Эндопротезирование врожденной дисплазии тазобедренного сустава

Дисплазия – это врожденный дефект строения ТБС, для которого характерна неправильная ориентация суставных компонентов. Дисконгруэнтность головки бедренной кости и вертлужной впадины приводит к функциональной перегрузке определенных частей сустава. Постоянная механическая травматизация вызывает дегенеративные изменения в суставных хрящах, капсуле и субхондральных костных структурах. В результате у больного развивается ранний деформирующий остеоартроз.

Тяжелая степень дисплазии.

По разным литературным данным, врожденные дефекты строения ТБС приводят к развитию диспластического коксартроза в 40-87% случаев.

Обычно ДТС выявляют в период новорожденности или младенчества. Ребенку сразу же назначают консервативное лечение, которое нередко оказывает положительный эффект. Необходимость в хирургическом вмешательстве возникает при тяжелой дисплазии, которую не удается исправить другими путями. Оптимальным возрастом для проведения операции считается 2-3-й годы жизни.
Таблица 1. Цели хирургического лечения дисплазии

Цель	Любопытные сведения
1	Восстановление конкруэнтности суставных поверхностей	Основная проблема ДТС – нарушение биомеханического соответствия головки бедра и суставной впадины. В ходе хирургического вмешательства врачи ликвидируют именно ее
2	Устранение нестабильности ТБС	Стабилизация тазобедренного сустава позволяет убрать патологическую подвижность в нем. Это уменьшает травматизацию суставных хрящей и предупреждает их разрушение
3	Полное восстановление функций конечности	Во время операции врачи стараются вернуть суставу его анатомическое положение. Также они следят за тем, чтобы прооперированная нога имела нормальную длину. Это создает благоприятные условия для восстановления походки, что крайне важно для развития ребенка
4	Профилактика осложнений и потери трудоспособности	Как мы уже выяснили, дисплазия нередко приводит к деформирующему артрозу. Тот, в свою очередь, вызывает хронические боли и нарушение функций ТБС. Со временем больные с данной патологией теряют трудоспособность. Избежать этого позволяет своевременная операция

Если у вашего ребенка выявили дисплазию, без промедлений начинайте лечение. Чем быстрее вы отреагируете, тем больше шансов у вашего малыша. Если врачи рекомендуют хирургическое вмешательство, ни в коем случае не отказывайтесь. Помните: любое промедление может привести к нежелательным последствиям.

Открытое вправление ТБС

Требуется при тяжелой дисплазии, сопровождающейся вывихом тазобедренного сустава. Зачастую открытое вправление сочетают с другими манипуляциями на ТБС. При недостаточной глубине вертлужной впадины врачи сначала корректируют ее размер и форму. Они могут удалить часть вертлужной губы или углубить впадину с помощью специальных фрез. В случае недостаточного центрирования головки выполняют деротационную остеотомию.

Показания к открытому вправлению:

• выявление вывиха в возрасте более 2 лет;
• невозможность выполнения закрытой репозиции;
• рецидив после закрытого вправления.

После открытой репозиции ребенку на 2-5 недель накладывают гипс. После его снятия малыш обязательно проходит реабилитацию. По окончании лечения тазобедренный сустав принимает нужное положение, а его функции восстанавливаются. При рецидиве вывиха ребенку требуется еще одна операция.

Межвертельная корригирующая остеотомия бедренной кости

На сегодня в литературе можно найти описание более чем 40 техник ОТ. Многие из этих методик применяют при разных вариантах недоразвития бедренной кости. Остеотомия позволяет одновременно исправить большое количество измененных или нарушенных параметров тазобедренного сустава.

Результаты удачно выполненной операции:

• нормализация биомеханических условий в ТБС;
• более равномерное распределение давления на разные структуры сустава;
• устранение факторов, травмирующих суставные хрящи;
• положительная динамика развития заболевания.

Межвертельные остеотомии редко используют в виде моновмешательства. Чаще всего их комбинируют с операциями на костях таза или выполняют в случае неэффективности тазовых ОТ.

Межвертельные остеотомии приводят к нарушению анатомии бедренной кости. Это может вызвать серьезные проблемы, если в будущем человеку потребуется эндопротезирование ТБС.

Ацетабулопластика

Суть операции заключается в изменении угла наклона крыши вертлужной впадины без полного пересечения тазового кольца. Врачам удается добиться этого путем остеотомии – рассечения верхней части подвздошной кости. После ее выполнения хирурги смещают крышу к низу и фиксируют ее в нужном положении. Эти манипуляции позволяют восстановить нормальное взаиморасположение структур ТБС, то есть вернуть конгруэнтность.

Показания к выполнению ацетабулопластики:

• покрытие головки бедренной кости — менее чем на 2/3;
• угол наклона крыши вертлужной впадины — более 40°;
• угол Виберга, характеризующий централизацию головки бедра — менее 20°.

Наглядная схема вмешательства.

