Инфузионная терапия при переломе бедра

С точки зрения эпидемиологии огнестрельных ранений в структуре травм первое место занимают повреждения скелета и больших массивов мягких тканей. Среди сочетанных повреждений (по мере частоты встречаемости) наблюдались ранения головы, грудной клетки, живота.

Особенностями боевой огнестрельной травмы являются:

превалирование проникающих повреждений, что увеличивало объем кровопотери на догоспитальном этапе;
тяжесть перенесенного шока с последующими полиорганными нарушениями;
разрушение больших массивов тканей с последующим обнаружением высоких уровней продуктов их распада (миоглобин, креатинкиназа) в плазме крови;
высокий уровень зависимости результатов лечения от сроков и объема первичной медицинской помощи, качества взаимодействия служб хирургии и интенсивной терапии, сроков доставки раненых для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи.

Выбор препаратов для инфузионно-трансфузионной терапии при огнестрельной политравме предполагает соблюдение принципов Damage Control Resuscitation и обеспечение перфузии жизненно важных органов во избежание порочного круга: продолжающееся кровотечение, гипотермия, ацидоз, коагулопатия.

Современные компоненты Damage Control Resuscitation при травме включают: допустимую временную гипотензию, рестриктивную инфузионную терапию, гемостатическую реанимацию, температурный контроль и согревание раненых, коррекцию ацидоза, соблюдение принципов Damage Control Surgery.

Показания к выполнению стратегии Damage Control возникают у 10—25 % пострадавших с тяжелой огнестрельной политравмой. Если такие показания не определены по механизму или объему травмы, то ими являются физиологические сдвиги:

Пациенты, требующие выполнения протокола массивной трансфузии, должны быть выделены в отдельную группу. Необходимость массивной трансфузии при тяжелой огнестрельной травме возникает у 25—30 % пациентов. Массивная трансфузия требуется, когда необходимо замещение более 100 % объема циркулирующей крови в течение 24 часов, или более 50 % за 3 часа, или более 150 мл/мин в течение 20 мин, или более 1,5 мл/кг/мин в течение 20 минут, или более 6 ЕД эритроцитной массы в течение 24 часов.

Принятие решения о начале выполнения протокола массивной трансфузии основано на клинической оценке:

клинически очевидное неконтролируемое массивное кровотечение;
двухсторонние проксимальные травматические ампутации;
кровотечение в области туловища + односторонняя проксимальная травматическая ампутация;
температура ниже 35 °С, систолическое артериальное давление (САД) менее 90 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) более 100 уд/мин или психоэмоциональные нарушения (дополнительно подтверждение лабораторных показателей: международное нормализованное отношение (МНО) больше 1,5, pH 50-100 тыс/мл, МНО 1 г/л, Са2+ > 1 ммоль/л, pH 7,35-7,45, BE +2, нормализация уровня лактата сыворотки, температура тела > 36 °С, диурез > 40 мл/ч, центральное венозное давление (ЦВД) 0-5 мм рт.ст.

Гемостатическая терапия предполагает хирургический контроль кровотечения; использование гемостатических препаратов — по показаниям (транексамовая кислота, антифибринолитики, концентрат протромбинового комплекса (октаплекс), активированный фактор VII).

Проводимая трансфузионная терапия предполагает соблюдение соотношения эритроцитной массы, СЗП и тромбоконцентрата 1:1:1.

У пациентов, требующих массивной трансфузии, увеличение соотношения эритромассы и СЗП является независимым фактором уменьшения ранней смертности, связанной с кровотечением. Пациенты с соотношением менее чем 1 : 2 имеют в 3—4 раза больше шансов умереть, чем пациенты с соотношением 1 : 1 или выше. В протоколах массивной трансфузии должно использоваться соотношение СЗП и эритроцитов 1 : 1 у всех пациентов, у которых имеется гипокоагуляция при травматических повреждениях.

Вопрос о возможности использования теплой свежей цельной донорской крови законодательством в полной мере не урегулирован. В то же время, согласно данным зарубежных авторов, у пациентов в критических состояниях с жизнеугрожающим кровотечением и необходимостью массивной трансфузии, при отсутствии или недостаточной эффективности компонентной терапии коагулопатии, возможно использование теплой свежей цельной крови от обследованного донора с соблюдением всех необходимых мер трансфузионной безопасности.

Во время операций при ранениях крупных кровеносных сосудов, органов груди и живота хирург может обнаружить значительное количество крови, излившейся вследствие внутреннего кровотечения в полости организма. Такую кровь сразу после остановки продолжающегося кровотечения необходимо собрать с помощью аппаратов для реинфузии крови типа Cell-Saver либо в стандартные контейнеры с последующей реинфузией через специальные системы с микропористым лейкоцитарным фильтром.

