Латеральные переломы проксимального отдела бедренной кости это

Различают: медиальные и латеральные переломы.

переломы шейки бедренной кости (субкапитальные, трансцервикальные, базальные)

переломы головки бедренной кости.

В зависимости от положения отломков медиальные переломы могут быть приводящими (аддукционными или варусными) или отводящими (абдукционными или вальгусными). Первые характеризуются уменьшением шеечно-диафизарного угла, который в норме составляет 127 0 , вторые – его увеличением.

Медиальные абдукционные (вальгусные) переломы шейки бедра часто бывают вколоченными и превалируют над аддукционными (варусными). При вальгусном переломе отломки в той или иной степени внедряются друг в друга, возникает их взаимное сцепление. Шеечно-диафизарный угол увеличивается, головка несколько ротируется кпереди, реже – назад и кнаружи. При вколоченном переломе больные могут даже самостоятельно передвигаться с опорой на больную конечность, испытывая при этом лишь небольшую боль в тазобедренном или коленном суставе, а также производить активные движения в тазобедренном суставе. При этом отсутствуют симптомы, характерные для перелома шейки бедра, что может привести к ошибке в диагностике. Однако рентгенограмма определяет характер перелома. При подозрении на вколоченный перелом рентгенограммы повторяют через 10-15 дней. Не диагностирование вколоченного перелома может привести к его расклиниванию, и превращению в перелом со смещением отломков.

изолированные переломы большого и малого вертелов

Чрезвертельные и межвертельные переломы бедра встречаются как в 20-летнем, так и в 70-летнем возрасте. У молодых они возникают под влиянием тяжелой травмы, у пожилых – при падении с высоты роста. С увеличением возраста отмечается экспоненциальный рост числа переломов. У женщин эти переломы встречаются чаще ввиду снижения гормонального фона, в постменопаузальном периоде скелет ежегодно теряет до 1% своей органической и неорганической основы.

Боль в области тазобедренного сустава.

Положение наружной ротации конечности.

Невозможность внутренней ротации конечности.

Усиление боли при осевой нагрузке на большой вертел и по оси конечности.

Изменение относительной длины конечности.

Симптом Гирголава при медиальных переломах.

Лечение.

Первая помощь больным с шеечным или вертельным переломами заключается во введении обезболивающих средств (морфина, промедола), наложении транспортной иммобилизации на нижнюю конечность стандартными шинами (Дитрихса, лестничными, пневматическими и др.), или путем обкладывания ее валиками из одежды, мешочками с песком, чтобы исключить боковые, качательные движения при транспортировке.

При поступлении в стационар производят блокаду места перелома 20 мл – 2% раствора новокаина, под м/а накладывают скелетное вытяжение за надмыщелковую область бедра, конечность укладывают на шину Белера.

При вколоченном переломе шейки бедра после анестезии физически крепким больным следует наложить укороченную кокситную повязку (на 2-3 месяца), другим больным – скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости с грузом 3 кг на срок 2 месяца. Дозированную нагрузку на костылях разрешают через 3-4 месяца, полную через 5-6 месяцев.

В остальных случаях при переломах шейки бедренной кости создаются неблагоприятные условия для сращения: нет сцепления отломков; отсутствие надкостницы на головке и шейке бедра; повреждение сосудов, питающих головку (артерии круглой связки, внутрикостные); омывание синовиальной жидкостью зоны перелома – всё это замедляет репаративные процессы костеобразования.

В случае удачной репозиции отломков у физически крепких больных скелетное вытяжение осуществляют 6-7 недель, а затем накладывают кокситную гипсовую повязку на 2,5 месяца. Дальнейшее ведение больных такое же, как при переломах без смещения.

Оперативные методы лечения.

Предусматривают различные виды остеосинтеза или эндопротезирования. Существует два основных вида остеосинтеза медиальных переломов шейки бедра:

закрытый (когда сустав не вскрывают и место перелома не обнажают);

открытый (применяемый, когда закрытая репозиция невозможна – при интерпозиции капсулой, не устранимом смещении отломков, при невозможности Rg контроля в ходе операции).

Рис.6. Лечение переломов шейки бедренной кости.

Для остеосинтеза используются: трехлопастной гвоздь Смит-Петерсона или ЦИТО, Н-образный гвоздь на поперечном сечении, цанговые фиксаторы, пучок спиц Киршнера и др. В послеоперационном периоде больные начинают ходить на костылях с 3-й недели. Нагрузка на больную ногу не разрешается до 5-6 месяцев после операции. Фиксаторы удаляют после полной консолидации перелома: обычно не раньше, чем через 6-12 месяцев после операции.

