Эндопротезирование тазобедренного сустава шифр

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Общая информация

Эндопротезирование тазобедренного сустава - операция по замене поврежденного тазобедренного сустава в результате различных заболеваний или травмы на искусственный.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола - Эндопротезирование тазобедренного сустава
Код протокола:

Коды МКБ-10:
M16.0 Первичный коксартроз двусторонний
M16.1 Другой первичный коксартроз
M16.2 Коксартроз в результате дисплазии двусторонний
M16.3 Другие диспластические коксартрозы
M16.4 Посттравматический коксартроз двусторонний
M16.5 Другие посттравматические коксартрозы
M16.6 Другие вторичные коксартрозы двусторонние
M16.7 Другие вторичные коксартрозы
M16.9 Коксартроз неуточненный
Т93.1 Последствия перелома бедра
М87.0 Идиопатический асептический некроз кости
М87.2 Остеонекроз, обусловленный перенесенной травмой
С40.2 Злокачественные новообразования длинных костей нижней конечности
D16.2 Доброкачественное новообразование длинных костей нижней конечности
М24.6 Анкилоз сустава

Сокращения, используемые в протоколе:
АНГБК - асептический некроз головки бедренной кости
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
КТ – компьютерно-томографическое исследование
МНО - международное нормализованное отношение
МРТ – магнитно-резонансная томография
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
ОА – остеоартроз
ПТИ – протромбиновый индекс
ТБС – тазобедренный сустав
ТЭТС – тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава
УЗДГ – ультразвуковая доплерография
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЭхоКГ – эхокардиография

Дата разработки протокола: 2013 год.
Категория пациентов: больные с поражением тазобедренного сустава различной этиологии начиная со II-III степени.
Пользователи протокола: травматологи, ортопеды амбулаторно-поликлинического звена; травматологи, ортопеды стационара.

Классификация

Классификация эндопротезирования тазобедренного сустава:

Прежде всего, все эндопротезы состоят из компонентов, в том или ином объеме замещающих ткани, образующие суставы. В зависимости от их количества протезы можно разделить на несколько групп:
- тотальные;
- однополюсные;
- биполярные;
- протезы суставных поверхностей.

По фиксации:
- бесцементный;
- цементный;
- гибридный;
- промежуточной фиксации.

По узлу трения:
- полиэтилен-металл;
- полиэтилен-керамика;
- керамика-керамика;
- металл-металл.

Диагностика

Основные диагностические мероприятия до/после оперативных вмешательств:
1. Рентгенологическое обследование тазобедренных суставов прямой проекции с фокусным расстоянием;
2. Общий анализ крови;
3. Общий анализ мочи;
4. Коагулограмма (ПТИ, фибриноген, МНО);
5. Биохимический анализ крови;
6. Электрокардиография;
7. Серологическое обследование на сифилис;
8. Анализ крови на ВИЧ;
9. HbsAg, Anti-HCV;
10. Определение сахара в крови;
11. Осмотр терапевта и других специалистов при сопутствующей патологии (с указанием лечения).

Дополнительные диагностические мероприятия до/после оперативных вмешательств:
1. КТ, МРТ тазобедренного сустава (по показаниям);
2. Развернутая коагулограмма, Д-димер, гомоцистеин (по показаниям);
3. ЭхоКГ (по показаниям);
4. Тропонины, BNP (по показаниям);
5. Рентгенография тазобедренного сустава в аксиальной проекции (по показаниям);
6. Рентгенденситометрия, УЗИ-денситометрия (по показаниям);
7. УЗДГ вен нижних конечностей (по показаниям);
8. Иммунограмма (по показаниям);
9. Цитокиновый профиль (интерлейкин-6,8, ФНО-α) (по показаниям);
10. Маркеры костного метаболизма (остеокальцин, дезоксипиридинолин) (по показаниям).

Лечение

Цель проведения вмешательства: восстановление опорной и двигательной функции пораженного сустава.