Ввиду потенциальной возможности бактериального загрязнения в реинфузируемую аутокровь добавляется антибиотик широкого спектра действия.

Обязательным условием перед реинфузией собранной крови является проверка ее пригодности путем проведения пробы Бакстера на наличие гемолиза. Образец из собранного объема излившейся крови центрифугируют и оценивают надосадочный слой. В случае пригодности крови для реинфузии надосадочный слой плазмы будет иметь прозрачный цвет с обычным желтым оттенком.

Если в собранной крови уже наступил гемолиз, надосадочный слой будет иметь коричневый цвет, свидетельствующий о высоком содержании свободного гемоглобина и непригодности собранной крови для реинфузии.

Абсолютными противопоказаниями к реинфузии крови являются:

гемолиз эритроцитов;
гнойно-септические заболевания;
ранение полого органа;
загрязнение препаратами, не разрешенными к парентеральному применению (бетадин, перекись водорода, дистиллированная вода, спирт, гемостатические препараты на основе коллагена).

Исторически сложилось, что внутривенное введение жидкости при политравме преследовало цель восстановить нормальную гемодинамику пациента. В настоящее время акцент сместился в сторону достижения соответствующих целевых конечных точек жидкостной реанимации, предполагающих восстановление микроциркуляции и метаболизма.

Борьба с продолжающимся кровотечением подразумевает использование стратегий рестриктивной ресусцитации и допустимой гипотонии, т.е. меньшего объема инфузионной терапии, что позволяет, в свою очередь:

В повседневной практике оказания неотложной помощи при тяжелых травмах удобной и практичной является клиническая оценка степени кровопотери и реакции пациента на ресусцитацию согласно протоколу ATLS.

Целевое систолическое АД зависит от механизма травмы и составляет:

60—70 мм рт.ст. при проникающей травме;
80—90 мм рт.ст. при тупой травме без черепно-мозговой травмы (ЧМТ);
100—110 мм рт.ст. при тупой травме с ЧМТ (GCS 48 ч применима у пациентов с ЧМТ при надежном контроле кровотечения (2С).
Транексамовая кислота должна быть введена как можно раньше после получения травмы в нагрузочной дозе 1 г в течение 10 минут, с последующей внутривенной инфузией 1 г за 8 часов (1А).
Уровень кальция необходимо контролировать и поддерживать в пределах нормы (не менее 0,9 ммоль/л) (1C).
СЗП и фибриноген: при массивном кровотечении рекомендуют введение СЗП в начальной дозе 10—15 мл/кг (1В) или фибриногена (1C). Оптимальное соотношение СЗП и эритроцитов по крайней мере 1 : 2 (2С).
Следует избегать использования СЗП у больных без существенного кровотечения (1В).
Использование препарата фибриногена и криопреципитата рекомендуется, если кровотечение сопровождается тромбоэластометрическими признаками функционального дефицита фибриногена или уровень фибриногена плазмы менее 1,5 2,0 г/л (1C).
Начальная доза фибриногена 3-4 г или криопреципитата 50 мг/кг (15-20 ЕД) (2С).
Уровень тромбоцитов рекомендуется поддерживать выше 50 • 109/л (1С) и выше 100- 109/лу пациентов с продолжающимся кровотечением и ЧМТ (2С). Начальная доза 4—8 ЕД тромбоцитов (2С).
Концентрат протромбинового комплекса (октаплекс) рекомендуется для экстренного прерывания эффекта витамин К-зависимых пероральных антикоагулянтов (1В).
Концентрат протромбинового комплекса также рекомендуется пациентам с продолжающимся кровотечением и тромбоэластометрическими доказательствами замедленного начала коагуляции (2С).
Концентрат протромбинового комплекса (25— 50 ЕД/кг) рекомендуется использовать при опасном для жизни кровотечении на фоне приема ривароксабана, апиксабана и эдоксабана (2С). Концентрат протромбинового комплекса не рекомендуется при пероральном приеме прямых ингибиторов тромбина, таких как дабигатран.
Использование рекомбинантного активированного фактора свертывания VII (rFVIIa) следует рассматривать, если сохраняется кровотечение и травматическая коагулопатия, несмотря на проведение других гемостатических мероприятий (2С). Не рекомендуется использование rFVIIa у пациентов с внутримозговым кровоизлиянием, вызванным изолированной травмой головы (2С).

После того как проблемы шока и кровотечения решены, акцент должен смещаться от Damage Control Resuscitation к целенаправленной инфузионной терапии. Достижение и поддержание адекватной тканевой перфузии и оксигенации является основой целенаправленной стратегии реанимации.