Ацетабулопластику делают под наркозом. Во время операции врач рассекает мягкие ткани чтобы получить доступ к тазобедренному суставу. После выполнения всех манипуляций он послойно ушивает рану и накладывает гипс. Нижнюю конечность малыша фиксируют в положении отведения и умеренной внутренней ротации. Спустя 1,5-2 месяца гипс снимают, а результаты операции оценивают с помощью рентгенографии.

При выполнении ацетабулопластики хирурги могут использовать корригирующие имплантаты. Их устанавливают по краям вертлужной впадины с целью создания упора для головки бедренной кости. В ортопедии такие операции называют shelf-процедурами.

Тройная остеотомия таза

Существует несколько методик тройных ОТ. Каждая из них подразумевает пересечение всех составляющих тазового кольца (лобковой, подвздошной и седалищной костей). После этого вертлужную впадину устанавливают в нужном положении, а костные фрагменты фиксируют титановыми конструкциями. Винты удаляют спустя 1-1,5 года, то есть после того как кости прочно срастутся.

Недостатки тройных остеотомий:

• высокая травматичность;
• большая вероятность повреждения нервов и сосудов;
• повышение риска развития асептического некроза;
• возможность расхождения лобковой и седалищной костей;
• длительный восстановительный период;
• сужение тазового кольца у девочек, имеющее негативные последствия в будущем.

Чаще всего в ортопедии используют несколько техник тройной остеотомии. К ним относится ОТ по Tonnis, Steel, Chiari, ротационная ацетабулярная и ряд модификаций типа Bernese, Ganz, RAO. Все перечисленные методики обеспечивают хорошую мобилизацию вертлужной впадины и позволяют установить ее в наиболее выгодном положении.

Диффренциальный подход к лечению ДТС

Выбор метода хирургического лечения зависит от характера деформации сустава. К примеру, при ацетабулярном типе дисплазии больным корректируют форму и положение вертлужной впадины, при бедренном – изменяют пространственное расположение головки бедра. В случае комбинированной ДТС врачи выполняют операцию сразу на обеих структурах.
Таблица 2. Виды операций при разных дисплазий тазобедренного сустава

Вид ДТС	Наиболее подходящая операция
Впервые выявленная тяжелая дисплазия	Тройная остеотомия таза. При необходимости ее комбинируют с открытым вправлением тазобедренного сустава и межвертельной ОТ
Остаточная дисплазия с сохранением конгруэнтности суставных поверхностей	В возрасте 2-10 лет ребенку показана ацетабулопластика, после 10 лет – тройная ОТ. В обоих случаях операцию могут дополнять межвертельной корригирующей остеотомией бедра
Остаточная дисплазия с дисконгруэнтностью ТБС	Малышам 2-8 лет обычно делают тройную тазовую остеотомию. В более старшем возрасте вместе с ней выполняют shelf-процедуры

В каких случаях нужна замена ТБС

Тотальное эндопротезирование – это наиболее эффективный метод лечения диспластического коксартроза. Операцию делают при массивном разрушении суставных хрящей и деструкции субхондральной костной ткани. Замена сустава в этом случае помогает избавиться от хронических болей и восстановить нарушенные функции сустава.

Ортопеды стараются не делать эндопротезирование подросткам и лицам молодого возраста. Причины – ограниченный срок службы эндопротеза, необходимость выполнения последующих ревизионных операций, высокая частота послеоперационных вывихов и расшатываний импланта.

Уплощение и деформация вертлужной впадины затрудняет погружение в нее ацетабулярного компонента эндопротеза. Именно это приводит к нестабильности ТБС, вывихам и расшатыванию эндопротеза.

Сколько стоит хирургическое лечение дисплазии

В России минимальная стоимость операции при ДТС – 35 000 рублей. При этом пациенту требуется дополнительно оплатить предоперационное обследование и консультации, пребывание в стационаре, расходные материалы, имплантаты и реабилитацию. В сумме такое лечение может обойдется в 70-100 тысяч рублей.

Что касается лечения за границей, там его стоимость исчисляется в евро. В Израиле операция будет стоить 18-22 тысячи евро, в Германии – 15-18 тысяч евро. Наиболее демократичные цены вы найдете в Чехии. Там за хирургическое вмешательство в комплексе с реабилитацией вы заплатите около 2500 евро.

Реабилитация – это важная часть лечения, пренебрегать которой нельзя. Однако большинство российских клиник ее не предлагает в полноценном объеме. Они выписывают пациентов через несколько дней после операции. Подобная тактика может негативно сказаться на результатах лечения.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Полулях М.В., Герасименко С.И., Костюк А.Н., Полулях Д.М., Бабко А.Н.

