Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Закрытый прямой перелом левой бедренной кости со смещением по ширине и длине

Паспортная часть
Ф.И.О.: _________________
Возраст: 14.04.1960 г.
Дата, и время поступления: 11.02.13 , 9:35 – 9:50
Место постоянного жительства: ______________
Место работы, профессия: ____________
Кем направлен: ________________
Диагноз: Закрытый перелом левой бедренной кости.

I. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Жалобы на момент поступления: на умеренные боли, патологическую подвижность в левом бедре, нарушение движения левой ноги, не могла ходть.
Жалобы на момент курации: на умеренные боли в области верхней трети левого бедра левого бедра.

II. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Перенесенные заболевания
Туберкулез, венерические, психические заболевания у себя и близких родственников отрицает. С инфекционными больными в ближайшее время в контакте не был. Наличие ВИЧ,гепатит,СПИД отрицает.
Оперативные вмешательства: в 1980 году – аппендекто-мия,осложнений после операции не было. Гемотрансфузии отрицает.
Аллергологический и наследственный анамнез не отягощены.
Наличие гастрита в анамнезе отрицает.

III. НАЧАЛО И ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
11.02.13 около 12 часов дня упала на скользкой дороге. Была доставлена бригадой СМП в Толочинскую ЦРБ, где проходилf курс лечения в травматологическом отделении. Для дальнейшего лечения былf направлен в ВОКБ в травматологическое отделение.

IV. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
4.1.Курация 16.05.11
Общее состояние больного удовлетворительное, положение в постели пассивное, сознание ясное. Телосложение гиперстеническое. Кожный покров и видимые слизистые бледно розового цвета. Подкожная клетчатка умеренно развита. Слизистая ротовой полости без особенностей. Язык обычной величины, розового цвета со слабым белым налётом. Дёсны и зубы в нормальном состоянии, миндалины розового цвета, не выступают за пределы дужек.
Лимфатические узлы доступные для пальпации не пальпируются. Щито-видная железа без особенностей.
Пульс 80 ударов в минуту,ритмичный.А/Д 130/70. Границы сердца не расширены, тоны сердца ясные, ритмичные.
Число дыханий 18 в минуту. Перкуторно ясный легочной звук в легких. Дыхание везикулярное,хрипов нет.
Печень не увеличена, желчный пузырь не определяется.
Перистальтика кишечника обычна. Живот мягкий, доступен для глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Стул ежедневный.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом покалачивания от-рицательный с обеих сторон.

Заключение:Прямой перелом диафиза бедренной кости со смещением по ширине
Заключение:
Прямой перелом диафиза левой бедренной кости со смещением по длине.

V.ОПИСАНИЕ ЛОКАЛЬНОГО СТАТУСА В ДЕНЬ КУРАЦИИ
Левая нога укорочена. Скелетное вытяжение за левую пятку,груз 6 кг. Наличие болезненности в средней трети левого бедра,отёк левой ноги.

VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
На основании жалоб пациентки (на боль в области левого бедра, наружении движения и невозможности ходить), данных анамнеза (травма 11.02.13 около 12 часов дня упала на скользкой дороге), можно выставить предварительный диагноз закрытый перелом верхней трети левой бедренной кости.

VII. РЕЗУЛЬТАТЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО, ЛАБОРАТОРНОГО И ДРУГИХ СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
-Общий анализ крови (от 28.04.11):
• Эритроциты-5,65*1012 /л,
• HB-160 г/л,
• Лейкоциты-4*109 /л,
• Эозинофилы-2%,
• Моноциты-2%,
• Лимфоциты-25%,
• Нейтрофилы:
Палочки-2%,
Сегменты-69%,
• Тромбоциты-170*109 /л,
• СОЭ-2 мм/ч.
Заключение:норма.
-Исследование крови на групповую принадлежность и резус-фактор:
11 Rh +
-Общий анализ мочи (от 28.04.11):
• Цвет-с/ж,
• Прозрачность-полная,
• Реакция-кислая,
• Плотность-1018,
• Белок-нет,
• Глюкоза-нет,
• Пл.эпителий-0-2 в п/з,
• Лейкоциты-1-2 в п/з.
Заключение:норма.
-БХ анализ крови (от 4.05.11):
• Глюкоза-4,1 ммоль/л,
• Билирубин общ.-18,2 мкмоль/л,
• Билирубин прям.-3,6 мкмоль/л,
• Мочевина-4,3 ммоль/л,
• Общ.белок-74 г/л.
Заключение:норма.
-Исследование крови на RW (от 28.04.11)-отрицательно.
-Изосерологическое исследование крови (от 28.04.11)-I(0),Rh-отриц.,резус-антитела не выявлены.
-Гемостазиограмма (от 28.04.11):
• АЧТВ-26 сек.
• ПТИ-0,72,
• Фибриноген А-3,3 г/л.
Заключение: норма.
-ЭКГ (от 4.05.11)-Синусовая брадикардия,55 в мин. Горизонтальное положение ЭОС. Гипертрофия левого желудочка.