Йовенко И.А., Кобеляцкий Ю.Ю., Царев А.В., Петров В.В., Кузьмова Е.А., Шайда О.А., Дубовская А.А., Белоцерковец О.В.

Выступление на 1-м Конгрессе травматологов-ортопедов столицы. Москва, 16-17 февраля 2012 г.
Волна А. А.
Материал предоставлен Медицинским центром КЛИНИКА +31.

5. Хирургическая тактика.

Перелом проксимального отдела бедра у пациента пожилого и старческого возраста является показанием к хирургическому лечению. Операция должна быть выполнена максимум в течение 3 рабочих дней с момента поступления пациента в стационар. При этом количество предоперационных дней зависит от соматического состояния пациента и необходимости использования этих дней для коррекции сопутствующей патологии, если это представляется возможным.

Противопоказаниями являются:

5.1. Острый инфаркт миокарда или остро развившееся нарушение мозгового кровообращения;

5.2. Острая пневмония с развитием дыхательной недостаточности, требующей искусственной вентиляции лёгких;

5.3. Острое хирургическое заболевание, требующее неотложного оперативного вмешательства;

5.4. Декомпенсация сахарного диабета;

5.5. Кома любой этиологии;

5.6. Острая или хроническая гнойная инфекция с клиническими проявлениями в зоне хирургического вмешательства;

5.7. Терминальная стадия любого соматического заболевания, приведшая к потере способности пациента к передвижению ещё до факта наступления травмы;

5.8. Выраженные психические расстройства, приведшие к потере способности пациента к передвижению, в том числе и при помощи кресла-каталки, ещё до факта наступления травмы.

Решение об отказе от хирургического вмешательства или об его отсрочке свыше 3х рабочих дней принимается коллегиально консилиумом специалистов с соответствующим оформлением медицинской документации. Так же следует учитывать, что в случае благоприятного течения заболеваний и регресса синдромов, перечисленных в пунктах 5.1. – 5.6., оперативное лечение перелома проксимального отдела бедра должно быть проведено до выписки пациента из стационара. Если это невозможно, решение об отказе от оперативного лечения перелома в период текущей госпитализации принимается коллегиально консилиумом специалистов с соответствующим оформлением медицинской документации.

В случае коллегиально принятого решения о наличии противопоказаний к хирургическому лечению перелома проксимального бедра пациент, при наличии оснований для продолжения пребывания в стационаре, проходит лечение в том отделении, по профилю которого имеются противопоказания к хирургическому лечению перелома проксимального бедра или выписывается домой, или переводится в отделение социально-медицинской помощи.

При развитии тромбоза вен нижних конечностей (конечности) у пациента данной группы возможно проведение как симультанных, так и последовательных хирургических вмешательств в течение одной анестезии. Если подобное в силу определённых причин невозможно и пациент требует перевода в другой стационар для лечения сосудистой патологии, то сначала, как правило, фиксируется перелом (замещается сустав), как причина развивающегося осложнения, затем осуществляется перевод. Иное решение оформляется консилиумом.

6. Предоперационная подготовка и анестезия.

Предоперационная подготовка может быть проведена непосредственно в предоперационной (наркозной) комнате, реанимационном зале, реанимационном отделении, травматологическом или, при наличии специальных показаний, в психосоматическом отделении.

На время предоперационной подготовки с целью уменьшения болевых ощущений должна использоваться или иммобилизация положением, или временное (дисциплинирующее) скелетное вытяжение небольшими грузами, особенно при латеральных внекапсульных переломах. Скелетное вытяжение при переломах типа В1 не проводится.

При развитии состояний, перечисленных в пунктах 5.1. – 5.6. настоящей инструкции, лечение данных осложнений, острых заболеваний и синдромов и подготовка к операции могут проводиться в соответствующих профильных отделениях с сохранением одного из способов временной иммобилизации (иммобилизация положением здесь предпочтительнее). Во всех иных случаях перевод пациента в соматическое отделение с нефиксированным хирургически переломом (незамещённым суставом) допускается только в виде исключения.

6.1. Метод анестезии определяется совместно с анестезиологом. Приемлем любой метод, которым хорошо владеет врач. В то же самое время, методом выбора является спинальная анестезия. Общая анестезия может потребоваться, если регионарная анестезия неудовлетворительная или блокада невозможна (анкилозирующий спондилит, спаечный процесс в спинномозговом канале, выраженный сколиоз и так далее).

6.3. Премедикация. Необходимость в премедикации возникает редко. Нужно помнить, что у данной группы пациентов премедикация часто приводит к неадекватному поведению. 6.4. Положение пациента на столе определяется характером предстоящей операции и предпочтениями хирурга. После укладки пациента на операционный стол необходимо проверить все точки потенциального сдавления, поскольку пожилые пациенты склонны к образованию пролежней.