В основу работы положен анализ тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с тяжелым типом дисплазии. Прооперировано 29 пациентов, которым выполнено 38 эндопротезирований тазобедренного сустава. У 9 больных выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава с обеих сторон. Превалировали пациенты женского пола: среди больных были 28 женщин и один мужчина. Дисплазия тазобедренного сустава типа Crowe ІІІ 28 случаев, Crowe ІV 10. Средний возраст пациентов составлял 44,2 года. Протезы с цементным типом фиксации были применены в 5 случаях, бесцементным в 29 и гибридным в 4 случаях. При диспластическом коксартрозе с укорочением конечности до 4 см возможно выполнение эндопротезирования тазобедренного сустава в один этап. При укорочении на 4-5 см показано выполнение эндопротезирования с укорачивающей остеотомией проксимального отдела бедра. При одностороннем укорочении конечности больше чем на 5 см с целью профилактики осложнений со стороны сосудисто-нервного пучка перед эндопротезированием показано низведение головки бедренной кости до уровня истинной впадины с помощью стержневого аппарата.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Полулях М.В., Герасименко С.И., Костюк А.Н., Полулях Д.М., Бабко А.Н.

Features of Hip Arthroplasty in Severe Types of Dysplasia

The study is based on an analysis of total hip arthroplasty in patients with severe type of dysplasia. 29 patients underwent surgery with 38 hip replacements. 9 patients underwent hip replacement on both sides. Female patients prevailed: among patients there were 28 women and one man. There were 28 cases of Crowe type III hip dysplasia, 10 cases of Crowe IV. The average age of the patients was 44.2 years. Prostheses with a cement-type fixation were used in 5 cases, cementless in 29 and hybrid in 4 cases. In dysplastic coxarthrosis with limb shortening up to 4 cm, it is possible to carry out hip replacement in one step. When limb shortening is 4-5 cm, there is indicated to perform arthroplasty with shortening osteotomy of the proximal femur. In unilateral limb shortening of more than 5 cm, in order to prevent complications from the neurovascular bundle, before endoprosthes it is necessary to get the femoral head down up to the level of the true acetabulum using external fixation device.

ПОЛУЛЯХ М.В., ГЕРАСИМЕНКО С. КОСТЮК А.Н., ПОЛУЛЯХД.М., БАБКО А.М., ГЕРАСИМЕНКО А.С., ГРОМАДСЬКИЙ В.М.

ОСОБЛИВОСП ЕНДОПРОТЕЗУВАННЯ КУЛЬШОВОГО СУГЛОБА ПРИ ТЯЖКИХ ТИПАХ ДИСПЛАЗП

Резюме. В основу роботи покладено анал/з тотального ендопротезування кульшового суглоба у хворих ¡з тяжким типом дисплазИ Прооперовано 29 пац!ент!в, яким виконано 38 ендопротезувань кульшового суглоба. У 9 хворих виконано ендопротезування кульшового суглоба з обох бок/в. Переважали паценти жночоi стал: серед хворих були 28 жнок i один чолов/к. Дисплаз/я кульшового суглоба типу Crowe Ill — 28 випадк/в, Crowe IV — 10. Середн/й в/к пац/ент/в становив 44,2 року. Протези iз цементним типом ф/ксацИ були засто-сованi в 5 випадках, /з безцементним — у 29 / з г/бридним — у 4 випадках. При диспластичному коксартроз/ з укороченням к/нц/вки до 4 см можливе виконання ендопротезування кульшового суглоба в один етап. При вкороченн/ к/нц/вки на 4-5 см показане виконання ендопротезування з укорочувальною остеотом/ею проксимального в/дд/лу стегна. При одноб/чному вкороченн/ к/нц/вки б/льше н/ж на 5 см /з метою проф/лакти-ки ускладнень /з боку судинно-нервового пучка перед ендопротезуванням показане низведення головки стегновоi к/стки до р/вня /стинноi кульшовоi западини за допомогою стрижневого апарата. Ключов слова: диспластичний коксартроз, тотальне ендопротезування.

Диспластичний коксартроз належить до найбтьш тяжко! патологи кульшового суглоба, його частота стано-вить вщ 21 до 80 % випадюв вщ уах захворювань остан-нього [9].

Диспластичний коксартроз мае сво! особливоста, обумовлеш молодим вюэм патенлв, швидким про-гресуванням захворювання й низьким ефектом вщ консервативного лкувания, що розширюе показання до ендопротезування кульшового суглоба та е актуальною проблемою в сучаснш ортопедй [13]. Ендопротезування кульшового суглоба при диспластичному коксартроз!, а особливо при тяжких його типах, е складним i високотех-нолопчним оперативним втручанням [7, 8].

У диспластичному кульшовому суглоб1 мають мюце значш анатсмчш змши як у самш кульшов1й западин1, так i в проксимальному вщдш стегна, вщ цих зм1н зале-жить тактика оперативного втручання. Саме в таких випадках складно, а шод1 неможливо виконати передопера-цшне планування в повному обсяз1 [1, 6].

З метою вибору тактики лкування та оцшки результат важливо мати едину класиф1кац1ю дано! патологи. Згщно з М!жнародною класифкащею захворювань 10-го перегляду видтяють три ступеш зм1н у кульшовому су-глоб1 за тяжюстю: дисплазш, пщвивих та вивих стегна. Однак найбтьш часто в практичнш робот1 застосовують класиф1кацН Crowe (1979), Eftekhar (1978) i Hartofilakidis (1988), оск^льки в них детально враховуються анатомо-функцюнальш зм1ни в кульшовому суглоб1. Ми у сво-!й робот1 дотримуемося класиф1кацй' Crowe, осыльки

згщно з нею, окр1м опису стану головки стегново! юст-ки щодо западини, можливий в1дсотковий розрахунок кран1ального змщення головки. Так, при першому тип вщшчаеться проксимальне зм1щення до 50 % вщ висоти головки, при другому тит — 50—75 %, при третьому — 75—100 %, i при четвертому тит головка змщена бтьше н1ж на 100 % [10].

