История болезни абсцесс бедра

Резкие боли в правой ягодице, наличие инфильтрата этой области, повышение температуры тела. Отек и гиперемия в области правой ягодицы в верхнем наружном квадрате. Вскрытие и дренирование абсцесса. Прогрессирование и лечение воспалительного процесса.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	23.05.2012
Размер файла	26,6 K

посмотреть текст работы

скачать работу можно здесь

полная информация о работе

весь список подобных работ

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Саратовский государственный медицинский университет Федерального

(ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава)

Кафедра общей хирургии

профессор Шапкин Ю.Г.

Диагноз: постинъекционный абсцесс правой ягодицы

3 курса 6 группы

Место жительства: г.Саратов

Дата поступления: 02.02.12

Диагноз при поступлении: абсцесс правой ягодицы

На резкие боли в правой ягодице, наличие инфильтрата этой области, повышение температуры тела до 38? С

История развития заболевания (Anamnesis morbi)

Последний раз вводила себе в домашних условиях препарат сульфат магния в правую ягодицу 30.01.12, проявление вышеуказанных жалоб отмечает в течение дней 2 дней, в последующие 2 дня боли усиливались. Консервативная терапия результатов не дала. 02.02.12 бала госпитализирована в хирургическое отделение 2 клинической больницы.

История жизни (Anamnesis vitae)

Родилась и проживает по настоящее время г.Саратов, беременность матери протекала без осложнений. Родилась доношенной.

Росла и развивалась не отставая от сверстников в умственном и физическом развитии.

Работает с 20 лет, по образованию химик-технолог. Основная профессия: продавец-кассир.

Жилищные условия- хорошие, режим питания- 4 раза/день

Табакокурение в течение 20 лет по7-10 сигарет/день

Туберкулезом не болела.

Вирусным гепатитом А,В,С не болела.

Венерические болезни отрицает.

Малярией не болела.

Гемотрансфузий не было.

В контакте с инфицированными больными и в очагах особо опасных инфекций не находилась.

От столбняка и дифтерии не привита.

Перенесенные хирургические операции и тяжелые заболевания отрицает

Объективное обследование больного (Status praesens objectives)

Состояние больной средней степени тяжести.

Кожа и склеры нормальной окраски, кожа чистая, сыпи не обнаружено.

Дыхательная система: тип дыхания- грудной, патологической подвижности в грудной клетки не обнаружено, голосовое дрожании проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин.

Подвижность легочного края 6 см.

ССС: внешний вид области сердца нормальный, видимой пульсации сосудов нет.

Верхушечный толчек в 5 м/р. Границы относительной тупости сердца: правая- 4 м/р по правому краю грудины, левая- в 5 м/р на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя- на уровне 3 ребра.

Аускультативно: тоны сердца ясные, громкие, дополнительных тонов не обнаружено, шумов не обнаружено. АД 120 и 80 мм рт. ст., пульс 87 уд/мин ритмичный, синхронный, нормального наполнения, среднего напряжения.

ЖКТ: язык чистый влажный; живот мягкий, безболезненный при пальпации, не вздут, симптом раздражения брюшины отрицательный. Перкуторно: притупления в отлогих участках живота не обнаруживается. Аускультативно: перестальтика выслушивается.

Печень не выступает из под края реберной дуги, размеры по Курлову: 9х8х7. Селезенка не увеличена, не прощупывается, длинник-6 см, поперечник-5 см.

Мочевыделительная система: область почек и мочевого пузыря визуально не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Нервная система: сознания сохранено, ориентировка во времени и пространстве сохранена, наличие психоза отсутствует. Рефлексы сохранены.

Местные изменения (Status localis)

Осмотр: в области правой ягодицы в верхнем наружном квадрате отек и гиперемия

Пальпация: инфильтрат размером 8х5 см в области правой ягодицы, болезненный при пальпации, с размягчением в центре и отеком кожи над ним. Местное повышение температуры и припухлость.

Предварительный диагноз: постинъекционный абсцесс правой ягодицы

Диагноз поставлен на основании

Жалоб: отек, гиперемия и наличие болезненного образования в правой ягодичной области.