6.5. Седация. Во время операции может потребоваться седация. Для этого применяются бензодиазепины короткого действия (мидазолам) или пропофол. Для ликвидации позиционного дискомфорта может потребоваться внутривенное введение фентанила. При любом методе анестезии важно обеспечение адекватного газообмена, предотвращение гипоксии, поддержание нормокапнии. При самостоятельном дыхании обязательна ингаляция кислорода в течение всей анестезии. При любых сомнениях в адекватности газообмена рекомендуется установка ларингеальной маски и проведение ВВЛ.

6.6. Специфические проблемы, связанные с имплантацией эндопротеза. Внедрение протеза может быть связано с падением АД и SpO2, причем весьма выраженным. Причинами могут являться эмболия одним или несколькими субстратами: жиром, воздухом, акриловым мономером, тромбопластинами. Поддержание гемодинамики обеспечивается вазопрессорами, адекватным объем инфузионной терапии, а также применением высокого FiO2. Перед цементированием бедренного компонента необходимо обеспечить адекватный волемический статус пациента.

6.7. Охлаждение. В течение операции необходимо помнить, что пожилые пациенты плохо компенсируют охлаждение. При этом причиной данного явления могут быть: обнажение значительной части тела больного, микроклимат в операционной, испарение с поверхности раны, ИВЛ, регионарная блокада с последующей периферической вазодилятацией. Необходимо использовать все доступные средства согревания больного, а также контроль температуры тела в периоперационном периоде.

6.8. Микротромбоэмболия и собственно тромбоэмболия. Высокий риск тромбоэмболии обусловлен возрастом больного, иммобилизацией, нарушением микроциркуляции в конечности во время оперативного вмешательства. Профилактика должна включать: использование эластических чулок с компрессией, адекватную водную нагрузку, применение антикоагулянтов в после- и предоперационном периоде.

6.9. Ранний послеоперационный период. У больных после общей анестезии, если они не получают оксигенотерапию, может развиться тяжелая гипоксемия. Наиболее опасными являются первые 5-10 минут после окончания анестезии. Этиология данного явления не вполне ясна. Возможно возникновение в послеоперационном периоде и эпизодов неадекватного поведения, что так же связано с перенесённой гипоксемией. Поэтому необходимо назначение дыхательной гипероксической смеси в течение не менее 6 ч, а лучше – до 24 часов после окончания операции. Как правило, удовлетворительную аналгезию обеспечивают разумное использование опиатов или (и) блокада соответствующих нервов. У пожилых пациентов часто развивается задержка мочи, поэтому до 30% больных нуждаются в катетеризации мочевого пузыря.

7. Оперативное вмешательство.

Собственно вид хирургического вмешательства определяется типом перелома согласно классификации, состоянием костной ткани и биологическими кондициями пациента, в отдельных случаях – предпочтениями хирурга.

7.1. Для всех переломов типа 31А предпочтительным является остеосинтез проксимальным бедренным гвоздём, обеспечивающий, по сравнению с другими технологиями, меньшие инвазивность и длительность операции, а так же возможность ранней нагрузки весом тела. В то же самое время, следует учитывать, что при переломах 31А1 и динамический бедренный винт может использоваться с достаточной степенью механической эффективности. Однако, при использовании динамического бедренного винта в случаях переломов 31А2 и, особенно, 31А3 необходимо восстанавливать медиальную опору и (или) использовать дополнительную пластину, предотвращающую латерализацию проксимального отломка. Так же по особым показаниям, чаще при переломах 31А3, могут использоваться динамический мыщелковый винт или предмоделированные пластины с возможностью блокирования винтов или без таковой;

7.2. Для переломов типа 31В1(вколоченных, сцепившихся), вне зависимости от возраста пациента, предпочтительным является остеосинтез 3мя канюлированными винтами диаметром 6,5мм или 7,3мм из проколов кожи или минидоступа. Скелетное вытяжение или попытки репозиции в данном случае противопоказаны. Операция проводится в первые часы после поступления, так как специальная подготовка, как правило, не требуется. Первичное эндопротезирование в случаях переломов 31В1 является исключением и проводится по особым показаниям (например, сочетание вколоченного перелома шейки и деформирующего остеоартроза (ДОА) этого же сустава и так далее) и требует, как правило, более длительной и интенсивной предоперационной подготовки.