Найбтьш актуальними в ендопротезуванш кульшового суглоба при тяжких формах диспластичного коксартро-зу лишаються питання встановлення ацетабулярного компонента протеза вщносно його анатомiчного положения, застосування юстково! пластики даху кульшово! западини, низведення стегна та вправлення головки протеза.

Мета роботи — опташзувати тактику ендопротезування кульшового суглоба при тяжких типах диспластичного коксартрозу.

Матер1ал i методи

В основу роботи покладено анал1з тотального ендопротезування кульшового суглоба у хворих iз тяжким

Адреса для листування з авторами:

Полулях Михайло Васильович

м. Ки!в, вул. Воровського, 27, 1нститут травматологи та ортопедй НАМН Украши E-mail: [email protected]

типом дисплаз!! (Crowe Ill, IV). Прооперовано 29 хворих, яким виконано 38 ендопротезувань кульшового суглоба. У 9 хворих виконано ендопротезування кульшового суглоба з обох боив. Переважали хворi жшочо! статi: серед пащентав були 28 жшок та один чоловш. 1з дисплазieю кульшового суглоба типу Crowe III було 28 випадив, типу Crowe IV — 10 випадыв. Середиш вiк хворих становив 44,2 року. Протези i3 цементним типом фксац!! елемен-тав було застосовано в 5 випадках, безцементним — у 29 i з гiбридним — у 4 випадках. Протези з цементним типом фксац!! застосовувались у тих випадках, коли не вдавало-ся досягти стабильно! фшсац!! елементiв протезу з безцементним типом. Ацетабулярний компонент установлю-вався за принципом press-fit фксацй. Кюткова пластика в дшянщ кульшово! западини застосована у 21 хворого, що становить 55,26 %. Тип н1жки протеза пщбирали залежно вщ форми истково-мозкового каналу проксимального вщдту стегново! истки.

Результати i ix обговорення

Склaднiсть ендопротезування кульшового суглоба при данш патолог!! обумовлена тим, що потрiбно усуну-ти вивих стегна й встановити ацетабулярний компонент в aнaтомiчнiй позицй кульшово! западини. Значна одномоментна дистрaкцiя стегна загрожуе розвитком сер-йозного ускладнення з боку судинно-нервового пучка, що може призвести до негативних результат. З шшого боку, недорозвинена кульшова западина не завжди до-зволяе встановити ацетабулярний компонент протеза з повним перекриттям його истковою тканиною, що може бути обумовлене наявнютю дефiциту истково! тканини кульшово! западини. Так, за даними Н.В. Загородного та сшвавт. (2012), при III i IV типах дисплаз!! дефщит к!стково! тканини переднього краю перевищуе зaднiй у 2—3 рази, а вертикальне положення ацетабулярного компонента призводить до прискореного стирання пол!ети-ленового вкладиша. При нaхилi ацетабулярного компонента до 56° зношенють полiетилену досягае 23,2 %, тод! як при куп нахилу ацетабулярного компонента до 50° зношенють досягае 16,3 %.

Деяк! автори не прагнуть встановлювати ацетабулярний компонент в анатом!чне положення, тим самим уникають необхщиосл в кютковш пластищ, застосуванш складних антипротрузшних конструкцш та вкорочуваль-них остеотомш стегново! истки [2]. ]нш автори вирь шують проблему дефщиту к!стково! тканини кульшово! западини застосуванням к!сткового цементу [7]. Як в!д-м!чають А.Е. Олейник, А.Е. Лоскутов (2008), кульшова западина при диспластичному коксартроз! наспльки вар!абельна, що не дозволяе розробити спещальну конструкцш для дано! патолог.

Ми в передоперацшному перюд! проводили комп'ю-терну томографш суглоба з метою визначення стану к!ст-ково! тканини передньо! й задньо! колони, даху кульшово! западини. При наявносп дефщиту к!стково! тканини ми виконували к!сткову пластику дефекту. Матер!алом для к!стково! пластики служить головка стегново! истки, що вилучаеться при ендопротезуванш кульшового суглоба. Так, !з вилучено! головки й шийки стегново! куст-

ки виготовляли трансплантат, що за формою вщповщав дефекту кульшово! западини, таким чином, щоб з одще! сторони знаходилась спонгюзна тканина, а з протилеж-но! — кортикальний шар шийки стегново! истки. Трансплантат розташовували в дтянщ дефекту колон чи даху кульшово! западини таким чином, щоб спонгюзна тканина контактувала з истками таза, а кортикальний шар знаходився зовш. Через трансплантат проводили гвинти, якими трансплантат стабтьно ф1ксували до кусток тазу, п1сля чого фрезою формували ложе для ацетабулярного компонента протеза (рис. 1в).