VIII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Ушиб бедра
При травме бедра происходит ушиб или надрыв мышцы либо сухожи-лия, прикрепляющего мышцу к верхушке подвздошной кости - самой большой из трех костей бедра. Это часто случается у спортсменов, а также при ударе или падении на бедро. Травма может быть получена при падении на бедро или при энергичном контакте с предметом. При такой травме мышцы наверху подвздошной кости (самой большой кости бедра) получают ушиб или надрыв.
Симптомы травмы бедра

Появляются боль, кровоподтек, возможен отек на бедре. Боль может уси-литься через несколько часов после травмы. Если травма серьезная, могут возникнуть трудности при ходьбе или переноске груза с поврежденной стороны.
Пациента с переломом шейки бедра беспокоят боли в области тазобедренного сустава и паховой области. При внутрисуставных переломах боль в покое слабая или умеренная, резко усиливается при движениях. Пальпация области перелома сопровождается глухой болезненностью в глубине тазобедренного сустава.

При вертельных переломах бедра боли интенсивные, усиливаются при ощупывании и малейшей попытке движений в тазобедренном суставе. Больные с вертельными переломами бедра менее подвижны, чем пациенты с переломами шейки бедра и в отличие от них страдают от резких болей, поэтому субъективно их травма воспринимается, как более тяжелая.

Вколоченные переломы нередко проявляются сглаженной клинической симптоматикой. Иногда больные могут свободно опираться на больную ногу.

Вертельные переломы бедра сопровождаются более выраженным отеком и кровоподтеками в области травмы. При переломах шейки бедра отек меньше, кровоподтеки, как правило, отсутствуют.

Клинический диагноз и его обоснование.

На основании жалоб пациентки (на боль в области левого бед-ра,нарушении движения и невозможность ходить), данных анамнеза (травма 11.02.13 около 12 часов дня упала на скользкой дороге), данных рентгенограммы(прямой перелом диафиза левой бедренной кости со смещением по длине и ширине ), данных осмотра (укорочение длины левой ноги,наличие болезненности в области левого бедра,отечность левой ноги) можно выставить предварительный диагноз закрытый прямой перелом верхней трети левой бедренной кости со смещением по длине и ширине.

Проведённая операция: В связи со смещением рекомендована операция.
11.02.13 9.40 – 12:20 пациентке выполнено плановое оперативное вмешательство: проведение спицы за левую пятку. Груз 6 кг.
После операции назначено:
Sol. Tramadoli 5% - 2 ml в 7:00 и 22:00
Ceftriaxoni 2,0 в/в.

XII. ЭПИКРИЗ
Больная _____________ 1960г поступила в травматологическое отделение _________ 11.02.13 для планового оперативного лечения по поводу закрытого перелома левой бедренной кости. На момент поступления предъявлял жалобы на умеренные боли, патологическую подвижность в средней трети левого бедра. В стационаре было проведено обследование и назначено лечение. 11.02ю13 в 9:40 – 12:20 больной было выполнено плановое оперативное вмешатель-ство:проведение спицы Киршнера за левую пятку.
После операции назначено:
Sol. Tramadoli 5% - 2 ml в 7:00 и 22:00
Ceftriaxoni 2,0 в/в.
Рекомендовано продолжить лечение в стационаре.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больного:

Клинический диагноз: Закрытый перелом шейки правой бедренной кости.

Куратор – студент группы

Паспортная часть

Профессия – программист ЭВМ

Дата травмы: Поступил: в экстренном порядке Травма: бытовая.