Показания и противопоказания к вмешательству

Показания к оперативному вмешательству:
- дегенеративно-дистрофические заболевания тазобедренного сустава с выраженным болевым синдромом и нарушением функции конечности;
- врожденные аномалии развития (врожденный вывих бедра, дисплазия сустава, дисхондроплазия);
- посттравматические деформации сустава;
- ложные суставы шейки бедра;
- субкапитальные и трансцервикальные переломы шейки бедренной кости у лиц пожилого возраста;
- двухсторонний фиброзный или костный анкилоз тазобедренных суставов (болезнь Бехтерева);
- асептический некроз головки бедренной кости 3-4 ст.;
- опухолевые процессы в головке и шейке бедренной кости, требующие резекции патологического очага.

Противопоказания к оперативному вмешательству

Абсолютные противопоказания:
- невозможность самостоятельного передвижения;
- тяжелые хронические заболевания сердечно-сосудистой системы (декомпенсированые пороки сердца, сердечная недостаточность 3 ст., сложные расстройства сердечного ритма, нарушение проводимости - атриовентрикулярная блокада 3 ст. с нарушением гемодинамики, трехпучковая блокада);
- тромбофлебит в стадии обострения;
- патология внешнего дыхания с хронической дыхательной недостаточностью 2-3 ст.;
- воспалительный процесс в области тазобедренного сустава;
- несанированые очаги хронической инфекции;
- перенесенный сепсис;
- гемипарез на стороне планируемой операции;
- выраженная остеопения;
- полиаллергия;
- отсутствие костномозгового канала бедренной кости;
- психические или нейромышечные расстройства, которые повышают риск различных расстройств и нарушений в послеоперационном периоде.

Относительные противопоказания:
- онкологические заболевания;
- отсутствие убеждения у самого больного в необходимости операции и неготовность его к плану послеоперационной реабилитации;
- обострение или декомпенсация хронических соматических заболеваний;
- печеночная недостаточность;
- гормональная остеопатия;
- ожирение 2-3 ст.

Требования к проведению оперативного вмешательства

Требования к оснащению:
- наличие отдельной операционной для эндопротезирования (желательно с ламинарным потоком);
- наличие полной линейки имплантатов;
- наличие специализированного инструментария для устанавливаемой модели имплантата;
- наличие медицинского силового оборудования (сагиттальная пила, дрель);
- наличие аппаратуры для коагуляционного гемостаза.

Требования к дополнительному оснащению:
- компьютерная навигационная система;
- пульс-лаваж система.

Требования к медикаментам:
- наличие антикоагулянтов прямого и непрямого действия;
- антибактериальные препараты широкого спектра действия;
- НПВС;
- ненаркотические анальгетики;
- наркотические анальгетики;
- препараты для проведения инфузий;
- наличие запаса препаратов крови;
- наличие препаратов транексановой кислоты;
- иммунокорректоры.

Требования к специалистам операторам:
- специалист оператор должен иметь стаж работы не менее 10 лет в травматологии и практический опыт не менее 3-х лет в области имплантации крупных суставов;
- наличие операционной бригады выполняющей не менее 100 имплантаций эндопротезов крупных суставов в год;
- прохождение специализации по эндопротезированию не менее 1 раза в 2 года.

Требования к подготовке пациента (описание процесса подготовки пациента к проведению вмешательства), а также непосредственная методика проведения вмешательства:
- непосредственно перед операцией проводится премедикация;
- профилактическая антибактериальная терапия;
- очистительная клизма;
- подготовка операционного поля в день операции.

2. Первичное гемипротезирование тазобедренного сустава:
Проводится, как правило, у больных с переломом шейки бедренной кости преклонного возраста, ограниченной физической активностью.
После подготовки операционного поля, производится, как правило, переднелатеральный доступ к тазобедренному суставу по методике, принятой в клинике. После обработки бедренной кости риммерами, рашпилями производится установка бедренного компонента эндопротеза, с учетом натяжения ягодичных мышц, коррекции длины конечности подбор, установка и вправление головки эндопротеза (возможна установка биполярной головки).
Оценка двигательной функции сустава.
После окончательного туалета послеоперационной послойное ушивание раны согласно методике принятой в клинике.

