Использование чрескостного остеосинтеза целесообразно при следующих переломах костей таза исключая

б) на 0.5-1 см в дистальном от перелома направлении

в) кожу не смещают

46. При проведении спиц со стороны мышц-сгибателей и проведении этой же спицы со стороны разгибателей для предупреждения контрактур сустав должен находиться в положении

А) сначала - полного разгибания, затем - сгибания

б) сначала в положении полного сгибания, затем - разгибания

в) только в положении сгибания

г) только в положении разгибания

д) значения не имеет

47. К осложнениям, при использовании чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации, относятся все перечисленные, кроме

а) прорезывания кожи спицами аппарата, некроза и воспаления мягких тканей

б) пареза периферических нервов в результате дистракции

в) спицевого остеомиелита

Г) анаэробной инфекции

д) кровотечения в месте проведения спицы

48. Использование чрескостного остеосинтеза целесообразно при следующих переломах костей таза, исключая

а) разрыв лонного сочленения

б) разрыв крестцово-подвздошного сочленения

В) перелом лонной и седалищной костей

г) вертикальный перелом таза

д) диагональный перелом

49. Наименее удобными для наложения аппарата внешней фиксации являются следующиея локализации перелома бедра

а) оскольчатый перелом бедра в нижней трети

б) многооскольчатый перелом диафиза бедра

в) оскольчатый перелом бедра на границе верхней и средней трети

Г) подвертельный перелом бедра

Д) чрезвертельный перелом

50. При возможности выбора среди перечисленных аппаратов внешней фиксации наиболее целесообразным будет использование аппарата

Б) Илизарова

г) Волкова - Оганесяна

51. Нецелесообразно использование метода чрескостного остеосинтеза аппаратами внешнейфиксации при переломах

а) пяточной кости со смещением пяточного бугра

б) костей предплюсны со смещением и вывихом

В) таранной кости без смещения

г) клиновидных костей со смещением

д) плюсневых костей со смещением

52. Средние сроки фиксации чрескостным аппаратом при закрытых переломах плечевой кости составляют

Г) 45-60 дней

53. Правильным при наложении аппарата Илизарова из 4 колец по поводу перелома обеих костей предплечья является проведение спиц

а) проксимальные кольца - одна из спиц кольца - через обе кости, вторая - также через обе кости,

дистальные кольца - одна спица через обе кости, вторая - через лучевую кость

Б) проксимальные кольца - одна спица кольца - через обе кости, вторая - через локтевую кость,

Дистальные кольца - одна спица через обе кости, вторая - через лучевую кость

в) проксимальные кольца - обе спицы через обе кости, дистальных кольца - обе спицы через обе кости

г) проксимальных кольца - одна из спиц кольца через лучевую кость, другая - через локтевую,

дистальных кольца - одна из спиц кольца через лучевую кость, другая - через локтевую

д) проксимальные кольца - одна из спиц через локтевую, дистальные кольца - одна спица через

54. При открытом переломе бедра в нижней трети нерационально использование следующего

обезболивания при проведении компрессионно-дистракционного остеосинтеза

а) общего обезболивания с интубацией трахеи

б) внутривенного наркоза

в) перидуральной анестезии

Г) местной и внутрикостной анестезии

55. Если в процессе дистракции у пациента появляются боли в пораженном сегменте, необходимо

а) прекратить дистракцию на 2-3 дня

б) осуществить компрессию 2-3 мм и сделать перерыв

в) продолжить дистракцию, но в меньшем темпе, в сочетании с физиотерапией

Г) продолжить дистракцию, но в меньшем темпе, в сочетании с аналгетиками

56. Условиями успешного лечения при стержневом компрессионно-дистракционном остеосинтезе, являются

А) прочная фиксация стержней в кости, соединенных односторонней скобой

б) использование для соединения стержней двух скоб в различных плоскостях

в) использование рамочного соединения стержней

г) соединение фигурной рамой стержней, проведенных в различных плоскостях

57. По конфигурации наружной рамы стержневого аппарата внешней фиксации различают все компоновки аппаратов, кроме

б) билатеральной и квадрилатеральной

в) полуциркулярной и циркулярной

Г) треугольной

58. При КДО при одномоментном сближениии костей на месте дефекта за счет укорочения конечности могут быть сближены отломки, отстоящие друг от друга на расстоянии

А) 1-3 см

г) не более 10 см

59. При лечении переломов голеностопного сустава методом компрессионно-дистракционного