Жалобы больного при поступлении

Жалобы на сильные боли в области тазобедренного сустава, неопорность на правую ногу, слабость, головокружение. Движения в правом тазобедренном суставе уменьшены в значительном обьеме и резко болезненны.

Anamnesis morbi

Со слов больного травму получила 10.10.06.г. в 16:00, когда, при возникновении головокружении, упала на правое бедро, самостоятельно подняться не смогла, ощутила помутнение сознания, тошноты, рвоты не было. Появились нестерпимые боли в области правого тазобедренного сустава, движение в суставе было ограничено. Была вызвана скорая помощь - проводилось обезболивание. СМП было проведено обезболивание и транспортная иммобилизация и доставлена в приемное отделение ГГВВ №1 в 18:00 16.10.06.г.

Anamnesis vitae

Второй ребенок в семье, рос и развивался соответственно возрасту. Условия жизни удовлетворительные, питание полноценное, разнообразное. Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний – холецистоэктомия в 2002 году.

Туберкулез, ВИЧ, сифилис, гепатит, аллергические реакции отрицает.

Status praesens communis

Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, адекватен, положение вынужденное (лежа). Телосложение правильное, конституциональный тип нормостенический.

Рост - 152 см, вес - 56 кг, окружность груди при спокойном дыхании 71 см, при глубоком вдохе - 83 см, при глубоком выдохе – 75 см.

Выражение лица спокойное.

Кожные покровы физиологической окраски, тургор кожи в норме. Подкожная клетчатка слабого развития.

Рубец от холецистоэктомии.

Слизистые чистые, физиологической окраски. Лимфоузлы безболезненны, не пальпируются.

Система органов дыхания

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений – 18 в мин., дыхание брюшное. Грудная клетка конической формы, симметричная. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.

верхняя граница легких

На 4 см выше ключицы

На уровне VII шейного позвонка

нижняя граница легких

по окологрудинной линии

по срединно-ключичной линии

по передней подмышечной линии

по средней подмышечной линии

по задней подмышечной линии

по лопаточной линии

по околопозвоночной линии

ширина полей Кренига

дыхательная экскурсия нижнего края легких

по задней подмышечной линии

При аускультации в симметричных точках выслушивается ослабленное везикулярное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных шумов не обнаружено. Шум трения плевры не слышен.

Сердечно-сосудистая система.

Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный.

Частота пульса 72 удара/мин. Артериальное давление 120 и 70 мм.рт.ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина - 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается.

В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II - у основания. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет. Границы относительной сердечной тупости: справа - на 0,5 см латеральнее от правого края грудины, слева - на 1 см медиальнее левой срединно-ключичной линии, сверху - 3 ребро; абсолютной сердечной тупости: справа - левый край грудины, слева - на 4 см медиальнее левой срединно-ключичной линии, сверху - 4 ребро. Поперечник относительной сердечной тупости - 10-11 см, ширина абсолютной сердечной тупости - 4-5 см, ширина сосудистого пучка - 5-6 см.

Система пищеварения.

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Стул не изменен.

Язык бледно-розовый, влажный, с набольшим белым налетом. Сосочковый слой сохранен. Десны, мягкое и твердое небо, зев бледно-розовые, чистые, не отечные, без изъязвлений. Живот симметричен, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника не наблюдается. Венозные коллатерали не проявляются. Перкуторный звук - тимпанический, жидкости в брюшной полости не обнаружено.

В правой подвздошной области – рубец после аппендектомии. По белой линии живота – рубец после средне-срединной лапаротомии.

При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки - тупой звук. При поверхностной ориентировочной пальпации - живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются. Симптом Менделя отрицательный.

Размеры печени по Курлову: 12, 11, 9 см. Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Кера, Курвуазье, френикус-симптом - отрицательны.

Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер - 8 см, поперечный - 4 см.

Поджелудочная железа безболезненна, не пальпируется.

Мочеполовые органы.

Припухлости, гиперемии поясничной области не обнаружено. Набухания в надлобковой области не обнаружено. Симптом поколачивания отрицательный. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны.

Эндокринная система.

Щитовидная железа не увеличена, плотно-эластической консистенции, безболезненная, узловатые образования отсутствуют, симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.

Сознание ясное, поведение адекватное, со стороны черепно-мозговых нервов патологии не выявлено. Рефлексы живые, симметричные. Патологических рефлексов, расстройств поверхностной и глубокой чувствительности не обнаружено.