Обработка бедренной кости:
1 - обработка костномозгового канала рашпилями индивидуального изготовления и установка индивидуального бедренного компонента, Установка и вправление головки эндопротеза.
2 - при наличии деформации проксимального отдела бедренной кости производится корригирующая остеотомия, После обработки бедренной кости риммерами, рашпилями производится подбор и установка бедренного компонента эндопротеза, с учетом натяжения ягодичных мышц, коррекции длины конечности ротационной стабильности бедренной кости. При ротационной нестабильности возможна дополнительная фиксация накостной блокирующей перипротезной пластиной. Установка и вправление головки эндопротеза.
3 - при высоком краниальном смещении бедренной кости (дисплазия тазобедренного сустава III-IV степени) производится укорачивающая (сегментарная) остеотомия, После обработки бедренной кости риммерами, рашпилями производится подбор и установка бедренного компонента эндопротеза, с учетом натяжения ягодичных мышц, коррекции длины конечности, ротационной стабильности бедренной кости. При ротационной нестабильности возможна дополнительная фиксация накостной блокирующей перипротезной пластиной. Установка и вправление головки эндопротеза.
Оценка двигательной функции сустава.
Послойное ушивание раны согласно методике принятой в клинике.

Профилактические послеоперационные мероприятия:
- профилактика тромбоэмболических осложнений: вазокомпрессия нижних конечностей с применением эластичных бинтов или чулков.

Реабилитация в раннем послеоперационном периоде (с первых суток после операции):

С 1-2-го дня разрешают присаживание в кровати с помощью рук, а затем и на кровати со спущенными ногами. Сидеть нужно, отклонив туловище назад, можно подложить под спину подушку, что обеспечивает сохранение тупого угла в новом суставе.

Через 2—3 дня разрешено вставать у кровати. Первый раз это делают обязательно с помощью врача или инструктора ЛФК.

Если пациент устойчиво стоит у кровати, на следующий день можно сделать несколько шагов, обязательно опираясь на костыли. После обучения ходьбе по палате с 5-6-го дня разрешают ходьбу по коридору при помощи костылей. При обучении передвижению при помощи костылей следует помнить, что оба костыля нужно выносить вперед одновременно, стоя на здоровой ноге. Затем ставят вперед оперированную ногу и, опираясь на костыли и частично на оперированную ногу, делают шаг вперед не оперированной ногой; стоя на здоровой ноге, опять выносят костыли вперед.

Поворачиваясь в кровати на бок, а позднее и на живот (с 5—8-го дня), пациенту необходимо использовать валик (или подушку), помещая его между бедрами. Это предотвратит нежелательное приведение ноги. Комплекс специальных физических упражнений дополняют следующими упражнениями:
- сгибание оперированной ноги в коленном суставе без отрыва стопы от плоскости кровати (самостоятельно, с помощью методиста или с использованием блока);
- изометрическое напряжение ягодичных мышц и мышц бедра длительностью 5—7 секунд;
- отведение ноги в сторону по плоскости кровати;
- разгибание ноги в коленном суставе с подложенным под колено валиком;
- поднятие прямой ноги с помощью методиста или с самопомощью — через блок.
В исходном положении стоя на здоровой ноге с опорой на стул выполняют сгибание, разгибание и отведение в оперированном суставе. Каждое упражнение повторяют 5—10 раз, а весь комплекс — 2—3 раза в день.
Увеличивать нагрузку на сустав при всех видах активности необходимо медленно и дробно, в соответствии с ощущениями больного.

Противопоказаны упражнения на ротацию и приведение в тазобедренном суставе, что может спровоцировать вывих головки эндопротеза.
Основное внимание на данном этапе лечения уделяют переводу больного в положение сидя, обучению стоянию и передвижению при помощи костылей с частичной опорой на оперированную ногу.
Нужно обязательно информировать больного о запрещенных движениях:
- не рекомендуется сидеть больше 20 минут в одной позе;
- при сидении тазобедренный сустав должен быть выше коленного, желательно спать на спине;
- запрещается приводить или скрещивать ноги (в любом положении — лежа, сидя, стоя); поворачивать ногу внутрь;
- не разрешается вставать на оперированную ногу без дополнительной опоры на костыли.