остеосинтеза используют кольца диаметром

а) 120, 140, 160 мм

б) 140, 140, 160 мм

в) 140, 160, 160 мм

Г) 120, 140, 140 мм

д) 120, 160, 160 мм

60. При применении аппарата Илизарова большая жесткость чрескостной фиксации к

б) билокальный комбинированный компрессионно-дистракционный остеосинтез

в) дистрационный остеосинтез

г) сочетание продольной и встречно-боковой компрессии

д) компрессионный остеосинтез

28. К особенностям регенерации кости при компрессионно-дистракционном остеосинтезе относят

а) образование избыточной периостальной костной мозоли

б) образование более плотной футлярной костной мозоли

в) регенерацию кости "первичным натяжением"

г) образование плотной эндостальной мозоли

д) развитие эндо- и периостальной костных мозолей

29. Оптимальное компрессирующее усиление при компрессионно-дистракционном остеосинтезе свежего перелома составляет

В) 100-200 H/см2

30. К элементам компрессионно-дистракционного аппарата, которыми осуществляют непосредственное воздействие на костные отломки, относят

А) спицы

31. К дополнительным приспособлениям к компрессионно-дистракционным аппаратам относятся все перечисленные, кроме

а) измерительных приборов для измерения усилия компрессии

б) измерительных приборов, регистрирующих дистракционное усилие

В) репонирующих приспособлений

г) приспособлений, направленных на механическую стимуляцию костного регенератора

д) приспособления для определения скорости ходьбы в аппарате

32. Аппараты внешней фиксации несут следующую функциональную нагрузку

Г) все перечисленное

33. К "стресс-аппаратам" в компрессионно-дистракционном остеосинтезе относят аппараты,

кольца которых соединены

А) цилиндрическими пружинами

в) гибкими связями

г) гипсовой повязкой

д) полимерной повязкой

34. К "ригид-аппаратам" в компрессионно-дистракционном остеосинтезе относят аппараты,

кольца которых соединены

а) цилиндрическими пружинами

б) длинными связями

В) резьбовыми стержнями

г) гипсовой повязкой

д) полимерной повязкой

35. Расстояние между кольцами аппарата внешней фиксации и поверхностью конечности должно составлять

Б) от 3 до 4 см

36. При дистракционном остеосинтезе предел разведения костных фрагментов на одном сегменте составляет

Д) 6 см

37. При лечении методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза перелома длинной

трубчатой кости с косой поверхностью излома рационально проводить

а) дистракцию вдоль продольной оси кости

б) компрессию вдоль продольной оси кости

в) боковую компрессию

г) боковую дистракцию

Д) сочетание продольной и встречно-боковой компрессии

38. При правильно осуществляемой компрессии спицы аппарата Илизарова принимают изогнутую форму с углом

А) открытым к линии перелома

Б) открытым к эпифизам кости

в) остаются в пределах параллельных плоскостей

39. Наиболее рациональным является проведение дозированной дистракции при

компрессионно-дистракционном остеосинтезе 0,2-0,3 мм через каждые

В) 6 ч

д) временная экспозиция не имеет значения

40. В процессе дистракции происходит растяжение следующих образований

б) нервных стволов

в) кровеносных сосудов

Д) все перечисленное

41. С особой осторожностью следует осуществлять компрессионно-дистракционный остеосинтез

а) при остеомиелите

б) при костном туберкулезе

в) при остеохондропатии

г) при периостите

Д) правильно все

42. К первичному сращению в положении стабилизации компрессионно-дистракционного остеосинтеза приводит диастаз между фрагментами в пределах

А) 1-2 мм

43. Условиями для оптимальной регенерации при ложных суставах и дефектах костей при

компрессионно-дистракционном остеосинтезе являются все, кроме

а) дистракции со скоростью 1 мм в сутки

Б) дистракции со скоростью 5 мм в сутки

в) неподвижности отломков в поперечном направлении

г) микроподвижности отломков в продольном направлении

д) дозированной нагрузки на конечность

44. При проведении спиц при компрессионном остеосинтезе для профилактики некроза кожи

последнюю перед вколом спицы смещают

а) на 0.5-1 см в проксимальном к перелому направлении

Б) на 0.5-1 см в дистальном от перелома направлении

в) кожу не смещают

45. При проведении спиц при дистракционном остеосинтезе с целью профилактики некроза кожи последнюю перед вколом спицы смещают