Опорно-двигательная система

Положение вынужденное (лежа) .

Измерение осей конечностей. Оси верхних конечностей, как правой, так и левой руки, — в норме (проходят через головки плечевой, лучевой и локтевой кости).

Оси правой и левой нижних конечностей соответствуют норме, проходит через передневерхнюю ось таза, внутренний край надколенника и I палец стопы.

Пальпация. Кожная температура одинакова на симметричных участках. Пальпаторное исследование костно-суставного аппарата нарушения анатомических взаимоотношений не выявило. Хруста, флюктуаций, крепитаций не выявлено.

При пальпации локтевых суставов на обеих руках линия Гютера (в разогнутом положении предплечья на прямой линии располагаются надмыщелки плечевой кости и угол локтевого отростка локтевой кости), треугольник Гютера (при сгибании предплечья три костных выступа образуют равнобедренный треугольник), линия надмыщелков Маркса (длинная ось плеча перпендикулярна линии, соединяющей надмыщелки плечевой кости, и делит эту линию пополам) — в норме.

При пальпации тазобедренного сустава слева большой вертел бедра находится выше линии Розера-Нелатона.

Пульсация на тыльных артериях обеих стоп без патологии. Двигательная функция пострадавшей конечности сохранена, поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены.

Аускультация. При активных и пассивных движениях в суставах патологических шумов не выявлено. Звукопроводимость на всех конечностях одинаковая.

Ограничения подвижности левого тазобедренного сустава.

Измерение длины верхней конечности и ее сегментов

Федеральное агентство по здравоохранению

и социальному развитию

Алтайский государственный медицинский университет Росздрава

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ

профессор, д.м.н. Распопова Е.А.

Куратор: Шепелев О.А. 427 гр.

История болезни

Клинический диагноз: закрытый неправильно срастающийся многооскольчатый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением отломков под углом в условиях накостного остеосинтеза L - образной пластиной и спонгиозным болтом. Деформирующий артроз правого коленного сустава II степени тяжести в стадии обострения синовиита.

г. Барнаул 2006

АККБ г. Барнаул

Травматологическое отделение №2

Палата № 2

Паспортные данные:

Ф.И.О.: ______________________________

Возраст: 49 лет

Место жительства: ______________________________

Место работы: не работает

Семейное положение: женат.

Дата поступления в больницу: 11.01.06.

Время курации: с 30.01.06. по 10.02.06.

Гр. крови - III, Rh “+“

Клинический диагноз: закрытый неправильно срастающийся многооскольчатый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением отломков под углом в условиях накостного остеосинтеза L - образной пластиной и спонгиозным болтом. Деформирующий артроз правого коленного сустава II степени тяжести в стадии обострения синовиита.

Жалобы

На момент курации больной предъявляет жалобы на тупую постоянную боль в области верхней трети правого бедра и правого коленного сустава, усиливающуюся при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую; на оганичение движений в правом тазобедренном и правом коленном суставах; незначительную отечность правого бедра и правого коленного сустава.

Anamnesis morbi

Бытовая травма: 24 ноября 2005 года в 21:00 вышел на крыльцо своего собственного дома, поскользнулся, потерял равновесие и упал с крыльца высотой 1.8 м. на наружную поверхность правого бедра. Сразу появилась резкая боль в области верхней трети бедра, а при попытке подняться боль усиливалась. На следующий день в 11:00 родственники вызвали скорую помощь. Было проведено внутримышечное обезболивание (название препарата не помнит), затем больной был доставлен в ЦРБ Усть - Пристанского района без транспортной иммобилизации, где был осмотрен хирургом, проведена Rg - графия, в результате поставлен диагноз: закрытый неправильно срастающийся чрезвертельный перелом правого бедра, наложена гипсовая иммобилизация на правую ногу.

03.12.05. отказался от дальнейшей госпитализации и был выписан домой. Далее самостоятельно снял гипсовую иммобилизацию.

25.12.05. повторная госпитализация в ЦРБ, появилась болезненность и ограничение движений в правом коленном суставе.

11.01.06. был госпитализирован в АККБ, травматологическое отделение №2.

17.01.06. была проведена операция корригирующая остеотомия верхней трети правого бедра в условиях накостного остеосинтеза L - образной пластиной и спонгиозным болтом.