Ходьба по лестнице.
Вверх по лестнице. Опираясь на костыли, перенесите не оперированную ногу на вышестоящую ступеньку. Оттолкнитесь костылями, перенесите вес тела на не оперированную ногу, стоящую на вышележащей ступеньке. Поднимите и приставьте на эту же ступень оперированную ногу.
Вниз по лестнице. Поставьте костыли и оперированную ногу на нижележащую ступеньку, Опираясь на костыли, согните в суставах не оперированную ногу и поддерживая равновесие приставьте ее рядом с оперированной ногой.

Массаж. Назначают массаж симметричной здоровой конечности. Курс лечения составляет 7-10 процедур.

Физические методы лечения после операции направлены на уменьшение боли и отека, купирование воспаления, улучшение трофики и метаболизма мягких тканей в зоне операции. Применяют:
- локальную криотерапию,
- ультрафиолетовое облучение,
- магнитотерапию.
Курс лечения составляет 5-10 процедур.

Информация

Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
1. 1. Тихилов Р.М., Шаповалов В.М. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава: СПб.: РосНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2008. – 324 с. 2. Косинская Н. С. Дегенеративно-дистрофические поражения костно-суставного аппарата. — Л.: Медгиз. — 1961. — 196 с. Ревматология. Клинические рекомендации. Под ред. Е.Л. Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008;288 с. 3. Kuettner K.E., Goldberg V.M. Osteoarthritic Disorders // Rosemont, IL: American Academy of Orthopedic Surgeons, 1995. 4. Seedhom B.B. Conditioning of cartilage during normal activities is an important factor in the development of osteoarthritis // Rheumatology 2006;45(2):146—9. 5. Beck M., Leunig M., Clarke E. et al. Hip morphology influences the pattern of damage to the acetabular cartilage: femoroacetabular impingement as a cause of early osteoarthritis of the hip // JBJS [B] 2005. – 87. -1012. — P. 18. 6. Ganz R., Leunig M., Leunig-Ganz K. et al. The etiology of osteoarthritis of the hip. An Integrated Mechanical Concept // Clin. Orthop. Relat. Res. 2008. - 466(2). – 264. – P. - 72. 7. Goldriring M.B. The role of the chondrocyte in osteoarthritis // Arthr. Rheum. 2000. - 43(9). – 1916. P. - 26. 8. Mastbergen S.C., Bijlsma J.W., Lafeber F.P. Synthesis and release of human cartilage matrix proteoglycans are differently regulated by nitric oxide and prostaglandin-E2 // Ann Rheum Dis. 2008. - 67(1):52. P.—8.

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
Белокобылов А.А. – зав. отдела травматологии НИИТО, к.м.н.
Малик Б.К. – с.н.с. отдела травматологии НИИТО, к.м.н.
Баймагамбетов Ш.А. – зам. директора НИИТО по клинической работе, д.м.н.
Рустемова А.Ш. – зав. отделом инновационных технологий, д.м.н.

Конфликт интересов отсутствует

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Осложнения, связанные с внутренними ортопедическими протезными устройствами имплантатами и трансплантатами тазобедренного сустава. Клинические рекомендации

эндопротез тазобедренного сустава
нестабильность компонентов эндопротеза
асептическая нестабильность
рецидивирующие вывихи головки эндопротеза
механические повреждения компонентов эндопротеза
износ в паре трения
перипротезные переломы

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

РеЭп – ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава

ТБС – тазобедренный сустав

ТЭП – тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава

УЗИ – ультразвуковое исследование

Остеоинтеграция – врастание костной ткани в неровное (шерохватое, пористое) покрытие имплантатами

Нестабильность компонента эндопротеза – состояние, при котором фиксация компонента эндопротеза несостоятельна, возникает подвижность, миграция имплантата относительно костной основы

Асептическое расшатывание – патологическое состояние, при котором из-за воздействия различных факторов, кроме микробного воспаления, развивается нестабильность компонентов эндопротеза

Остеолиз – разрушение костной основы

Дебрис – патологические изменения тканей под агрессивным воздействием продуктов износа в паре трения

Износ в паре трения – стирание материалов в подвижном узле эндопротеза

Тотальное эндопротезирование является эффективным способом хирургического лечения, направленным на купирование болевого синдрома и улучшение функции при заболеваниях и последствиях травм тазобедренного сустава.

