Контрактура бедра после ампутации

Ампутация нижней конечности – это всегда большой стресс для пациента. Очень важно правильно и своевременно начать адаптацию к изменившимся возможностям и потребностям организма, чтобы максимально восстановить прежний образ жизни, сохранить активность человека. Подготовка пациента к протезированию должна начинаться с первых дней после операции. В этой брошюре даны универсальные и очень важные рекомендации, при выполнении которых восстановление организма пройдет максимально быстро и полно.

Первое, с чем сталкивается пациент после любой операции – это боли и отек мягких тканей в области шва. Заживление у всех проходит с разной скоростью. Отек обычно спадает в течение нескольких недель. Ускорить этот процесс можно при помощи правильной противоотечной терапии. Основным методом является наложение компрессионных бинтов. Очень важно знать технику бинтования, чтобы не повредить кожу и мягкие ткани: туры бинта должны накладываться ровно, без складок, перекрывая предыдущий слой на 50% и более; предпочтительно применять бинты средней растяжимости; начинать бинтование нужно снизу;сильная компрессия не требуется, но давление должно быть ощутимо на конце культи и плавно уменьшатьсяк основанию ноги.
Благодаря компрессионной терапии удастся быстрее подготовиться к протезированию: справиться с отеком, снизить риск образования келоидных рубцов, улучшить кровообращение, уменьшить интенсивность фантомных болей.

Не менее важным способом противоотечной терапии является лимфодренажный массаж. Эта процедура выполняется несколько раз в день перед бинтованием.Легкиепоглаживающиедвиженияот конца культи к основанию конечности улучшают микроциркуляцию, обменные процессы в культе и восстанавливают чувствительность кожи.По мере заживления рубцов массаж можно осуществлять с помощью мягкой щетки, жесткого полотенца или массажного мяча. При проведении ежедневных гигиенических процедур можно использовать жесткую мочалку. Такие процедуры облегчат привыкание к протезу.

Вторым важным направлением послеоперационной реабилитации является мобилизация пациента. В результате удаления конечности нарушается равновесие: снижается масса тела на стороне операции, смещается центр тяжести, отсутствует опора на конечность и глубокая нервная чувствительность. Происходит перераспределение нагрузки и функции.
Желая зафиксировать наиболее удобную и безболезненную позу в кровати, пациенты резко снижают уровень активности. Однако это только усугубляет формирование контрактур – стойкого ограничение движения в суставах с последующими рубцовыми изменениями тканей.
На весь период формирования культи целесообразно использование жесткого матраса для сна и жесткой подушки на сидении кресла-коляски. Это предотвратит излишнее сгибание в суставах и деформацию позвоночника,развивающуюся вследствие смещения центра тяжести.
Категорически не рекомендуется постоянно держать культю в согнутом состоянии. При ампутации выше колена рекомендуется лежать на животе примерно по 30 минут два-три раза в день, повернув голову в сторону сохранной конечности для растяжения мышц. В положении лежа на здоровом боку рекомендуется отводить культю назад.
С разрешения лечащего врача уже с первых дней после операции следует выполнять специальные упражнения для сохранения подвижности в суставах и мышечного тонуса.

• Лечь на живот на ровной поверхности, свести ампутированную и здоровую ноги вместе. Голову повернуть в сторону здоровой ноги. Поднять ампутированную ногу вверх как можно выше, сосчитать до 10, затем медленно опустить ее вниз. При выполнении упражнения необходимо следить за тем, чтобы нога не отклонялась в сторону.
• Лежа на спине на ровной поверхности, согнуть здоровую ногу в колене и упереться в поверхность стопой. Ампутированную ногу выпрямить. Не сгибая колена, поднять ампутированную ногу до уровня колена здоровой ноги, задержаться в этом положении и сосчитать до 10. Опустить ногу, не сгибая колена.
• Лежа на спине на ровной поверхности, согнуть здоровую ногу в колене и упереться в поверхность стопой. Руки вытянуть вдоль туловища. Поднять таз как можно выше, задержаться в этом положении, сосчитать до 10, медленно опуститься. При выполнении упражнения культю не сгибать, тянуть вниз.
• Лечь на бок ампутированной ногой вверх. Поднять ампутированную ногу до угла 45-60 градусов, сосчитать до 10, затем медленно опустить ее. При подъеме голова, тело и вторая нога должны оставаться параллельными плоскости пола и на одной линии.
• Лечь на бок ампутированной ногой книзу. Для опоры поставить стопу напротив бедра ампутированной ноги. Поднять ампутированную ногу строго вверх, не допуская отклонения вперед или назад, задержаться в этом положении, сосчитав до 10. Медленно опустить ногу. В случае ампутации ниже колена, ногу необходимо держать прямой.
• В положении сидя разводить ноги, предварительно стянув бедра полотенцем, сосчитать до 10.
• В положении сидя поместить подушку между бедер и сжимать ее, считая до 10.

Полностью предотвратить развитие контрактур и атрофию мышц невозможно, но от степени восстановления напрямую зависит возможность адаптироваться к протезу.

Нормальная подвижность в суставах — необходимое условие для успешного развития компенсаторной приспособляемости после ампутации конечностей. В то же время после ампутации конечностей часто наблюдаются контрактуры, которые ограничивают компенсаторные возможности, усугубляют инвалидность, являются препятствием к нормальному протезированию и полному использованию функциональных качеств протезов.
Поэтому вопросы профилактики и устранения послеампутационных контрактур имеют большое практическое значение.

Наиболее часто наблюдаются контрактуры суставов нижних конечностей. Первое место по частоте занимают контрактуры тазобедренного и коленного суставов, второе — плечевого и локтевого, третье — голеностопного и лучезапястпого. В абсолютном большинстве и почти во всех суставах (за исключением плечевого) преобладают сгибательные и отводящие контрактуры.
Между частотой контрактур и уровнем ампутации имеется прямая зависимость. Большинство контрактур наблюдается после высокой ампутации.

В основе образования послеампутационных контрактур лежит болевой — нейрогенный механизм и неподвижное привычное положение конечности. Некоторые контрактуры имеют рубцовое происхожение или являются результатом нарушения мышечного равновесия. Последние образуются главным образом в голеностопном суставе.
Причинами же образования послеампутационных контрактур следует считать отсутствие профилактики их.

Мощным средством профилактики контрактур является раннее применение физических упражнений. Правильное и своевременное установление причины, вызвавшей появление контрактуры, особенно важно в начальных стадиях ее развития, так как в дальнейшем при развитии внутрисуставных изменений лечение не всегда заканчивается благоприятно.

Методы, применяемые для лечения контрактур, делятся на консервативные и оперативные. К консервативным методам относятся: лечебная гимнастика, тепловые процедуры, включая озокерито- и грязелечение, механотерапия, гипсовые повязки, редрессации, массаж, вытяжение, специальные редрессирующие протезы, аппаратотерапия, закрутки.

Оперативные вмешательства с целью устранения контрактур можно разделить на две подгруппы: 1) операции па мягких тканях и 2) операции на костях. К первой подгруппе относятся: миотомии, тенотомии, фасциотомии, капсулотомии, иссечение рубцов, тканевая терапия. Ко второй — различные виды остеотомии и метаплазия по Вредену.

Известны также и медикаментозные способы лечения, например спирто-новокаиновая блокада по Фридланду и новокаиновая по Вишневскому.
Чаще всего применяются сочетанное лечение и прежде всего консервативных методов, например лечебной гимнастики с тепловыми процедурами и массажем.

Хирургические методы рекомендуется применять в последнюю очередь, так как, несмотря на быстрое получение эффекта, всякое оперативное вмешательство неизбежно связано с повреждением мягких тканей или костей. В последнем случае необходимость длительной фиксации сустава гипсовой повязкой еще более нарушает его функцию.

Следует также иметь в виду, что оперативное вмешательство всегда сопровождается известной психической травмой. Иногда же оно бывает противопоказано вследствие плохого общего состояния, преклонного возраста больного или других причин. Лечение послеампутационных контрактур, как и профилактика их, имеет свои особенности. Однако основные принципы последней— устранение боли, своевременная и правильная иммобилизация конечности, раннее применение движений — те же, что и для профилактики контрактур иного происхождения.

Можно утверждать, что послеампутационные контрактуры наступают в результате отсутствия их профилактики. Профилактика послеампутационных контрактур не является столь сложной, как лечение их, и всегда приводит к положительным результатам.

Профилактикой контрактур должен заниматься каждый хирург. Ее следует начинать тотчас после любой ампутации. Ранняя профилактика заключается в правильном наложении асептической повязки, которая не должна быть причиной сгибания или отведения культи, и применение гипсовых шин — лонгетт после ампутации голени, стопы, кисти, использовании кроватных щитов, мешков с песком для предупреждения отводящих контрактур после ампутации бедра, и в раннем применении активных (без напряжения) движений. Разумеется, что не во всех случаях до снятия швов можно рекомендовать применение гимнастики.

Например, когда имеется опасность кровотечения, необходимо строгое соблюдение покоя. Вообще подход к применению гимнастики в раннем послеоперационном периоде должен быть особенно дифференцированным с учетом причины ампутации, особенностей тканей (рубцовые изменения), заживления, наличия гематомы, общего состояния больного.

При заживлении раны вторичным натяжением гимнастика назначается по стихании острых воспалительных явлений. Что касается болеутоляющих средств, то применение их после операции никакого исключения из общих правил не представляет. Применяя перечисленные меры, можно легко избежать образования послеампутационных контрактур. Когда же по тем или иным причинам контрактура появилась, необходимо срочно приступить к ее устранению, помня, что с течением времени контрактуры приобретают стойкий характер.

В зависимости от осей движения, присущих тому или иному суставу, контрактуры бывают сгибательные, разгибательные, отводящие, приводящие, ротаторные и могут быть комбинированными (сгибательные и отводящие или сгибательные и приводящие и др.).

Определяющим признаком для сгибательной контрактуры является невозможность полного разгибания в суставе при сохранении нормального сгибания, для разгибательной, наоборот,— ограничение сгибания при сохранении нормального разгибания. Соотвественно для приводящей контрактуры — ограничение отведения и сохранение приведения, а для отводящей — ограничение приведения и сохранения отведения: наконец, для супинациопной — ограничение пронации, а для пронационной — ограничение супинации.

Особенно важным это представляется для пациентов с сахарным диабетом или сосудистыми патологиями, так как у них повышен риск развития вторичных осложнений.

После ампутации кожа культи очень чувствительна. Сначала при помощи теплых рук, а позднее — варежки из махрового полотенца, мягкой щетки или массажного мячика необходимо уменьшать повышенную поверхностную болевую чувствительность, аккуратно и правильно массируя ими культю.

Направление массажных движений двумя руками осуществляется всегда от конца культи к ее основанию, точнее, к паховой складке. Движения должны быть медленными, но ритмичными. Такой массаж нужно проводить в течение 5–8 минут по несколько раз в день. Кроме того, он поможет уменьшить постоперационный отек и наладить адекватное питание тканей культи.

Правильный массаж уменьшит боли в культе, в том числе фантомные. Пациент обычно чувствует некоторое облегчение в культе после такой процедуры. Массаж не должен быть чересчур интенсивным, потому что излишнее воздействие на ткани культи может увеличить отек и вызвать обратный полезному эффект.

Массажные процедуры не должны причинять боль или оставлять синяки!

Для ежедневного ухода за кожей культи рекомендуется мыть ее детским рН-нейтральным мылом и насухо вытирать мягким полотенцем. Гигиенические процедуры хорошо сочетать с контрастным душем для культи. Это будет способствовать нормализации чувствительности и кровообращения в тканях культи.

Необходимо регулярно осматривать кожу культи на наличие каких-либо изменений состояния кожи, и, в случае их появления, незамедлительно сообщать об этом своему лечащему врачу.

Для осмотра культи удобно, например, пользоваться небольшим ручным зеркальцем.

В большинстве случаев неосложненного постоперационного периода рана после ампутации заживает в течение трех–четырех недель, затем на месте шва образуется нежный послеоперационный рубец, который необходимо регулярно увлажнять мягким кремом или средством, рекомендованным лечащим врачом. Нужно позаботиться о том, чтобы рубец был мягким и эластичным и не спаивался с подлежащими тканями. Для этого, во время массажа культи или при нанесении крема, аккуратно и осторожно выполняют специальные массажные движения, но только спустя неделю после того, как с области рубца отпали все корочки и в окружающих тканях нет никаких признаков воспаления.

Начинаем массаж с поглаживания. Сначала — это легкие поверхностные прикосновения (6–8 движений), а затем — обхватывающие глубокие поглаживания с полным контактом всей ладонью по направлению от торца культи к туловищу (6–8 движений).

Со временем можно добавить и еще один массажный прием — разминание. Это самый сложный по исполнению, но самый глубокий по проработке мышц массажный прием.

Далее — разнонаправленное сдвигание мягких тканей области рубца. Прием выполняется медленно, аккуратно и безболезненно.

Поверхностное и глубокое поглаживание мягких тканей области рубца. К самому рубцу нужно подходить медленно и осторожно, без излишнего натягивания тканей.

Сдвигание мягких тканей области торца культи необходимо выполнять для сохранения подвижности этих тканей относительно костного компонента.

Затем выполняем спиралевидные растирания мягких тканей области рубца подушечками больших пальцев поочередно с каждой стороны от рубца.

Особое внимание необходимо уделять сгибательным и внутренним поверхностям культи и вышележащих сегментов, потому что именно там проходят основные пути лимфооттока.

Далее подушечками пальцев выполняем спиралевидные растирания вдоль мышц. Движения медленные и с равномерным давлением на ткани.

Важной проблемой, которую необходимо решать своевременно, является отек, возникающий после операции как естественная реакция организма на хирургическое вмешательство. При неосложненном течении послеоперационного периода основной отек спадает через три–четыре недели.

Однако, следует помнить, что культя будет терять в объеме еще в течение года–двух.

Для уменьшения отека после операции важно применять лечение положением — несколько раз в день на 20–30 минут укладывать культю в несколько возвышенное положение, чтобы дистальный конец был выше проксимального. В этом же положении время от времени необходимо напрягать мышцы культи на 3–5 секунд через паузы — для еще большего улучшения оттока крови и лимфы.

Также для снижения отека применяется лимфодренажный массаж или его элементы. Курс процедур лимфодренажного массажа культи может продолжаться до полного исчезновения отека. Параллельно, при необходимости, могут массироваться и другие группы мышц: спины, поясницы, ягодиц, плечевого пояса.

Лечение положением необходимо сочетать с мероприятиями по профилактике и лечению контрактуры в близлежащих суставах (см. ниже).

Уменьшают отек и с помощью компрессионной терапии, которая способствует улучшению кровообращения в культе; у многих пациентов она снижает фантомную боль и, в целом, ускоряет заживление тканей. С этой целью рекомендуются: использование компрессионного трикотажа, бинтование эластичным бинтом.

Наиболее доступна процедура бинтования, поэтому рассмотрим ее детально. Сила натяжения бинта должна быть одинаковой на протяжении всей процедуры бинтования, однако,

на дистальном конце культи оборотов бинта должно быть больше. Тогда степень компрессии на торце культи будет выше, что и нужно получить.

Начинать бинтовать культю можно после разрешения на то лечащего врача. Перед бинтованием можно провести процедуру лечения положением — поместить культю в возвышенное положение на 20–30 минут.

Бинтование не должно доставлять болезненных ощущений. Если боль все же появляется, нужно снять повязку, осмотреть культю, и если все в порядке, после небольшой паузы перебинтовать заново. Если культя посинела или стала багровой, значит, предыдущее бинтование было слишком тугим, и перед повторным бинтованием нужно обязательно дождаться полного восстановления физиологического цвета кожных покровов. Таким образом, бинтование не должно вызывать ни болевых ощущений, ни значительного изменения цвета кожных покровов.

Для определения эффективности противоотечной терапии иногда рекомендуют записывать результаты измерений окружности культи, которые проводят утром и вечером в одних и тех же точках измерения в течение некоторого периода времени.

Желательно, чтобы измерения проводил один и тот же человек, чтобы изменения объемов оценивались единообразно.

Если до операции ампутации движения в тазобедренном суставе были сохранены в полном объеме, а после операции обнаруживается ограничение объема движений (без повреждения костно-суставного аппарата), то, вероятнее всего, это — мышечно-связочная контрактура. На небольших сроках формирования такая контрактура хорошо поддается коррекции, но с ней необходимо начинать бороться сразу, так как со временем она может перейти в костно-суставную, с которой консервативно самому пациенту не справиться. Чаще всего в подобных ситуациях возникают сгибательные контрактуры (т. е. состояние конечности, когда ее трудно или невозможно разогнуть) в тазобедренном и коленном суставах.

Прежде всего, необходимо обеспечение правильного положения конечности при ее иммобилизации. Культя не должна находиться в возвышенном (противоотечном) положении постоянно, ее необходимо обязательно время от времени укладывать на один уровень с корпусом, иначе при длительном неменяющемся согнутом состоянии культи ее мышцы будут укорачиваться, и подвижность культи начнет быстро снижаться. Матрас должен быть достаточно жестким, чтобы корпус не проваливался относительно культи ниже горизонтали. Пациенту рекомендуется ложиться на живот несколько раз в день на 20–40 минут, следя за правильным положением культи.

Голову при этом нужно повернуть в противоположную от культи сторону, или же строго следить за тем, чтобы корпус и таз не разворачивались в сторону культи. Растягивающее воздействие на мышцы-сгибатели бедра можно несколько усилить, подложив под дистальный конец культи небольшой валик, например, из махрового полотенца.

Таким образом, будет сохраняться амплитуда разгибания бедра, необходимая при ходьбе. После ампутации, если пациент передвигается на коляске, ему рекомендуется пользоваться креслом-коляской со специальной подножкой для культи, которая снижает риск формирования вторичных деформаций позвоночника и контрактур коленного сустава.

Вторым важным и решающим пунктом в профилактике и лечении контрактур является лечебная гимнастика. В стационаре гимнастика проходит под руководством врача или инструктора ЛФК.

Контрактура — невозможность нормального отведения культи назад. При ампутационных дефектах на уровне голени — это невозможность полного разгибания коленного сустава. Чем короче культя бедра или голени, тем быстрее наступает контрактура и тем труднее от нее избавиться.

Профилактика контрактуры начинается в первые дни после проведения ампутации.

Для выявления контрактуры необходимо согнуть сохранившуюся конечность (при двусторонней ампутации бедер – вторую культю) и прижать ее к животу. Если культя прижимается к поверхности кушетки, то контрактура отсутствует. Но часто между направлением оси культи и поверхностью кушетки образуется угол, который определяет величину контрактуры культи бедра. (рис. 2).

Разрабатывать контрактуру культи бедра нужно лежа в положении на спине и животе, путем растяжения сухожилий грузом и активными разгибательными движениями в положении лежа на боку, или стоя на костылях. В положении на спине сохранившуюся конечность (или вторую культю) фиксировать к туловищу широким мягким поясом, а на конец культи укладывать мешок с песком весом от 5 до 8 килограммов (рис. 3).

В норме при разогнутом коленном суставе ось голени является продолжением оси бедра.

Чем короче культя голени, тем быстрее наступает контрактура коленного сустава и тем труднее от нее избавиться.

Профилактику контрактуры коленного сустава необходимо начинать в первые дни после проведения ампутации. Для этого используется лангета по задней поверхности культи голени и коленного сустава с захватом бедра. Удержание культи при помощи лангеты при выпрямленном коленном суставе — профилактика образования контрактуры в коленном суставе.

Разрабатывать контрактуру коленного сустава нужно лежа на животе подложив под колено валик, а на культю уложив груз для растяжения сухожилий коленного сустава. Груз – отягощение в виде мешка с песком (солью) весом от 5 до 8 кг. (рис.1)

Возможно использовать для разгибания в коленном суставе систему гирь (гантелей). Рис.2

Следующая позиция – сидя на стуле, культя усеченной конечности укладывается на другой стул на валик с песком, груз весом от 5 до 8 кг укладывается на коленный сустав. (рис.3)

Разработка контрактуры осуществляется до первых признаков утомления. После чего груз снимается и в течение 20 минут нужно заниматься общефизическими упражнениями – интенсивные разгибательные движения культи в коленном суставе.

При маловыраженной контрактуре коленного сустава и при наличии протеза голени возможны варианты разработки контрактуры. Рис. 4,5,6

Стабильная контрактура коленного сустава постепенно устраняется под воздействием подвешенного груза или уложенного на коленный сустав мешка с песком (5 – 8)кг, вес которого постепенно необходимо увеличить.

Фантомной болью называют ощущение боли, возникающее в утраченной конечности. Лечением фантомных болей занимается врач (!). Кроме медикаментозной терапии, снижению фантомных болей способствуют: ранняя активизация пациента (сидячее и вертикальное положение), массаж и лимфодренаж культи, равномерное давление в культе, создаваемое за счет бинтования, лайнера или компрессионного трикотажа; а также физиотерапия, скорейшее начало физических упражнений, фантомно-импульсная гимнастика, зеркальная терапия, раннее протезирование и многое другое.

К усилению фантомных болей в первые месяцы после операции могут привести: нарушение кровообращения в ампутированной конечности, длительная неподвижность, инфекции, нарушения сна и пр. Причинами появления болей в более поздний период являются, в основном, небрежность при уходе за культей или неправильноеношение протеза. В редких и сложных случаях требуется блокада нервов или хирургическое вмешательство.

Иногда ампутации предшествует длительное страдание конечности с травмами и глубокими повреждениями. В этом случае, как правило, фантомные боли бывают более стойкими, труднее поддаются медикаментозной коррекции, ярче выражены и дольше доставляют пациентам дискомфорт.

Фантомно-импульсная гимнастика в этом случае тоже затруднена, потому как пациенты плохо чувствуют фантомную конечность и почти не могут ею управлять.

В связи с тем, что культя при протезировании и дальнейшей ходьбе будет подвергаться относительно высокой непривычной нагрузке, к ней предъявляются определенные требования: она должна быть безболезненной при глубокой пальпации по всем областям, и меть слегка коническую форму, сохранную подвижность во всех имеющихся суставах и хорошее функциональное состояние мышц. Рубец на культе должен быть подвижным, не спаянным с подлежащими тканями, безболезненным, не деформированным и без признаков воспаления.

Противопоказана тренировка дистальной (нижней) части культи на упор при чрескостной ампутации, так как она наносит вред тканям вплоть до их дегенерации.

Реабилитация после ампутации конечности – продолжительная и сложная. Результат зависит от слаженных действий пациента, его близких и медицинских работников, а также от особенностей организма. Для протезирования необходимы два условия – полностью зажившая культя и стабильное общее состояние пациента. Чтобы подготовка к протезированию усеченной конечности была менее болезненной и долгой, стоит соблюдать ряд рекомендаций.

Уход за культей после ампутации

Процесс формирования рубца занимает до полутора лет. В течение этого времени нужно помогать себе, чтобы протезирование нижних конечностей прошло успешно. В этом случае можно быстрее встать на ноги и вернуть подвижность.

За послеоперационным швом наблюдают в стационаре. Если у пациента есть сопутствующие заболевания, препятствующие скорому заживлению швов (диабет, сосудистые патологии), он должен соблюдать особые рекомендации медиков. Рана заживает 3 – 4 недели, после этого формируется рубец. Его нужно поддерживать в чистоте, увлажнять кремом или мазью, рекомендованными врачом. Когда отпадут корочки, нужно осторожно массировать рубец, чтобы не допустить спайку с тканями, находящимися под ним. Как это сделать, должны показать в стационаре врач или медсестра.

Массировать культю нужно в течение всего периода формирования рубца, но при условии, что нет признаков воспалительного процесса. Основные массажные движения покажет реабилитолог в стационаре. Как правило, это лёгкие и глубокие поглаживания культи по направлению от торца к паху, разминания. Область рубца массируют подушечками пальцев по спирали, действуя аккуратно и не растягивая ткани. Важно во время массажа расслабить мышцы, чтобы проработать их. Для скольжения используют массажный крем. Завершают массаж вибрационными похлопываниями. Массировать культю необходимо ежедневно, лучше дважды в день, процедура занимает 10 – 15 минут.

После операции возникает отёк, который может сохраняться до месяца или дольше. Но и после этого культя будет уменьшаться в объеме. Чтобы убрать отёк после ампутации, восстановить нормальный ток крови и лимфы, нужно регулярно укладывать усечённую конечность в возвышенное положение на 20 – 30 минут. Для улучшения циркуляции нужно напрягать и расслаблять мышцы культи в таком положении каждые 5 – 7 секунд.

Также необходима компрессионная терапия. Её проводят при помощи бинтования эластичным бинтом и компрессионного трикотажа. Подобрать размер компрессионного чехла и дать рекомендации по его ношению во время подготовки культи ноги к протезированию должен врач-протезист.

Правила компрессионной терапии:

• бинтовать можно строго после разрешения врача;
• нельзя проводить компрессию при диабете, проблемах с давлением и сосудами, при незаживающей ране и некоторых других заболеваниях;
• нельзя ни в коем случае производить бинтование на ночь;
• бинт наматывают без натяжения: компрессия достигается не натяжением, а увеличением количества слоёв – внизу их больше, вверху меньше;
• бинт накладывается по диагонали, для каждого вида ампутации есть схема намотки;
• повязка не должна вызывать дискомфортных и болезненных ощущений, не должна быть слишком тугой или свободной, кожа не должна быть багровой или синеватой.

Чтобы оценить, насколько правильно ведётся противоотечная терапия, нужно регулярно, в одно и то же время измерять окружность культи в одних и тех же точках.

Профилактика контрактур

При подготовке к протезированию ноги важно избегать контрактур. Так называется ограничение объёма движений усеченной конечности. Чаще это невозможность разогнуть конечность в суставе. Контрактура бывает мышечно-связочной и костно-суставной. Первая довольно просто корректируется, а вторую не преодолеть без профессиональной помощи.

Чтобы установить протезы ног, важно сохранить подвижность прежде всего в тазобедренном суставе. Пациент должен отводить усечённую конечность назад, чтобы была возможность сделать шаг и оттолкнуться здоровой ногой.

Как проверить, есть ли контрактура? Нужно в положении лежа подтянуть другую конечность (ногу или культю) к животу. Если при этом проверяемая культя остаётся лежащей, не поднимается над кушеткой или кроватью, то контрактуры нет. Но чаще она всё-таки приподнимается и образует угол контрактуры. Нужно стремиться к тому, чтобы сокращать этот угол.

Для этого в положении лёжа на спине с прижатой к животу второй конечностью растягивают мышцы и сухожилия культи – на неё укладывают груз весом 5 – 8 кг. В качестве груза удобнее всего брать мешок с песком. Его оставляют на культе до утомления. После этого груз убирают, пациент в течение 20 – 25 минут делает сгибательные и разгибательные движения культей. Затем нужно перевернуться на живот, подложить под культю свёрнутое в несколько раз полотенце, а на ягодицу – тот же груз. И лежать так до появления признаков утомления. Затем можно всё повторить. Главное – выполнять эти упражнения регулярно.

Чтобы избежать контрактуры в колене, нужно в раннем послеоперационном периоде надевать лангету, которая захватывает бедро и коленный сустав по задней поверхности и удерживает конечность в распрямленном состоянии.

Если появилась контрактура, её нужно разрабатывать. Для этого пациент ложится на живот, под колено подкладывают небольшой валик, на культю сверху укладывают мешок с песком весом до 8 кг. Вместо груза сверху можно использовать гирю, которую привязывают к культе, чтобы распрямить ногу. Ещё одно упражнение для разработки – сидя на стуле, положить культю на опору, чтобы она была в горизонтальном положении. На колено положить груз.

Каждое упражнение выполняют до утомления мышц, потом 20 минут пациент сгибает и разгибает конечность в колене. Также можно и нужно делать массаж, разминая мышцы голени. Важно разрабатывать опороспособность. Для этого стоит подготовить дощечку с мягкой прокладкой и постепенно прижимать руками конец культи к этому приспособлению, как бы опираясь на него.

При подготовке культи бедра к протезированию рекомендовано выполнять упражнения для усеченного голеностопного сустава. Для этого в течение 10 – 15 минут делают сгибание и разгибание отсутствующего сустава. Он ампутирован, но в бедре остались мышцы, которые отвечали за его движения и за подвижность коленного сустава. Если их не тренировать, они атрофируются, нарушится кровоснабжение культи, она начнет усыхать, протезирование будет менее успешным.

Общие рекомендации

Помимо упражнений, направленных на формирование культи, подготовленным к протезированию должен быть и сам пациент. Начинать подготовку нужно сразу же после выписки из больницы. Ещё в стационаре пациента направляют к реабилитологу, инструктору ЛФК, протезисту для получения общих рекомендаций и наблюдения.

Что нужно делать, чтобы сохранить максимальную подвижность и активность:

• Выполнять рекомендованный комплекс общефизических упражнений, чтобы держать себя в тонусе. Лечебную гимнастику начинают под присмотром врача уже на первый – второй день после операции.
• Не забывать о тренировке мышц сохранившейся конечности.
• Важно обеспечить вертикализацию. На 5 – 6 день стоит попробовать встать на костыли. Ходьба на костылях помогает преодолеть проблемы, связанные с нарушением координации, с утратой равновесия.
• Важно тренировать мышцы спины. При ампутации конечностей они получают увеличенную нагрузку. Без соответствующей тренировки поясничный отдел выгибается, что приводит к проблемам и со спиной, и с ходьбой на протезе. Хорошо для спины подтягиваться на турнике, выполнять отжимания, висеть на шведской стенке.
• Быть под наблюдением врача, чтобы вовремя заметить развитие негативных последствий ампутации – инфильтрации тканей, остеопороза, отёчности и др.

При наличии сопутствующих заболеваний важно добиться их компенсации, стабилизации общего состояния.

Почему не стоит торопиться с протезированием

Период подготовки к протезированию у каждого пациента – индивидуальный. У кого-то получается встать на протез уже через пару-тройку месяцев после ампутации. Кому-то требуется год – полтора. Обратиться к протезисту нужно как можно раньше, затягивать с этим не стоит. Но спешить именно встать на протез до полного формирования культи не надо.

Культя готова к ношению протеза, если она:

• имеет коническую форму и подвижный рубец без спаек;
• при глубокой пальпации безболезненна;
• сохранила подвижность в суставах;
• имеет функционирующие мышцы.

Именно такого состояния нужно добиваться, чтобы быстро и без проблем встать на протез ноги и вернуться к активной жизни. Сделать это можно при положительном настрое самого пациента, его регулярных усилиях и занятиях, поддержке со стороны родственников и медиков.