Anamnesis vitae

Родился 29 мая 1956 года. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Получил среднее образование. В 1977 году женился, имеет двоих детей.

Наследственный анамнез не отягощен.

Операций в течение жизни не было. Десять лет назад находился на амбулаторном лечении по поводу деформирующего артроза правого коленного сустава в одной из поликлиник г. Барнаула (номер поликлиники и продолжительность лечения не указал).

Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные.

Вредные привычки: курит, алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: данных на пищевую и медикаментозную аллергию не выявлено.

Гемотрансфузий не проводилось.

Status praesens communis

Общее состояние больного удовлетворительное, внешний вид соответствует возрасту, сознание ясное. Положение больного в постели активное. Выражение лица спокойное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное. Больной умеренного питания. Конституция нормостеническая. Рост больного 176см, вес 78 кг. Кожные покровы нормального цвета, температуры и влажности. Тургор кожи не снижен. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Органы дыхания:

При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено, температура кожи на симметричных участках одинаковая, резистентность в норме, голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.

Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точкам. Хрипов нет.

Сердечнососудистая система:

Пульс 72 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Границы сердца в норме.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам. ЧСС 72 уд/мин, артериальное давление 140/70 мм.рт.ст.

Система пищеварения:

При осмотре ротовой полости слизистая розового цвета, миндалины не увеличены, язык влажный, розовый.

Аппетит удовлетворительный. Диспепсические расстройства не выявлены. Стул не изменен, регулярный.

Область живота симметрична, выпячиваний, втяжений, видимой пульсации и перистальтики не отмечается. Кожные покровы бледно-розового цвета. Рубцов нет. Передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания.

Пальпация: живот при пальпации мягкий, болезненность и напряжение передней брюшной стенки не выявлены, грыжевых отверстий нет, симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.

При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки - бедренный звук. Размеры печени по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижний край печени не выходит из под края реберной дуги. Поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Нейроэндокринная система:

Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа безболезненна при пальпации, не увеличена, доли 3 см, перешеек не пальпируется, мягкоэластической консистенции, без уплотнений.

Мочевыделительная система:

При осмотре области почек припухлости, отечности не наблюдаются. При пальпации почки безболезненны, подвижны, бобовидной конфигурации, поверхность гладкая. Симптом Пастернацкого отрицательный. Болезненности по ходу мочеточников нет.

Мочевой пузырь: выпячиваний над лобковой областью нет, при пальпации безболезненный.

Ортопедический статус

Положение больного активное; передвигается на костылях без опоры на пораженную конечность. Голова располагается параллельно средней линии. Остистые отростки - на одной линии. Надплечье, грудная клетка - симметричны. Углы лопаток и крылья подвздошных костей располагаются на одном уровне соответственно. Расстояние от углов лопаток до остистой линии - 16 см с каждой стороны. Треугольники талии - по 8 см с каждой стороны. Изгибы позвоночника развиты нормально, осанка не изменена.

Посегментное измерение окружностей, абсолютной и относительной длинны верхней и нижней конечностей:

Место работы пенсионер

Дата поступления 5.04.97

Место жительства Лодейное поле

Жалобы при поступлении: на боли в области левого тазобедренного сустава.

Обстоятельства травмы: 1.04.97 упал с велосипеда во время езды на левый бок, после чего почувствовал резкую боль в левом тазобедренном суставе. После падения не смог самостоятельно подняться. Сознание не терял. Головной боли и рвоты не было. По скорой помощи доставлен в отделение травматологии центральной районной больницы. Через 4 дня был переведен в отделении травматологии Ленинградской областной клинической больницы.

Анамнез жизни: родился 30 марта 1941 года в поселке Лодейное поле. Образование 7 классов. Служил в армии с 1958 по 1960 год. Работал слесарем на комбинате производственных предприятий с 1960 по 1995 год. С 1995 года на пенсии.

Проф. Вредности - постоянный контакт с цементной пыль.

Перенесенные заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, 2 функциональный класс с 1980 года. Гипертоническая болезнь с 1982 года.

Эпидемиологический анамнез:. Дифтерия в 1945 году. туберкулез, венерические заболевания, сыпной и брюшной тифы, гепатит отрицает.

Аллергический анамнез: непереносимость лекарственных средств и бытовых веществ не отмечает.