А) на 0.5-1 см в проксимальном к перелому направлении

б) на 0.5-1 см в дистальном от перелома направлении

в) кожу не смещают

46. При проведении спиц со стороны мышц-сгибателей и проведении этой же спицы со стороны разгибателей для предупреждения контрактур сустав должен находиться в положении

А) сначала - полного разгибания, затем - сгибания

б) сначала в положении полного сгибания, затем - разгибания

в) только в положении сгибания

г) только в положении разгибания

д) значения не имеет

47. К осложнениям, при использовании чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации, относятся все перечисленные, кроме

а) прорезывания кожи спицами аппарата, некроза и воспаления мягких тканей

б) пареза периферических нервов в результате дистракции

в) спицевого остеомиелита

Г) анаэробной инфекции

д) кровотечения в месте проведения спицы

48. Использование чрескостного остеосинтеза целесообразно при следующих переломах костей таза, исключая

а) разрыв лонного сочленения

б) разрыв крестцово-подвздошного сочленения

В) перелом лонной и седалищной костей

г) вертикальный перелом таза

д) диагональный перелом

49. Наименее удобными для наложения аппарата внешней фиксации являются следующиея локализации перелома бедра

а) оскольчатый перелом бедра в нижней трети

б) многооскольчатый перелом диафиза бедра

в) оскольчатый перелом бедра на границе верхней и средней трети

Г) подвертельный перелом бедра

Д) чрезвертельный перелом

50. При возможности выбора среди перечисленных аппаратов внешней фиксации наиболее целесообразным будет использование аппарата

Б) Илизарова

г) Волкова - Оганесяна

51. Нецелесообразно использование метода чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации при переломах

а) пяточной кости со смещением пяточного бугра

б) костей предплюсны со смещением и вывихом

В) таранной кости без смещения

г) клиновидных костей со смещением

д) плюсневых костей со смещением

52. Средние сроки фиксации чрескостным аппаратом при закрытых переломах плечевой кости составляют

Г) 45-60 дней

53. Правильным при наложении аппарата Илизарова из 4 колец по поводу перелома обеих костей предплечья является проведение спиц

а) проксимальные кольца - одна из спиц кольца - через обе кости, вторая - также через обе кости,

дистальные кольца - одна спица через обе кости, вторая - через лучевую кость

Остеосинтез – хирургическая операция, проводимая для крепления и фиксацию отдельных костных обломков после тяжелых переломов.

Процедура назначается, когда консервативные способы не дали (или точно не дадут) должного результата. Существует несколько видов (техник) выполнения остеосинтеза, различающихся по сложности исполнения и вероятности возможных послеоперационных осложнений.

1 Что такое остеосинтез: общее описание

Во время операции производится репозиция (сбор и скрепление на нужных местах) обломков, которые фиксируются при помощи пластин, проволоки и нескольких других элементов. Для таких целей изначально может применяться консервативная терапия, но в случае ее неудачи остается лишь хирургический остеосинтез.

Ход операции контролируется под микроскопом, поэтому при правильном исполнении осложнения после нее случаются редко.

Металлические конструкции для осуществления остеосинтеза

Основным показанием является сломанная кость (чаще нижних конечностей – обычно именно с ними возникают проблемы при попытках консервативной репозиции). Для скрепления осколков используются специальные металлоконструкции (шурупы, винты, для предупреждения отторжения организмом – обычно титановые).
к меню ↑

Чаще всего процедура проводится для сращения костей бедра, голени, лодыжки, лучевой кости, ключицы. Большая часть операций связана со сращением осколков при переломах ноги, особенно при травме бедренной кости и костей таза. Несколько реже – при травмах лодыжки или голени.

Переломы руки реже нуждаются в подобной процедуре, очень часто дело обходится консервативной репозицией. Для верхних конечностей чаще всего операция требуется для сращения осколков локтевой кости, предплечья, плечевой кости, гораздо реже – кисти.

Процедуру проводят с применением специальных фиксирующих инструментов. Комплект применяемых деталей: винты, штифты, проволока, спицы и титановые пластины, стержни, биологические инертные импланты.
к меню ↑

Если консервативная терапия оказалась безуспешной, сращение костных отломков возможно только с помощью хирургических процедур. Остеосинтез в этом плане крайне эффективная процедура, дающая положительный результат в более чем 90% случаев.