7.3. У соматически здоровых и активных пациентов с переломами типа 31В2 и хорошим качеством кости в возрасте до 70 – 75 лет может быть выполнена закрытая репозиция перелома и внутренняя фиксация, как правило, тремя канюлированными винтами в первые сутки после травмы. Только в случаях, когда линия перелома проходит прямо у основания шейки (так называемые базисцервикальные повреждения), практически по границе между медиальными и латеральными переломами, может понадобиться остеосинтез динамическим бедренным винтом, как правило, в комбинации с деротационным винтом. В остальных случаях предпочтительным методом хирургического лечения является эндопротезирование сустава;

7.4. У соматически здоровых и активных пациентов с переломами типа 31В3 и хорошим качеством кости в возрасте до 65 – 70 лет может быть выполнена закрытая репозиция перелома и внутренняя фиксация, как правило, тремя канюлированными винтами в первые сутки после травмы. В остальных случаях предпочтительным методом хирургического лечения является эндопротезирование сустава. В случаях достаточной мобильности пациента до травмы, наличии признаков ДОА данного сустава предпочтение отдаётся тотальному эндопротезированию. У малоподвижных и тяжело соматически отягощённых пациентов, с целью сокращения времени операции выполняется однополюсное протезирование. При прочих равных условиях предпочтение отдаётся бесцементной фиксации;

7.5. У всех оперируемых пациентов проводится антибиотикопрофилактика. В случаях остеосинтеза – путём однократного введения 1,0 гр. цефалоспоринов 1-2 поколения непосредственно перед оперативным вмешательством. В случаях эндопротезирования, если нет иных показаний, профилактика проводится в течение 3х суток;

7.6. У всех пациентов пожилого и старческого возраста с переломами проксимального бедра проводится профилактика тромбоэмболических осложнений. Применение эластического бинтования конечностей до, во время и после операции является обязательным. Введение низкомолекулярных гепаринов начинается непосредственно после поступления пациента в стационар и проводится в дозах и с продолжительностью введения, рекомендованных производителями.

8. Послеоперационное ведение.

8.1. В зависимости от соматического состояния, прежде всего, и тяжести собственно оперативного вмешательства из операционной пациент переводится в реанимационно – анестезиологическое или травматологическое отделение. Помимо коррекции нарушений гомеостаза главным принципом послеоперационной реабилитации является возможно более быстрая активизация пациента. Дыхательная гимнастика назначается непосредственно после операции. Пациентов обычно поднимают с кровати в срок от 24 до 48 ч после оперативного вмешательства. Если для пролонгированного обезболивания был установлен эпидуральный катетер, то перед активизацией он должен быть удален. Дальше объём и интенсивность лечебной физкультуры расширяются день ото дня с доведением до предоперационного уровня активности пациента;

8.2. Выписка пациента проводится в сроки и при достижении критериев, установленных соответствующими медико – экономическими стандартами. При необходимости возможно долечивание сопутствующей патологии в отделениях общего профиля, а реабилитация – в специальных подразделениях или отделениях (больницах) медикосоциальной помощи.

Литература.

1. Alvarez-Nebreda M. L., Jimenez A. B., Rodriguez P., Serra J. A. Epidemiology of hip fracture in the elderly // SpainBone, 2008:(42):278-85.

2. Arakaki H., Owan I., Kudoh H., Horizono H., Arakaki K., Ikema .Y, Shinjo H., Hayashi K., Kanaya F. Epidemiology of hip fractures in Okinawa, Japan. // J Bone Miner Metab., 2011 May;29(3):309-14. Epub 2010 Sep 4.

3. Baron J.A., Karagas M., Barrett J., et al. Basic epidemiology of fractures of the upper and lower limb among Americans over 65 years of age. // Epidemiology, 1996 nov; 7(6): 612-8.

4. Branco J.C., Felicíssimo P., Monteiro J. Epidemiology of hip fractures and its social and economic impact. A revision of severe osteoporosis current standard of care. // ActaReumatolPort., 2009 Jul- Sep;34(3):475-85.

5. Chang K.P., Center J.R., Nguyen T.V., Eisman J.A. Incidence of hip and other osteoporotic fractures in elderly men and women: Dubbo Osteoporosis Epidemiology Study. // JBoneMinerRes,. 2004 Apr;19(4):532-6. Epub, 2004 Jan 5.

6. Dhanwal D.K., Dennison E.M., Harvey N.C. Epidemiology of hip fracture: Worldwide geographic variation. // Indian J Orthop., 2011 Jan-Mar; 45(1): 15–22.

7 Grønskag A.B., Forsmo S., Romundstad P., Langhammer A., Schei B. Incidence and seasonal variation in hip fracture incidence among elderly women in Norway. The HUNT Study. // Bone, 2010 May;46(5):1294-8. Epub 2009 Nov 26.