Страховой анамнез - на пенсии

Привычные интоксикации: курит по 10-15 сигарет в день с 15 лет. Алкоголем не злоупотребляет.

Пульс 64 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей ( на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее ( наружная сонная артерия) и головы ( височная артерия) не ослаблен. АД 150/100 мм. Рт. Ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, неувеличенной протяженности .

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

граница	местонахождение
правая	на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
верхняя	в 3-м межреберье по l.parasternalis
левая	на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая левого края грудины в 4 межреберье

верхняя у левого края грудины на 4 ребре

левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5

межреберье

Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, акцент второго тона над аортой.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов дыхания .

Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком.

Топографическая перкуссия легких:

на уровне остистого отростка

11 грудного позвонка

на уровне остистого отростка

11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

слева	справа
спереди	5 см	5 см
сзади	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев

Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких.

Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Осмотр стула: стул оформленный, без патологических примесей.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно.

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Отмечает головные боли в висках и затылке появляющиеся к вечеру.

Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Надплечия расположены на одном уровне. Деформаций грудной клетки нет. Деформации лопаток нет, углы лопаток направлены вниз.

Позвоночник: физиологические изгибы выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.

При пальпации суставы безболезненны. Видимых деформаций суставов нет. Подвижность в суставах в полном объеме за исключением левого тазобедренного, движения в котором резко болезненны, в значительно уменьшенном объеме.

Измерение длин окружностей.

Левая верхняя конечность:

предплечье - 32 см

Правая верхняя конечность:

Правая нижняя конечность

голеностопный сустав - 25 см

Левая нижняя конечность

голеностопный сустав - 25 см

Измерение абсолютных и относительных длин верхних конечностей:

Сегмент	Относительная длина		Абсолютная длина
Справа	Слева	Справа	Слева
Плечо	34 см	34см
Предплечье	29 см	29 см
Вся конечность	68 см	68 см	63 см	63 см

Измерение абсолютных и относительных длин нижних конечностей

Сегмент	Относительная длина		Абсолютная длина
Справа	Слева	Справа	Слева
Бедро	47 см	47 см
Голень	44 см	44 см
Вся конечность	95 см	95 см	91 см	91 см

Измерение амплитуды движений. Активные движения в суставах верхней конечности в полном объеме. Пассивные движения:

Левый плечевой сустав: сгибание вперед 100

Левый локтевой сустав в полном разгибании 180

Левый лучезапястный разгибание 70

лучевое отведение 20

локтевое отведение 30

левый тазобедренный сустав:

ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 12

ротация ноги согнутой в тазобедренном суставе 50

Левый коленный сустав

в положении полного разгибания 180

подошвенное сгибание 90

Правый плечевой сустав: сгибание вперед 100

Правый локтевой сустав в полном разгибании 180

Правый лучезапястный разгибание 70

лучевое отведение 20

локтевое отведение 30

Правый Тазобедренный сустав:

ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 13

ротация ноги согнутой в тазобедренном суставе 90

в положении полного разгибания 180

подошвенное сгибание 90

Кожные покровы над областью тазобедренного сустава не изменены В области передней верхней подвздошной ости определяется выраженная болезненность, отечность. Паховая область при пальпации болезненна. Амплитуда движений в тазобедренном суставе уменьшена (сгибание до 20 , разгибание 20, отведение 30, ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 12, ротация ноги согнутой в тазобедренном суставе 50), движения болезненны.

Закрытый медиальный перелом шейки левого бедра.

Данные лабораторных и инструментальных исследований.

Клинический анализ крови.
Эритроциты- 3,9х10^12/л
Hb- 140 г/л
Цвет. показатель- 0,98
Лейкоциты- 4,5х10^9/л
палочкоядерные- 0%
сегментоядерные- 53,3%
Лимфоцитов- 43%
Моноцитов- 2%
CОЭ- 9 мм/ч

Биохимический анализ крови.
Общ. белок 81 г/л
Тимоловая проба 10 ВСЕ
АСТ 0,39 ммоль/л
АЛТ 0,92 ммоль/л
a амилаза 27 г/л/ч
Билирубин общ. 13 мкмоль/л
Сахар 17,7 ммоль/л (после еды!)
Мочевина 6,3 ммоль/л
К + 4,8 ммоль/л
Са ++ 2,45 ммоль/л
Хлориды 95 ммоль/л

Анализ мочи.
Цвет светло-желтый Белок 0 г/л
Прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилин (-)
Уд. вес 1,015 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 0-2 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский 1-4 в поле зрения

Рентгенограмма от 5.04.97. На рентгенограмме левого тазобедренного сустава определяется медиальный перелом шейки левого бедра, бедренной кости со смещением дистального отломка вверх и медиально.