Анамнеза: 30.01.12 после внутримышечной инъекции сульфата магния в домашних условиях появилась припухлость в правой ягодичной области. Лечилась самостоятельно без эффекта. Нарастал отек, боль, гиперемия. 02.01.12 состояние ухудшилось, отмечала повышение температуры до 38? С, обратилась во 2 ГКБ, была госпитализирована во 2 хирургическое отделение.

Объективных данных: в области правой ягодицы в наружном верхнем квадрате инфильтрат 7х8см резко болезненный при пальпации с размягчением в центре и зоной гиперемии и отека.

Министерства Здравоохранения РФ

Кафедра факультетской хирургии
Зав. кафедрой:д.м.н., проф. Чередников Е.Ф.

Предварительный диагноз: Постинъекционный абсцесс правой ягодичной области

Постинъекционный абсцесс правой ягодичной области.

ИБС: кардиосклероз атеросклеротический. ГБ II, риск ССО 3, ХСНI, ФК 1.

Дата курации: 27.06.2018г.

Куратор: студент 4 курса, 419 группы,

Ушанлы Полина Сергеевна

Паспортная часть.
ФИО: Талашко Маргарита Ивановна

Возраст: 25.11. 1967г. (50 лет).

Место работы: БУЗ ВО ВГКП №7, м/с.

Место жительства: г. Воронеж, Ленинский р-он, ул. Львовская, д.61, кв.4

Дата поступления: 23.06.2018г. 13:27

При поступлении: постинъекционный абсцесс правой ягодичной области

Заключительный, клинический: Постинъекционный абсцесс правой ягодичной области. ИБС: кардиосклероз атеросклеротический. ГБ II, риск ССО 3, ХСНI, ФК 1.

Считает себя больным, приблизительно, в течение 3 дней, когда появилась болезненность в правой ягодице, местное увеличение температуры и гиперемия данной области, повышение температуры тела до 37,9 градусов. До 20.06.2018г. находилась на госпитализации в травматологическом отделении БУЗ ВО ВГКБСМП №1 по поводу перелома бедренной кости. Получала инъекции в/м. Днём в порядке самообращения поступила в БУЗ ВО ВГКБСМП№1 г. Воронежа, была госпитализирован в ОХО – 2.

Родилась 25.11.1967г. в г. Воронеже. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Работает в БУЗ ВО ВГКП №7 медицинской сестрой, С 27.05.2018г открыт больничный лист в связи с полученной бытовой травмой (перлом вс/3 диафиза правой бедренной кости) и проводимой операцией. Замужем. Есть дочь. Гемотрансфузий не переносила, венерические болезни, гепатит, туберкулёз отрицает, отмечает ОРВИ не более 3х раз в течение года. Металлостеосинтез перелома правой бедренной кости от 06.06.2018г. Гипертоническая болезнь > 10 лет. Максимальное АД 160/100 мм.рт.ст., адаптированное АД 120/80 мм.рт.ст. Аллергии на пищевые продукты и лекарственные средства ранее не отмечала. Со слов больного, не употребляет алкоголь и не курит.

Status preasens communis.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, гиперстенической конституции. Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные, чистые, тургор и целостность не нарушены. Склера глаз гладкая, бледно-розового цвета, экзофтальм не отмечается. Язык влажный с белесоватым налётом. Миндалины выступают из-за нёбных дужек. Пальпируются с левой стороны подчелюстные лимфоузлы размером 0,5х0,8. При пальпации щитовидной железы пальпируется только перешеек. Подкожная жировая клетчатка выражена избыточно, однородной консистенции, без отёков и пастозности. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Волосы и ногти не изменены. Мышечный слой средне развит и умеренно выражен, при пальпации болезненность не выявлена. Поверхность костей на ощупь гладкая, безболезненная, деформации, укорочения и костные мозоли отсутствуют. Суставы не деформированы, безболезненны, без признаков покраснения и припухлости, объем движений в суставах полностью сохранён, при движении хруст отсутствует.

Система органов дыхания.

Грудная клетка правильной формы. Симметричная, при сдавлении –упругая. Обе половины участвуют в дыхании. Грудные мышцы, рёбра и грудина при пальпации безболезненны. Дыхание правильное, ЧДД=17/мин. Голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии над симметричными поверхностями грудной клетки определяется ясный лёгочный звук. При аускультации над всей поверхностью грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание, патологических дыхательных шумов нет, шум трения плевры отсутствует.