8. Konnopka A., Jerusel N., König H.H. The health and economic consequences of osteopenia- and osteoporosis-attributable hip fractures in Germany: estimation for 2002 and projection until 2050. // OsteoporosInt., 2009 Jul;20(7):1117-29. Epub 2008 Dec 2.

9. Lim S., Koo B.K., Lee E.J., Park J.H., Kim M.H., Shin K.H., et al. Incidence of hip fractures in Korea. // J Bone Miner Metab., 2 00;;26:400–5.

10. Melton L.J. Hip fractures: a worldwide problem today and tomorrow // Bone, 14 Suppl 1:S1-8.

11. Piscitelli P., Brandi M.L., Tarantino U., Baggiani A., Distante A., Muratore M., Grattagliano V., Migliore A., Granata M., Guglielmi G., Gimigliano R., Iolascon G.. Incidence and socioeconomic burden of hip fractures in Italy: extension study 2003-2005 // Reumatismo, 2010 Apr-Jun;62(2):113-8.

12. Reginster J.Y., Gillet P., Ben Sedrine W., Brands G., Ethgen O., de Froidmont C., Gosset C. Direct costs of hip fractures in patients over 60 years of age in Belgium. // Pharmacoeconomics, 1999 May;15(5):507-14.

13. Rogmark C., Carlsson A., Johnell O., Sembo I. Costs of internal fixation and arthroplasty for displaced femoral neck fractures: a randomized study of 68 patients. // Acta Orthop Scand., 2003 Jun;74(3):293-8.

14. Thakar C., Alsousou J., Hamilton T.W., Willett K.. The cost and consequences of proximal femoral fractures which require further surgery following initial fixation. // J Bone Joint Surg Br., 2010 Dec;92(12):1669-77.

15. WHO study group Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. // World Health Organization (1994). WHO.

Бедренная кость — это самая длинная и прочная кость человеческого тела. Чтобы произошел ее перелом, необходимо воздействие достаточно высокой силы. Одной из таких причин может быть, например, автомобильная авария.

Длинная прямая часть бедренной кости называется диафизом. Перелом может происходить на любом его участке. Такие переломы практически всегда требуют хирургического лечения.

Диафизом называется длинная часть бедренной кости между тазобедренным и коленным суставами.

В зависимости от энергии травмы характер переломов бедренной кости может варьировать в значительной степени. Фрагменты могут сохранять свое нормальное положение (стабильные переломы) или значительно смещаться (переломы со смещением). Кожные покровы в области перелома могут быть интактными (закрытый перелом) или могут быть повреждены, и перелом может сообщаться с внешней средой (открытый перелом).

Доктора называют переломы в соответствии с различными классификационными системами. Переломы бедра классифицируются в зависимости от:

Локализации перелома (диафиз бедра делится на трети — дистальную, среднюю и проксимальную)
Характера перелома (линия перелома может быть расположена по-разному: поперечно, косо и т.д.)
Повреждения кожи и мягких тканей в области перелома.

Наиболее распространенные типы переломов диафиза бедра:

Поперечный перелом. При этом переломе линия проходит горизонтально поперек длинной оси бедра.

Косой перелом. Линия перелома расположена под углом к оси бедра.

Спиральный перелом. Линия перелома располагается по спирали, как бы окружая диафиз бедра. Механизмом таких переломов является скручивание вдоль длинной оси бедра.

Оскольчатый перелом. При таких переломах образуется три и более костных фрагментов. В большинстве случаев число костных фрагментов пропорционально силе травматического воздействия, вызвавшего перелом.

Открытый перелом. В таких случаях костный фрагмент может перфорировать кожу либо в области перелома имеется открытая рана, сообщающаяся с зоной перелома. Открытые переломы нередко характеризуются более значительным повреждением окружающих мышц, сухожилий и связок. Эти переломы отличаются наиболее высоким риском осложнений, особенно инфекционных, и обычно заживают дольше обычного.

(Слева) При косом переломе линия перелома расположена под углом к оси бедра. (Справа) При оскольчатом переломе образуется три и более костных фрагментов.

Переломы бедренной кости у лиц молодого возраста нередко являются результатом какого-либо высокоэнергетического воздействия. Наиболее частой причиной переломов диафиза бедра являются автомобильные аварии. Другими распространенными причинами являются столкновение пешехода с движущимся транспортным средством и падение с высоты.

Низкоэнергетические травмы, например, падение с высоты собственного роста, могут быть причиной перелома диафиза бедра у пожилых людей с низким качеством костной ткани.

Перелом диафиза бедра обычно сразу приводит к появлению выраженной боли в соответствующей области. Пострадавший утрачивает способность опираться на травмированную ногу, бедро может выглядеть деформированным — оно может быть короче и принимать нехарактерное положение.