Исследования долгосрочных результатов первичного эндопротезирования указывают на 10-летнюю выживаемость искусственного сустава около 90%, 25-летнюю — 80% [1, 2, 3].

В России ежегодный прирост общего числа операций эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей колебался от 14,3% в 2010 г. до 25,2% в 2013 г. [4, 5].

Вероятно, в ближайшее десятилетие интенсивный прирост операций первичного эндопротезирования сохранится, поскольку подобные тенденции наблюдаются практически во всех странах, а также, учитывая значительную накопленную заболеваемость остеоартрозом жителей практически всех регионов РФ.

Как показывают данные регистра РНИИТО им. Р.Р. Вредена, Россия не является исключением в тенденции роста как доли, так и абсолютного числа ревизий [4]. Доля ревизионных вмешательств в общей структуре операций эндопротезирования с 2008 по 2012 г.

увеличилась почти вдвое, при этом соотношение ревизионных и первичных операций за указанный период изменилось от 1:10 до 1:6, а абсолютное число ревизий увеличилось более чем в 3 раза.

Операции ревизионного эндопротезирования являются более сложными, чем первичные артропластики, имеют менее перспективные результаты и высокий риск развития осложнений, что обусловлено наличием дефектов костей и мягких тканей, техническими трудностями по установке компонентов искусственного сустава.

В настоящих клинических рекомендациях не рассматриваются проблемы лечения гнойных осложнений, связанных с наличием эндопротеза тазобедренного сустава, так как данный вопрос требует отдельного детального обсуждения.

Причины ревизионных артропластик условно можно разделить на три группы: I группа – связанные с пациентом, II группа – связанные с имплантом и механическими повреждениями последнего, III группа — связанные с ошибками хирургической техники.

Остеолиз и асептическое расшатывание, как результат реакции на продукты износа в паре трения, являются наиболее частыми причинами ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава и, как правило, ведут к операциям в долгосрочном послеоперационном периоде после имплантации.

К осложнениям, встречающимся в большинстве своем на более ранних сроках после имплантации, относят проблемы, связанные с механическими повреждениями самих конструкций и пациент-зависимые факторы (неудовлетворительное качество кости, факторы, ведущие к развитию глубокой инфекции области оперированного сустава или рецидивирующим вывихам головки эндопротеза). В настоящее время хирургической технике отводится пристальное внимание в качестве фактора, влияющего на риск необходимости проведения повторного эндопротезирования, так как большое количество ревизионных вмешательств связано с повторяющимися вывихами головки эндопротеза, неправильным позиционированием компонентов и другими техническими погрешностями.

По данным регистра эндопротезирования РНИИТО им. Р.Р.

Вредена доля ревизионных операций, выполненных в течение пяти лет после предшествующего эндопротезирования, в общей структуре ревизионных операций составляет 33% (анализировали данные ревизионных операциях, выполненных в период с 2011 по 2013 годы), при этом в 64% причиной реэндопротезирования послужила перипротезная инфекция, в 19% асептическое расшатывание компонентов эндопротеза, в 8% вывихи головки эндопротеза, в 6% перипротезные переломы [5.].

По данным отчета Австралийского регистра эндопротезирования за 2016 год наиболее частной причиной ревизионных вмешательств явилось асептическое расшатывание – 27,6%, в 23,5% вывихи головки эндопротеза, в 18,7% перипротезные переломы и в 17,5% инфекционные осложнения [6].

По данным Норвежского регистра эндопротезирования за 2016 год отмечена тенденция увеличение количества ранних ревизионных вмешательств, наиболее частой причиной явилось асептическое расшатывание ацетабулярного компонента – 425 операций, далее инфекционные осложнения – 309 операций, на третьем месте ревизии, связанные с асептическим расшатыванием бедренного компонента – 289 операций, 227 операций по поводу вывихов головки эндопротеза и 151 ревизия, связанная с перипротезными переломами [7].