Обоснование окончательного клинического диагноза.

На основании жалоб больного на боли в области левого тазобедренного сустава и обстоятельства травмы: 1.04.97 упал с велосипеда во время езды на левый бок, после чего почувствовал резкую боль в левом тазобедренном суставе. После падения не смог самостоятельно подняться. Сознание не терял. Головной боли и рвоты не было; на основании данных объективного осмотра: кожные покровы над областью тазобедренного сустава не изменены В области передней верхней подвздошной ости определяется выраженная болезненность, отечность. Паховая область при пальпации болезненна. Амплитуда движений в тазобедренном суставе уменьшена (сгибание до 20 , разгибание 20, отведение 30, ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 12, ротация ноги согнутой в тазобедренном суставе 50), движения болезненны; на основании данных инструментального исследования: на рентгенограмме левого тазобедренного сустава определяется медиальный перелом шейки левого бедра, бедренной кости со смещением дистального отломка вверх и медиально можно поставить диагноз закрытый медиальный перелом шейки левого бедра.

Окончательный диагноз: закрытый медиальный перелом шейки левого бедра.

Лечение медиальных невколоченных варусных переломов шейки бедра. При таких переломах представляет большие трудности. Летальность среди больных пожилого возраста при консервативной терапии достигает 20%. Условия для сращения, особенно при субкапитальных и капитальных переломах, неблагоприятные в связи с местными анатомическими особенностями и трудностью иммобилизации. Костное сращение перелома наступает через 6-8 мес. В том же время длительный постельный режим у пожилых приводит к развитию застойной пневмонии, пролежней, тромбоэмболии, что и является основной причиной высокой летальности. Поэтому методы лечения, связанные с длительным обездвиживанием больного, в пожилом возрасте применяться не должны. Скелетное вытяжение и гипсовая тазобедренная повязка как самостоятельные методы лечения в настоящее время не используются.

При варусных невколоченных переломах шейки бедра наиболее рационально хирургическое вмешательство. В тех случаях, когда оно противопоказано (тяжелое общее состояние, старческий маразм или если больной еще до травмы не мог ходить), осуществляют раннюю мобилизацию. Цель этого метода - спасение жизни больного.

Метод ранней мобилизации. После анестезии области перелома на период острых болей (5-10 суток) накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости. Вместо скелетного вытяжение можно применять укладывание с боков ноги мешочков с песком для создания покоя. С первых дней проводят дыхательную гимнастику. Уже в период иммобилизации конечности больных присаживают в постели. После снятия вытяжения больные поворачиваются на бок и на спину, садятся, свешивая ноги с кровати. Анестезию области перелома периодически повторяют. Проводят общее лечение. Начиная с 3-й недели больные начинают ходить на костылях без опоры на поврежденную конечность. Сращение перелома при этом методе лечения не наступает. Больные вынуждены до конца жизни пользоваться костылями.

Хирургическое лечение. Операцию производят по неотложным показаниям. Если ее выполняют не в день поступления, то до операции накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости (груз 6-8 кг) на стандартной шине Велера.

Существует два основных метода остеосинтеза медиальных переломов шейки бедра: 1. Закрытый (внесуставной), когда сустав не вскрывают и место перелома не обнажают; 2. Открытый (внутрисуставной), применяемый только в тех случаях, когда закрытая репозиция невозможна (чаще всего при интерпозиции капсулой и при старых переломах). Если рентгенологический контроль за положением отломков и фиксаторы во время операции невозможен, также показан открытый остеосинтез.

Закрытый остеосинтез проводят под местной анестезией или под наркозом после закрытой репозиции скелетным вытяжением или после одномоментной репозиции на ортопедической столе.