Доктор должен знать обстоятельства полученной вами травмы. Например, если травма произошла в результате автомобильной аварии, важной будет информация о том, с какой скоростью вы ехали, были вы водителем или пассажиром, были ли пристегнуты, сработали ли подушки безопасности. Эта информация поможет доктору оценить энергию травмы и наличие возможных сопутствующих повреждений.

Важно, чтобы доктор знал об имеющихся у вас сопутствующих заболеваниях — гипертонии, сахарном диабете, астме или аллергии. Также доктор спросит вас, курите ли вы или принимаете какие-либо лекарственные препараты.

Обсудив с вами характер травмы и анамнез, доктор выполнить тщательное физикальное обследование. При этом доктор оценит ваше общее состояние и затем состояние травмированной конечности. При этом доктор обратит внимание на такие детали, как:

Видимая деформация конечности (необычный угол, ротация или укорочение конечности)
Повреждение кожных покровов
Кровоизлияния
Перфорация костными фрагментами кожи

После визуального осмотра доктор пропальпирует бедро, голень и стопу не предмет возможных патологических изменений, напряжения кожи и мышц в области перелома. Также доктор оценит характер пульса на стопе. Если вы находитесь в сознании, доктор оценит чувствительность и движения в голени и стопе.

Лучевые методы исследования позволяют доктору получить более подробную информацию о вашей травме.

Рентгенография. Это наиболее часто используемый метод диагностики переломов костей. Он позволяет не только увидеть перелом, но и охарактеризовать его тип и локализацию.

На данной рентгенограмме представлен поперечный перелом бедра.

Компьютерная томография. Если доктору необходима более подробная информация о характере перелома, чем представлена на рентгенограмме, доктор может назначить КТ. Иногда линия перелома очень тонкая и практически не видна на рентгенограммах. КТ позволяет более четко визуализировать такие переломы.

Большинство переломов диафиза бедра требуют хирургического лечения и редко когда их можно лечить консервативно. Так, методом гипсовой иммобилизации иногда лечат переломы бедра у детей раннего возраста.

Сроки операции. Большинство переломов бедра лучше оперировать в первые 24-48 часов после травмы. Иногда операция откладывается в связи с наличием жизнеугрожающих состояний или необходимости стабилизации состояния пациента. Для снижения риска инфекции при открытых переломах пациентам сразу после госпитализации назначаются антибиотики. Во время операции выполняется обработка открытых ран, тканей и костных фрагментов от загрязнения.

На период ожидания между поступлением в стационар и операцией доктор может временно зафиксировать вашу ногу гипсом или с помощью скелетного вытяжения. Это позволяет сохранить более или менее оптимальное положение фрагментов и длину конечности.

Скелетное вытяжение — это система блоков и грузов, с помощью которых костные фрагменты удерживаются в одном положении. Оно позволяет не только добиться правильного положения фрагментов, но и купировать болевой синдром.

Наружная фиксация. При такой операции в бедренную кость выше и ниже места перелома вводятся металлические спицы или стержни, которые фиксируются к аппарату наружной фиксации. Это позволяет удержать фрагменты в правильном положении.

Наружная фиксация чаще всего используется в качестве метода временной стабилизации перелома у пациентов с множественными повреждениями, состояние которых не позволяет выполнить более травматичную операцию внутренней фиксации перелома. Второй этап в таких случаях выполняется после стабилизации состояния пациента. В некоторых случаях наружный фиксатор оставляется до полного заживления перелома, однако бывает такое нечасто.

Наружная фиксация обычно используется для временной стабилизации перелома при значительных повреждениях кожи и мышц.

Интрамедуллярный остеосинтез. На сегодняшний день это наиболее часто применяемый метод внутренней фиксации переломов диафиза бедра. При этом используются специальные металлические стержни, которые вводятся в костномозговой канал бедренной кости. Стержень проходит через зону перелома и удерживает фрагменты в правильном положении.

Интрамедуллярный остеосинтез обеспечивает прочную и стабильную фиксацию перелома.

Интрамедуллярный стержень вводится в костномозговой канал со стороны тазобедренного или коленного сустава. Выше и ниже места перелома стержень блокируется винтами для исключения подвижности в области перелома.

Интрамедуллярные стержни обычно изготавливаются из титана. Они имеют различную длину и диаметр, подходящие для большинства бедренных костей.

(Слева) На данной рентгенограмме представлен поперечный перелом бедренной кости. (Справа) Выполнена фиксация перелома интрамедуллярным стержнем.