Кожа в поясничной области бледно-розового цвета. Покраснения, припухлости, отечности кожи не выявляется. Надлобковая область не изменена. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь на 4 см ниже пупка. Перкуторный звук над лобком тимпанический.

Язык влажный, с белесоватым налетом. Живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимых перистальтических и антиперистальтических движений нет. Развитие подкожных венозных анастомозов не выявлено. При поверхностной пальпации живот безболезненный. Местное и общее напряжение брюшной стенки, грыжевые отверстия и опухолевые образования не выявляются. При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка цилиндрической формы диаметром 4 см, с гладкой поверхностью, мягкая, эластичная, подвижная, безболезненная, урчания нет. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого умеренно плотного цилиндра диаметром 4 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Восходящая ободочная кишка пальпируется в правой боковой области живота в виде гладкого, подвижного, умеренно плотного безболезненного, неурчащего цилиндра диаметром 3 см. Нисходящая ободочная кишка пальпируется в левой боковой области живота в виде гладкого, подвижного, умеренно плотного безболезненного, неурчащего цилиндра диаметром 2 см. Пальпаторно – аускультативным методом нижняя граница желудка расположена на уровне 5 см выше пупка. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде поперечно расположенного, умеренно плотного безболезненного подвижного, неурчащего цилиндра диаметром 4 см. При перкуссии определяется тимпанический звук. Симптом флюктуации отрицательный. Размеры печени по Курлову 11х10х8 см, не пальпируется. Размеры селезенки по Курлову: поперечник 6 см, длинник 8 см, не пальпируется. При аускультации живота выслушивается умеренная перистальтика кишечника. Симптомы перитонита (Щёткина – Блюмберга, Менделя) отрицательны. Симптомы аппендицита отрицательны. Симптомы холецистита отрицательны. Симптомы панкреатита отрицательны.

Рост и телосложение обычные. Туловище и конечности пропорциональны относительно друг друга. Глазные щели нормальной формы и разреза, экзофтальм отсутствует, симптомы гипертиреоза отрицательные.

Сознание ясное. Ориентирована во времени, месте, окружающих людях. Логичность не нарушена. Парезов и параличей нет. Чувствительность не нарушена. Патологические рефлексы отсутствуют. Реакция зрачков на свет прямая и содружественная сохранены.

Ягодичная область в правом верхнем квадранте гиперемирована. При пальпации болезненна, горячая на ощупь, напряжена. Определяется симптом флюктуации. Паховые лимфатические узлы не увеличены.

На основании данных анамнеза(болезненность в правой ягодице, местное увеличение температуры и гиперемия данной области, повышение температуры тела до 37,9 градусов; получала в/м инъекции), а так же объективного обследования (Ягодичная область в правом верхнем квадранте гиперемирована. При пальпации болезненна, горячая на ощупь, напряжена. Определяется симптом флюктуации.) можно поставить предварительный диагноз: постинъекционный абсцесс правой ягодицы.

План обследования:

Бак. посев гнойного отделяемого
Б/х крови
ОАК
ОАМ
Анализ крови на ВИЧ, HCV, HBeAg, МРС, группу крови, Rh-фактор
ЭКГ, консультация врача - терапевта

Результаты обследования.

ЛУГАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

Диагноз: абсцесс области грудной клетки справа

А) Дата и час поступления:

Дата выписки:

Д) Место работы родителей:

Е) Температура при поступлении: 36,7є С

Ж) Диагноз, указанный при поступлении: абсцесс области грудной клетки справа

З) Диагноз, указанный при первичном осмотре врача: абсцесс области грудной клетки справа

И) Диагноз клинический: абсцесс области грудной клетки справа

К) Подпись лечащего врача:

Л) Дата производства операции и назначение операции: 31.08.05 г.11 40

М) Исход: выздоровление

Н) Количество проведённых дней в клинике: 5 дней.

Жалобы больного

На момент поступления больной предъявлял жалобы на наличие на передней поверхности грудной клетки справа болезненного образования округлой формы; кроме того отмечались жалобы на возникновение боли в области правого плеча при попытке движения рукой.