После остеосинтеза есть вероятность осложнений, но встречаются они сравнительно редко. Обычно проблемы возникают у людей старше 60 лет (из-за замедленной регенерации и истонченной костной ткани, особенно если у пациента есть остеопения или остеопороз).

Результат остеосинтеза на рентгенографическом снимке

• тромбоэмболия из-за длительной неподвижности конечности, жировая эмболия;
• развитие гнойного поражения в области крепления металлоконструкции;
• развитие остеомиелита (гнойное поражение кости);
• несращение костных обломков;
• в ранние сроки после процедуры возможны достаточно сильные боли, температура (вплоть до лихорадки), отек;
• поломка фиксатора с последующим повреждением мягких тканей;
• некротизация краев раны, загноение шва.

Все перечисленные проблемы развиваются в основном из-за неправильных действий врача или неправильном уходе за раной. Если процедуру проводили правильно и аккуратно, пациент младше 55-60 лет, и у него нет проблем с иммунитетом и костным аппаратом, риск осложнений минимален.

2 Показания к проведению остеосинтеза

Существуют прямые и второстепенные показания к проведению остеосинтеза. Первые проводятся обычно при сложных переломах с нерезультативной консервативной терапии (если обломки нельзя или не получилось срастить без пластин). Вторые применяются и при обычных незаживающих переломах.

Основные показания:

1. Переломы, сращение которых невозможно при помощи консервативной терапии. К примеру: сложные переломы без возможности консервативного лечения (перелом локтевого отростка, перелом коленного сустава со смещением).
2. Травмы с потенциальным риском перфорации кожных покровов.
3. Повреждение кости с ущемлением мягких тканей костными обломками, или переломы, приведшие к травме крупных нервных узлов или сосудов.

Проведение остеосинтеза пальца руки

• рецидивы расхождения костных обломков (если их попытались соединить, но они не держатся на месте);
• невозможность проведения закрытой репозиции;
• несросшиеся простые переломы;
• псевдоартрозы.

Противопоказания к процедуре:

• общее плохое состояние больного, кахексия;
• внутренние кровотечения;
• инфекционное заражение пострадавшей части тела;
• венозная недостаточность нижних конечностей (если операцию надо проводить на ногах);
• тяжелые системные заболевания костной ткани;
• тяжелые патологии внутренних органов.

3 Виды операции и краткое описание разных техник

Остеосинтез проводится двумя методами – погружным либо наружным. Погружная методика делится на 3 подвида по технике проведения: накостная, чрескостная и внутрикостная техника выполнения.

Основные методы операции:

1. Погружной остеосинтез – фиксирующий элемент ставится прямо в область перелома, а сама конструкция подбирается с учетом специфики травмы.
2. Наружный остеосинтез – проводится компрессионно-дистракционное воздействие, обнажение участка перелома не делается. Фиксирующими элементами выступают спицы (по технике Илизарова), которые проводятся через поврежденные костные сегменты.

Ниже рассмотрим погружные методики более подробно.
к меню ↑

Накостный погружной остеосинтез подразумевает установку фиксаторов по внешней стороне поврежденных костей. Процедура проводится лишь в случае неосложненных переломов и переломов без смещения.

Для фиксации используются металлические пластины, которые скрепляются винтами. Также нередко используются другие фиксирующие и упрочняющие устройства:

• проволока;
• полукольца и кольца;
• уголки.

Чаще всего скрепляющие компоненты делаются из титана, реже – нержавеющей стали и композитных материалов.
к меню ↑

Методика позволяет скрепить костные отломки, не нарушив подвижность суставной связки в месте травмы. Так можно упростить и ускорить регенерацию костной и хрящевой ткани в послеоперационный период.

Интрамедуллярный остеосинтез часто проводится на костях верхних конечностей

Проводится при переломах большеберцовой кости, а также при открытых переломах голени и плеча. Для процедуры применяются аппараты Илизарова, Ткаченко, Акулича или Гудушаури, которые представляют собой фиксирующие стержни с кольцами и перекрещенными спицами.

Эти элементы предотвращают отхождение отломков, прочно стыкуя их на время сращивания. Для травматолога процедура закрепления сложна, так как требуется высочайшая точность движений и правильный расчет сборки аппарата.

Предоперационная подготовка не требуется, а ее эффективность при правильном исполнении крайне высока. Период восстановления занимает не больше месяца.