Кр1м того, 1снуе проблема з вправленням головки протеза, а також можлив1сгь розвитку недостатност1 м'яз1в, особливо при подовженш инщвки бтьше н1ж на 3 см [4]. Низведення головки стегново! истки до ю-тинного положення кульшово! западини рекомендують виршувати по-р1зному. Бтьшють мрурпв вщдають перевагу вкорочувальнш остеотомй' проксимального вщдту стегново! истки [4, 12]. 6 прихильники вкорочувально! остеотомй' стегново! истки в дистальному вщдш [11]. 6 прихильники застосування скелетного витяжшня в передоперацшному перюд! або апарату Ызарова [7].

Наш пщхщ полягае в наступному. При диспластичному коксартроз1 Crowe III, IV 1з вкороченням инщвки до 4 см виконували ендопротезування кульшового суглоба з одномоментним подовженням инщвки. При вкороченш инщвки на 4—5 см одномоментне подовження инщвки загрожуе ускладненнями з боку судинно-нервового пучка, кр1м того, не завжди вдаеться виконати вправления головки протеза, особливо у хворих, яким уже виконували оперативш втручання на кульшовому суглоб1 в дитин-ств1. Таким хворим виконували вкорочувальну остеото-м1ю проксимального вщдту стегна.

У випадках, коли виникае потреба подовження инщвки бтьше шж на 5 см, оперативне втручання виконували у два етапи. На першому етап1 накладали стрижне-вий апарат зовшшньо! фксащ! з введенням стрижп1в у истки тазу й стегнову истку [3]. Компоновка стрижне-вого апарата зовшшньо! фксащ! дозволяла провести одномоментне подовження инщвки, що виконувалось пд час накладання апарату пщ загальною анестез1ею, а по-т1м протягом деилькох дн1в продовжували подовжувати инщвку i тим самим пщводили головку стегново! истки до ютинно! кульшово! западини. Пюля досягнення мети апарат демонтували i пiсля загоення ран вщ стрижнiв проводили ендопротезування кульшового суглоба.

Результати лкування хворих простежено в строк вщ 6 мюящв до 5 роив.

KtimHHUÜ приклад. Хвора М., 1947 року народження, надшшла в клiнiку iз дiагнозом лiвобiчного диспластич-ного (тип Crowe IV) коксартрозу 4-го ст. В анамнезк у вiцi 3 роив хворш проводилось оперативне втручання, що полягало у в!дкритому вправленнi вродженого виви-ху лiвого стегна. З часом захворювання прогресувало, з приводу чого хвора звернулась по допомогу в клшку. На рис. 1а подана рентгенограма лiвого кульшового суглоба на час звернення в клшку.

При обстеженш хворо! визначено значне обмеження рух!в у лiвому кульшовому суглоб^ в!дносне вкорочення

Рисунок 1. Рентгенограми л!вого кульшового суглоба хворо'/' М., 1947року народження: а) л1воб1чний диспластичний (тип Crowe IV) коксартроз 4-го ст.; б) на етап подовження к!нц1вки стрижневим апаратом; в) п!сля тотального ендопротезування лiвого кульшового суглоба

лiво! нижньо! инщвки на 6 см. У кшншд на першому еташ на таз i лiве стегно накладено стрижневий апарат зовшш-ньо! фксацй.

Поступово низведено головку стегново'! истки до рiв-ня ютинно! кульшово!' западини (рис. 1б), шсля чого апарат демонтовано i виконано тотальне ендопротезування лiвого кульшового суглоба протезом iз безцементним типом фксацй. У ход! оперативного втручання дефект даху кульшово! западини замщено автотрансплантатом, узя-тим iз головки стегново! кустки (рис. 1в).

Функцiональний результат лiкування через 12 мюящв подано на рис. 3.

Ацетабулярний компонент при ендопротезуванш кульшового суглоба у випадках тяжких тишв дисплазй не-обхщно намагатись встановлювати в iстинне анатомiчне положення кульшово! западини. При наявност дефеклв передньо!, задньо! колон, даху кульшово! западини показана пластика автотрансплантатом iз головки стегново! истки, вилучено! при ендопротезуванш суглоба.

Ендопротезування кульшового суглоба при диспластичному коксартрозi з вкороченням инщвки до 4 см

Рисунок 2. ЗовнШнй вигляд хвороIМ.,

1947р.н., при подовженн! к!нц!вки стрижневим

Рисунок 3. Функц'юнальний результат у хвороIМ., 1947р.н., через 12 м^я^в

можливе в один етап. При вкороченш инщвки на 4—5 см показано виконання ендопротезування з вкорочуваль-ною остеотом!ею проксимального вщдту стегна. При одноб!чному вкороченш инщвки бтьше н1ж на 5 см !з метою профтактики ускладнень !з боку судинно-нерво-вого пучка й полегшеного вправлення головки протеза перед ендопротезуванням показане низведення головки стегново! кустки до р!вня ютинно! кульшово! западини за допомогою стрижневого апарата.