Анамнез заболевания

По словам больного, около 7 дней назад впервые на передней поверхности грудной клетки справа появился участок ограниченной припухлости, округлой формы, до 1 см в диаметре, болезненный на ощупь. Каких-либо изменений со стороны других органов и систем не отмечалось.

Впоследствии данное образование увеличивалось в размерах, присоединилась гиперемия кожных покровов в данной области и местное повышение температуры.

В связи с этим больной обратился за медицинской помощью в 3 ДГБ, где был осмотрен хирургом. С диагнозом абсцесс области грудной клетки справа направлен в отделение гнойно-септической хирургии ЛОДКБ для проведения дальнейшего лечения.

Сам больной возникновение данной патологии связывает с предшествующим термическим ожогом (около 1 месяца назад) на коже передней поверхности грудной клетки в области правой груди.

Анамнез жизни

Родился от первой беременности, роды первые, срочные, без особенностей. Масса при рождении 4300 г. На грудном вскармливании не находился. Прививался по возрасту согласно календарю прививок. Рос и развивался в соответствии с возрастными нормами. Материально-бытовые условия в детском возрасте удовлетворительные.

Операции отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает: ОРВИ (1 раз в два года).

Болезнь Боткина, детские инфекции, туберкулёз, вирусный гепатит, малярию, брюшной тиф, кожные и венерические заболевания - отрицает.

Материально-бытовые условия в семье - удовлетворительные.

Семейный анамнез: отец - слесарь; мать - экономист. По словам больного, хронических заболеваний не имеют.

Наследственный анамнез: не отягощён.

Аллергологический анамнез: не отягощён.

Объективное обследование больного

Общее состояние больного средней степени тяжести. Положение в постели - активное. Сознание полное. Вид больного соответствует возрасту. Поведение адекватное. Выражение лица нормальное, спокойное. Телосложение правильное, нормостеническое. Рост - 173 см., вес - 55,5 кг.

Кожные покровы нормальной окраски, умеренно влажные, эластичность и тургор сохранены, рубцовых изменений, пятен и опрелостей нет. На коже грудной клетки в области правой груди отмечается след от ожога белесовато-красного цвета.

Видимые слизистые оболочки розового цвета, патологических изменений не обнаружено.

Подкожно - жировая клетчатка развита умеренно и распределена равномерно. Толщина складки в области пупка - 2 см., углов лопатки - 1 см.

Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные лимфатические узлы: единичные, 3 степени (6-8 мм в диаметре), эластичной консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные, кожа над ними не изменена. Также пальпируются подмышечные лимфатические узлы: слева - единичные, третьей степени (5-6 мм в диаметре), эластичной консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные, кожа над ними не изменена; справа - множественные (5 лимфатических узлов), третьей (7-8 мм в диаметре) и четвертой (10-12 мм в диаметре) степени, эластичной консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные при пальпации, кожа над ними не изменена. Кроме того, пальпируются паховые лимфатические узлы: единичные, 3 степени (6-7 мм в диаметре), эластичной консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные, кожа над ними не изменена.

Мышечная система развита нормально, сила и тонус мышц сохранены, при пальпации безболезненны.

Костно-суставной аппарат без изменений. Болезненности нет. Объём активных и пассивных движений в суставах сохранён. Кожа над суставами не изменена, местной гипертермии не отмечается.

Температура тела - 36,7°С

Артериальное давление - 110/70 мм рт. ст.

Нервная система: в контакт вступает хорошо, спокоен. Внимание и память не нарушены. Сон сохранён. Сухожильные рефлексы в норме. Реакция зрачков на свет содружественная. Дрожания рук нет. Патологических рефлексов, парезов, параличей, обмороков не выявлено.

Органы шеи: состояние надключичных областей не изменено.

Дыхательная система: носовое дыхание свободное. Форма грудной клетки нормостеническая. Деформаций, асимметрий не выявлено. Над - и подключичные ямки выражены умеренно, симметричные. Межрёберные промежутки не изменены. Лопатки прилежат к грудной клетке и находятся на одном уровне. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - смешанный. Дыхание умеренной глубины, ритм правильный. Частота дыхательных движений составляет 18/мин.