Данные Шведского регистра эндопротезирования указывают на следующее соотношение в структуре ревизионных вмешательств: асептическое расшатывание компонентов эндопротеза 52,4%, глубокая инфекция 13,9%, вывихи головки эндопротеза 11,7%, перипротезные переломы 10,4%[8].

Анализ литературы указывает на неоднозначность данных по эпидемиологии ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава, однако основными причинами ревизионных вмешательств считаются асептическое расшатывание, рецидивирующие вывихи и глубокая инфекция области оперативного вмешательства. [9].

Дифференциальная диагностика асептической нестабильности компонентов эндопротеза тазобедренного сустава включает:

– глубокую инфекцию области оперативного вмешательства;

-неврогенный болевой синдром, связанный с дегенативно-дистрофическими заболеваниями позвоночника;

– бурситы большого вертела;

-метастазы, процессы в брюшной полости, предшествующие переломам костей таза.

T84.0 – Механическое осложнение внутреннего суставного протеза.

T84.1 – Механическое осложнение внутреннего устройства, фиксирующего кости конечности.

T84.3 – Механическое осложнение других костных устройств, имплантатов, пересаженных лоскутов тканей.

T84.4 – Механическое осложнение других внутренних ортопедических устройств, имплантатов, пересаженных лоскутов тканей.

T84.8 – Другие осложнения внутренних ортопедических устройств, имплантатов, пересаженных лоскутов тканей.

М24.7 – Протрузия вертлужной впадины

М25.2 – Болтающийся сустав

М96.6 – Перелом после установки ортопедического имплантата, суставного протеза, накостной пластины.

Основные причины ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава:

асептическая нестабильность компонентов эндопротеза;
рецидивирующие вывихи головки эндопротеза;
механические повреждения компонентов эндопротеза;
износ в паре трения;
перипротезные переломы;
перипротезная инфекция (в данных клинических рекомендациях не рассматривается).

Рекомендовано выявление характерных жалоб и сбор анамнеза, при котором анализируется динамика возникновения и развития патологического процесса [10, 11, 12]:
1. 1. 1. Болевой синдром и нарушение функции оперированного сустава – основные жалобы пациентов при осложнениях после эндопротезирования тазобедренного сустава (в данных клинических рекомендациях не рассматриваются инфекционные осложнения).

Локализация и характер болевого синдрома являются основными косвенными признаками, которые позволяют предположить и провести дифференциальную диагностику расшатывания того или иного компонента эндопротеза.
Нестабильность вертлужного компонента проявляется болевым синдромом в паху при ходьбе, физической нагрузке.
Болевой синдром в бедре при ходьбе, осевых нагрузках, боли с иррадиацией в коленный сустав, нарастающее укорочение прооперированной конечности могут косвенно указывать на нестабильность бедренного компонента эндопротеза.
Расшатывание обоих компонентов может клинически проявляться болевым синдромом при ходьбе, физических нагрузках в паху и в бедре.
При перипротезных переломах, как правило, характер жалоб пациента и анамнез заболевания позволяют диагностировать данное патологическое состояние, так как оно характеризуется наличием острой травмы или резко возникшим острым болевым синдромом и снижением опороспособности нижней конечности.
Вывихи головки эндопротеза характеризуются остро возникшим болевым синдромом, укорочением и порочным положением конечности.
Износ в паре трения на начальных этапах может протекать бессимптомно, жалобы могут появляться при выраженном процессе с развитием остеолитических переломов проксимальной части бедренной кости (в частности, отрывные переломы большого вертела).
Анамнез заболевания, в частности, причина эндопротезирования, послеоперационное самочувствие пациента, динамика состояния прооперированной конечности имеют значение в дифференциальной диагностике состояния после имплантации искусственного сустава.
Анализ архивных данных (в том числе рентгенограммы до и после предшествующего оперативного лечения), рентгенологическое исследование оперированного сустава в динамике, ознакомление с протоколом операции и актом имплантации при наличии эндопротеза.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств II)

Рекомендовано проводить оценку походки пациента – выраженная хромота (походка Тренделенбурга) для исключения атрофии абдукторов или нарушении их целостности [12, 13, 14].