Фиксация отломков требует применения винтов с размером, который позволяет соединительному элементу немного выступать за пределы диаметра кости. Шляпка шурупа закручивается для плотного соединения костных фрагментов друг с другом, и за счет этого можно добиться небольшого компрессионного воздействия.

При косом переломе с крутой линией излома используется методика создания костного шва. В этом случае обломки связывают с помощью фиксирующей ленты (обычно это круглая проволока, реже – гибкая лента из нержавейки).

Создание костного шва чаще всего используется при повреждениях мыщелка плеча, а также при переломах надколенника и локтевого отростка. Процедура используется очень часто, так как в случае переломов локтя и колена консервативная терапия практически неэффективна.

Чрескостный погружной остеосинтез делается после серии рентгеновских снимков поврежденной кости. Если травма простая – используется техника по Веберу (применяют титановые спицы и проволоку), при сложной травме применяют металлические пластины с винтами.
к меню ↑

к меню ↑

Внутрикостный (интрамедуллярный) остеосинтез проводится 2 способами: закрытым и открытым.

Закрытая методика делается в 2 этапа:

1. Проводится сопоставление костных отломков с направляющим аппаратом.
2. В костномозговой канал вводится металлический стержень.

Установку фиксирующего элемента проводят под постоянным контролем с помощью рентгеновского аппарата. В конце процедуры на операционную рану накладываются швы.

Открытый способ подразумевает обнажение кости в месте перелома и сопоставление костных обломков с помощью хирургических инструментов, никакая аппаратура не используется. Процедура проще, чем закрытая, но сопряжена с большими рисками – кровотечением, развитием гнойных заражений, повреждением мягких тканей.

После операции на бедренной кости гипс не накладывается, при оперировании костей предплечья, лодыжки или голени после операции накладывается иммобилизационная шина. Послеоперационные осложнения встречаются сравнительно редко.
к меню ↑

4 После остеосинтеза: как проходит реабилитация?

После удаления фиксирующих элементов, ограничивающих двигательные возможности конечности, пациента направляют на восстановление.

Восстановительный период проходит для каждого пациента индивидуально, в зависимости от места и сложности травмы (самые главные факторы), возраста и состояния здоровья. Пациенту обязательно назначается лечебная физкультура, также могут назначаться физиотерапевтические процедуры. Также рекомендуется соблюдать высококалорийную диету и высыпаться, чтобы организму было проще восстанавливаться.

После остеосинтеза пациенту назначают препараты для стимуляции регенерации и болеутоляющие средства (на несколько дней)

В послеоперационный период при оперировании локтевого сустава нередко у пациентов очень сильно болит место операции. Сильные боли могут длиться несколько дней. Но даже на фоне болей нужно проводить реабилитационные мероприятия, разрабатывать руку.

Из медикаментов могут назначаться:

1. Обезболивающие (в случае сильной боли).
2. Витамины (курс на протяжении всего периода реабилитации).
3. Иммуномодуляторы.
4. Препараты с кальцием.
5. НПВС (при воспалении раны).
6. Стероиды.

Разработка тазобедренных или коленных суставов проводится с применением тренажеров, обязательно проводится лечебный массаж.

Продолжительность реабилитации в среднем составляет 3-6 месяцев (если проводился погружной остеосинтез). При чрескостном наружном остеосинтезе реабилитация обычно занимает 1-2 месяца от снятия фиксаторов.

5 Сколько стоит операция?

Сколько стоит процедура – зависит от способа проведения и какую именно кость необходимо оперировать. Также имеет значение серьезность повреждения, количество и размер костных обломков.

1. Оперирование надколенника под ЭОП – 38000 рублей.
2. Оперирование проксимального сегмента плечевой кости под ЭОП – 29000 рублей.
3. Оперирование диафиза и головки лучевой кости под ЭОП – 26000 рублей.
4. Оперирование диафиза и головки плечевой кости под ЭОП – 37000 рублей.
5. Оперирование проксимального эпиметафеза большеберцовой кости – 39000 рублей, малоберцовой – 25000 рублей.
6. Оперирование мелких костей стопы и кисти под ЭОП – 29000 рублей.
7. Оперирование ключицы – 26500 рублей, надколенника – 31000 рублей.
8. Коррегирующий остеосинтез мелких трубчатых костей – 15000 рублей за одну кость.

В государственных медицинских учреждениях процедуру можно пройти по полису ОМС (бесплатно). Стоимость операции в частных клиниках может быть примерно на 30-50% дороже, чем в государственных.

