Классификация переломов шейки бедренной кости по garden

Практические советы при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Полезные материалы для врачей - травматологов, ортопедов, хирургов.

Август 2018

Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
« Фев
1	2	3	4	5
6	7	8	9	10	11	12
13	14	15	16	17	18	19
20	21	22	23	24	25	26
27	28	29	30	31

Переломы шейки бедра и классификация Гардена

Лечение переломов шейки бедра остается одним из труднейших разделов травматологии. Уже давно оперативный метод лечения стал основным и практически единственным. В связи с успехами в методах эндопротезирования тазобедренного сустава появилась тенденция решать проблему лечения переломов шейки бедра радикально – эндопротезирование и никаких альтернатив. Причины таких тенденций различны, но вряд ли они оправданы. Переломы шейки бедра не одинаковы и методы оперативного лечения могут быть различными.

Выбрать адекватный метод оперативного лечения, в определенной мере прогнозировать жизнеспособность головки бедра помогает классификация Гардена. Этой классификацией пользуются практически во всех странах. В научных публикациях, посвященных переломам шейки бедра, материал обрабатывается чаще всего на основе этой классификации. Поэтому так важно знать сущность данной классификации.

Описание классификации Гардена приводится в соответствии с оригиналом этой статьи.

Для правильного понимания классификации необходимо остановиться на некоторых особенностях анатомии рассматриваемой области.

Анатомия рассматриваемой области

Шейка и головка бедра состоят из губчатой костной ткани, покрытой по периферии тонкой пластинкой компактного вещества. На нижне-внутренней поверхности шейки этот слой толще и носит название дуги Адамса. Участок дуги Адамса с зоной уплотнения губчатой ткани в проекции малого вертела у основания шейки бедра носит название бедренной шпоры.

В 1867 году Von Meyer и Culmann, анатом и инженер, сравнили трабекулярное строение губчатой кости в пределах шейки бедра с конструкцией подъемного крана и из этого разработали напряженно-траекторную модель строения кости этой области.

Костные балки шейки бедра имеют вид свода. Губчатая ткань состоит из системы тонких перекладин, расположенных в виде арок, благодаря чему сила тяжести тела передается на стенки костной трубки (диафиза). Эти перекладины расположены соответственно линиям траекторий сжатия и растяжения подобно кронштейну и направляются дугообразно к середине кости, перекрещиваясь между собой под прямым углом. Такое строение шейки бедра придает ей значительную прочность и позволяет противостоять тяжести тела.

A. Медиальная система трабекул B. Латеральная система трабекул C. Аркообразная система трабекул

В аксиальной проекции латеральные и медиальные трабекулы пересекаются в центе шейки бедра по прямой линии, т.е. под углом 180°.

Эти вышеизложенные замечания будут необходимы при рассмотрении классификации Гардена.

Между основными системами трабекул в костной структуре шейки бедра имеются места, бедные костными балочками. Это так называемые: треугольник Варда, участок Вольфа и участок в области большого вертела.

В пожилом возрасте, в результате изнашивания и рассасывания костных балочек, меняется структура шейки бедра. После 55 лет костные балочки и пластинки шейки бедра становятся менее мощными и частично даже исчезают. На месте исчезнувшей костной ткани образуются полости, заполненные желтым костным мозгом. После 60 лет эти полости встречаются в 80% случаев. С возрастом нарастают явления остеопороза, увеличивается количество и размеры полостей.

Следовательно, в результате возрастных изменений прочность шейки бедра уменьшается, кость становится хрупкой.

Тазобедренный сустав, будучи прикрыт со всех сторон мощным слоем мышц и подкреплен прочным связочным аппаратом, считается наименее доступным в смысле хирургических вмешательств.

Фиброзная сумка сустава состоит из соединительнотканных волокон, идущих в продольном и поперечном направлениях. Переплетение волокон придает сумке прочность. К костям таза сумка прикрепляется вокруг вертлужной впадины. На передней поверхности шейки бедра фиброзная сумка спускается ниже переходной складки синовиальной оболочки на 10-20 мм и прикрепляется вблизи межвертельной линии. Сзади сумка прикрепляется на границе наружной и средней трети шейки бедра. Некоторые из наиболее глубоких волокон фиброзной капсулы отражаются в медиальном направлении по шейки бедра лишенной надкостницы, вдоль которой они идут к субкапитальной суставной борозде. Эти волокна группируются в довольно прочные пучки, которые условно выделяют как связки. По задней поверхности шейки бедра проходит такая довольно прочная связка (связка Weitbreeht’а), которая играет значительную роль в механизме перелома шейки бедра.

Перелом костей шейки бедра представляет собой сложное и довольно опасное заболевание, которое классифицируется по ряду признаков. Два известных ученых Пауэльс и Гарден предложили свои методы систематизации этой патологии. Переломы у пожилых людей имеют свои особенности и определенные риски. Рассмотрим причины, симптомы, методы диагностики и лечения различных видов переломов.

Описание заболевания

Сустав шейки бедра очень крупный, выполняет роль опорно-двигательного аппарата для тела человека, так как он в основном распределяет нагрузку при пешей ходьбе.

Перелом шейки бедра – это разлом верхней части бедренной кости. Очень распространенная проблема, особенно среди пожилых людей старше пятидесяти лет.

При переломах сустав, а точнее его часть (шаровидная головка) лишается питания от кровеносных сосудов, это приводит к несращиванию и аваскулярному некрозу. Кровообращение после наступления последнего практически невозможно восстановить, поэтому считается, что это приводит преимущественно сразу же к инвалидизации и обездвиживанию конечности.

Причины

Причины могут быть различными у людей разного возраста. Если учитывать, что пожилые люди подвержены этим заболеваниям больше остальных, то можно утверждать, что, например, небольшой ушиб об кровать может запросто вызвать смещение. Поэтому нужно очень внимательно относиться к своему здоровью, следить за ним, в особенности пожилым людям.

Что провоцирует перелом у людей преклонного возраста:

• Раковые опухоли, доброкачественные и злокачественные.
• Резкое сильное падение уровня четкости зрения.
• Сидячий образ жизни, работа в офисе.
• Лишний вес, сильно превышающий норму.
• Анорексия, голодание.
• Климакс у представительниц слабого пола.
• Стрессы, нарушения в работе нервной системы организма.
• Повышенный холестерин, атеросклероз.

Что провоцирует перелом у молодых людей:

• Травмы на производстве.
• Различные дорожно-транспортные происшествия.
• Падение с большой высоты, сильные ушибы.
• Боевые ранения.

Симптомы и диагностика

Перелом чаще всего возникает в следующих ситуациях:

• Случайный ушиб о твердую поверхность.
• Падение на лед, асфальт и тому подобное.
• Автомобильная авария.
• Падение с высоты.

Различают следующие основные симптомы:

• Резкая острая боль.
• Боль становится сильнее при движении.
• Нарушения нормальной функции движения, в особо тяжелых ситуациях полное обездвиживание.
• Кровоподтеки.
• Появляется боль, которая отдает в паховую область.
• Отек в области удара, столкновения с твердой поверхностью.
• Укорочение подвижной части тела (только при смещении), которая подверглась ушибу.
• Синяки и гематомы в месте удара.

Основные методы диагностики:

• Опрос больного.
• Осмотр пациента.
• Рентгенография.
• В сложных ситуациях назначают МРТ и КТ.

Лечение

При появлении вышеупомянутых симптомов следует своевременно и максимально быстро обратиться в поликлинику к травматологу, потому что эта болезнь влияет на общее состояние организма человека, могут развиться неблагоприятные последствия.

Консервативное лечение пациентов преклонного возраста выглядит так:

• Пациента помещают в стационар.
• Накладывают скелетное вытяжение с небольшим грузом.
• Прописывают занятия лечебной физкультурой.
• Ходьба возможна только с костылями под контролем медперсонала или кого-то из близких.
• Примерно через полгода восстанавливается полная трудоспособность.

Лечение молодых пациентов:

• Наложить гипсовую лангету до коленного сустава.
• Носить до полугода.
• Во время ношения ходить строго на костылях.

Типы оперативного лечения:

1. Остеосинтез – соединяет части кости металлическими конструкциями – гвоздь Смита-Петерсена, три шурупа, динамический бедренный винт.
2. Эндопротезирование – замена частей, которые невозможно восстановить в силу возраста или очень больших повреждений. Бывает следующих видов: бесцементный и цементный, замена только головки и шейки, замена головки.

После любого выбранного лечения необходимо обязательно провести реабилитационный курс, в который входит специальный массаж, лечебная гимнастика (упражнения может подсказать врач), медикаментозная терапия и занятия с психологом.

Классификации

Существующие на данный момент систематизации определяются по клиническим и физиологическим характеристикам переломов. Есть несколько подтипов классификаций переломов шейки бедра: по Пауэльсу, по Гардену, по МКБ, по АО.

Классические виды

В классификации переломов шейки бедра различают множество признаков и параметров деления недуга на различные виды и подвиды. Ниже приведены основные из них.

По месту перелома:

• Базальный – перелом у основания шейки матки.
• Трансцервикальный – в центре бедренной кости.
• Субкапитальный – разлом у головки.
• Чрезвертельный – между шейкой и вертелами.

Как и любой перелом, может быть трех основных видов:

• Открытый.
• Закрытый.
• Скольчатый.

В классификации переломов шейки бедра различают также заболевания по области повреждения:

• Медиальный – в суставной капсуле.
• Латеральный – вне сустава.
• Внутрисуставной – внутри сустава.

По характеру сдвига кости:

• Абдукционный – кость сдвинута вверх наружу.
• Варусный – кость сдвинута вниз внутрь.
• Вколоченный – одна кость сдвигается в другую.

По показателю угла есть три степени - в 30°, 50° и 70°.

По наличию субкапитальных повреждений:

1. Незавершенный.
2. Завершенный.
3. Со частичным смещением.
4. С полным смещением.

Пауэльса

Выше подана информация о систематизации переломов шейки бедра. Классификация по Pauwels основывается на определении угла, образованного линией перелома и горизонтальным положением.

Все три степени возможного развития:

1. Если 1 степень (угол наклона до 30°), то можно быстро и легко восстановиться.
2. Если примерно 50°, то любая механическая нагрузка на больное место действует как режущая сила.
3. Если отклонения больше 70°, то такие переломы не проходят бесследно, сопровождаются сильной режущей болью. Очень неблагоприятны к восстановлению, потому что нестабильны и постоянно смещаются, а в особо тяжелых случаях образуют ложные суставы.

Степень влияет на скорость и возможность процесса восстановления. Если показатель большой, то лечение будет очень долгим, перелом находится в нестабильном состоянии.

Классификация переломов шейки бедра по Пауэльсу рассматривает медиальные переломы бедренных костей. Однако это не единственная систематизация недуга.

Систематизация Гардена

Классификация переломов шейки бедра по Гардену делит переломы в зависимости от наличия и степени смещения кости. Существует 4 вида:

1. Незавершенный. Снизу кость надламывается как ветка, при этом верхняя часть немного выворачивается.
2. Завершенный. Кость разламывается без смещения до конца. При этом связки продолжают соединять отломок.
3. С частичным смещением. Единственное отличие от предыдущего типа в том, что шаровая головка поворачивается во внутрь.
4. С полным смещением. Отломки не держатся даже на связках, полностью разделяются части кости.

Классификация переломов шейки бедра по Garden появилась в 1961 году. Она рассматривает смещения в переломах и то, как это отражается на возможности восстановления.

По АО

Параметром этого вида классификации является деление частей костей на три типа, а затем каждого из полученных еще на три. Распределение идет в зависимости от тяжести заболевания.

Для тазобедренной области выделяют:

1. Проксимальный сегмент:

• Вертельная зона (чрезвертельный простой, чрезвертельный оскольчатый, межвертельный), с ярко-выраженным вальгусом больше 15 процентов.
• Шейка (субкапитальный с небольшим смещением, трансцервикальный, субкапитальный невколоченный со смещением), с легким вальгусом меньше 15 процентов.
• Головка (раскалывание, вдавление, с переломом шейки) без вколочения.

2. Диафиз (трансцервикальные переломы):

• Простой в основании шейки бедра.
• Клиновидный в середине шейки бедра.
• Сложный в середине шейки со сдвигом.

3. Дистальный сегмент (сильно-смещенные):

• Внесуставный с варусом и выворачиванием кнаружи.
• Внутрисуставный неполный с укорочением и выворачиванием наружу.
• Внутрисуставный полный с сильным смещением.

Классификация переломов шейки бедра по АО обозначается как 31В – бедренная кость является третьим сегментом, проксимальный участок сегмента считается первым, а буква В обозначает тяжесть перелома – внутрисуставный.

По МКБ

Международная классификация болезней – это основной документ по систематизации заболеваний. На данный момент действует последняя версия - МКБ- 10.

Какова классификация переломов шейки бедра по МКБ-10? Код заболевания - S72.0.

У пожилых людей

Ломается тазобедренная кость преимущественно у людей пожилого возраста. Если обращать внимание на статистику, то там указано, что женщины пенсионного возраста в наивысшей степени подвержены риску получить данную травму (больше половины зарегистрированных случаев). Все это происходит не просто так, это может быть объяснено тем, что у женщин в таком возрасте наступает климакс и резко уменьшается количество эстрогенов в организме, которые играют ведущую роль в формировании и существовании клеток костей. Следовательно, все эти процессы приводят к появлению и скорому развитию такой болезни, как остеопороз, который в свою очередь представляет собой деструктивное обновление ткани костей невоспалительной природы.

Особенно ключевым моментом для формирования прогноза будет ход и конкретное место перелома, его разновидность. Чем меньшее расстояние от места перелома до головки бедренной кости, тем ниже вероятность, что кровоснабжение и питание сможет сохраниться. А если это произойдет, то появляется риск аваскулярного некроза, который представляет собой гибель ткани костей в случае отсутствия кровоснабжения и невозможность сращения поломанный костей. Пожилые люди подвержены такому риску вне зависимости от вида перелома.

По прошествии лет движения человека становятся менее активными, переломы очень долго и трудно срастаются, ослабевает весь организм в целом, в том числе и опорно-двигательный аппарат. Пожилые люди часто сталкиваются с проблемами переломов, потому что кости становятся хрупкими, ухудшается состояние и кровоснабжение. Практически у всех пожилых людей, которые старше 50 лет, преимущественно появляется и очень активно развивается остеопороз – опасная болезнь, связанная с нарушением обменных процессов, которое выражается увеличением ломкости костей. Такие сбои в организме могут привести к очень серьезным травмам и последствиям, в том числе полному обездвиживанию и инвалидизации, летальному исходу. Последствия зависят от возраста и сложности травмы на начальном этапе.

Второй по степени распространенности фактор, приводящий к таким последствиям, – это ослабление мышц. Самой популярной причиной является то, что современные пенсионеры работают в основном в сидячем режиме. Рекомендуется добавлять движения в жизнь.

В случае такого заболевания у людей преклонного возраста сразу же назначается хирургическое вмешательство, потому что медикаментозное лечение ничем не помогает и не вызывает положительной динамики. Но стоит заметить, что пожилые пациенты переносят такого рода операции намного легче, чем лекарственное лечение.

Собственная классификация переломов шейки бедра у пожилых людей отсутствует. Систематизация недуга не основывается на возрастном факторе.

Лечение перелома шейки бедра у пожилых людей с учетом классификации Гордена

Лечение переломов шейки бедра остается одним из труднейших разделов травматологии. Уже давно оперативный метод лечения стал основным и практически единственным. В связи с успехами в методах эндопротезирования тазобедренного сустава появилась тенденция решать проблему лечения переломов шейки бедра радикально – эндопротезирование и никаких альтернатив. Причины таких тенденций различны, но вряд ли они оправданы. Переломы шейки бедра не одинаковы и методы оперативного лечения могут быть различными.

Выбрать адекватный метод оперативного лечения, в определенной мере прогнозировать жизнеспособность головки бедра помогает классификация Гардена. Этой классификацией пользуются практически во всех странах. В научных публикациях, посвященных переломам шейки бедра, материал обрабатывается чаще всего на основе этой классификации. Поэтому так важно знать сущность данной классификации.

Описание классификации Гардена приводится в соответствии с оригиналом этой статьи.

Для правильного понимания классификации необходимо остановиться на некоторых особенностях анатомии рассматриваемой области.

Анатомия рассматриваемой области

Шейка и головка бедра состоят из губчатой костной ткани, покрытой по периферии тонкой пластинкой компактного вещества. На нижне-внутренней поверхности шейки этот слой толще и носит название дуги Адамса. Участок дуги Адамса с зоной уплотнения губчатой ткани в проекции малого вертела у основания шейки бедра носит название бедренной шпоры.

В 1867 году Von Meyer и Culmann, анатом и инженер, сравнили трабекулярное строение губчатой кости в пределах шейки бедра с конструкцией подъемного крана и из этого разработали напряженно-траекторную модель строения кости этой области.

Костные балки шейки бедра имеют вид свода. Губчатая ткань состоит из системы тонких перекладин, расположенных в виде арок, благодаря чему сила тяжести тела передается на стенки костной трубки (диафиза). Эти перекладины расположены соответственно линиям траекторий сжатия и растяжения подобно кронштейну и направляются дугообразно к середине кости, перекрещиваясь между собой под прямым углом. Такое строение шейки бедра придает ей значительную прочность и позволяет противостоять тяжести тела.

A. Медиальная система трабекул B. Латеральная система трабекул C. Аркообразная система трабекул

В аксиальной проекции латеральные и медиальные трабекулы пересекаются в центе шейки бедра по прямой линии, т.е. под углом 180°.

Эти вышеизложенные замечания будут необходимы при рассмотрении классификации Гардена.

Между основными системами трабекул в костной структуре шейки бедра имеются места, бедные костными балочками. Это так называемые: треугольник Варда, участок Вольфа и участок в области большого вертела.

В пожилом возрасте, в результате изнашивания и рассасывания костных балочек, меняется структура шейки бедра. После 55 лет костные балочки и пластинки шейки бедра становятся менее мощными и частично даже исчезают. На месте исчезнувшей костной ткани образуются полости, заполненные желтым костным мозгом. После 60 лет эти полости встречаются в 80% случаев. С возрастом нарастают явления остеопороза, увеличивается количество и размеры полостей.

Следовательно, в результате возрастных изменений прочность шейки бедра уменьшается, кость становится хрупкой.

Тазобедренный сустав, будучи прикрыт со всех сторон мощным слоем мышц и подкреплен прочным связочным аппаратом, считается наименее доступным в смысле хирургических вмешательств.

Фиброзная сумка сустава состоит из соединительнотканных волокон, идущих в продольном и поперечном направлениях. Переплетение волокон придает сумке прочность. К костям таза сумка прикрепляется вокруг вертлужной впадины. На передней поверхности шейки бедра фиброзная сумка спускается ниже переходной складки синовиальной оболочки на 10-20 мм и прикрепляется вблизи межвертельной линии. Сзади сумка прикрепляется на границе наружной и средней трети шейки бедра. Некоторые из наиболее глубоких волокон фиброзной капсулы отражаются в медиальном направлении по шейки бедра лишенной надкостницы, вдоль которой они идут к субкапитальной суставной борозде. Эти волокна группируются в довольно прочные пучки, которые условно выделяют как связки. По задней поверхности шейки бедра проходит такая довольно прочная связка (связка Weitbreeht’а), которая играет значительную роль в механизме перелома шейки бедра.

Синовиальная оболочка начинается по окружности связки головки бедра, окутывает ее, доходит до вырезки вертлужной впадины и переходит на внутреннюю поверхность фиброзной сумки, а с нее на шейку бедра и, образовав переходную складку, доходит до начала хрящевой части головки. Синовиальная и фиброзная оболочки сращены.

Часть синовиальной мембраны, подкрепленной фиброзными пучками, покрывающая шейку бедра выделяют как capsula reflexa, через которую проходят основные сосуды, питающие головку бедра. Внутри сустава на синовиальной оболочке находится ряд продольных и горизонтальных складок. Продольные складки представляют собой дупликатуры оболочки и известны как внутрисуставные связки. Их в основном три: передняя, внутренняя и верхненаружная. На шейке бедра можно выделить внесуставную и внутрисуставную части. На передней, верхней и нижней поверхности шейки бедренной кости остаются вне капсулы только узкие (0,5 – 1,0 см) полоски кости не покрытые синовиальной оболочкой, в то время как на задней поверхности 2 /₃ или 1 /₂ шейки находятся вне сумки тазобедренного сустава. Именно поэтому многие хирурги-ортопеды склонны относить базальные переломы шейки бедра к внесуставным.

Кровоснабжение шейки и головки бедра осуществляется за счет внекостной и внутрикостной системы. При переломе шейки бедра целостность внутрикостных сосудов нарушается, и питание головки бедра осуществляется за счет внекостной системы.

Внекостная система кровоснабжения шейки и головки бедра формируется за счет медиальной огибающей бедро артерии (ей придается основное значение), латеральной огибающей бедро артерии, артерии связки головки бедра (значение последней незначительное, а с возрастом эта артерия довольно часто облитерируется).

Из этих источников формируются следующие группы артерий: верхние артерии шейки и головки бедра, задние и передние артерии шейки, нижние артерии головки и артерия связки головки бедра.

Верхние и нижние артерии головки бедра в течение всей жизни являются основными источниками питания головки.

Следует подчеркнуть, что нижние артерии головки проходят в свободном крае складки Амантини-Саввина, которая отстоит от шейки на всем ее протяжении на 0,5 – 0,8 см. Ветвей к шейке бедренной кости они не дают, а непосредственно входят в нижнелатеральный сегмент головки.

При переломах шейки бедренной кости нижняя синовиальная складка Амантини-Саввина не разрывается, сохраняются при этом и нижние артерии головки. В случае отсутствия дугового анастомоза верхних и нижних артерий внутри головки верхнелатеральный сегмент ее оказывается в условиях ишемии, что и приводит к деструктивным изменениям в верхнелатеральном сегменте, характерном для асептических некрозов головки бедренной кости.

Остеопороз, отсутствие надкостницы, плохое кровоснабжение центрального отломка, влияние синовиальной жидкости – все это создает сложности в лечении переломов шейки бедра. Сращение возможно только по типу первичного при правильном положении отломков и прочной их фиксации (сращение не исключает развития асептического некроза).

Механизм повреждения

Предрасполагающими моментами для возникновения переломов шейки бедра являются: снижение эффективности мышечной защиты, остеопоротические изменения в костях, уменьшение шеечно-диафизарного угла.

Основной причиной возникновения переломов шейки бедра считают падение на область большого вертела. Но часто бывает трудно установить, явился ли перелом следствием или причиной падения. Сходство повреждения, возникающего во втором случае, с патологическим переломом трудно игнорировать. Возникновение таких переломов можно приписать дегенеративным изменениям, происходящим в костной структуре шейки бедра.

С возрастом мышцы, которые контролируют тазобедренный сустав, постепенно теряют свой тонус и способность выполнять ту роль, которую они играют в акте ходьбы. Сохранение равновесия на одной ноге становится все более неуверенным, и эта неуверенность усиливается снижением остроты специфических ощущений. Размашистая походка в молодом возрасте уступает место при старении шаркающей походке. В результате перераспределения нагрузочных напряжений опорные системы головки и шейки бедра подвергаются перестройке. В процессе ослабления опорных систем, которые должны вызываться этой перестройкой, легко может случиться стресс-перелом. Иногда такие переломы остаются нераспознанными и заживают спонтанно.

Из всего этого, конечно, не следует, что все переломы шейки бедра являются вариантами такого стресса. В тех случаях, когда налицо ясная, единственная причина повреждения, там имеет место истинный перелом здоровой кости.

У больных с субкапитальными (имеются в виду и трансцервикальные переломы) выявляется небольшое укорочение и наружная ротация конечности. В течение нескольких часов или дней укорочение и ротация могут усиливаться. Прочная связка Weibrecht’а в заднем отделе синовиальной мембраны (capsula reflexa) вряд ли может быть разорвана при этих повреждениях, но на анатомических препаратах эта структура легко отделяется от задней поверхности шейки бедра. Опрокидывание головки бедра (внутренняя ротация и абдукция), которая встречается при свежих повреждениях, наводит на мысль, что головка бедра вначале удерживается задним креплением к шейке бедра посредством этой связки. Эта связка вначале препятствует тенденции конечности к наружной ротации, но постепенно отделяясь от задней поверхности шейки бедра, позволяет наступить этой деформации. В то же самое время концентрация значительного давления на точке опоры наружно-ротирующих сил задней стороны линии перелома выламывает осколок или раздавливает тонкий кортикальный слой шейки бедра. Открытая репозиция таких переломов показывает, как плотно сдавлены фрагменты окружающими мягкими тканями, и сомнительно наступление полной наружной ротации дистального фрагмента до тез пор, пока не наступит хотя бы небольшое разрушение заднего кортикального слоя. Когда наступает такое разобщение отломков, головка бедра освобождается от влияния дистального фрагмента и возвращается в более нормальное положение в вертлужной впадине. Тогда ее медиальные трабекулы ложатся на одной прямой с их продолжением в костях таза.

На описании этого механизма повреждения и основывается классификация Гардена.

Классификации

Существуют, конечно, и другие классификации (включая АО), но не вижу смысла их здесь рассматривать.

Классификация Гардена

Стадия I (тип I). Незавершенный (неполный) субкапитальный перелом.

Стадия II (тип II). Завершенный (полный) субкапитальный перелом без смещения.

Нижняя кортикальная подпора разрушается. Но опрокидывание головки бедра отсутствует. Как и в I стадии перелома, плотно соприкасающиеся фрагменты при этом переломе могут уступить наружно-ротирующим силам, и тогда появится классическая картина субкапитального перелома (III стадия). Положение трабекул близко к нормальному.

Стадия III (тип III). Завершенный субкапитальный перелом с частичным смещением (с неполным разобщением отломков).

Два фрагмента удерживаются их задним связочным креплением, разрушение заднего кортикального слоя шейки бедра отсутствует. Поэтому наружная ротация дистального фрагмента опрокидывает головку в положение абдукции и внутренней ротации, что рентгенологически показывает направление медиальных трабекул в головке бедра. Если тенденции конечности к наружной ротации не препятствовать наружной или внутренней фиксацией, отрыв связочного крепления и раздробление тонкого заднего кортикального слоя шейки бедра приводят к полному разобщению отломков и наступает IV стадия.

Стадия IV (тип IV). Завершенный субкапитальный перелом с полным разобщением отломков.

Лечение

Как уже говорилось, сращение перелома шейки бедра возможно только по типу первичного сращения кости – при правильном положении отломков и прочной их фиксации.

Поэтому так важно произвести отличную репозицию, правильно оценить характер перелома и добиться стабильной фиксации.

Критерии репозиции переломов шейки бедра никогда строго не определялись. Недостаточно полагаться просто на впечатление плохой, отличной или удовлетворительной репозиции.

Из репозиции должны быть исключены такие моменты как грубая тракция, резкие рычаговые приемы, так как они могут привести к разрыву заднего связочного крепления, разрушению кортикального слоя шейки бедра, что ухудшает стабильность перелома.

В I стадии перелома вопрос о репозиции не возникает, хотя наличие крайней вальгусной позиции (более 20 о ) может вызывать опасение развития в дальнейшем асептического некроза.

Во II стадии перелома не требуется. Должно доминировать мягкое обращение с переломом для того, чтобы избежать смещения.

Осложнения при различных типах переломов по данным различных авторов распределяются следующим образом:

I тип – сращение наступало практически у всех больных; асептический некроз наступал в 7-15% случаев.

II тип – сращение наступало также у большинства больных; асептический некроз развивался в 7-16% случаев.

III тип – несращение было в 20-26% случаев (по Гардену – в 7%); асептический некроз – 16-21% случаев.

IV тип – несращение наблюдалось в 30-35% случаев (по Гардену – в 43%); асептический некроз – 28-36% случаев.

Частота развития осложнений зависела не только от типа перелома, но и от возраста, веса больных. Несращение наступало чаще у больных старше 65 лет. Сегментарный коллапс был более выражен у женщин с ожирением. Результаты оперативного лечения были значительно хуже у больных с выраженным остеопорозом.

Выбор метода лечения

I тип перелома. Так как при консервативном методе лечения примерно в 12% случаев наступает смещение, методом выбора является остеосинтез. При фиксации таких переломов достигается 96% хороших и отличных результатов.

II тип переломов. Показан остеосинтез.

III и IV типы переломов. В настоящее время такие переломы у пожилых и старых людей считают показанием к эндопротезированию. Возраст оценивают по-разному: от 60 до 70 лет. Подход должен быть индивидуальным. Ориентироваться следует на физическое и психическое состояние больного, оценивать сопутствующую патологию. У старых людей показано, как правило, однополюсное эндопротезирование, если нет выраженных изменений со стороны вертлужной впадины. У лиц более молодых при III типе перелома показан остеосинтез. При IV типе перелома – остеосинтез телескопируемой конструкцией с перекрытием дефекта шейки бедра трансплантатом на питающей ножке, тотальное эндопротезирование.