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки определяется ясный легочной звук.

При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Патологических шумов не обнаружено. Бронхофония не изменена.

Органы кровообращения: грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Видимой пульсации крупных сосудов нет.

При пальпации верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 0.5 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, площадью около 2 см 2 , средней высоты и силы, умеренной резистентности.

Пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, ЧП = 70/мин., умеренного напряжения, среднего наполнения, обычной формы. Дефицита пульса нет. Сосуды нижних конечностей не расширены. Артериальное давление 110/70 мм. рт. ст. При перкуссии сердца определено следующее:

Новгородский Государственный Университет им. Ярослава Мудрого

История болезни

Основной диагноз: нагноившаяся организовавшаяся гематома правой голени.

студент IV курса гр.3324

1. Паспортно - информационная часть

2. , полных лет - 37

3. Место жительства: В. Новгород, ул. Ломоносова д.19

5. Дата поступления: 19.06.07 в 10.40

6. Диагноз направившего учреждения: посттравматическая флегмона передней поверхности голени.

7. Диагноз при поступлении: флегмона передней поверхности голени.

10. Клинический диагноз: нагноившаяся организовавшаяся гематома правой голени.

2. Приемный статус

Жалобы при поступлении (на момент осмотра):

Тянущие боли в области правой голени, усиливающиеся при ходьбе. Затруднение передвижения. Температура 38,2 °. Слабость, озноб.

3. Anamnesis morbi.

Считает себя больным с 31.05.07, в ДТП получил ушиб передней поверхности правой голени. 03.06 – сделан Rg правой голени, осмотр хирурга, был направлен в травмпункт, где получал консервативное лечение. Вследствие ухудшения состояния 19.06 был доставлен машиной скорой помощи в стационар ЦГКБ.

4. Anamnesis vitae.

Больной родился в Новгородском районе. Родился в срок, доношенным, третий ребенок в семье (2 сестер и 3 брата), рос и развивался нормально. В школу пошел с 7 лет, закончил 11 классов. В 1993 году закончил университет. На данный момент проживает г. Новгороде. Бытовые условия жизни нормальные, живет в квартире. Питание регулярное, полноценное. Материально хорошо обеспечен. Женат, 2 детей.

Гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. В детстве болел простудными заболеваниями, корью, ветрянкой.

В данный момент сопутствующих заболеваний нет. Оперативные вмешательства не проводились.

Вредные привычки – курение с 17 лет, прием алкоголя. Употребление наркотиков отрицает.

Аллергические реакции – со слов больного - отрицает.

5. Status prаesens.

Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение в постели – активное, телосложение правильное, нормостеничное. Кожные покровы розового цвета, чистые, эластичность хорошая, влажность нормальная, степень развития подкожной клетчатки умеренная.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Степень развития силы мышц нормальная. Наличие гипертрофии или атрофии не отмечается. Тонус мышц удовлетворительный.

Со стороны костно-суставной системы: Суставы обычной формы, при пальпации безболезненны, гиперемии кожи над областью суставов нет. Дыхательная система. Нос нормальной формы, дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка нормостеническая. Пальпаторно грудная клетка эластичная, деформации и асимметрии нет. Болезненность при пальпации ребер не отмечается. Ключицы расположены симметрично, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Искривления позвоночника нет. Тип дыхания смешанный. Голосовое дрожание симметричное, проводится на поверхность грудной клетки хорошо.

Перкуторно звук ясный, легочный по всей поверхности. Топографическая перкуссия: границы правого легкого

По lin. parasternalis – 5 ребро.

По lin. mediaclavicularis – 6 ребро

По lin. axillaris ant. – 7 ребро

По lin. axillaris med. – 8 ребро

По lin. axillaris post. – 9 ребро

По lin. scapularis – 10 ребро

По lin. paravertebralis – уровень 11 гр. позвонка.

границы левого легкого

По lin. mediaclavicularis – 6 ребро

По lin. axillaris ant. – 7 ребро

По lin. axillaris med. – 8 ребро

По lin. axillaris post. – 9 ребро

По lin. scapularis – 10 ребро

По lin. paravertebralis – уровень 11 гр. позвонка.