Более чем в 70,5% случае повреждения таза представляли собой элемент сочетанной травмы. Все без исключения повреждения таза сопровождались развитием травматического шока.

Недостатками метода являются длительное вынужденное пребывание больного в постели, трудности по уходу, часто развивающиеся сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, тромбэмболия и пр.

Неудовлетворительными были отдаленные результаты, особенно, при переломах вертлужной впадины в сочетании с центральным вывихом бедра: коксартроз, нестабильность тазобедренного сустава, дистрофические изменения в шейке бедра и вертлужной впадине, большое смещение фрагментов вертлужной впадины, осложняющее последующее эндопротезирование поврежденного сустава. Хирургические методы лечения полифрактур таза включают в себя чрескостный остеосинтез внешними аппаратами Г.А. Илизарова, КСТ и внутренний остеосинтез с использованием пластин, стержней, винтов. В раннем периоде травматической болезни чрескостный остеосинтез при повреждениях таза и разрывах его соединений является методом выбора. Аппарат служит для остановки кровотечения из области переломов, стабильной фиксации костных отломков и соединений таза, предупреждения осложнений со стороны внутренних органов.

Объем оперативного вмешательства определялся общим состоянием пострадавшего. В сокращенном объеме чрескостный остеосинтез производили на обычном (общехирургическом) столе без предварительной репозиции отломков, используя элементы комплекта Илизарова - дуги, полукольца больших размеров, сектора. Кости таза фиксировали резьбовыми стержнями диаметром 6 мм, которые вводили с помощью специального троакара без контроля электроннооптическим преобразователем. Это так называемый фиксационный противошоковый вариант остеосинтеза с формированием переднего С-образного фиксирующего компонента.

В предоперационном периоде помимо традиционного рентгеновского обследования выполняли компьютерную томографию таза, что в значительной степени облегчало определение характера повреждений, типы смещений и планирование компоновки внешних аппаратов.

У пострадавших с центральным вывихом бедра одномоментно устраняли вывих, накладывали передний С-образный компоненте фиксацией бедра на стороне повреждения, обеспечивая постоянную тягу по оси диафиза и шейки бедренной кости. При повреждениях таза с абсолютной нестабильностью после нормализации общего состояния больного (на 10-14-е сутки) проводили второй этап остеосинтеза: на ортопедическом столе устраняли смещения отломков, частично перемонтировали внешнюю рамку аппарата, вводили дополнительные стержни для окончательной аппаратной репозиции. У большинства пациентов добиться идеального сопоставления отломков тазовых костей не удалось.

Наибольшее значение мы придавали восстановлению заднего полукольца, выведению на один уровень тазобедренных суставов. В двух случаях при оскольчатых переломах лонных и седалищных костей на фоне разрыва мочевого пузыря не достигнуто замыкания переднего полукольца. Причем, в сроки 1,5-2 года после травмы нарушений функций нижних конечностей у данных больных не отмечено. В послеоперационном периоде придерживались активной тактики ведения больных. Средние сроки фиксации в аппарате составили 2-2,5 месяца. Полную нагрузку на конечности разрешали через 3-3,5 месяца после операции. Хорошие и удовлетворительные результаты в лечении множественных переломов таза достигнуты в 87% случаев. Наиболее частым осложнением было воспаление мягких тканей вокруг стержней - 5,7%. У трех пациентов с полифрактурами таза не удалось достигнуть удовлетворительного стояния костных отломков из-за поздних сроков остеосинтеза (4-4,5 недель).

Применение чрескостного остеосинтеза позволило повысить эффективность лечения больных с переломами костей таза, особенно при ТСТ и политравме, стойким противошоковым и гемостатическим эффектом, созданием оптимальных условий для ранней активизации и реабилитации больных, профилактикой гиподинамических осложнений.

Гудзь Ю.В., Хомутов В.П.
Кафедра военной травматологии и ортопедии ВМедА, Елизаветинская больница, г. Санкт-Петербург

Окончательное лечение механически нестабильных переломов таза не обязательно означает проведение раннего погружного остеосинтеза. Окончательным лечением может стать и увеличение продолжительности наружной фиксации перелома. И наоборот, при планировании ранней внутренней фиксации, необходимость в проведении внеочаговой фиксации перелома может отсутствовать.