Пластины и винты. При таких операциях сначала выполняется репозиция костных фрагментов, т.е. возвращение их в нормальное положение, после чего фрагменты фиксируются со стороны наружной поверхности кости металлической пластиной и винтами.

Этот метод используется тогда, когда интрамедуллярный остеосинтез невозможен, например, когда линия перелома распространяется на тазобедренный или коленный сустав.

Большинство переломов диафиза бедренной кости заживают в течение 3-6 месяцев. Иногда, например, при открытых или оскольчатых переломах, а также у курильщиков, это происходит дольше.

Боль после травмы или операции является естественным компонентом процесса заживления. Доктор и медицинские сестры сделают все необходимое, чтобы уменьшить выраженность болевого синдрома и сделать ваше восстановление более комфортным.

Для купирования болевого синдрома после травмы или операции обычно используются различные лекарственные препараты. Это парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты, мышечные релаксанты, опиоды и препараты для местного применения. С тем, чтобы оптимизировать обезболивающий эффект и снизить потребность пациента в наркотических анальгетиках, эти препараты нередко используются в комбинации друг с другом. Некоторые из этих препаратов могут иметь побочные эффекты, влияющие на способность водить автомобиль или заниматься другими видами деятельности. Доктор обязательно расскажет о возможных побочных эффектах назначенных вам препаратов.

Многие доктора рекомендуют максимально рано начинать движения в суставах оперированной конечности, а вот нагружать ногу при ходьбе нужно только так и только тогда, как и когда разрешит ваш лечащий врач.

В некоторых случаях практически полная нагрузка допускается сразу же после операции, однако иногда это возможно только после появления первых признаков сращения перелома. Поэтому рекомендуем четко соблюдать все инструкции вашего лечащего врача.

При ходьбе какое-то время вам придется пользоваться костылями или ходунками.

После операции мышцы в области перелома скорее всего окажутся значительно ослабленными, поэтому в процессе реабилитации очень важны упражнения, способствующие восстановлению силы мышц. Физиотерапия позволит восстановить нормальную силу мышц и подвижность суставов. Также она поможет вам справиться с послеоперационными болевыми ощущениями.

Физиотерапевт скорее всего начнет с вами заниматься пока вы еще находитесь в стационаре. Также он научит вас, как правильно пользоваться костылями или ходунками.

Переломы диафиза бедра сами по себе могут сопровождаться различными осложнениями.

Костные фрагменты при переломах нередко имеют острые концы, которые могут повредить сосуды и нервы, хотя встречается такое относительно редко.
Еще одним осложнением перелома может быть острый компартмент-синдром. Этот синдром развивается, когда давление в тканях превышает критический уровень, препятствующий нормальному кровоснабжению нервов и мышц. Если быстро не снизить это давление, возможны катастрофические последствия. Это неотложное состояние, требующее хирургического лечения. Операция заключается в рассечении стенок мышечных футляров, за счет чего добиваются снижения внутритканевого давления.
Открытые переломы характеризуются наличием сообщения между зоной перелома и внешней средой. Даже при адекватной хирургической обработке таких переломов возможно инфицирование кости. Костные инфекции трудно поддаются лечению и нередко требуют многочисленных операций и длительного приема антибиотиков.
Иногда переломы диафиза бедра сопровождаются повреждением связок в области коленного сустава. Если после операции вас беспокоит боль в коленном суставе, поговорите об этом со своим доктором.

В дополнение к общехирургическим рискам, включающим кровопотерю и риски анестезии, осложнения операции включают:

Инфекции
Травмы сосудов и нервов
Тромбозы вен
Жировую эмболию (попадание частичек костного мозга в общий кровоток и далее в легкие, такое осложнение перелома не обязательно может быть связано с операцией)
Фиксацию фрагментов в порочном положении или невозможность добиться правильного их положения
Замедление консолидации фрагментов или формирование ложного сустава (когда перелом срастается медленней обычного или не срастается вовсе)
Дискомфортные ощущения в области стоящих металлоконструкций (иногда винты или стержень могут раздражать расположенные над ними мышцы и сухожилия)

В нашей клинике мы можем предложить Вам специально разработанные металлоконструкции для фиксации переломов бедренной кости, изготовленные из различных материалов, а также подобрать наиболее подходящий в Вашем конкретном случае. Результат операции в большой степени зависит не только от качества импланта, но и от навыка и опыта хирурга. Специалисты нашей клиники имеет опыт лечения нескольких сотен переломов данной локализации в течении более 10 лет.

Мы применяем только минимально инвазивные методики операций на бедре. Пациенты, которым выполнялась операция в условиях нашей клиники, возвращаются к двигательной активности уже на следующий день после операции.

Читайте также: