Как продиагностировать тазобедренный сустав

За последнее десятилетие отмечается тенденция к росту числа заболеваний костно-мышечной системы. В среднем от них страдает около 30% всего населения. Патологии суставов одинаково часто встречаются в любом возрасте: от новорожденных до пенсионеров. Причиной является демографическое старение, малоподвижный образ жизни, плохая наследственность, нерациональное питание и много других факторов. Появление дискомфорта в тазобедренной области говорит о том, что недуг достиг определенной стадии и прогрессирует. Чтобы выявить степень отклонения от нормы и установить правильный диагноз, необходимо немедленно обратиться к специалисту.

Методы обследования тазобедренного сустава у взрослых и детей

Диагностика боли в тазобедренном суставе у детей и взрослых проводится в несколько этапов: сбор анамнеза, пальпация, лабораторные анализы и функциональные тесты. При необходимости назначаются аппаратные методы исследования для получения максимально полной картины заболевания. Самые популярные и достоверные среди них — рентген, КТ, МРТ, УЗИ.

Полученные в ходе диагностики данные не могут быть ошибочными. Правильность диагноза зависит от квалификации врача, который проводит расшифровку анализов или снимков.

При осмотре тазобедренного сустава врач обращает внимание на конкретную область, осанку, походку, длину конечностей, выраженность естественных искривлений позвоночника. У здорового человека ноги расположены строго вертикально туловищу, осанка прямая, походка правильная, поясничное искривление умеренное. Если присутствует проблема, нарушаются соотношения конечностей и появляется хромота.

В горизонтальном положении больная нога может быть слегка согнута, отведена в сторону, ротирована внутрь или наружу. Здоровая кожа в области сустава чистая, имеет обычную окраску. При патологии на коже отмечаются покраснение, свищи, рубцы, отечность, кровоизлияния.

Пальпация проводится поверхностная и глубокая. Первая дает общее представление о температуре тела, тургоре кожи, болезненности. Глубокая позволяет оценить состояние околосуставных тканей, синовиальной сумки, большого вертела, части вертлужной впадины.

Младенцев впервые осматривают спустя 1 месяц после рождения. Ортопед пальпирует сустав, анализирует симметричность складок, изменение конфигурации (западение, выбухание или деформацию).

Для получения более точных сведений о состоянии тазобедренного сустава назначают лабораторные анализы:

• Общий анализ крови (ОАК). Особое внимание уделяется показателям С-реактивного белка, общего белка, лизосомальных ферментов, дефинеламиновой реакции. Повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ) расскажет о воспалительном процессе в тканях сустава. При ревматических патологиях в крови появляются антинуклеарные тела (АНА), а при артрите повышается уровень мочевой кислоты.
• Общий анализ мочи (ОАМ). Формула мочи меняется только при тяжелых формах заболевания суставов или воспалениях. У здоровых людей в урине не должны присутствовать белок, кровь.
• Анализ синовиальной жидкости. Пункция суставной полости для забора материала проводится под местной анестезией. Оценивается консистенция, цвет и вязкость синовиальной жидкости. При травмах или наличии инфекции в организме её цвет меняется из жёлтого в красноватый, приобретает бурый оттенок, а прозрачная от природы текстура становится мутной.

В результате проведенных исследований врач может сделать вывод об этиологии и характере заболевания.

Функциональные тесты тазобедренного сустава — один из видов диагностики. Они необходимы для оценки двигательной активности, степени поражения исследуемой области.

Варианты тестов на разгибание сустава:

1. Пациент ложится на живот, его ноги расслаблены, стопы свисают за край кушетки. Затем он стремится поднять ногу вверх. Врач тем временем одной рукой фиксирует таз, а другой оказывает сопротивление в нижней трети бедра.
2. Пациент ложится на боку, на стороне испытываемой конечности. Здоровая конечность наверху согнута в тазобедренном и коленном суставе, а нижняя — согнута в тазобедренном и разогнута в коленном. Врач фиксирует область таза на гребне подвздошной кости. Необходимое движение — выполнить полное разгибание тазобедренного сустава испытуемой конечности.
3. Пациент лежит на спине. Врач фиксирует голень испытуемой ноги. Нога приводится в полусогнутое состояние. Во время движения пальпируется область в паху, над паховой связкой и медиально от портняжной мышцы.

Аппаратные методы исследования

Показанием к проведению рентгенологического обследования у взрослых и новорожденных является боль в области суставов, отечность, затруднительная подвижность или изменение цвета кожи. Во время процедуры пациент может сидеть или лежать. С помощью специального аппарата на тазобедренную область направляют лучи. Остальные органы закрывают свинцовым фартуком. Через 15 минут предоставляются готовые снимки с изображением структуры костей.

Процедура рентгенографии длится не более 3-х минут, поэтому излучение минимально. Лучевая диагностика противопоказана только беременным.

Компьютерная томография (КТ) — самый современный и наиболее информативный вид исследования в области рентгенологии. Снимки отражают структуру суставных тканей с точностью до миллиметра. Кроме того, можно сделать изображение в любой плоскости, чтобы увидеть изменения во всех слоях хряща или кости.

Для исследования обширных зон, элементов опорно-двигательной системы, головного мозга применяют метод МСКТ (мультиспиральной компьютерной томографии). Его преимущество в более четком изображении.

Никаких возрастных ограничений для проведения МРТ не существует, так как метод не опасен для здоровья. К противопоказаниям относится наличие в теле предметов, притягивающихся магнитом: кардиостимуляторов, протезов, имплантов и т. д.

Ультразвуковое исследование — самый безопасный метод диагностики. Его проводят при травмах, ревматологических патологиях тазобедренного сустава, воспалительных процессах. У исследования почти нет противопоказаний — разрешено делать беременным, новорожденным.

Детям с высокой вероятностью дисплазии процедуру УЗИ назначают через 2 недели после рождения, чтобы предотвратить развитие заболевания.

Во время сеанса тело пациента смазывают специальным гелем для минимизации дискомфорта. Результаты предоставляются в виде снимков через несколько минут.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика тазобедренного сустава применяется при симптомах, характерных сразу для нескольких заболеваний. После проведения физического осмотра, лабораторных и аппаратных исследований проводится тщательный анализ результатов. Затем путем исключения врач ставит точный диагноз.

Чаще всего дифференциальная диагностика применяется для новорожденных. Наибольшие затруднения вызывает сбор анамнеза.

Рентгенография тазобедренного сустава может быть назначена при нарушении ходьбы или опорной функции, а также при болях в данной области.

С помощью компьютерной томографии суставов можно получить подробные снимки в разных проекциях.

Магнитно-резонансная томография суставов с контрастированием может использоваться при наличии противопоказаний к рентгеновскому излучению.

Комплексные программы содержат набор медицинских услуг и обходятся, как правило, дешевле, чем каждая услуга отдельно.

Рентгеноденситометрия направлена на изучение минеральной плотности костной ткани.

В современных коммерческих лабораториях медицинские услуги оказываются с учетом индивидуальных особенностей пациента, а результаты могут быть записаны на компакт-диск.

Заболевания суставов не начинаются в одночасье – появившиеся боли говорят о том, что болезнь уже достигла определенной стадии. Как следить за состоянием суставов, чтобы вовремя обнаружить отклонение от нормы и сразу же приступить к лечению? Давайте в этом разберемся.

Грамотная диагностика болезней суставов – залог эффективности лечения

Боли в суставах могут быть сигналом артрита, в том числе ревматоидного, артроза, остеоартроза, бурсита, хондрокальциноза, болезни Бехтерева и других заболеваний. О возникших проблемах обычно говорят нижеперечисленные симптомы.

Появление болей в коленях во время подъема или спуска по лестнице может сигнализировать об остеоартрозе. Это заболевание иногда затрагивает и пальцы рук – в таком случае происходит уплотнение верхних фаланг. Неожиданная острая боль в пальце большой ноги – типичный сигнал артрита. Эта болезнь нередко поражает тазобедренные суставы и дает о себе знать сильными болями в верхней части ноги. Ревматоидный артирит может проявляться в нарушении мелкой моторики рук, когда становится трудно вставить ключ в замок или нитку в иголку.

К сожалению, сегодня заболеваниями суставов страдают 30% населения планеты, и в их числе не только люди солидного возраста. Болезни суставов развиваются стремительно, поэтому очень важно вовремя их диагностировать и начать лечить. Это поможет сохранить подвижность, легкость движений и избавит от сильных болей.

Для справки
Какие функции выполняют суставы?

• Передвижение в пространстве – именно суставы позволяют нам ходить, бегать, прыгать.
• Подвижность – с помощью суставов мы закидываем ногу на ногу, приседаем, поднимаем и опускаем руки, сжимаем кулаки.
• Сохранение положения тела – суставы позволяют сидеть на корточках или на стуле, подавшись вперед, стоять, опираясь на что-либо.

Первый визит к врачу начинается с общего осмотра, который позволяет увидеть внешние отклонения от нормы. Это может быть, например, отечность в зоне сустава. При общем осмотре доктор может попросить пациента произвести те или иные движения, чтобы понять характер боли и зону ее распространения. Осанка и походка также могут свидетельствовать о заболеваниях суставов.

Еще один самый распространенный и самый простой метод обследования – ощупывание, или пальпация. С помощью прикосновений врач обнаруживает внешние признаки болезней суставов. Так, например, можно найти ревматические и ревматоидные узелки, обнаружить место, где происходит дискомфорт во время движений, определить состояние суставной капсулы, изменение температуры и влажности кожи в зоне суставов.

Общий осмотр и пальпация – самые доступные методы обследования, но они происходят без применения технических средств, поэтому не дают полного представления о клинической картине заболевания.

Это способ обследования с помощью гониометра – приспособления, позволяющего определить амплитуду подвижности суставов. Гониометр напоминает транспортир и позволяет определить угол подвижности. Пациент делает ряд необходимых движений (сгибания, разгибания, подъем и опускание конечностей), а доктор производит замеры, фиксирует показатели и соотносит их с нормой.

Более точные сведения о состоянии пациента и его заболевании можно получить, узнав результаты анализов.

Анализ крови

Многие показатели анализа крови говорят о болезни суставов. Так, при биохимическом анализе, доктор обязательно обратит внимание на содержание С-реактивного белка в сыворотке крови, на содержание общего белка, на дефиниламиновую реакцию и другие показатели. Тревожным сигналом следует считать увеличение РОЭ (реакция оседания эритроцитов), поскольку это отражает уровень воспалительного процесса. При ревматических воспалительных патологиях иммунологический анализ крови показывает антинуклеарные антитела (АНА). При артрите и других болезнях суставов в сыворотке крови резко повышается уровень мочевой кислоты. Кроме того, у пациентов, страдающих ревматизмом, псориатическим полиартритом, болезнью Бехтерева и другими заболеваниями суставов, наблюдается изменение содержания лизосомальных ферментов (кислой протеиназы, кислой фосфатазф, дезоксирибонуклеазы, катепсины) в сыворотке крови и синовиальной жидкости.

Анализ мочи

Стоит отметить, что значительные отклонения от нормы в анализе мочи наблюдаются только при тяжелых формах заболеваний суставов. Однако следует помнить, что у здоровых людей белок и кровь в моче не должны присутствовать. Их появление указывает на наличие заболеваний.

В деталях изучить состояние суставов и их структуру позволяют методы лучевой диагностики. Предварительной подготовки эти процедуры не требуют.

Рентгенологическое исследование. Показанием к его проведению могут стать боли в области суставов, затруднительная подвижность, отечность и изменение цвета кожи в области суставов. При обследовании изображение суставов проецируется на особую пленку с помощью рентгеновских лучей. Специальный аппарат направляет лучи на обследуемую область, в целях безопасности все жизненно важные органы человека закрываются защитным свинцовым фартуком. Пациент при этом либо сидит, либо лежит. Рентген позволяет увидеть деформацию суставов и их патологию. Процедура занимает не более трех минут, результаты могут быть представлены минут через 15 в виде снимка. Даже при использовании самой современной аппаратуры минимальное излучение имеет место, поэтому рентген, как и другие лучевые методы исследования, не рекомендуется делать беременным женщинам.

Артрография – более точный метод по сравнению с обычным рентгеном. Его используют при повреждении менисков, связок, подозрении на разрыв суставной капсулы. Перед артрографией суставы искусственно контрастируют. Для этого в полость сустава вводят специальное вещество, затем просят пациента сделать несколько движений и фиксируют изображение прицельной рентгенографией. Результат, в зависимости от аппаратуры, может быть получен на мониторе или на пленке. Процедура длится около 10 минут и не представляет опасности. Однако если у пациента есть аллергическая реакция на йодированные контрастные вещества, это является противопоказанием для данного обследования.

Радионуклеидные методы исследования позволяют распознавать патологии с помощью радиофармпрепаратов. Самый популярный метод радионуклеидной диагностики – сцинтиграфия. В организм вводятся радиоактивные изотопы, а получение качественного изображения достигается за счет испускаемого ими излучения. Процедура происходит с использованием однофотонного эмиссионного компьютерного томографа. Визуализация осуществляется на клеточном уровне и не дублирует результаты других лучевых исследований. Это позволяет видеть функциональные изменения, которые происходят в организме раньше анатомических. Процедура является безопасной, так как используются гамма-изулучающие радионуклеиды с коротким периодом полураспада, лучевая нагрузка не выше, чем при обычном рентгене. Противопоказания к проведению обследования: беременность и кормление грудью. Результаты пациент может узнать сразу по ее окончании.

МРТ позволяет увидеть во всех деталях клиническую картину при травмах и дегенеративных заболеваниях суставов, например, при хроническом артрите. Также МРТ дает возможность диагностировать остеоартрит, септический артрит, остеомиелит и другие заболевания. Процедура длится 10-20 минут, а заключение в виде протокола обследования и снимков пациент может получить уже через 20-30 минут.

Данное обследование суставов не является опасным, так как используемое магнитное поле не представляет угроз для человеческого организма, поэтому практически никаких ограничений здесь не существует. Однако МРТ противопоказана людям, имеющим кардиостимулятор, кровоостанавливающие клипсы сосудов, электронные или ферромагнитные имплантаты среднего уха.

Этот метод диагностики суставов основан на использовании ультразвуковых волн. Специальный аппарат излучает волны определенной частоты, они взаимодействуют с мягкими тканями и проникают в зону исследования. УЗИ суставов назначают при травмах, ревматологических патологиях, сопровождаемых воспалительными процессами.

Акустические колебания фиксирует специальный сканер, изображение сразу появляется на мониторе, при необходимости его можно распечатать, то есть, результат пациент узнает фактически сразу. Во время процедуры, чтобы между сканером и зоной обследования не было воздуха, поверхность тела смазывают специальным гелем. Доктор водит по телу датчиком, что не доставляет пациенту ни малейшего дискомфорта. УЗИ является наиболее безопасной процедурой, возможной даже во время беременности.

Наиболее оптимальный метод для диагностики суставов в каждом конкретном случае подбирает лечащий врач с учетом жалоб пациента, состояния его организма и необходимости детализировать исследуемую зону. Порой для диагностики неосложненного артроза тазобедренного сустава на начальной стадии достаточно обычного рентгена. При жалобах на периодические умеренные боли, как правило, практикуют именно это обследование, и его бывает достаточно. А вот, например, при запущенной форме болезни Бехтерева лучше прибегнуть к компьютерной томографии.

Разумеется, чтобы получить наиболее точный результат, лучше использовать современные методы диагностики суставов: КТ, МРТ, УЗИ. Обратиться в клинику, где проводят такие обследования, можно без предварительной консультации. Специалист, проводящий диагностику, озвучит вашу клиническую картину и даст соответствующую рекомендацию, посоветует, к какому врачу обратиться: остеопату, ортопеду или травматологу.

При выборе клиники, где проводят диагностику суставов, следует обратить внимание на репутацию этого учреждения, наличие у него лицензии, на профессионализм медицинских сотрудников. Сделать наиболее информативное обследование можно только на высокотехнологичной аппаратуре, это тоже следует учесть.

Лицензия на осуществление медицинской деятельности ЛО-77-01-015932 от 18.04.2018.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

В статье приведен алгоритм клинического обследования суставов нижних конечностей (тазобедренный сустав)

Для цитирования. Имаметдинова Г.Р. Алгоритм клинического обследования суставов нижних конечностей (тазобедренный сустав) // РМЖ. 2015. No 25. С. 1484–1486.

Заболевания опорно-двигательного аппарата являются одной из самых частых причин обращения к врачу, занимая 2-е место после обращений по поводу артериальной гипертензии. За последние годы достигнуты большие успехи в диагностике и лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата. Несмотря на появление новых высокоинформативных методов лабораторного и инструментального исследования, актуальным в диагностике заболеваний суставов остается именно клиническое обследование опорно-двигательного аппарата. Недостаточное владение врачами методами клинического обследования опорно-двигательного аппарата может быть причиной поздней диагностики заболевания, приводить к значительным экономическим затратам на дорогостоящие, порой ненужные обследования пациентов [1]. В связи с этим актуальным является рациональный подход к диагностике заболеваний опорно-двигательного аппарата с определением локализации пораженной структуры, характера поражения уже на этапе клинического обследования. Это требует от врача хорошего знания анатомии опорно-двигательного аппарата, владения клиническими методами обследования суставов, включающими осмотр, пальпацию, проведение специальных тестов. Имея навыки клинического обследования опорно-двигательного аппарата, врач может решить вопросы диагностики, дифференциальной диагностики заболеваний суставов.
Скрининговое обследование опорно-двигательного аппарата должно быть включено в общее медицинское обследование пациента. Хорошо известно, что при многих ревматических заболеваниях поражаются различные внутренние органы и системы, а поражение опорно-двигательного аппарата часто наблюдается при заболеваниях других органов и систем [2, 3]. Причиной боли в суставах могут быть поражение соседних анатомических структур или заболевания внутренних органов. В этих случаях использование специальных клинических тестов способствует уточнению локализации поражения, определению причины возникновения болевого синдрома, помогает провести дифференциальную диагностику. Клиническое обследование опорно-двигательного аппарата у больных ревматическими заболеваниями включает: сбор анамнеза, осмотр, пальпацию, исследование подвижности суставов, функции суставов, проведение специальных клинических тестов [3, 4].
Тазобедренный сустав является самым крупным суставом человеческого тела. Он играет основную роль в поддержании осанки, веса тела, передвижении. Поражение этого сустава приводит к быстрой инвалидизации не только пожилых пациентов, но и лиц молодого возраста.

Проведение специальных клинических тестов
В данной короткой статье мы приводим только несколько специальных тестов, помогающих в диагностике поражений тазобедренного сустава.
Для диагностики поражения тазобедренного сустава используют тест квадранта. Проводят его следующим образом: пациент лежит на спине, врач сгибает тазобедренный и коленный суставы исследуемой конечности и направляет ее к противоположному плечу (рис. 2). Затем врач двигает бедро в положение отведения, удерживая положение сгибания в тазобедренном суставе. Появление крепитации или ударов, ощущаемых врачом, свидетельствует о наличии патологии тазобедренного сустава [6].
Поражение тазобедренного сустава характеризуется ранним развитием слабости отводящих мышц бедра (средней и малой ягодичных). Для диагностики этого состояния пациенту предлагают поочередно поднимать обе ноги. При слабости отводящих мышц бедра на нагружаемой стороне таз наклоняется, пациент теряет равновесие, не может удержать здоровую ногу на весу (симптом Тренделенбурга).
У некоторых пациентов развитие компенсаторного поясничного лордоза маскирует наличие сгибательной контрактуры тазобедренного сустава, что наиболее часто встречается при первичном и вторичном остеоартрозе. Ее выявлению способствует тест Томаса, который проводят в горизонтальном положении пациента. Пациенту предлагают выполнить сгибание в коленном и тазобедренном суставах здоровой стороны, постепенно приближая ногу к грудной клетке (рис. 3). Если по мере увеличения угла сгибания тазобедренного сустава противоположный тазобедренный сустав тоже начинает сгибаться, это свидетельствует о наличии сгибательной контрактуры этого сустава. Невозможность плотно прижать поясничный отдел позвоночника к плоской поверхности кушетки также может указывать на наличие сгибательной контрактуры тазобедренного сустава [7].
Проведению дифференциального диагноза между поражением сустава и поражением периартикулярных тканей способствует исследование резистивных активных (изометрических) движений. В их основе лежит выполнение пациентом движений с преодолением сопротивления врача. Появление и/или усиление боли, слабости при выполнении этих движений свидетельствует о поражении периартикулярных структур или периферических нервов. Так, появление или усиление боли в паховой области при резистивном активном приведении тазобедренного сустава свидетельствует о наличии энтезопатии приводящих мышц. Появление или усиление боли в области большого вертела бедренной кости при резистивном активном отведении – о наличии энтезопатии отводящих мышц.
Таким образом, тщательное, целенаправленное клиническое обследование помогает клиницисту диагностировать поражение тазобедренного сустава и/или периартикулярных структур, а также выбрать тот необходимый комплекс лабораторно-инструментальных методов исследования, который показан в данном конкретном случае.

Особенностью болей, возникающих в тазобедренном суставе, является то, что причиной их появления могут быть не только патологические явления в нем, но и болезненные процессы в брюшной полости, половых органах или пояснице. О причинах появления таких болей, видах заболеваний, сопровождающихся этим симптомом, способах их лечения.

Тазобедренный сустав- один из самых крупных в нашем организме. По причине прямохождения человека на него приходятся значительные нагрузки при перемещениях или переносе тяжестей. Ведь именно его задачей является не только выдерживание веса человека, но и поддержка равновесия, обеспечение движений. Поэтому, если тазобедренный сустав болит, с лечением не стоит медлить, но сначала следует разобраться с природой болевых ощущений в нем.

Строение тазобедренного сустава: необходимые знания

Прежде, чем анализировать причины боли, ознакомимся вкратце со строением данного сустава. Он образован бедренной костью, входящей во впадину в тазовой кости. Бедренная кость покрыта суставным хрящом с очень гладкой поверхностью, который достигает 4 мм в толщину. Благодаря его наличию, трение между суставными поверхностями значительно уменьшается. Кровоснабжение сустава осуществляется сосудами, проходящими как через кость, так и через капсулу сустава. Мышцы, которые двигают ногу, крепятся к костным выступам тазовых и бедренных костей.

Классификация болевых ощущений

Боль в тазобедренном суставе может быть вызвана как внесуставными, так и внутрисуставными факторами.

К внесуставным относят появление воспалительных явлений в области периартикульного сухожилия, нарушения венозного оттока, спазма мышц.

Факторы внутрисуставные обусловлены возникновением выпота в суставе, повышенной нагрузкой на кости, воспалительным процессом в синовиальных оболочках, разрывом внутрисуставных связок, растяжением суставной капсулы. Возникающие при этом боли разнятся по своему характеру.

Среди них выделяются следующие типы болевых ощущений:

Во многих случаях возникают болевые ощущения комплексного характера. Отдают они чаще всего в пах, поясницу или ягодичную область. Иногда возникает рефлекторная иррадиация в колено. Поначалу боли в этом суставе могут иметь слабовыраженный и непостоянный характер, но по мере прогрессирования процесса учащаются, становясь со временем почти постоянными. Часто развивается хромота.

Основные причины, по которым может возникать боль в тазобедренном суставе, можно подразделить на четыре группы:

Иногда тазобедренный сустав болит и по другим причинам, которые трудно подвергнуть классификации, например, при вторичных онкологических поражениях. Довольно часто болями в этих суставах сопровождаются беременность и климакс.

В виду большого разнообразия причин, вызывающих болевые ощущения в тазобедренных суставах, для установления вида имеющегося заболевания проводится тщательная диагностика. Применяются следующие виды обследований:

Для избавления от такого симптома кроме точной диагностики нужно адекватное лечение основного заболевания, которых может быть множество. Но все же основные методики, применяемые при лечении, следующие:

Таким образом, в каждом конкретном случае заболевания, когда необходимо лечение боли в тазобедренном суставе, используется индивидуально подобранная схема лечения, учитывающая особенности организма данного пациента.

Пожилой возраст многих пациентов, отягощенность сопутствующими заболеваниями, нередко наблюдаемая избыточная масса тела, гиподинамия, обусловленная основной патологией - все это диктует необходимость всестороннего обследования больных. Тщательный подход к определению показаний и противопоказаний к хирургическому лечению обусловлен тем обстоятельством, что большинство операций на тазобедренном суставе весьма травматичны и сопровождаются значительной кровопотерей. Кроме того, необходимо помнить, что причиной некоторых поражений тазобедренного сустава, например, асептического некроза головки бедренной кости, могут быть системные заболевания (системная красная волчанка, склеродермия и др.) или прием гормональных препаратов.

Общее обследование больных, как правило, проводится амбулаторно и включает: осмотр терапевтом и, по показаниям, невропатологом, кардиологом, эндокринологом, пульмонологом, урологом, гастроэнтерологом, а также другими специалистами; выполнение клинического анализа крови и мочи, определение длительности кровотечения и времени свертываемости крови; биохимическое исследование крови с определением уровней сахара, билирубина, креатинина, трансаминаз, протромбинового индекса, австралийского антигена и носительства ВИЧ-инфекции. Инструментальное исследование включает ЭКГ, флюорографию; по показаниям выполняют рентгенографию или МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. На основании всестороннего обследования и заключения специалистов проводится предоперационная подготовка, по завершении которой анестезиолог совместно с хирургом, исходя из объема предполагаемой операции, определяют степень анестезиологического и операционного риска, а также стратегию медикаментозной периоперационной защиты.

Обследование функции тазобедренного сустава основывается на оценке выраженности болевого синдрома, положения и опороспособности конечности, амплитуды движений, состояния мышечного аппарата, укорочения конечности, функционального со- стояния контралатерального тазобедренного и коленных суставов, поясничного отдела позвоночника. Наибольшее значение в жалобах пациентов имеет болевой синдром, который и служит причиной обращения к врачу. Боль в тазобедренном суставе при коксартрозе усиливается при нагрузке или движении и ощущается, прежде всего, в паховой области. Однако она может иррадиировать по передней и боковой поверхностям бедра в ягодичную область, в переднюю часть коленного сустава и по передней поверхности голени до голеностопного сустава. Иногда единственным проявлением поражения тазобедренного сустава может быть боль в области коленного сустава, например, при начальных стадиях асептического некроза головки бедренной кости (АНГБК).

Боль, обусловленная заболеваниями тазобедренного сустава, имеет широкую и вариабельную иррадиацию (нередко на начальных стадиях АНГБК больные длительно и безуспешно лечатся от радикулита или гонартроза), и ее необходимо дифференцировать от болевого синдрома, возникающего при других заболеваниях: сакроилеите, бурсите вертельной области, энтезопатии приводящих мышц, нейропатии латерального кожного нерва бедра, выпадении межпозвонковых дисков с появлением корешковых болей, симфизита. Выделяют переднюю (паховую), латеральную (вертельную) и заднюю (ягодичную) локализации болевого синдрома. Наиболее важна и прогностически неблагоприятна паховая боль, связанная, как правило, с внутрисуставной патологией. Латеральная боль чаще обусловлена бурситом вертельной области и реже - коксартрозом. Боль в ягодичной области связана с патологией позвоночника или изменениями в мышцах. Сложности в определении источника болевого синдрома обусловлены рядом анатомо-физиологических особенностей строения поясничного отдела позвоночника и тазобедренного сустава. Во-первых, сустав иннервируется L_IV (L_III) корешком спинного мозга, поэтому его раздражение при вертеброгенной патологии и заболеваниях тазобедренного сустава могут вызвать похожий болевой синдром. Во-вторых, имеется общность вегетативной иннервации структурных элементов поясничных двигательных сегментов и тканей тазобедренного сустава. В-третьих, при поясничном остеохондрозе, спондилоартрозе и спондилолистезе нередко формируются зоны нейроостеофиброза, обусловленные общностью вегетативной иннервации элементов поясничного отдела позвоночника и тазобедренного сустава. В-четвертых, для дегенеративно-дистрофических заболеваний (ДДЗ) позвоночника характерно наличие миотонических рефлекторных синдромов, многие из которых напоминают симптомы коксартроза.

Из анамнеза выясняют интенсивность и характер боли, ее наличие в покое, проходит ли она при отдыхе, нуждается ли больной в анальгетиках, влияет ли боль на образ его жизни, заставляет ли отказаться от привычных занятий, и как она сказывается на его профессиональной деятельности. В заключение беседы необходимо попросить больного сформулировать запрос: что бы он хотел получить в результате хирургического лечения.

Оценка функции сустава складывается из определения степени ежедневной активности и походки. В понятие ежедневной активности включают возможность подъема по лестнице и пользования общественным транспортом, свободу и время передвижения, использование дополнительной опоры при ходьбе, возможность надевания носков и ботинок. Походка характеризуется степенью опоры на ногу, хромотой и расстоянием, которое может пройти больной. Полученные данные заносят в протокол обследования больного с патологией тазобедренного сустава.

Обследование пациента проводят в вертикальном положении, во время ходьбы и лежа. При обследовании в вертикальном положении необходимо обратить внимание на следующие признаки:

Рис.1. Тест Тренделенбурга:
а - в норме; б - при патологии.

Наиболее частыми причинами положительного теста Тренделенбурга являются заболевания тазобедренного сустава, поражение корешка L_v. При исследовании больного во время ходьбы обычно наблюдаются два типа неспецифических нарушений походки:

При обследовании больного в положении лежа необходимо убедиться в том, что обе передние верхние ости располагаются на одном уровне, а ноги лежат параллельно. Необходимо обратить внимание на следующие нарушения.

1. Деформация, особенно фиксированная сгибательная контрактура, наружная ротация или приводящая контрактура. Они часто развиваются последовательно, по мере прогрессирования заболевания тазобедренного сустава (рис. 2а). При значительной сгибательной контрактуре больной не может полностью выпрямить ногу, пока не сядет на кушетке. При фиксированной приводящей контрактуре пораженная конечность может перекрещивать здоровую ногу, любая попытка отвести бедро сопровождается болью и приводит к перекосу таза. Уменьшенное сгибание в тазобедренном суставе может компенсироваться усилением пояснично-крестцового лордоза, который маскирует фиксированную сгибательную контрактуру. Если эта контрактура четко не определяется, то можно использовать тест Томаса. Поясничный лордоз устраняют за счет сгибания второй ноги в тазобедренном суставе до угла 90° (положение позвоночника контролируется подкладыванием руки под спину), и при этом проводится наблюдение за положением исследуемой ноги (рис. 2б).

2. Различная длина ног, которая выявляется при разнице в положении пяток или надколенников. Если имеется их несоответствие, необходимо путем измерения установить:

• истинную (анатомическую) длину ноги - расстояние от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава (бедро) и от суставной щели коленного сустава до верхушки наружной лодыжки (голень) (рис.3). Если одна нога согнута или ротирована кнаружи, то прежде чем начать измерение, необходимо придать второй ноге такое же положение;
• относительную длину ноги - расстояние по прямой от передневерхней ости подвздошной кости или фиксированной точки на туловище (конец грудины, пупок) до стопы; разница в результатах измерения чаще всего обусловлена перекосом таза.

3. Положение. При болезненном тазобедренном суставе с явлениями синовита наиболее удобным положением является умеренное сгибание, отведение и наружная ротация. Сгибание, приведение и наружная ротация наблюдаются у больных с выраженным коксартрозом.

Важным моментом диагностики заболеваний области тазобедренного сустава является пальпация. При положении больного на спине можно пропальпировать передний отдел тазобедренного сустава, который проецируется латеральнее пульсации бедренной артерии и ниже пупартовой складки. Болезненность в этом месте может означать или синовит тазобедренного сустава, или бурсит подвздошно-гребешковой мышцы. Бурсит необходимо дифференцировать от других причин припухлости в этой области (бедренная грыжа, лимфаденит). Болезненность в области начала приводящих мышц бедра вдоль верхнего или нижнего краев лонной кости может быть причиной энтезопатии аддукторов. Кроме того, активное приведение против внешнего сопротивления приводит к усилению боли. При положении больного на боку болезненная пальпация области большого вертела наблюдается при бурсите или энтезопатии абдукторов. Важным моментом является пальпация области бугристости седалищной кости при сгибании ноги в тазобедренном и коленном суставах. Причиной болезненности этой области могут быть седалищно- ягодичный бурсит, синдром грушевидной мышцы.

4. Движения. За исключением разгибания, все остальные движения лучше всего исследовать в положении больного на спине.

Рис.2. Типичная порочная установка ноги при коксартрозе (приведение, сгибание и наружная ротация) (а); проведение теста Томаса для выявления скрытой сгибательной контрактуры противоположного тазобедренного сустава (б).

Рис.3. Измерение длины конечностей (объяснение в тексте).

Сгибание (около 120°) исследуют при согнутом колене для того, чтобы расслабить мышцы задней группы (рис. 4 а). Для оценки амплитуды отведения (около 45°) и приведения (около 30°) ноги пациента должны быть вытянуты, а таз располагаться ровно на кушетке. Возьмите голень рукой, а другой рукой отведите ногу при стабилизации таза. Фиксация таза рукой необходима для того, чтобы определить, когда заканчивается непосредственно отведение в тазобедренном суставе и продолжается за счет движения вместе с тазом (рис. 4 б, в). Внутреннюю и наружную ротацию (около 45° каждая) проверяют при согнутых коленном и тазобедренном суставах до угла 90°. При заболевании тазобедренного сустава, прежде всего, страдают ротационные движения. Ротацию также можно оценить и при полностью разогнутой ноге (рис. 4 г, д).

Рис. 4. Исследование амплитуды движений в тазобедренном суставе: а, б - ротация; в - приведение; г - сгибание; д - отведение (рука хирурга стабилизирует таз).

Для оценки амплитуды разгибания (около 15°) следует положить больного на живот, одной рукой обездвижить таз давлением вниз, а другой - выполнить разгибание в тазобедренном суставе (рис.5).

В заключение осмотра врач оценивает периферическое кровоснабжение и иннервацию конечности. Все полученные данные клинического обследования больного целесообразно занести в специальную карту, что позволит объективизировать результаты последующего лечения. В нашей практике мы используем для этой цели оценочную шкалу Харриса.

Рис. 5. Определение разгибательной контрактуры.