрита;
внутрисуставных переломах;
дисплазии суставов;
переломе шейки бедра;
болезни Бехтерева;
ложных суставах и некоторых других диагнозах.

Одно из показаний к эндопротезированию – третья стадия артроза

Какие бывают осложнения

Как и любое другое оперативное вмешательство, эндопротезирование может закончиться осложнениями, среди которых:

наружная или внутренняя инфекция (при недостаточном уходе за операционной раной или наличии любой инфекции в организме);
тромбоэмболия легочной артерии (чтобы предупредить такой исход, назначают противосвертывающие препараты и ЛФК);
повреждение эндопротеза вследствие травмы;
вывихи и подвывихи головки импланта из-за неправильного двигательного режима.

При развитии инфекционного процесса назначают интенсивное противоинфекционное лечение. Если ситуация осложнилась, возможно повторное эндопротезирование.

Читайте также: