Нейтральное положение тазобедренного сустава

Одним из механизмов тела, обеспечивающих двигательную активность человека, являются суставы. Они расположены в местах, где осуществляются выраженные движения: вращение, сгибание и разгибание, повороты, наклоны. Парные тазобедренные суставы — крупнейшее подвижное сочленение костей скелета. В комплексе со связками и мышцами они обеспечивают прямохождение, бег и другую двигательную активность.

Функциональное назначение и двигательная задача ТБС

Суставы можно сравнить с шарнирами, они обеспечивают свободное скольжение костей в момент движения. Многоосный чашеобразный тазобедренный сустав предназначен для конструктивного соединения костей таза и нижних конечностей. Орган создан вертлужной впадиной и головкой бедренной кости. Сферическая часть чашеобразной выемки покрыта гиалиновым хрящом, смягчающим движение, остальная поверхность занята жировой тканью. Глубину вертлужной впадины увеличивает ободок (вертлужная губа), проходящий по всему краю. Суставную поверхность бедренной головки образует гладкий и эластичный хрящ. Ее полностью охватывает вертлужная впадина.

Суставная капсула крепится по периметру вертлужной впадины. Из внутренней мембраны капсулы в полость сустава выделяется синовиальная жидкость. Эта смазка предотвращает трение суставных поверхностей, обеспечивает питание костей. Плотная и герметичная суставная сумка (капсула) защищает орган от внешних повреждений. В ее полость попадает большая часть шейки бедра.

ТБС — наиболее нагружаемый сустав в теле человека. От него требуется высокая устойчивость и в тоже время подвижность. Основные функции сочленения: опора, сгибание и разгибание конечностей, вращение.

Прочное соединение костей обеспечивают связки, они же ограничивают подвижность тазобедренных суставов. Кровоснабжение сочленения происходит несколькими крупными артериями. Функциональность конечности напрямую зависти от объема поступающей крови.

Виды связок

Связки — плотные тяжи из соединительной ткани. Плохо растягиваются, но обладают гибкостью и прочностью. Существует три вида наружных связок и два внутренних.

Подвздошно-бедренная связка расположена на передней части ТБС. Ее функция — тормозить разгибание и предотвращать падение тела назад. Удерживать человека в вертикальном положении позволяет ее значительная толщина — до 10 мм. Наиболее прочная связка туловища выдерживает нагрузку в 300 кг.

Лобково-бедренный пучок волокон расположен в нижней части ТБС. Тянется от лобковой кости к малому вертелу. Соединен с тканями капсулы, регулирует отведение бедра.

Седалищно-бедренная связка находится в задней части сочленения: начинается у седалищной кости, заканчивается у большого вертела. Частично врастает в суставную сумку. Ограничивает движение внутрь.

Круговая зона — часть волокон, обвивающая кольцом шейку бедра. Она располагается во внутреннем слое суставной сумки и обеспечивает круговые движения в тазобедренном суставе.

Основой связки головки бедренной кости являются коллагеновые волокна. Снаружи она покрыта синовиальной оболочкой. Связка небольшого размера располагается в вертлужном канале. Защищает сосуды, обеспечивающие питание головки бедренной кости, препятствует приведению бедра больше нормы.

Значительная глубина охвата головки бедра и множество прочных связок, ограничивающих подвижность ТБС, предохраняют его от вывихов.

Мышцы, отвечающие за движение

В торможении движения сочленений участвуют не только связки, но мышцы. Их сокращение и расслабление способствует определенному виду активности. Отдельные функциональные группы определяют возможности движения во фронтальной, саггитальной и вертикальной оси.

Мышцы в передней части бедра (подвздошно-поясничная, прямая, портняжная) способствуют сгибанию.

Задняя группа (большая ягодичная, двуглавая) отвечают за разгибание. Медиальные мышцы незаменимы при отведении и приведении бедра.

Движения в тазобедренном суставе

Благодаря значительной глубине вертлужной впадины вставляемая в нее головка кости бедра имеет сферическую форму. Шаровидно-чашеобразная конструкция сустава в теории обеспечивает движение вокруг множества осей, но на практике используются только три:

1. Фронтальная — проходит на уровне обеих головок бедер, обеспечивает сгибание-разгибание. Вокруг нее допускается наибольшая амплитуда движений в тазобедренном суставе в градусах. При сгибании бедро движется вперед, прижимаясь к мышцам живота. Максимальный угол сгибания наблюдается при согнутом колене (118-122°). Свободу перемещения выпрямленной конечности ограничивают задние мышцы бедра, поэтому угол составляет 85-87°. Предел разгибания определяет подвздошно-бедренная связка. Размах ограничивается 7-13°. Дальнейшее движение выполняется за счет сгибания поясничного отдела.
   
2. Саггитальная — отведение означает удаление от серединной плоскости, приведение — приближение к ней. Отведение прямой конечности возможно на 45°, ему препятствует большой вертел, стыкующийся с подвздошной костью. В согнутом положении большой вертел отводится назад, амплитуда увеличивается до 90-100°. Также отведение ограничивает лобково-бедренная связка. Приведение прямых ног ограничивается друг другом. В согнутом положении получается размах 20-30°.
3. Вертикальная — вокруг нее совершается вращение кнаружи и внутрь. Объем движения в тазобедренном суставе контролируется связками. При сгибании бедра они ослабляются, облегчая вращение. Вокруг вертикальной оси поворот осуществляется на 40-50°. Наружная и внутренняя ротация определяется вращательным движением с разворотом стопы наружу в первом случае и поворотом кнутри во втором. Оценивая ротацию тазобедренного сустава, человека укладывают на живот или усаживают на край кушетки, колени под углом 90°. Отведение голени кнаружи вызывает внутреннюю ротацию на 30°, перемещение кнутри — наружную на 60°.

Допустимый объем движений в ТБС зависит от нескольких факторов, в том числе соотношением шейки бедра с телом. У новорожденных он равен 150°, у мужчин уменьшается до 125°, а женщин до 112-118°.

При круговом движении конечности происходит перемещение во всех трех осях одновременно. Нога описывает фигуру в виде конуса с вершиной в центре ТБС.

Нормы объема движения в тазобедренном суставе

Для каждого отдела тела установлены нормы объема движений. При согнутом колене амплитуда вращения в тазобедренном суставе больше, чем при разогнутой конечности. Измерения проводятся в нейтральной позиции, когда мышцы расслаблены. В таблицу объемов движения, составленную по 180° шкале, включены следующие нормы:

• Сгибание при согнутом колене 120°, при разогнутом 90°. При обследовании пациент лежит на спине, согнуть и разогнуть ногу ему помогает медицинский работник.
• Отведение 45°, приведение 30° — измеряется угол, образуемый вертикальной осью тела и осью бедра.
• Нормальная внутренняя ротация 35°, наружная 45°.

Все амплитуды движения корректны для положения лежа на спине, стоя все показатели уменьшаются.

Из-за постоянных высоких нагрузок тазобедренный сустав чаще остальных сочленений подвергается патологическим изменениям. Жалобы на боль и проблемы в ТБС занимают первое место среди заболеваний опорно-двигательной системы.

Обследование больных с заболеваниями тазобедренного сустава

Оценка общего состояния больного. Пожилой возраст многих пациентов, отягощённость сопутствующими заболеваниями, нередко наблюдаемая избыточная масса тела, гиподинамия, обусловленная основным заболеванием,— всё это диктует необходимость всестороннего обследования больных, тщательного подхода к определению общих показаний и противопоказаний к хирургическому лечению, особенно в связи с тем, что большинство операций на тазобедренном суставе весьма травматичны и сопровождаются большой кровопотерей. Кроме того, необходимо помнить, что причиной некоторых поражений тазобедренного сустава, например АНГБК, могут быть системные заболевания (системная красная волчанка, склеродермия и др.) или приём гормональных препаратов.

Общее обследование больных, как правило, проводится амбулаторно и включает в себя
— осмотр терапевтом и по показаниям — неврологом, кардиологом, эндокринологом, пульмонологом, урологом, гастроэнтерологом, а также другими специалистами;
— выполнение клинического анализа крови и мочи, определение длительности кровотечения и времени свёртывания;
— биохимическое исследование крови с определением содержания сахара, билирубина, креатинина, аминотрансфераз, протромбинового индекса, австралийского антигена.

Инструментальное исследование включает в себя
— ЭКГ,
— флюорографию, по показаниям выполняют рентгенографию или МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника.

На основании всестороннего обследования и заключения специалистов проводится предоперационная подготовка, по завершении которой анестезиолог совместно с хирургом, исходя из объёма предполагаемой операции, определяют степень анестезиологического и операционного риска.

Клиническая диагностики заболеваний тазобедренного сустава. Обследование функции тазобедренного сустава основывается на оценке
— выраженности болевого синдрома,
— положения и опороспособности конечности,
— амплитуды движений,
— состояния мышечного аппарата,
— укорочения конечности,
— функционального состояния контралатерального тазобедренного и коленных суставов, поясничного отдела позвоночника.

Наибольшее значение в жалобах пациентов имеет болевой синдром, который и служит причиной обращения к врачу. Боль в тазобедренном суставе при коксартрозе усиливается при нагрузке или движении и ощущается прежде всего в паховой области. Однако, она может иррадиировать
— по передней и боковой поверхностям бедра,
— в ягодичную область,
— в переднюю часть колени и
— по передней поверхности голени до голеностопного сустава.

Иногда единственным проявлением поражения тазобедренного сустава может быть боль в коленном суставе (при начальных стадиях АНГБК). Боль, обусловленная заболеваниями тазобедренного сустава, имеет широкую и вариабельную иррадиацию (нередко на начальных стадиях АНГБК больные длительно и безуспешно лечатся от радикулита или гонартроза) и её необходимо дифференцировать от болевого синдрома, возникающего при других заболеваниях:
— сакроилеите,
— бурсите вертельной области,
— энтезопатии приводящих мышц,
— нейропатии латерального кожного нерва бедра,
— выпадения межпозвоночных дисков с появлениям корешковых болей,
— симфизита.

Выделяют
— переднюю (паховую),
— латеральную (вертельную) и
— заднюю (ягодичную) локализацию болевого синдрома.

Наиболее важна и прогностически неблагоприятна паховая боль, связанная, как правило, с внутрисуставным процессом, латеральная боль чаще обусловлена бурситом вертельной области и, реже, коксартрозом.

Боль в ягодичной области связана с поражением позвоночника или изменениями в мышцах.

Сложности в определении источника болевого синдрома обусловлены рядом анатомо-физиологических особенностей строения поясничного отдела позвоночника и тазобедренного сустава.

Bo-первых, сустав иннервируется L4 (L3) корешком спинного мозга, а поэтому его раздражение при вертеброгенных процессах и заболеваниях тазобедренного сустава могут вызвать похожий болевой синдром.

Во-вторых, имеется общность вегетативной иннервации структурных элементов поясничных двигательных сегментов и тканей тазобедренного сустава.

В-третьих, при поясничном остеохондрозе, спондилоартрозе и спондилолистезе нередко формируются зоны нейроостеофиброза, обусловленные общностью вегетативной иннервации элементов поясничного отдела позвоночника и тазобедренного сустава.

В-четвертых, для дегенеративно-дистрофических заболевании позвоночника характерно наличие миотонических рефлекторных синдромов, многие из которых напоминают симптомы коксартроза.

Из анамнеза выясняют
— интенсивность и характер боли,
— её наличие в покое,
— проходят ли она при отдыхе,
— нуждается ли больной в анальгетиках,
— влияет ли боль на образ его жизни,
— заставляет ли отказаться от привычных занятий и как она сказывается на его профессиональной деятельности.

Оценка функции сустава складывается из определения степени ежедневной активности и походки. В понятие ежедневной активности включается
— возможность подъёма по лестнице и
— пользования общественным транспортом,
— свобода и время передвижения,
— использование дополнительной опоры при ходьбе,
— возможность надевания носков и ботинок.

Походка характеризуется степенью опоры на ногу, хромотой и расстоянием, которое может пройти больной. Полученные данные заносят в протокол обследования больного с поражением тазобедренного сустава.

Пациента обследуют
— в вертикальном положении,
— во время ходьбы и
— лёжа.

При обследовании в вертикальном положении необходимо обратить внимание на следующие показатели:
— наклон таза, который определяется по разному уровню передних верхних подвздошных остей; причиной наклона могут быть поражение тазобедренного сустава с развитием приводящей или отводящей контрактуры, укорочение ноги или первичный сколиоз;

— ротационную деформацию, которая определяется по развороту надколенника и стопы; наиболее частой причиной наружной установки ноги является неустранённый передний вывих бедра и диспластический коксартроз на поздних стадиях заболевания; ротация внутрь наблюдается при последствиях перелома задних частей вертлужной впадины и заднем вывихе головки бедренной кости;

— подчёркнутый поясничный лордоз; его причиной может быть фиксированная сгибательная контрактура одного или обоих тазобедренных суставов;

— атрофия мышц; она вторична при поражении тазобедренного сустава вследствие гиподинамии конечности и первична при поражении мышц или неврологическом заболевании; измеряется сантиметровой лентой на трёх уровнях бедра;

У идущего пациента обычно наблюдаются два типа неспецифических нарушений походки:
— анталгическая походка — обычно указывает на болезненный тазобедренный сустав; пациент укорачивает время фазы переноса веса тела на поражённом суставе, как бы перепрыгивая через поражённую сторону для того, чтобы избежать болезненного сокращения мышц, отводящих бедро;

При обследовании больного лёжа необходимо убедиться в том, что обе передние верхние подвздошные ости располагаются на одном уровне, и ноги лежат параллельно. Необходимо обратить внимание на следующие нарушения:

— деформация, особенно фиксированная сгибательная контрактура, наружная ротация или приводящая контрактура (они часто развиваются последовательно по мере прогрессирования заболевания тазобедренного сустава);
— при значительной сгибательной контрактуре больной не может полностью выпрямить ногу, пока не сядет на кушетке;
— при фиксированной приводящей контрактуре поражённая конечность может перекрещивать здоровую ногу, любая попытка отвести бедро сопровождается болью и приводит к перекосу таза;
— уменьшенное сгибание в тазобедренном суставе может компенсироваться усилением пояснично-крестцового лордоза, который таким образом маскирует фиксированную сгибательную контрактуру;
— если эта контрактура чётко не определяется, то можно использовать тест Томаса;
— поясничный лордоз устраняют за счёт сгибания второй ноги в тазобедренном суставе до угла 90° (положение позвоночника контролируют подкладыванием руки под спину) и при этом наблюдают за положением исследуемой ноги;

— разница в длине ног, которая выявляется при взгляде на положение пяток или надколенников; если имеется их несоответствие, необходимо путём измерения установить:

— истинную длину ноги — расстояние между передней верхней подвздошной остью и внутренней лодыжкой; если одна нога согнута или ротирована кнаружи, то прежде чем начать измерение, необходимо придать второй ноге такое же положение; (Боже мой, как не стыдно писать эту безграмотную ахинею, я не знаю. Немедленно ссаными тряпками должны быть выгнаны из профессии авторы — H.B.)

— относительная длина ноги — расстояние от медиальной лодыжки до фиксированной точки на туловище (конец грудины, пупок); разница в результатах измерения чаще всего обусловлена перекосом таза;

— положение; при болезненном тазобедренном суставе с явлениями синовита наиболее удобным положением является умеренное сгибание, отведение и наружная ротация; сгибание, приведение и наружная ротация наблюдается у больных с выраженным коксартрозом.

Важным моментом диагностики заболеваний области тазобедренного сустава является пальпации. При положении больного на спине можно пропальпировать переднюю часть тазобедренного сустава, который проецируется латеральнее пульсации бедренной артерии и ниже паховой складки. Болезненность в этом месте может означать или синовит тазобедренного сустава или бурсит подвздошно-гребешковой мышцы.

Бурсит необходимо дифференцировать от других причин припухлости этой области (бедренная грыжа, лимфоаденит). Болезненность места начала приводящих мышц бедра вдоль верхнего или нижнего краёв лобковой кости может быть причиной энтезопатии аддукторов. Кроме того, активное приведение против внешнего сопротивления приводит к усилению боли.

При положении больного на боку болезненная пальпация области большого вертела наблюдается при бурсите или энтезопатии абдукторов. Важным моментом является пальпация области бугристости седалищной кости при сгибании ноги в тазобедренном и коленном суставах. Причиной болезненности этой области могут быть седалищно-ягодичный бурсит, синдром грушевидной мышцы.

Сгибание (около 120°) исследуют при согнутой в коленном суставе конечности для того, чтобы расслабить мышцы задней группы.

Отведение (около 45°) и приведение (около 30°). Ноги пациента должны быть вытянуты, а таз располагается ровно на кушетке. Голень берут рукой и отводят ногу при стабилизации таза другой рукой. Фиксация таза рукой необходима для того, чтобы определить когда заканчивается непосредственно отведение в тазобедренном суставе и продолжается за счёт движения вместе с тазом.

Внутренняя и наружная ротация (около 45° каждая). Конечность сгибают в коленном и тазобедренном суставах до угла 90° и двигают стопу латерально (ротация внутрь) и медиально (ротация наружу). При заболевании тазобедренного сустава прежде всего страдают ротационные движения. Ротацию также можно оценить и при полностью разогнутой ноге.

Разгибание (около 15°). Для оценки разгибания больного кладут на живот, одной рукой иммобилизируют таз давлением вниз, а другой рукой выполняют разгибание в тазобедренном суставе.

В заключение осмотра врач оценивает периферическое кровоснабжение и иннервацию конечности. Все полученные данные клинического обследования больного целесообразно занести в специальную карту, что позволит объективизировать результаты последующего лечения.

Методы лучевой диагностики. Методы лучевой диагностики, наряду с клиническим обследованием, имеют ведущее значение в диагностике заболеваний тазобедренного сустава. Наибольшее значение имеют
— рентгенологическое исследование (включающее в себя
— обычную рентгенографию тазобедренного сустава,
— функциональную рентгенографию,
— внутрикостную флебографию),
— KT,
— сцинтиграфию,
— МРТ.

Рентгенологическое исследование. Рентгенологическое обследование больных с поражением тазобедренного сустава имеет важное значение для уточнения характера заболевания, определения выраженности дегенеративно-дистрофического процесса, но с обязательной оценкой состояния поясничного отдела позвоночника. При рентгенологическом обследовании больных с коксартрозом изучают каждый тазобедренный сустав отдельно, таз с обоими тазобедренными суставами, крестца во-подвздошные сочленения и поясничный отдел позвоночника.

Методика рентгенографии соответствует общепринятой:
— при исследовании одного тазобедренного сустава больного укладывают на спину,
— конечность должна быть вытянута,
— стопа ротирована внутрь,
— пучок рентгеновских лучей центрируют на область исследуемого сустава;

при исследовании всего таза
— больной лежит на спине,
— конечности вытянуты и повёрнуты внутрь,
— лучи центрируют на верхний край лобкового симфиза.

В ряде случаев выполняют функциональные рентгенограммы тазобедренного сустава. Так, при дисплазии для определения лучшей центрации головки и её конгруэнтности по отношению к вертлужной впадине производят рентгенографию в положении максимального отведения, приведения, ротации внутрь и наружу. У больных с АНГБК, кроме того, выполняют рентгенограммы в положении сгибания в тазобедренном суставе под углом 30—40° и 60° для определения возможности выведения из-под нагрузки зоны остеонекроза.

Трактовка рентгенограмм в норме. На рис. 43 и 44 представлены

нормальные соотношения между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной в прямой и боковой проекциях. Головка бедренной кости проецируется кнутри от перпендикуляра, опущенного от края вертлужной впадины. Если перпендикуляр пересекает головку, то можно предположить наличие её недопокрытия вследствие дисплазии вертлужной впадины.

Смещение головки кнутри от линии обусловлено либо её протрузией (при ревматоидном артрите), либо переломом дна вертлужной впадины.

Линия Шентона (продолжение линии нижнего края шейки бедренной кости в линию нижнего края лобковой кости) дугообразна, её прерывистость обусловлена подвывихом головки бедренной кости.

Фигура полумесяца накладывается на нижне-медиальный квадрант головки.

Заслуживают внимания плавный переход крыши вертлужной впадины и различие в толщине коркового слоя в этих участках. В норме крыша вертлужной впадины является её наиболее нагружаемой частью и располагается горизонтально.

Краниолатеральная инклинация крыши вертлужной впадины является признаком дисплазии впадины, краниомедиальная инклинация встречается у больных с ревматоидным артритом и последствиями перелома дна вертлужной впадины.

Передний и задний края вертлужной впадины проецируются отдельно друг от друга.

При анализе вертлужной впадины необходимо отличать проекцию дна вертлужной впадины от проекции её краёв. Дно вертлужной впадины определяется обычно как уплощённый полукруг и состоит из ямки и крыши вертлужной впадины. Края её вертлужной впадины представлены передними и задними контурами.

Обращает на себя внимание разница в толщине коркового слоя этих участков. В то время как компактный слой ямки едва достигает 1 мм, компактный слой крыши представляется значительно более широким и равным нескольким миллиметрам. Большая толщина коркового слоя полулунной поверхности по сравнению с ямкой является выражением общей для всего скелета закономерности, так как нагружаемой частью является лишь полулунная поверхность. При патологических процессах рентгеноанатомические соотношения протяжённости и толщины корковых слоёв в этих участках изменяются.

Передний и задний края вертлужной впадины проецируются отдельно друг от друга.

Передний край является продолжением нижнего края верхней ветви лобковой кости и хорошо прослеживается по направлению к верхнему краю вертлужной впадины. Иногда передний и верхний края сливаются друг с другом, что бывает при большом наклоне таза кпереди.

Контуры головки бедренной кости всегда чёткие и гладкие. При умеренной ротации стопы кнаружи в медиальном квадранте головки определяется ямочка в виде песо небольшого углубления с неровными краями (это место прикрепления круглой связки, его нельзя принимать за очаг деструкции). Погружение головки наполовину в суставную впадину характеризует нормальные соотношения в суставе.

При этих условиях между головкой бедренной кости и проекцией дна вертлужной впадины определяется дугообразное просветление (см. рис 43, 7а), которое соответствует рентгеновской суставной щели. Пространство между ямкой вертлужной впадины и медиальной частью головки не есть рентгеновская суставная щель, так как они не являются сочленяющимися нагружаемыми поверхностями. Ширина рентгеновской щели при вытянутой конечности в норме не одинакова на всём протяжении. В наружной части у взрослого она представляется более широкой, чем внутренняя её часть. При отведении бедра рентгеновская суставная щель одинакова на всём протяжении.

Существуют три качественных признака, характеризующие на рентгенограммах у взрослых нормальные соотношения между головкой бедренной кости и суставной впадиной в тазобедренном суставе:

1) головка бедренной кости располагается кнутри от перпендикуляра, опущенного от наружного края вертлужной впадины;

2) линия Шентона, проводимая по внутреннему краю шейки бедренной кости и верхнему краю запирательного отверстия дугообразна;

2) ШДУ, который определяется между линией, соединяющей центр головки с серединой шейки бедренной кости, и прямой, проходящей через середину диафиза бедренной кости; у взрослых он составляет 126°;

3) угол вертикального соответствия, который образуется между линиями, соединяющими края вертлужной впадины и центр головки бедренной кости с серединой шейки бедренной кости; величина угла колеблется от 70° до 90°;

4) угол Виберга (Wiberg) формируется между линией, идущей от центра головки бедренной кости к наружному краю вертлужной впадины, и перпендикуляром, восстановленным из центра головки; в норме у взрослых этот угол должен быть более 20°;

5) степень покрытия головки бедренной кости — соотношение между поперечным размером головки бедренной кости и расстоянием от внутреннего края головки бедра до наружного края вертлужной впадины.

Зная нормальные взаимоотношения костей, образующих тазобедренный сустав, рассмотрим общие признаки наиболее характерных заболеваний — деформирующего коксартроза и артрита.

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Центрально-краевой угол = угол Виберга (Wiberg) = латеральный центрально-краевой угол
• Передний центрально-краевой угол = вертикальный центральный угол переднего края

2. Определения:
• Глубина вертлужной впадины: покрытие вертлужной впадиной головки бедренной кости:
о Определяется по центрально-краевому углу Виберга:
- Учитываются оба -латеральный и передний центрально-краевой углы
• Coxa profunda: термин, описывающий глубокую вертлужную впадину:
о Медиальная стенка вертлужной впадины расположена меди-альнее подвздошно-седалищной линии
о Центрально-краевой угол > 40°
• Протрузия вертлужной впадины: термин, описывающий глубокую вертлужную впадину:
о Медиальный кортекс головки бедренной кости располагается медиальнее подвздошно-седалищной линии
• Разворот вертлужной впадины: взаиморасположение переднего и заднего краев вертлужной впадины:
о Антеверсия: передний край располагается медиальнее заднего края
о Ретроверсия: передний край располагается латеральнее заднего края
• Разворот бедренной кости: разворот шейки бедренной кости относительно мыщелков бедренной кости:
о Антеверсия: ось шейки бедренной кости проходит кпереди от оси мыщелков бедренной кости
о Ретроверсия: ось шейки бедренной кости проходит кзади от оси мыщелков бедренной кости
• Бровь: нагружаемая часть свода вертлужной впадины:
о Отделена плотной пластиной субхондральной кости
• Линия Хильгенрайнера (Hilgenreiner): горизонтальная линия, соединяющая верхние края Y-образного хряща

пределение шеечно-диафизарного угла, также известного как угол инклинации, левого бедра. Угол инклинации (угол α) измеряется между длинными осями диафиза и шейки бедренной кости. Coxa profunda имеет место, когда медиальная стенка вертлужной впадины находится медиальнее подвздошно-седалищной линии.
Показано определение механической оси (линия М). При нормальной механической оси основная нагрузка проходит через центр коленного сустава.
Ацетабулярный угол (угол α) измерен справа. Отложена линия Хильгенрайнера. Проведена ось свода вертлужной впадины (посмотрите на левый тазобедренный сустав для анатомического сопоставления). Измеряется угол, образованный этими линиями. Латерализация головки бедренной кости оценивается слева. Отложены линии Хильгенрайнера и Перкина. В этом нормальном тазобедренном суставе головка и метафизарный клюв располагаются в нижнем медиальном квадранте, образованном этими линиями. Нормальная линия Шентона показана справа в виде непрерывной кривой, проходящей от запирательного отверстия к метафизу бедренной кости.
Угол а для измерения кривизны головчато-шеечного перехода. Увеличенный угол α ассоциируется с бедренно-вертлужным импиджментом. Построение угла α проводят на косой аксиальной рентгенограмме. Ключевыми ориентирами являются: круг Н (наиболее соответствует окружности головки бедренной кости), точка С (центр головки бедренной кости), точка J (точка пересечения круга Н с передним кортексом шейки бедренной кости) и линия CJ 9 от центра головки бедренной кости к точке J). Угол а образован длинной осью шейки бедренной кости и линией CJ.
Центрально-краевой угол (угол α) построен на передне-задней рентгенограмме. Угол описывает степень покрытия головки бедренной кости вертлужной впадиной.
Передний центрально-краевой угол измеряется на косой рентгенограмме. Пациент стоит и развернут кзади на 65°. Угол образован вертикальной линией, проведенной через центр головки бедренной кости, и линией, проведенной через центр головки бедренной кости к переднему краю вертлужной впадины.
Степень разворота вертлужной впадины определяется по рентгенограмме. Оценивается взаимоотношение двух краев вертлужной впадины. Передний край должен располагаться медиальнее заднего. Задний край должен располагаться латеральнее центра головки бедренной кости. Ретроверсия обычно ограничена наиболее верхним отделом вертлужной впадины, результатом чего служит симптом перекреста, где передний край проецируется кнаружи по отношению к заднему краю вертлужной впадины.
Разворот вертлужной впадины (угол α) измеряется на аксиолатеральном снимке тазобедренного сустава. Допускается, что горизонтальная ось таза будет параллельна краю пленки. Проводится линия, перпендикулярная к этой оси. Затем проводится линия через два края вертлужной впадины. Данное измерение имеет ценность при оценке сустава перед эндопротезированием. Что касается импиджмента, то здесь не оценивается наиболее верхний отдел края, который является областью интереса.

б) Лучевая анатомия:

1. Общие сведения:
• Все измерения необходимо выполнять при правильном положении пациента
• Передне-задняя рентгенограмма таза должна быть центрирована соответствующим образом
• Исследование в проекциях входа или выхода приведет к некорректным измерениям

2. Строение свода вертлужной впадины:
• Существует два метода оценки строения свода вертлужной впадины: ацетабулярный индекс и ацетабулярный угол:
о Увеличение любого из них является признаком дисплазии
• Ацетабулярный индекс:
о Описывает контур свода вертлужной впадины
о Измеряется на передне-задней рентгенограмме таза
о Измерение у детей:
- Проведите линию Хильгенрайнера, делящую пополам вершины Y-образных хрящей с обеих сторон
- Проведите линию от медиального края свода вертлужной впадины к латеральному
- Ацетабулярный угол образован этими линиями
- У новорожденных величина угла не превышает 30°
- Величина угла уменьшается с возрастом
о Измерение у взрослых:
- Проведите линию от медиального края свода вертлужной впадины к латеральному
- Проведите горизонтальную линию от медиального края свода вертлужной впадины
- Угол, образованный этими линями, является ацетабулярным индексом
- В норме ацетабулярный индекс составляет 3-13°
• Ацетабулярный угол:
о Описывает контур свода вертлужной впадины
о Измеряется на передне-задней рентгенограмме таза:
- Проведите горизонтальную линию вдоль нижнемедиального края вертлужной впадины
- Проведите линию от нижнемедиального края вертлужной впадины к латеральному краю свода вертлужной впадины
- Ацетабулярный угол образован этими линиями
- В норме ацетабулярный угол равен 33-38°

3. Глубина вертлужной впадины:
• Измерения, основанные на подвздошно-седалищной линии:
о Измеряется на передне-задней рентгенограмме таза или тазобедренного сустава
о Оценивается положение головки бедренной кости или вертлужной впадины относительно подвздошно-седалищной линии
о Протрузия вертлужной впадины:
- Головка бедренной кости располагается медиальнее подвздошно-седалищной линии
о Coxa profunda:
- Медиальная стенка вертлужной впадины располагается медиальнее подвздошно-седалищной линии
- Не указывает на чрезмерное покрытие головки бедренной кости
• Центрально-краевой угол:
о Угол между центром головки бедренной кости и латеральным или передним краем вертлужной впадины:
- Передне-задняя рентгенограмма: латеральный центрально-краевой угол (угол Виберга)
- Косая рентгенограмма: передний центрально-краевой угол
о Способ измерения:
- Определите центр головки бедренной кости
- Проведите вертикальную линию от центра
- Проведителинию от центра клатеральному (или переднему) краю вертлужной впадины
- Центрально-краевой угол образован этими линиями
о Нормальное значение латерального центрально-краевого угла составляет 20-35°:
- Дисплазия тазобедренного сустава: угол 35° (по данным ряда авторов >40°)
о Нормальное значение переднего центрально-краевого угла: > 20° (по данным ряда авторов > 25°)

5. Покрытие головки бедренной кости:
• Линия Перкина (Perkin) у детей:
о Измеряется на передне-задней рентгенограмме таза
о Вертикальная линия, проведенная от латерального края свода вертлужной впадины перпендикулярно линии Хингельрайна
о Головка бедренной кости должна располагаться в нижнемедиальном квадранте, образованном пересечением линии Перкина и Хингельрайна
• Линия Шентона (Shenton) у детей:
о Дуга, оценивающаяся на передне-задней рентгенограмме
о В норме: плавная дуга от медиального кортекса шейки бедренной кости вдоль верхней и медиальной стенки запирательного отверстия
о Дисплазия: линия прерывается
• Индекс экструзии:
о Процент непокрытия головки бедренной кости вертлужной впадиной в сравнении с общим диаметром головки
о В норме 18-28%
о Дисплазия: повышенный индекс экструзии

6. Строение головки бедренной кости:
• Угол α (альфа):
о Измерение кривизны головчато-шеечного перехода:
- Уменьшение кривизны или костное возвышение между головкой и шейкой бедренной кости может вызывать бедренно-вертлужный импиджмент
о Выполняется на косых аксиальных томограммах
о Срез через центр оси шейки бедренной кости
о Очертите головку бедренной кости по окружности как можно точнее
о Проведите линию, делящую по оси шейку бедренной кости пополам
о Определите точку пересечения шейки бедренной кости с окружностью, описывающей головку бедренной кости
о Угол а образован осью шейки бедренной кости в центре головки и точкой пересечения шейки с окружностью, описывающей головку бедренной кости
• Нормальная величина угла составляет 50° и менее:
о Больший угол ассоциируется с бедренно-вертлужным импиджментом

7. Бедро:
• Угол инклинации (шеечно-диафизарный угол):
о Измеряется на передне-задней рентгенограмме тазобедренного сустава, бедра или таза
о Угол образован осями шейки и диафиза бедренной кости о В норме при рождении: 140-150°
о В норме у взрослых: 120-130°
о Уменьшенный угол- coxa vara
о Увеличенный угол- coxa valga
• Измерения разворота бедренной кости:
о Ротация шейки бедренной кости относительно мыщелков бедренной кости
о Измеряется на аксиальных томограммах, полученных через шейку и мыщелки бедренной кости:
- Угол образован осью шейки бедренной кости и задними краями мыщелков
о В норме: шейка бедренной кости развернута кпереди относительно мыщелков:
- В норме при рождении: антеверсия 30-40°
- В норме у взрослых: антеверсия 8-15° (у мужчин меньше, чем у женщин)

8. Механическая ось нижней конечности:
• Ось, передающая вес тела через нижнюю конечность:
о Нарушение ведет к развитию остеоартроза
о Нарушение может являться результатом артрита
• Оценивается по рентгенограммам, полученным в положении пациента стоя, с охватом конечности от тазобедренного до голеностопного сустава:
о Линия, проведенная через центр головки бедренной кости к центру пилона большеберцовой кости
о В норме: линия проходит через межмыщелковую вырезку
о Варус: линия проходит медиальнее вырезки:
- Небольшое медиальное отклонение может расцениваться в качестве физиологического варуса
о Вальгус: линия проходит латеральнее вырезки

в) Вопросы лучевой анатомии:

1. Чрезмерное покрытие вертлужной впадиной:
• Приводит к pincer-импиджменту
• Два типа:
о Чрезмерное покрытие в целом: увеличенный центрально-краевой угол
о Ретроверсия верхнего края

2. Неполное покрытие вертлужной впадиной:
• Диагностика дисплазии тазобедренного сустава

3. Уменьшенная кривизна головчато-шеечного перехода:
• В настоящее время расчет угла а используется не так широко
• В настоящее время чаще используется наличие локальной выпуклости в области головчато-шеечного перехода или качественная оценка его уменьшенной кривизны.

г) Список литературы:
1. Tannast М et al: What are the radiographic reference values for acetabular under- and overcoverage? Clin Orthop Relat Res. ePub, 2014
2. Nepple JJ et al: Coxa profunda is not a useful radiographic parameter for diagnosing pincer-type femoroacetabular impingement. J Bone Joint Surg Am. 95(5):417—23, 2013
3. Anderson LAet al: Coxa profunda: is the deep acetabulum overcovered? Clin Orthop Relat Res. 470(12):3375-82, 2012
4. Werner CM et al: Normal values of Wiberg's lateral center-edge angle and Lequesne's acetabular index-a coxometric update. Skeletal Radiol. 41 (10): 1273—8, 2012
5. Delaunay S et al: Radiographic measurements of dysplastic adult hips. Skeletal Radiol. 26(2):75-81,1997
6. Notzli HP et al: The contour of the femoral head-neck junction as a predictor for the risk of anterior impingement. J Bone Joint Surg. 84:556-560, 2002
7. Reynolds D et al: Retroversion of the acetabulum. J Bone Joint Surg. 81 -B:281 — 288, 1999.

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.6.2019