Субкапитальные и капитальные переломы представляют наиболее сложную группу. Трудности фиксации этого перелома и резкое нарушение кровоснабжения головки диктует необходимость длительной (многомесячной) разгрузки оперированной конечности. Асептический некроз головки при этом развивается в 20% случаев и более. Поэтому у пожилых больных с субкапитальными и капитальными переломами головки бедра целесообразнее проводить не остеосинтез перелома, а эндопротезирование. Эти операции у больных старше 70 лет получают все большее распространение. Преимуществом эндопротезирования является возможность ранней нагрузки на оперированную конечность (через 3-4 недели, в некоторых случаях раньше), что имеет существенное значение для ослабленных пациентов пожилого и старческого возраста.

При несросшихся переломах и ложных суставах шейки бедра выполняются: подвертельная остеотомия по Мак-Маррею с фиксацией пластинами Троценко-Нуждина или Петуховой-Петрулис, костная аутопластика, артродезирование, эндопротезирование тазобедренного сустава.

Рис.7 – Эндопротезирование при переломах шейки бедренной кости.

Статистика свидетельствует: в каждом десятом случае от общего числа зафиксированных повреждений опорно-двигательного аппарата выявляется нарушение целостности самого крупного трубчатого элемента скелета. Такие патологические состояния дифференцируются на 3 группы в зависимости от места локализации (эксперты выделяют травмы проксимального, дистального отделов и деформации диафиза), имеют различные симптомы и сроки реабилитации, требуют раннего обнаружения. К числу наиболее опасных относится перелом бедренной кости со смещением.

Об анатомических особенностях

В рассматриваемом звене выделяют тело (диафиз), 2 конца (эпифизы).

Тазобедренные суставы образованы головками верхних частей, входящих в суставные впадины.

Нижние участки самых крупных элементов расширяются с образованием двух — наружного, внутреннего — мыщелков. Последние граничат с надколенниками, большеберцовыми костями, формируют колено.

Шейка бедра, сочленяющаяся под углом с телом, — наиболее тонкий участок.

Медиальный, латеральный надмыщелки располагаются на боковых поверхностях сегмента.

Как определить перелом

Классические симптомы, сигнализирующие о произошедших изменениях (трещинах, переломах) в структуре свободной части нижней конечности, — резкая боль, ограничение подвижности. При осторожной пальпации дискомфорт усиливается.

Расположение и тип повреждения обуславливают дополнительные признаки. Так, разрыв целостности проксимального отдела трубчатого элемента (верхнего конца бедренной кости) сопровождается:

1. При медиальной (внутрисуставной) травме — потерей трудоспособности (невозможно поднять выпрямленную ногу, визуально наблюдается ее укорочение). При попытке повернуться появляется крепитация.
2. В случае латеральной (внесуставной) деформации в области большого вертела — хрустом, подвижностью фрагмента; малого — припухлостью, нарушением сгибания, сильным дискомфортом во внутренней поверхности бедра.

Проявления диафизарного перелома (место расположения — тело кости) — развитие шока, кровотечение. Жидкие среды скапливаются преимущественно в мягких тканях, возможна потеря до 1,5 литров. Определяется крепитация отломков.

При повреждениях дистального отдела симптомы существенно варьируются: травмы внешнего мыщелка нижнего конца трубчатого элемента вызывают отклонение голени наружу, внутреннего — в обратную сторону.

Осколочный перелом бедра — редкое явление, наблюдаемое в зоне вертела. Его возникновение сопровождается деформацией, патологической неподвижностью, отеком, болью. Смещающиеся отломки вызывают укорочение конечности.

Повреждения вколоченного типа могут не провоцировать изменение длины ноги и проявляться сглаженной симптоматикой (пациент способен стоять).

Если в области травмы присутствуют разрывы кожных покровов, то перелом бедра является открытым; возможна значительная кровопотеря.

В медучреждениях диагностика нарушений анатомической целостности проксимального отдела бедренной кости проводится при помощи рентгенографии. Внутрисуставные переломы выявляются путем задействования МРТ.

Кто находится в группе риска

Опасности получить рассматриваемые повреждения подвергаются все возрастные группы, независимо от пола.

Вероятность травмирования повышается при наличии в анамнезе больного ряда заболеваний, в числе которых:

• ревматоидный артрит;
• старческая деменция;
• остеопороз;
• сахарный диабет;
• инсульт;
• рассеянный склероз;
• нарушения координации;
• поражения костной ткани.

Провоцируют возникновение патологии вредные привычки, гиподинамия, несбалансированный рацион.

Почему недуг чаще встречается у женщин, лежит в понимании специфических особенностей организма представительниц прекрасного пола. В постменопаузальный период скелет последних каждые 12 месяцев теряет около 1% основы (неорганических, органических веществ).

К потере костной массы, следствием которой может стать повышенная хрупкость трубчатых сегментов, приводит прием медикаментов (мочегонных, разжижающих кровь).

У пациентов среднего возраста диафизарные типы патологий бедра выявляются после автомобильных аварий, производственных травм; мыщелковые — при получении прямого удара. В группе риска и молодежь, активно занимающаяся силовым спортом.

Разновидности переломов бедренной кости

В основе систематизации рассматриваемого вида повреждений лежат 3 принципа. К ним относятся:

• локальность;
• механизм травмы;
• расположение плоскости излома.

Краткое описание различных типов патологий представлено ниже.

Различают 2 группы нарушений целостности верхнего конца трубчатых костей — латеральные, медиальные.

Внутрисуставными являются переломы шейки бедра.

В зависимости от места расположения повреждения самого тонкого участка они дополнительно подразделяются на 3 вида:

1. Базальные. Плоскость изменения находится в основании элемента.
2. Субкапитальные. Дефект располагается в области перехода головки в шейку.
3. Трансцервикальные. Зона поражения проходит внутри шейки.

Последние дифференцируются на спиральные (косые), поперечные.

Положение костных отломков обуславливает классификацию травм на отводящие, характеризующиеся увеличением шеечно-диафизарного угла (его среднее значение — 127º), приводящие (наблюдается уменьшение показателей нормы).

К медиальным также относится перелом головки бедра.

В месте соединения тела кости с шейкой расположены выступы, называемые малым, большим вертелами.

Деформация указанных сегментов подразделяется на межвертельные, чрезвертельные. Дополнительно выделяют изолированные виды повреждений рассматриваемых элементов (выявляются редко).

Классифицируются на 7 групп. Пять, рассмотренных в нижеследующей таблице, относятся к числу часто встречающихся.

Тип	Особенности	Характеристики наружной ротации
Межвертельные переломы
Вколоченный	Возможно наличие небольшого смещения отломков.	Незначительна.
Невколоченный	Сопровождается существенным изменением положения, расхождением частей.	В значительной степени.
Чрезвертельные
Вколоченный	Присутствует (реже — не имеется) щель между отломками.	Средний уровень.
Глубокое внедрение основания шейки в губчатую костную ткань большого выступа (возможен перелом последнего). Вид патологии, характеризующийся выявлением отлома малого вертела.	Большая.
Невколоченный	Отличается от предыдущего типа существенным смещением без проникновения основания в спонгиозное вещество.

Основная разница между вертельными переломами и деформацией шейки — высокий процент срастающихся сегментов в первой группе. Процесс обусловлен хорошим кровоснабжением, наличием значительного количества мягких тканей.

Причины появления патологии — падение, при котором удар приходится на зону большого вертела, прямая травма, резкое сокращение ягодичных мышц (средней, малой). Последний фактор вызывает нарушение целостности отрывного типа, сопровождающееся в ряде случаев смещением выступа кзади, кверху. Повреждения у юношей характеризуются наличием отрыва по эпифизарной линии.

Относятся к тяжелым состояниям, сопровождающимся потерей крови, шоком. В основе классификации — уровень, на котором расположены изменения.

Место деформации	Наблюдаемое смещение отломков	Специфика
центрального	периферического
Перелом верхней трети бедра	Кпереди, кнаружи.	Кверху.	Здесь и ниже: расхождение обусловлено действием мышечной тяги.
Патология средней части	Аналогично предыдущему с усилением процента сдвига.	Изменение в конечности определяется визуально.
Травма нижней трети	Кнутри, кпереди.	Кзади.	Возможно повреждение фрагментами трубчатой кости нервно-сосудистого пучка.

По характеру плоскости эксперты систематизируют переломы диафиза на 5 групп:

• двойные;
• винтообразные;
• поперечные;
• оскольчатые;
• косые.

Все указанные виды патологических состояний возникают при различных (прямом, непрямом) механизмах травмы.

Оказание неотложной помощи

При выявлении признаков перелома бедра следует безотлагательно вызвать службу 03: своевременная терапия уменьшает риск развития осложнений.

Неотложная помощь заключается в снижении болевых ощущений: на место локализации травмы нужно поместить лед (в пакете); если человек находится в сознании, он должен принять пероральный анальгетик.

Закрытый перелом бедра может сопровождаться массивным внутренним кровотечением, поэтому откладывать транспортировку пострадавшего в медучреждение нельзя.

После осмотра больного врачи иммобилизуют поврежденную конечность при помощи шин, введут обезболивающие препараты и доставят пациента в клинику.

Наличие медицинского образования позволяет провести необходимые процедуры еще до приезда скорой. В перечне допустимых манипуляций:

• внутримышечная инъекция анальгезирующего лекарства;
• фиксация травмированной ноги подручными средствами (досками, свернутым в несколько слоев плотным картоном, палками), скрепленными ремнями.

При открытом переломе бедра требуется остановить кровотечение при помощи жгута. Накладывать его нужно выше поврежденного сосуда. Дополнительная стерильная повязка поможет предотвратить образование гематомы, минимизировать риск инфицирования.

Если вызов скорой невозможен, то доставить пострадавшего в больницу следует самостоятельно, в кратчайшие сроки.

Лечение

Первый этап схемы терапии повреждений в условиях клиники — введение анестетика (новокаина) в пораженную область.

Тактика лечения выбирается с учетом общего состояния пациента, сложности деформации. Способов восстановления целостности кости всего два: оперативный и консервативный. Перечень дополнительных манипуляций, которые будут проводиться для полного выздоровления пациента, может определить только доктор.

Запрещается: ожидать естественного заживления перелома, избегать посещения больницы, нарушать предписанный режим и избирательно следовать рекомендациям лечащего врача. Все вышеперечисленное может привести к развитию осложнений, инвалидизации, летальному исходу.

Заключается в ограничении подвижности длительностью до нескольких месяцев. Задействуется при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству. Среди них:

• инфицирование раны;
• тяжелое состояние пострадавшего (следствие сочетанных травм);
• некоторые сопутствующие заболевания.

В числе методов консервативного лечения — скелетное вытяжение, применяемое при патологиях со смещением фрагментов. Через надмыщелки проводится металлическая спица, к ней крепят груз массой в пределах 12 кг. Конечность помещают на шину. Протяженность терапии бедра рассматриваемым способом достигает 3 месяцев.

У пациентов среднего возраста длительность лечения может снижаться до 50-60 дней. После снятия аппарата последующие 30 суток показано использование манжетного вытяжения, деротационного сапожка.

При отсутствии возможности использовать перечисленные манипуляции, а также для терапии переломов без смещений применяется гипсовая повязка, накладываемая на нижнюю конечность (с захватом зоны ягодиц, живота). Срок лечебной иммобилизации — 8-16 недель.

Хирургическое вмешательство — основной метод лечения, позволяющий повысить результаты сращивания до 70%, предупреждающий развитие тяжелых последствий патологических явлений (укорочение ног, некроз головок).

Остеосинтез проводится с применением трехлопастных гвоздей, специальных винтов, пластин, по окончании репозиции (сопоставления) отломков. Современная процедура подразделяется на четыре вида (динамический, реконструктивный, статический, компрессионный).

Оскольчатые травмы — показание к задействованию аппарата Илизарова (длительность его ношения — до 4 мес.); одновременные переломы шейки, вертелов — для использования гамма-креплений. Основное преимущество последних — разрешение дозированных нагрузок спустя 5-6 дней после манипуляций.

Эндопротезирование (удаление разрушенных элементов с последующим вживлением имплантов) применяется преимущественно в лечении пожилых людей, поскольку в преклонном возрасте течение недуга усугубляется хроническими заболеваниями, а общее количество сращений снижается.

Реабилитация и срок нетрудоспособности

Особенности терапии разрывов анатомической целостности заключаются в проведении восстановительных мероприятий в первые послеоперационные недели. В схемы реабилитации включают:

• дыхательные упражнения, предупреждающие развитие пневмонии;
• движения (активные, пассивные) здоровых конечностей;
• массаж, улучшающий кровоток, метаболизм.

Сидячее положение врач разрешит принимать минимум через 7 дней (все зависит от тяжести перелома, самочувствия больного).

После снятия скелетного вытяжения (гипса) терапия расширяется путем задействования ЛФК, физиопроцедур. По окончании занятий мышцы могут болеть; ярко выраженный синдром купируется анальгетиками. Используемые методики повышают скорость регенерации, возвращают суставам утраченную активность.

Восстановление трудоспособности после консервативного лечения происходит в срок до 18 недель; у оперированных больных этот период более длительный (в пределах 140 дней).

Опасные последствия

Отсутствие адекватной терапии чревато различными осложнениями. К ним относятся:

• фиброзное сращение, инвалидность, вызванные отказом от операции при высоких переломах шейки;
• тромбоз сосудов, пролежни, пневмония, вялость кишечника, венозный застой, спровоцированные неподвижностью;
• сердечная недостаточность, депрессия, эмоциональная нестабильность, развившиеся вследствие гиподинамии, пессимистического настроя.

Последствия вынужденного ограничения двигательной активности (длительный постельный режим) приводят к летальному исходу в трети случаев от общего числа деформаций бедра у осмотренных пациентов, чей возраст превышал 65 лет.

О профилактических мерах

По мнению экспертов, значительную часть переломов бедра можно предотвратить путем соблюдения несложных правил. В их числе:

1. Ежедневное употребление продуктов, содержащих достаточное количество витамина D и K, кальция, белка.
2. Регулярные занятия спортом, гимнастикой (они позволяют восстановить мышечную массу).
3. Систематические обследования у врача, своевременное лечение при выявлении недугов.
4. Использование правильной обуви (в т. ч. домашних тапочек), плотно облегающей ногу, но не фиксирующей сустав в одном положении. Ношение умеренно свободной одежды.

При первом подозрении на перелом бедра следует немедленно обращаться к доктору: своевременная диагностика вкупе с ранней терапией позволят предотвратить осложнения болезни, избежать инвалидности.

Медицинский эксперт статьи

Переломы бедренной кости составляют от 1 до 10,6% всех повреждений костей скелета. Их делят на переломы проксимального отдела, диафизарные и переломы дистального отдела.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Переломы проксимального отдела бедра

• S72.0. Перелом шейки бедра.
• S72.1. Чрезвертельный перелом.
• S72.2. Подвертельный перелом.

Различают медиальные (внутрисуставные) и латеральные (внесуставные) переломы. К первым относят переломы головки и шейки бедренной кости, ко вторым - межвертельные, чрезвертельные и изолированные переломы большого и малого вертелов.

Медиальные переломы бедра

Переломы головки бедра встречают редко. Нарушения целости его шейки составляют 25% всех переломов бедра.

В зависимости от прохождения линии излома выделяют подголовочные (субкапитальные), чресшеечные (трансцервикальные) и переломы основания шейки (базальные).

По положению конечности в момент травмы переломы шейки бедра делят на абдукционные и аддукционные.

Абдукционные переломы возникают при падении на отведённую в тазобедренном суставе ногу. При этом шеечно-диафизарный угол, составляющий в норме 125-127°, увеличивается, поэтому такие переломы ещё называют вальгусными.

При падении на приведённую ногу происходит уменьшение шеечно-диафизарного угла (аддукционные, или варусные, переломы). Варусные переломы встречают в 4-5 раз чаще.

Медиальные переломы шейки бедра чаще возникают у пожилых людей при падении на приведённую или отведённую ногу. После травмы появляются боли в тазобедренном суставе и теряется опороспособность конечности.

В анамнезе - характерная травма.

Осмотр и физикальное обследование

Лабораторные и инструментальные исследования

По рентгенограмме определяют место излома и величину шеечно-диафизарного угла.

Больных с переломами шейки бедренной кости лечат оперативно, за исключением вколоченных вальгусных переломов и травм на фоне общих противопоказаний к хирургическому вмешательству.

Консервативное лечение у молодых людей заключается в наложении большой тазобедренной гипсовой повязки по Уитмену с отведением конечности на 30° и ротацией внутрь сроком на 3 мес. Затем разрешают ходьбу на костылях без нагрузки на повреждённую конечность. Нагрузка разрешена не ранее чем через 6 мес с момента травмы. Трудоспособность восстанавливается через 7-8 мес.

У людей старшего возраста большая тазобедренная повязка даёт различные осложнения, поэтому целесообразнее наложить скелетное вытяжение за мыщелки бедра на 8-10 нед с грузом массой 3-6 кг. Конечность отводят на 20-30° и умеренно ротируют кнутри. Назначают раннюю лечебную гимнастику. С 710-го дня больным разрешают приподниматься на локти, постепенно обучая их сидеть в постели, а через 2 мес - вставать на костыли без нагрузки на конечность. Дальнейшая тактика такая же, как и после снятия гипса.

Костная мозоль, как уже было сказано ранее, развивается из эндоста, периоста, интермедиарно, параоссально из прилежащих мышц и первичного кровяного сгустка, а для полноценной репаративной регенерации необходимо хорошее кровоснабжение. При переломе шейки бедра центральный отломок практически полностью лишается питания, поскольку кровоснабжение идёт из метафиза от места прикрепления капсулы. Артерия круглой связки бедра облитерируется в возрасте 5-6 лет. Надкостницей шейка бедра не покрыта, от ближайших м ы ш ц отгорожена капсулой сустава, а первичный кровяной сгусток размывается синовиальной жидкостью, таким образом, источником регенерации остаётся лишь эндост. Всё это и становится основной причиной посттравматического асептического некроза головки и шейки бедра у 25% пострадавших и более.

Таким образом, чтобы наступила консолидация перелома шейки бедра в столь невыгодных условиях, необходимы хорошее сопоставление и жёсткая фиксация отломков, чего можно добиться лишь хирургическим путём.

В хирургическом лечении различают два вида остеосинтеза шейки бедра: открытый и закрытый.

При открытом способе производят артротомию тазобедренного сустава, обнажают и репонируют отломки. Затем из подвертельной области пробивают штифт, которым под контролем зрения и скрепляют отломки. Рану ушивают. Открытый, или внутрисуставной, способ применяют редко, так как после него зачастую развивается выраженный коксартроз. Метод травматичен.

Широкое распространение получил закрытый, или внесуставной, способ остеосинтеза шейки бедра. Больного укладывают на ортопедический стол. Под местным или общим обезболиванием производят репозицию отломков путём отведения конечности на 15-25°, тракции по оси и внутренней ротации на 30-40° по сравнению с нормальным положением стопы. Достигнутую репозицию подтверждают рентгенограммой.

Рассекают мягкие ткани в подвертельной области до кости, из этой точки пробивают штифт, который должен скрепить отломки, не отклонившись от оси шейки бедра. Это нелёгкая задача, поскольку хирург не видит отломков. Чтобы не промахнуться, прибегают к помощи различных направителей. Многие хирурги не пользуются направителями, а поступают следующим образом. Параллельно пупартовой связке на кожу живота больного пришивают металлическую планку с отверстиями. Из подвертельной области проводят две спицы, ориентируясь на предполагаемую проекцию шейки бедра. Проводят рентгенологический контроль. Если спицы стоят хорошо, по ним пробивают трёхлопастный гвоздь. Если нет, то положение гвоздя корригируют, ориентируясь на спицы и пластинку с отверстиями. После скрепления отломков устраняют тягу по оси конечности, сколачивают отломки специальным инструментом (импактором), а к трёхлопастному гвоздю привинчивают диафизарную накладку, которую шурупами крепят к бедренной кости. Рану ушивают. Накладывают заднюю гипсовую лонгету от угла лопатки до концов пальцев на 7-10 дней. С первого дня после операции приступают к дыхательной гимнастике. После устранения иммобилизации конечности придают деротационное положение. Больному разрешают подниматься на локтях, а затем садиться на постели. Через 4 нед пострадавший может ходить на костылях без нагрузки на оперированную конечность. Нагрузку разрешают не ранее чем через 6 мес после операции. Трудоспособность восстанавливается через 8-12 мес.

Оптимально упрощает технику закрытого остеосинтеза шейки бедра телерентгенологический контроль. Он помогает значительно сократить время вмешательства, что крайне необходимо при операциях у пациентов старшего возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями. После репозиции производят разрез до кости в области подвертельной ямки длинной в 2-3 см. Отломки скрепляют двумя-тремя длинными спонгиозными винтами. Накладывают швы на кожу.

Если пациент отказывается от операции или сопутствующие заболевания считают противопоказанием к хирургическому вмешательству, лечение должно быть направлено на активизацию больного. Отказ от операции не означает отказа от лечения. Его начинают с профилактики тромбоэмболических осложнений (бинтование конечностей, антикоагулянты). Больной должен сидеть в постели, начиная со 2-го дня после травмы, на 3-й день - сидеть, свесив ноги с кровати. Пациенту следует максимально рано научиться стоять и передвигаться на костылях с подвешенной на собственной шее конечностью с помощью матерчатой лямки.

В настоящее время в лечении медиальных подголовчатых переломов у пожилых людей с высокой степенью перспективы развития асептического некроза всё большее признание находит эндопротезирование сустава. Оно может быть однополюсным (с заменой только головки бедренной кости) или двухполюсным (с заменой головки и вертлужной впадины). С этой целью применяют протезы Сиваша, Шершера, Мура и др. Преимущество отдают тотальному эндопротезированию.

Латеральные переломы бедра

Латеральные переломы составляют 20% всех переломов бедра.

Межвертельные и чрезвертельные переломы бедра

Клиническая картина и диагностика. Боль в области травмы, нарушение функций конечности. При осмотре выявляют припухлость в зоне большого вертела, пальпация его болезненна. Положительный симптом осевой нагрузки. На рентгенограмме выявляют перелом, линия которого проходит внесуставно - латеральнее прикрепления капсулы сустава.

Легение. Большая площадь излома, а соответственно - и площадь соприкосновения отломков, а также хорошее кровоснабжение позволяют с успехом лечить вертельные переломы консервативно.

Накладывают скелетное вытяжение за надмыщелки бедра, масса груза 4-6 кг. Конечность укладывают на функциональную шину и отводят на 20-30°. Длительность вытяжения 6 нед, затем ногу фиксируют гипсовой тазобедренной повязкой ещё на 4-6 нед. Общий срок иммобилизации - не менее 12 нед. Трудиться разрешают через 4-5 мес.

У пожилых людей лечение скелетным вытяжением может быть продолжено до 8 нед. Затем в течение 4 нед применяют манжетное вытяжение с грузом массой 1-2 кг или же придают деротационное положение конечности с помощью деротационного сапожка. Исключить вращение конечности можно с помощью мешков с песком или деротационного сапожка, манжеты А.П. Чернова.

Хирургическое лечение вертельных переломов выполняют с целью активизации пострадавшего, сокращения времени пребывания в постели, быстрейшего обучения ходьбе на костылях и самообслуживания.

Операция заключается в проведении в шейку бедренной кости двухлопастного или трёхлопастного гвоздя, которым скрепляют отломки, а для придания жёсткости конструкции применяют большую диафизарную накладку. Вместо гвоздей можно использовать Г-образную пластину. Сроки лечения и восстановления трудоспособности такие же, как и при консервативном лечении.

У ослабленных больных операцию упрощают, заменив трёхлопастный гвоздь тремя длинными спонгиозными винтами.

Один из оптимальных фиксаторов при вертельных переломах - динамический винт DHS. Некоторые этапы техники его наложения представлены на рис. 8-6.

После вмешательства внешняя иммобилизация не нужна. Больной ходит на костылях с дозированной нагрузкой на конечность, начиная с 3-4-й недели.

При одновременных переломах шейки бедра и вертелов применяют гамма-гвоздь с блокирующими винтами ( G N - gamma nail). Гамма-гвоздь отличается прочностью конструкции и стоит качественно выше гвоздя DHS. Он хорош ещё тем, что в случае наличия ещё и подвертельного перелома бедренной кости можно использовать его удлинённый вариант (LGN). Основное же достоинство гвоздя в том, что пациенту разрешают дозированную нагрузку на костылях уже на 6-й день после операции.

Изолированные переломы вертелов

Перелом большого вертела чаще возникает в результате прямого механизма травмы и характеризуется локальной болью, отёком, ограничением функций конечности. Пальпаторно можно выявить крепитацию и подвижный костный фрагмент. Затем производят рентгенографию.

В место перелома вводят 20 мл 1% раствора прокаина. Конечность укладывают на функциональную шину с отведением в 20° и умеренной наружной ротацией.

После обезболивания места перелома конечность укладывают на шину в положении сгибания в коленном и тазобедренном суставах до угла 90° и умеренной внутренней ротации. И в том, и другом случае накладывают дисциплинарное манжетное вытяжение с грузом массой до 2 кг.

Сроки иммобилизации при изолированных переломах вертелов - 3-4 нед.

Восстановление трудоспособности происходит через 4-5 нед.

Диафизарные переломы бедренной кости

S72.3. Перелом тела [диафиза] бедренной кости.

Составляют около 40% всех переломов бедренной кости.

Возникают от прямого и непрямого механизма травмы.

Симптомы и диагностика

Диагностика типичного диафизарного перелома характеризуется всеми присущими ему признаками. Особенность травмы - частое развитие шока и кровотечение в мягкие ткани, достигающее потери 0,5-1,5 л.

В зависимости от уровня повреждения различают переломы верхней, средней и нижней третей, причём смещение отломков, а соответственно и тактика при нарушении целостности каждого из сегментов будет различной.

• При переломах в верхней трети под действием тяги мышц центральный отломок смещается кпереди, кнаружи и ротирован кнаружи. Периферический отломок приведён и подтянут кверху.
• При переломе в средней трети центральный отломок несколько отклонён кпереди и кнаружи, периферический - смещён кверху и слегка приведён. Деформация конечности происходит из-за преимущественного смещения по длине и умеренного углообразного искривления.
• Перелом в нижней трети бедра характеризуется смещением центрального отломка кпереди и кнутри за счёт тяги сгибателей и мощных приводящих мышц. Короткий периферический отломок в результате сокращения икроножных мышц отклоняется кзади. Возможно повреждение нервно-сосудистого пучка костным фрагментом.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Где болит?

Осложнения перелома бедра

После переломов бедра, особенно леченных старыми способами, во многих случаях развиваются стойкие разгибательные контрактуры коленного сустава. Причиной их возникновения становится длительная иммобилизация, повреждение сустава или миофасциотенодез. Последний заключается в сращении головок четырёхглавой мышцы бедра с костью, а также различных слоев мягких тканей между собой, что ведёт к выключению функций коленного сустава. Иногда миофасциотенодез сочетается с пателлодезом - приращением надколенника к мыщелкам бедра.

От иммобилизационных и артрогенных контрактур миофасциотенодез отличает то, что возникает он после непродолжительной (2-3 мес) фиксации конечности и при неповреждённом коленном суставе.

Диагностика характеризуется ощущением препятствия в месте сращения, отсутствием боли при разработке, атрофией мышц бедра, преимущественно в средней трети, нарушением подвижности кожно-фасциального футляра бедра. Проверяют подвижность, смещая мягкие ткани руками вверх, вниз и вокруг продольной оси. Имеющиеся рубцы после операций бывают втянутыми и еще больше втягиваются при попытке движений в коленном суставе. Отмечают смещение надколенника кверху и кнаружи, а также ограничение его подвижности.

При длительно существующих контрактурах развиваются вальгусное отклонение голени и рекурвация коленного сустава.

Характерны симптомы нарушения натяжения и неравномерного тонуса мышц. В первом случае пассивное сгибание голени приводит к хорошо выраженному натяжению мышц до места сращения. На проксимальные отделы натяжение не распространяется. Во втором случае при активном сгибании голени возникает напряжение мышц выше спаяния и отсутствие его в дистальных отделах.

Рентгенологически находят избыточную костную мозоль с шиловидными выростами, втяжение мягких тканей, атрофию мышц и увеличение подкожного жирового слоя.

Все выявленные симптомы нарушения функций коленного сустава сгруппированы в дифференциально-диагностическую таблицу, которая необходима для отличия трёх наиболее часто встречающихся контрактур: иммобилизационных, артрогенных и миофасциотенодеза.

Следует отметить, что миофасциотенодез коленного сустава в большинстве своём не поддаётся консервативному лечению и требует хирургического вмешательства. Операция заключается в теномиолизе, разделении головок четырёхглавой мышцы и последующей пластике. В послеоперационном периоде обязательно раннее функциональное лечение.

В клинике СамГМУ оперативное лечение миофасциотенодеза коленного сустава ведут с 1961 г. различными методами: Пайра, Жюде, Томпсона-Каплана. В последние годы операции выполняют по методике, разработанной А.Ф. Красновым и В.Ф. Мирошниченко.

Продольно отделяют от широких мышц бедра прямую и промежуточную головки и максимально мобилизуют за пределы спаечного процесса. После этого сухожилие прямой и промежуточной мышц бедра разделяют во фронтальной плоскости и отсекают от надколенника. Путём тракции по длине и флексии голени растягивают эти мышцы и сгибают голень до максимально возможного угла, чаще до нормы (30-40°). Сухожилие промежуточной мышцы бедра рассекают вдоль, а концы выводят справа и слева от прямой мышцы бедра. Ногу сгибают под углом 90-100° и производят пластику четырёхглавой мышцы бедра, используя лоскуты сухожилия промежуточной мышцы не только для восстановления функций, но и для пластики дефектов, возникающих при сгибании в коленном суставе. Затем послойно ушивают ткани на полусогнутом коленном суставе, накладывают гипсовую повязку на 2-3 нед, затем съёмную - ещё на 10-12 дней. В ране на 1-2 сут оставляют две дренажных трубки, лучше с активной аспирацией. Со 2-3-го дня показаны физиотерапия и Л Ф К пассивного типа. С 4-5-го дня проводят ЛФК для коленного сустава: активное сгибание и пассивное разгибание голени. С 7-8-го дня больной разгибает голень, лёжа на боку, а с 10-12-го дня - в положении сидя. После снятия гипса показаны механотерапия, бассейн и ЛФК в воде, упражнения на тренажёрах, костыли при ходьбе. Нагрузку на конечность разрешают через 2-3 нед с момента операции, но следует помнить, что в первые месяцы после оперативного вмешательства сохраняется дефицит активного разгибания в 10-15°.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]