1. Ахтямов И.Ф., Соколовский О.А Хирургическое лечение дисплазии тазобедренного сустава. — Казань, 2008. — 371 с.

2. Загородний Н.В., Нуждин В.И, Каграманов С.В., Чра-гян Г.А Особенности эндопротезирования вертлужной впадины у больных диспластическим коксартрозом // Травматология и ортопедия России. — 2012. — №1(63). — С. 66-72.

3. Костюк АН., Полулях М.В., Тимочук В.В., Полулях Д.М. Пристрш для лкування звихiв стегновог шстки та низве-дення стегна: Патент на винахiд № 102818вiд 27.08.2013. Бюл. № 16.

4. Мазуренко А.В., Тихилов Р.М., Шубников И.И. и др. Оценка возможности восстановления длины конечности у пациентов с тяжелой степенью дисплазии тазобедренного сустава при различных вариантах хирургической техники эндопротезирования // Травматология и ортопедия России. — 2010. — № 3(57). — С. 16-20.

5. Олейник А.Е., Лоскутов А.Е. Рентгеноанатомический анализ деформации вертлужной впадины при дисплазии

ОСОБЕННОСТИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ТИПАХ ДИСПЛАЗИИ

Резюме. В основу работы положен анализ тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с тяжелым типом дисплазии. Прооперировано 29 пациентов, которым выполнено 38 эндопротезирований тазобедренного сустава. У 9 больных выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава с обеих сторон. Превалировали пациенты женского пола: среди больных были 28 женщин и один мужчина. Дисплазия тазобедренного сустава типа Crowe III — 28 случаев, Crowe IV — 10. Средний возраст пациентов составлял 44,2 года. Протезы с цементным типом фиксации были применены в 5 случаях, бесцементным — в 29 и гибридным — в 4 случаях. При диспласти-ческом коксартрозе с укорочением конечности до 4 см возможно выполнение эндопротезирования тазобедренного сустава в один этап. При укорочении на 4—5 см показано выполнение эндопротезирования с укорачивающей остеотомией проксимального отдела бедра. При одностороннем укорочении конечности больше чем на 5 см с целью профилактики осложнений со стороны сосудисто-нервного пучка перед эндопротезированием показано низведение головки бедренной кости до уровня истинной впадины с помощью стержневого аппарата.

Ключевые слова: диспластический коксартроз, тотальное эндопротезирование.

тазобедренного сустава с позиции эндопротезирования // Ортопед., травмат. и протез. — 2008. — №4. — С. 71-77.

6. Переходов С.Н., Володин Ю.С., Исмаилов Х.Т., Жи-бурт Е.Б. // Эндопротезирование в России: Всерос. моно-тем. сб. науч. ст. — Казань; СПб, 2008. — С. 30-35.

7. Слободской А.Б., Бадак И.С., Воронин И.В., Дунаев АГ., Быстряков П.А Эндопротезирование тазобедренного сустава в сложных случаях//Травма. — 2011. — № 2(12). — С. 15-20.

8. Танькут В.О., Фшпенко О.В., Танькут О.В. Особливостi ендопротезування кульшового суглоба при тяжких формах диспластичного коксартрозу // Ортопед., травмат. и протез. — 2007. — № 4. — С. 37-40.

9. Eskehmn A et al. Cementless total hip arthroplasty in patients with high congenital hip dislocation // J. Bone Jt Surg. — 2006. — Vol. 88-A, № 1. — P. 80-91.

10. Crowe J.F., ManiV.J, Ranawat C.S. Total hip replacement in congenital dislocation and dysplasia of the hip // J. Bone Joint Surg. — 1979. — Vol. 61-A — P. 15-23.

11. Koulouvaris P., StafylasK. Sculco Т., Xenakis T. Distal femoral shortening in total hip arthroplasty for complex primary hip reconstruction. A new surgical technique // J. Arthroplasty. — 2008. — Vol. 23(7). — P. 992- 8.

12. Takao M, Chzono K., Nishii T, Miki H, Nakamura N, Su-gano N. Cementless modular total hip arthroplasty with subtrochanteric shortening osteotomy for hips with development dysplasia // J. Bone Joint Surg. Am. — 2011. — 93(6). — P. 548-55.

13. Tohtz S W., Perka C. Shortening osteotomy for alloarthoplastic joint replacement for hip dislocation in adults // Oper. Orthop. Traumatol. — 2012. — № 2. — P. 109-15.

FEATURES OF HIP ARTHROPLASTY IN SEVERE TYPES OF DYSPLASIA

Summary. The study is based on an analysis of total hip arthroplasty in patients with severe type of dysplasia. 29 patients underwent surgery with 38 hip replacements. 9 patients underwent hip replacement on both sides. Female patients prevailed: among patients there were 28 women and one man. There were 28 cases of Crowe type III hip dysplasia, 10 cases — of Crowe IV. The average age of the patients was 44.2 years. Prostheses with a cement-type fixation were used in 5 cases, cementless — in 29 and hybrid — in 4 cases. In dysplastic cox-arthrosis with limb shortening up to 4 cm, it is possible to carry out hip replacement in one step. When limb shortening is 4—5 cm, there is indicated to perform arthroplasty with shortening osteotomy of the proximal femur. In unilateral limb shortening of more than 5 cm, in order to prevent complications from the neurovascular bundle, before endoprosthes it is necessary to get the femoral head down up to the level of the true acetabulum using external fixation device.