Определенные обстоятельства, такие, как открытые переломы таза, делают долгосрочную внеочаговую фиксацию методом выбора, особенно при сильном загрязнении раны вследствие открытых повреждений петель кишечника. Внешняя фиксация предпочтительнее и при тяжелых размозженных переломах, например, ветвей лонных костей. Выбор способа фиксации зависит не только от типа перелома, вовлечения в процесс мягких тканей или наличия других повреждений, но и от владения травматологом техникой наложения конструкций.

По этим причинам строгого системного подхода к лечению нестабильного перелома таза не существует, и авторы предлагают ознакомиться с проверенными на опыте собственными разработками.

Если пострадавший имеет лишний вес, или фиксация переднего полукольца не так надежна, ее можно усилить задней фиксацией (чрескожными крестцо-во-подвздошными стяжками). При АРЗ травмах стабилизацию, как правило, обеспечивает задняя фиксация (крестцо-во-подвздошными шурупами или пластиной и шурупами) в комбинации с передней.

В некоторых случаях травма бывает настолько тяжелой, что таз смещается кзади и, фактически, раскрывается, что на обзорных рентгенограммах выглядит как АР2 или АРЗ повреждения. Эти травмы являются механически нестабильными, и требуют, по крайней мере, фиксации шурупами заднего таза, исключения вертикальной нагрузки, а иногда даже фиксации переднего таза.

При LC3 переломах применяется оперативная техника конкретно для АР и LC повреждений с обеих сторон таза. Переломы вследствие вертикальной компрессии лечатся как АРЗ травмы.

Повреждения, сопровождающиеся разрывом мочевого пузыря, встречаются сравнительно часто, и требуют отдельного обсуждения, т.к. могут изменить тактику ведения пациента. При переломах, которые требуют фиксации пластиной, для предупреждения контакта пластины с мочой, мы первоначально восстанавливаем целостность мочевого пузыря, даже в случаях забрюшинной локализации разрывов, которые могут лечиться консервативно.

Разрыв мочевого пузыря является относительным противопоказанием к фиксации пластиной, поэтому предпочтительнее проведение внеочагового остеосинтеза.

Недавние исследования в нашем учреждении показали, что открытая репозиция с внутренней фиксацией (ORIF), проведенная во время лапаротомии для окончательной стабилизации переломов, может быть так же надежна, как наложение наружного фиксатора, и, до настоящего времени, такой подход не привел к увеличению процента летальных исходов по любой из причин.

При отсутствии необходимости в срочной лапаротомии подход к выбору времени фиксации более гибкий. Возможно, лучшей тактикой будет многоэтапность хирургической реконструкции перелома. При стабильной гемодинамике проводить фиксацию непосредственно в день травмы не обязательно, но при других обстоятельствах показано безотлагательное хирургическое лечение перелома.

При нестабильной гемодинамике, коагулопатии и гипотермии оперативную фиксацию лучше отложить. Однако при более тяжелых повреждениях некоторые хирургические пособия по стабилизации перелома должны выполняться на ранних этапах лечения, несмотря на то, что окончательную, более жесткую фиксацию лучше проводить позднее (о чем говорилось выше), когда закончатся реанимационные мероприятия, и будет определена тактика лечения других повреждений.

Преимущества остеосинтеза в более поздние сроки соотносят с пользой ранней окончательной фиксации, которая создает условия для быстрой активизации пациента, необходимой для профилактики легочных осложнений, уменьшения длительности аппаратной вентиляции и ранней реабилитации пострадавшего.

В принципе, открытая репозиция переднего таза проводится через определенное время (24-48 часов), достаточное для формирования устойчивости тромба. Более ранний накостный остеосинтез вызывает увеличение кровопотери, поэтому не рекомендуется при предшествующей неустойчивой гемодинамике. В то же время внеочаговый остеосинтез не сопровождается большой кровопотерей и может быть выполнен в первые часы после травмы.

К преимуществам внешней фиксации следует добавить возможность удаления бандажа, который временно использовался для нормализации гемодинамики, а также лучшую консолидацию переломов ветвей лонных костей, которые не без труда поддаются лечению пластинами и шурупами. В неотложном порядке может быть выполнена чрескожная фиксация крестцово-подвздошного сочленения и переломов крыльев подвздошных костей, так как кровопотеря при таких повреждениях минимальна. Ранняя фиксация заднего таза чрескожной техникой требует качественного рентгеноскопического обеспечения, которое в острых ситуациях уступает КТ.