Одномоментная репозиция по Уитмену. Осуществляют тракцию по длине выпрямленной ноги, пока ее относительная длина не будет равна длине здоровой конечности. При продолжающейся тракции ногу ротируют кнутри до 40-50 градусов и фиксируют в положении отведения на 20 градусов. Положение больного на ортопедическом столе должно обеспечить фиксацию достигнутой в двух проекциях за тазобедренным суставом.

Для остеосинтеза чаще всего используют трехлопастный гвоздь Смит-Петерсена или его модификации. Трелопастный гвоздь обеспечивает стабильный остеосинтез. Линейным разрезом длиной 7-10 см по наружной поверхности бедра обнажают подвертельную область. У основания большого вертела долотом делают зарубки соответственно лопастям гвоздя; под постоянным телерентгенологическим контролем в двух проекциях вводят гвоздь. Он должен пройти по середине шейки бедра в центр головки до кортикального слоя. Исключение составляют субкапитальные переломы, при которых такой метод не обеспечивает надежной фиксации маленького проксимального отломка. Для лучшей фиксации фрагментов кости при субкапитально переломе гвоздь проводят через сустав и вбивают в дно вертлужной впадины так, чтобы конец его выстоял в полость таза на 1 - 1.5 см.

Если операцию проводят без постоянного телерентгенологического контроля, наибольшую сложность представляет выбор направления проведения гвоздя. Предложены различные аппараты - направители для введения трехлопастного гвоздя под периодическим рентгенологическим контролем в двух проекциях. Одним из наиболее простых методов остеосинтез является применение в качествен направляющей 2-3 толстых градуированных спиц. После рентгенографии выбирают наиболее правильно расположенную спиц и по ней вводят трехлопастный гвоздь.

Открытый (внутрисуставной) остеосинтез проводят под наркозом. Операция более травматична и дает большую смертность , чем закрытый остеосинтез. После нее чаще развивается асептический некроз головки бедра.

Послеоперационное лечение. После закрытого остеосинтеза гипсовую повязку не накладывают. С боков ноги для предупреждения ее наружной ротации укладывают валики с песком. После открытого остеосинтез до снятия швов ( на 7-10 сутки) накладывают заднюю гипсовую лонгету от 12 ребра до пальцев стопы. С первых же дней после операции показано активное ведение больных (повороты в постели, дыхательная гимнастика). В течение 3-й и 4-й недели больные начинают ходить на костылях без опоры на больную ногу. С целью профилактики асептического некроза головки бедра (особенно при субкапитальных переломах) нагрузку на больную ногу не разрешают до 5-6 мес после операции. Гвоздь удаляют после полной консолидации перелома: обычно не раньше чем через год после операции. Трудоспособность оперированных закрытым методом восстанавливается через 7-18 мес.

Наиболее сложную группу представляют больные с субкапитальными и капитальными медиальными невколоченными переломами. Трудность фиксации этого перелома и резкое нарушение кровоснабжения головки диктуют необходимость длительной (многомесячной) разгрузки оперированной конечности. Даже при правильном послеоперационном ведении больных с субкапитальным и капитальным переломом асептический некроз головки бедра наблюдается в 2-% случаев. Поэтому у пожилых больных с субкапитальным и капитальным переломами головки бедра целесообразнее проводить не остеосинтез перелома, а замену полусустава (головки и шейки бедра) эндопротезом. Эндопротезирование сустава при медиальном переломе шейки бедра у больных старше 70 лет получает все большее распространение. Преимуществом его является также возможность ранней нагрузки на оперированную конечность (через 3-4 недели, а в случаях применения костного цемента для закрепления эндопротеза в бедренной кости с 3-4 -х суток после операции), что имеет существенное значение для ослабленных больных пожилого и старческого возраста.

Прогноз в отношении жизни благоприятный, в отношении выздоровления благоприятный при оперативном лечении.

x, 56 лет поступил в отделение травматологии Ленинградской областной клинической больницы 5.04.97 с жалобами на боли в области левого тазобедренного сустава (обстоятельства травмы: 1.04.97 упал с велосипеда во время езды на левый бок, после чего почувствовал резкую боль в левом тазобедренном суставе. После падения не смог самостоятельно подняться. Сознание не терял. Головной боли и рвоты не было). В отделении был поставлен окончательный клинический диагноз - закрытый медиальный перелом шейки левого бедра. Проводилось оперативное лечение - эндопротезирование тазобедренного сустава. Больному показано дальнейшее лечение в условиях стационара.