Высота стояния верхушек спереди 3 см., сзади – на уровне 7 шейного позвонка. Поля Кренига справа и слева – 6 см. Подвижность легочных краев – 3 см. спереди, 3 см. с боков, 4 см. сзади.

Аускультация: в легких по всей поверхности дыхание жесткое, хрипов нет, ослабление дыхания в нижних отделах побочных дыхательных шумов нет. Движение грудной клетки при дыхании ровное, симметричное, частота дыхательных движений – 18 в мин., дыхание ритмичное.

Перкуторно: границы относительной сердечной тупости – правая граница

на 1 см. кнаружи от правого края грудины, верхняя граница на 3 ребре между lin. sternalis et lin. parasternalis sin. Левая граница в 5 межреберье на 1 см кнутри от lin. mediaclavicularis sin. Поперечник относительной тупости сердца 12 см.

Абсолютная сердечная тупость: правая проходит по левому краю грудины, верхняя граница – на 4 ребре, левая граница – на 2 см кнутри от левой границы относительной тупости.

Сосудистый пучок выступает за края грудины на 0,5 см., шириной 6 см.

Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичны. На верхушке 1 тон больше второго; над легочной артерией 2 тон больше 1; над аортой 2 тон больше первого; на основании мечевидного отростка (трикуспидальный клапан) 1 тон больше второго. ЧСС - 80 в мин.

Пульс 80 в мин., ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения. А/Д 120/80 мм. рт. ст.

Пищеварительная система. Слизистая полости рта чистая, влажная, бледная, язык чистый. Живот нормальной конфигурации, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. Поверхностные вены не расширены. Брюшная стенка мягкая, при пальпации болезненна в области швов. Синдромы раздражения брюшины отсутствуют (симптомы Щеткина - Блюмберга, Воскресенского, Образцова - отрицательные).

Пальпаторно: сигмовидная кишка прощупывается в виде плотного гладкого цилиндра толщиной 2 см., слепая кишка прощупывается в виде гладкого расширяющегося книзу цилиндра диаметром 3 см, урчащего при надавливании. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки прощупываются в виде эластичного цилиндра толщиной 3 см и длиной 8 см.

Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Поджелудочная железа не пальпируется.

Размеры печени по Курлову: по правой средне - ключичной линии 13 см.; по передней средней линии 11 см; по левой реберной дуги – 8 см. Верхняя граница печеночной тупости по средне - ключичной линии на 6 ребре, по лопаточной линии на 10 ребре. Нижняя граница по срединной линии на 5 см ниже мечевидного отростка, по средне - ключичной линии выходит за край реберной дуги на 1 см., край гладкий, эластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Ортнера, Кера, Мюсси – Георгиевского отрицательные.

В области левого подреберья патологических выпячиваний и болезненности нет. Селезенка не пальпируется.

Эндокринная система. Щитовидная железа на глаз не видна, пальпируется перешеек, патологической пульсации нет.

Мочеполовая система. Почки не пальпируются. При поколачивании поясницы ниже 12 ребра справа и слева болезненности не отмечается. Надлобковая область не изменена.

6. Status localis.

Передняя поверхность правой голени отечна, синюшно-багрового цвета, плотная наощупь, болезненна при пальпации. На передней поверхности средней трети голени имеются 2 очага некроза (2x3см и 5х3см). Вокруг очагов некроза имеется отслойка кожных покровов. Икроножная мышца при пальпации безболезненна.

7. Предварительный диагноз.

1. жалоб на тянущие боли в области правой голени, усиливающиеся при ходьбе.

2. данных анамнеза: полученная в ДТП травма передней поверхности правой голени.

3. объективного осмотра.

Можно поставить диагноз: флегмона передней поверхности правой голени.

8. План обследования.

общий анализ крови

общий анализ мочи

Билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, сахар крови, холестерин.

9. Данные лабораторных и инструментальных исследований.

Общий анализ крови

Эритроциты 4,47 x 1012/л

Лейкоциты 8,0 x 109/л

П = 1, С = 61, Л = 34, М = 4

Общий анализ мочи

Цвет – св. жёлтый

Удельная плотность = 1025

Белок - отриц. Сахар – отриц.