Key words: dysplastic coxarthrosis, total arthroplasty.

Тазобедренный сустав — это шаровидный сустав, образованный головкой бедра и вертлужной впадиной таза. В нормальном тазобедренном суставе форма головки бедра точно соответствует форме вертлужной впадины. У молодых людей с дисплазией тазобедренный сустав не развивается нормально — вертлужная впадина у них слишком мелкая и не обеспечивает адекватную стабилизацию и покрытие головки бедра. Это характеризуется болевым синдромом в тазобедренном суставе и приводит к раннему развитию остеоартрита — состояния, при котором происходит изнашивание суставного хряща.

Дисплазия тазобедренного сустава у подростков обычно является конечным результатом врожденной дисплазии — состояния, присутствующего уже в момент рождения или развивающегося в раннем детстве. В младенческом возрасте всегда проводится скрининг на предмет дисплазии тазобедренного сустава у ребенка, однако некоторые ее случаи остаются недиагностированными или не отличаются значительными изменениями и лечения в раннем возрасте не требуют. Симптомы дисплазии тазобедренного сустава у этих пациентов могут отсутствовать вплоть до достижения ребенком подросткового возраста.

Лечение дисплазии тазобедренного сустава у подростков фокусируется на купировании болевого синдрома и сохранении функции собственного тазобедренного сустава настолько долго, насколько это возможно. Во многих случаях для этого может быть показана операция, целью которой является восстановление нормальной анатомии тазобедренного сустава и профилактика раннего развития остеоартрита.

Тазобедренный сустав — это один из самых крупных суставов человеческого тела. Это шаровидный сустав, образованный вертлужной впадиной таза и головкой бедренной кости.

Суставные поверхности вертлужной впадины и головки бедра покрыты гладкой тканью, называемой суставным хрящом. Он образует ровную поверхность, обеспечивающую возможность свободного скольжения суставных концов костей друг относительно друга при движениях.

По периферии вертлужная впадина окружена прочным фиброзно-хрящевым кольцом, называемым суставной губой. Суставная губа увеличивает глубину вертлужной впадины и стабильность сустава.

У пациентов с дисплазией тазобедренного сустава вертлужная впадина неглубокая и не покрывает адекватно головку бедра.

В результате этого меняется распределение сил между сочленяющимися суставными поверхностями. Часть нагрузок берет на себя суставная губа, а на меньшие по площади участки суставного хряща могут действовать более значительные нагрузки. Со временем гладкий суставной хрящ изнашивается, а суставная губа разрывается. Такие дегенеративные изменения приводят к раннему развитию остеоартрита тазобедренного сустава.

Дисплазия тазобедренного сустава у подростков обычно является результатом врожденной дисплазии, которая не была диагностирована или которую не лечили в младенческом возрасте или раннем детстве.

Дисплазия тазобедренного сустава может быть наследственной. Она может характеризоваться поражением любого тазобедренного сустава и встречаться у любого человека. Чаще же поражается левый тазобедренный сустав и чаще у:

• Девочек
• Перворожденных детей
• Детей, рожденных в ягодичном предлежании

Дисплазия тазобедренного сустава сама по себе не является источником болевого синдрома. Болевой синдром развивается вследствие дегенеративных изменений суставной губы и суставного хряща, обусловленных неправильным распределением нагрузок в тазобедренном суставе. В большинстве случаев боль:

• Локализуется в паховой области, однако иногда может локализоваться более латерально, ближе к наружной поверхности тазобедренного сустава.
• Первоначально носит эпизодический характер и выражена незначительно, однако со временем ее частота и интенсивность возрастают.
• Усиливается при физической активности или ближе к концу дня.

Некоторые пациенты также могут ощущать щелчки, блокирования и другие дискомфортные ощущения в паховой области.

В ходе физикального обследования доктор обсудит с вами анамнез ребенка и имеющиеся у него жалобы. Затем он осмотрит тазобедренный сустав ребенка, оценит объем движений в суставе и попытается воспроизвести болевые или другие ощущения в тазобедренном суставе.

В большинстве случаев дисплазия тазобедренного сустава у подростков диагностируется при обычном физикальном обследовании. Доктор может назначить дополнительные методы исследования для исключения других причин болевого синдрома и для подтверждения диагноза.

• Рентгенография. Этот метод исследования позволяет визуализировать плотные анатомические структуры, которыми являются наши кости, и помогает доктору оценить состояние вертлужной впадины и головки бедра.
• Компьютерная томография. Дает возможность более детально оценить структуру костей и установить степень дисплазии.
• Магнитно-резонансная томография. Этот метод исследования позволяет визуализировать мягкотканные структуры и оценить характер повреждения суставной губы и суставного хряща.

(Слева) Рентгенограмма нормальных тазобедренных суставов. (Справа) На этой рентгенограмме представлен случай дисплазии тазобедренного сустава (стрелка). Вертлужная впадина отличается меньшей глубиной и лишь частично покрывает головку бедра.

Лечение дисплазии тазобедренного сустава у подростков направлено на замедление или предотвращение развития остеоартрита тазобедренного сустава и максимально долгое сохранение функции собственного сустава.

Доктор может порекомендовать консервативное лечение в случаях минимально выраженной дисплазии и при отсутствии повреждения суставной губы или суставного хряща. Также консервативное лечение может быть начальным вариантом лечения в случаях выраженных изменений сустава, когда единственным методом хирургического лечения остается тотальное эндопротезирование.

Наиболее распространенными вариантами консервативного лечения являются:

Наблюдение. Если ребенок практически не жалуется на тазобедренный сустав, а дисплазия у него выражена минимально, доктор может предложить просто понаблюдать за течением болезни и убедиться, что она не будет прогрессировать со временем. В таком случае доктор будет осматривать ребенка каждые 6-12 месяцев и при появлении признаков прогрессирования заболевания предложит соответствующее лечение.

Изменение образа жизни. Доктор может порекомендовать оградить ребенка от тех видов физической активности, которые вызывают боль или дискомфортные ощущения в тазобедренном суставе. При наличии у ребенка избыточного веса его коррекция также поможет снизить нагрузку на тазобедренный сустав.

Физиотерапия. Включает специфические упражнения, которые помогут увеличить объем движений в суставе и укрепить окружающие сустав мышцы. В некоторой степени это уменьшит нагрузки на поврежденные суставную губу и хрящ.

Медикаментозная терапия. Нестероидные противовоспалительные препараты, например, ибупрофен и напроксен, помогают уменьшить боль и отек в измененном суставе. Еще одними противовоспалительными препаратами являются кортикостероиды, которые вводят непосредственно в сустав. Это также позволяют уменьшить боль и воспаление, однако эффект этот временный.

Существуют различные варианты остеотомий. Выбор конкретного из них определяется несколькими факторами:

• Возраст ребенка
• Тяжесть дисплазии
• Выраженность повреждения суставной губы
• Наличие признаков остеоартрита
• Сроки завершения созревания костной системы

(А) При периацетабулярной остеотомии выполняются четыре разреза тазовой кости. (В) Положение вертлужной впадины меняется с помощью специального инструмента.

ПАО в большинстве случаев занимает 2-3 часа. Во время такой операции доктор выполняет четыре разреза тазовой кости вокруг вертлужной впадины. Затем вертлужная впадина ротируется, возвращается в более анатомичное относительно головки бедра положение. Операция выполняется под рентгенологическим контролем. Новое положение вертлужной впадины до наступления сращения фиксируется винтами.

Рентгенограмма после периацетабулярной остеотомии и фиксации вертлужной впадины винтами.

Артроскопия. В сочетании с ПАО доктор может выполнить артроскопию тазобедренного сустава для восстановления разрыва суставной губы. Во время артроскопии доктор вводит в сустав небольшую камеру, называемую артроскопом. Изображение с камеры транслируется на телевизионный экран, и доктор под таким визуальным контролем выполняет в суставе необходимые манипуляции. Артроскопические вмешательства включают:

• Рефиксацию суставной губы. При этой операции доктор обрабатывает измененные ткани вокруг суставной впадины и фиксирует оторванную губу к краю вертлужной впадины.
• Дебридмент. В некоторых случаях для избавления пациента от боли достаточно простого удаления поврежденной части суставной губы.

Как и любая другая операция, ПАО сопряжена с определенными рисками. Доктор обсудит с вам каждый из этих рисков и примет все необходимые меры для их предотвращения.

Риск осложнений операции относительно невелик, однако наиболее распространенными осложнениями такой операции являются:

• Инфекция
• Тромбозы
• Повреждение кровеносных сосудов и нервов
• Сохранение болевого синдрома в тазобедренном суставе
• Нарушения сращения в области остеотомии

Ребенок будет оставаться в стационаре 2-4 дня после операции. Этот период необходим для наблюдения за состоянием ребенка и обезболивания.

В большинстве случаев нагрузка на ногу исключается в течение 6 недель — 3 месяцев после операции, которые необходимы для сращения остеотомии. В этот период ребенок должен будет пользоваться костылями.

Примерно через 6 недель после операции выполняется контрольная рентгенография для оценки сращения остеотомии. В этот период доктор решит, возможна ли нагрузка на ногу и когда можно начать физиотерапию. Физиотерапевт покажет ребенку специальные упражнения, которые помогут сохранить подвижность тазобедренного сустава и укрепить мышцы.

Периацетабулярная остеотомия обычно эффективно позволяет избавить пациента от болевого синдрома и отсрочить необходимость в эндопротезировании тазобедренного сустава. А будет ли необходима эта операция в будущем, зависит от нескольких факторов, в т.ч. от выраженности остеоартрита тазобедренного сустава, на котором выполнена ПАО.