Эпителий плоский – 2-0-3 в п/зр

Лейкоциты – 4 - 6 в п/зр.

Билирубин общий – 12,7

Общий белок – 75г/л

Глюкоза крови - 4,5 ммоль/л

ЭРСК Вассермана отр.

Заключение: ритм синусовый, 78 уд. в мин. Патологии не отмечается.

10. Дифференциальный диагноз.

· переломом голени – однако, анамнестические данные и объектичное исследование это отрицают.

· генгреной голени – однако, передняя поверхность голени горячая наощупь, имеется болевой синдром, и анамнестические данные это исключают.

11. Предоперационный клинический диагноз.

1. жалоб на тянущие боли в области правой голени, усиливающиеся при ходьбе.

2. данных анамнеза: полученная в ДТП травма передней поверхности правой голени.

3. объективного осмотра.

4. данных лабораторных и инструментальных исследований.

5. заключения по итогам дифференциального диагноза.

Можно поставить диагноз: флегмона правой голени.

12. Предоперационный эпикриз.

Больной поступил на скорой помощи в 10.40 утра 19.06.07 в срочном порядке. Жалобы при поступлении: Тянущие боли в области правой голени, усиливающиеся при ходьбе. Затруднение передвижения. Температура 38,2 °. Слабость, озноб. Из анамнеза известно, что 31.05.07 получил травму передней поверхности правой голени. Проходил плановое лечение в травмпункте.

19.06.07 в 16.45-17.00 - проведена операция – вскрытие флегмоны правой голени.

Ход операции.

Под наркозом разрезами 15 см в средней трети и нижней трети правой голени по передней поверхности вскрыта организовавшаяся гематома; удалена мутная гнойная жидкость, остатки старой гематомы. Рана обработана 3% раствором H2O2. Наложена повязка с раствором Хлоргексидина.

Постоперационный диагноз: нагноившаяся организовавшаяся гематома правой голени.

После операции: 19/06 Sol. Promedoli 2% - 1,0 в 22.00

20/06 Sol. Promedoli 2% - 1,0 в 12.00, 18.00, 22.00

13. Дневник ведения курируемого больного.

Жалобы на умеренные боли в области правой голени. Состояние средней тяжести. Температура 37,8°.

Перевязка: на передней поверхности правой голени в средней трети и нижней трети продольная рана длиной до 15 см. Серозно-гнойное отделяемое. Окружающие ткани багрового цвета. Отек тканей умеренный. Рана промыта 3% раствором Н2О2, наложена повязка с раствором Хлоргексидина.

Жалобы на умеренные боли в области правой голени. Состояние средней тяжести. Температура 38,1°.

Жалобы на умеренные боли в области правой голени. Состояние средней тяжести. Температура 38,0°.

Показано вскрытие затеков.

22.04.06 в 12.05-12.20 – операция – вскрытие гнойных затеков.

Ход операции:

Под наркозом произведены разрезы тканей в области углов раны. Выявлены затеки, содержащие серозные выделения без гноя. Туалет раны. Наложена повязка с раствором Хлоргексидина.

14. Этапный эпикриз.

поступил в ЦГКБ экстренно на скорой помощи 19.06.07 в 10.40. На основании жалоб: тянущие боли в области правой голени; данных анамнеза, объективного исследования, дополнительных методов обследования поставлен диагноз – флегмона правой голени. По поводу данной патологии 19.06.07 проведена экстренная операция – вскрытие флегмоны правой голени. Послеоперационный диагноз – нагноившаяся организовавшаяся гематома правой голени. Послеоперационный период протекал без осложнений. 22.06.07 – проведена операция вскрытие гнойных затеков. В стационаре получал: антибиотикотерапию, обезболивающие, мочегонные препараты, препараты калия.

На данный момент больной предъявляет жалобы на умеренные боли в области передней поверхности правой голени. Общее состояние удовлетворительное. признаков интоксикации нет. Объективно: на передней поверхности правой голени в средней трети и нижней трети продольная рана длиной до 15 см. Серозное отделяемое. Окружающие ткани не страдают. Отек тканей умеренный.

Читайте также: