Несросшийся перелом шейки бедра какая группа

Несмотря на достаточное количество современных эффективных методов лечения, переломы шейки бедра нередко приводят к полной или частичной потере трудоспособности. В основном причиной инвалидности становятся осложнения после неграмотно назначенной терапии или ошибок медперсонала в ходе проведения операций.

Дают ли инвалидность при переломе шейки бедра

Инвалидность в случае перелома шейки бедра предоставляет пациентам возможность заменить вид основной деятельности легким трудом и продолжать работу в более подходящих условиях. Если состояние здоровья пострадавшего не позволяет выполнять даже самую простую работу, инвалидность дает право отказаться от нее. Зачастую назначается временная нетрудоспособность после перелома шейки бедра. В этом случае группа инвалидности снимается по истечении определенного срока.

Заключение о назначении инвалидности выдается медицинской комиссией на основании эпикриза заболевания пациента и результатов дополнительных исследований. Посещать такую комиссию необходимо ежегодно. В случае полного восстановления двигательной активности и возможности возобновить нормальную повседневную жизнь группа снимается. По решению медкомиссии инвалидность может быть пожизненной.

Наиболее часто группа присваивается людям преклонного возраста. Инвалидность предоставляет право получать доплаты к пенсии, пользоваться различными социальными льготами и бесплатно получать некоторые лекарственные средства и приспособления для обеспечения нормальной жизни.

Пострадавший имеет право на присвоение группы на основании решения врачебной комиссии, даже если после операции он не прикован к постели, а имеет возможность передвигаться. Пациент все равно утратил трудоспособность и не может считаться полноценным работником.

Установление группы инвалидности при переломе

Исходя из степени нетрудоспособности, специалистами различаются 3 основные группы инвалидности:

1. Первая группа. Считается самой тяжелой по меркам физического состояния пациента. Назначается в случаях, когда значительно ограничена нормальная жизнедеятельность пострадавшего, и он не может обслуживать себя самостоятельно.
2. Вторая группа. Дается с менее существенными нарушениями жизнедеятельности. Такие пациенты могут себя сами обслуживать и не требуют постоянного присмотра. Инвалиды этой группы имеют возможность продолжить работу на особенных условиях трудового режима. Им вводятся дополнительные перерывы, сокращается длительность рабочего дня, снижается норма выработки и т.д.
3. Третья группа. Основанием для ее назначения является умеренные функциональные нарушения и потеря трудоспособности. Такие пациенты свободно обходятся без посторонней помощи и могут обслужить себя самостоятельно.

Причиной инвалидности чаще всего становится развитие осложнений. При переломе шейки бедра группа назначается исходя из специфики травмы и возникших последствий. Наиболее распространенные варианты развития событий:

1. Причиной возникновения асептического некроза бедренной головки может стать как радикальное, так и медикаментозное лечение. При медленном развитии патологии присваивается третья группа. Пациентам противопоказаны повышенные физические нагрузки, поэтому условия труда требуют существенных изменений.
2. При скоротечном развитии некроза, когда травмированная конечность полностью теряет способность выполнять опорно-двигательные функции, пациенту дают вторую группу.
3. При переломах невколоченного типа образуются ложные суставы. Они могут формироваться у пациентов, отказавшихся от хирургического вмешательства, или при неудачно проведенной операции. Даже в молодости отломки ложного сочленения срастаются достаточно долго. Вероятность потери трудоспособности на длительное время довольно высока, а пожилые люди зачастую вовсе теряют возможность вернуться к привычной жизни. При таком переломе бедренной кости назначается инвалидность второй группы. Со временем состояние пострадавшего может улучшаться. В этом случае группа меняется на третью или снимается.
4. Первая группа инвалидности назначается при несросшемся переломе шейки бедра, когда больной до конца жизни остается прикованным к постели.

В случае развития осложнений при переломе шейки бедра инвалидность положена в большинстве случаев. Назначаемая группа и длительность инвалидности определяется МСЭК, исходя из общего состояния больного.

Процедура оформления инвалидности

Процесс оформления потери трудоспособности достаточно длительный. Законом запрещается приступать к сбору документов для медицинской комиссии сразу же после получения травмы. С момента повреждения пациент должен пройти курс лечения и необходимой реабилитации, испробовать все возможные методы восстановления опорно-двигательных функций конечности.

Оформление инвалидности начинается не ранее, чем через полгода после перелома и только в том случае, если назначенная терапия не принесла ожидаемых результатов.

Все использованные способы лечения фиксируются врачом в амбулаторной карте пациента. По окончанию терапии и реабилитации больному выдается справка, которая предоставляется членам МСЭК на рассмотрение.

Кроме этого пострадавшему потребуется собрать такой пакет документов:

• направление лечащего врача на прохождение МСЭ комиссии;
• выписка результатов итоговых обследований после окончания лечения и восстановительного периода;
• амбулаторная карта больного;
• копия паспорта;
• работающим людям необходимо предоставить нотариально заверенную копию трудовой книжки;
• заявление пациента на рассмотрение дела комиссией.

Собранные документы передаются членам МСЭК. Пациенту могут быть заданы дополнительные вопросы, если представители врачебной комиссии сомневаются в целесообразности назначения инвалидности. В этом случае больному необходимо максимально точно описать свое состояние, чтобы доказать членам собрания, что травма существенно повлияла на изменение качества жизни.

Если процесс оформления инвалидности прошел успешно, пациенту выдается соответствующая справка и составляется дополнительная индивидуальная программа реабилитации. Эта справка предоставляется в пенсионный фонд по месту жительства и в органы социальной защиты. На основании предоставленных документов в вышеуказанных инстанциях будут назначены пенсия и льготы.

Действия больного при отказе комиссии

Если по решению МСЭК отказано в оформлении инвалидности, пациент имеет право написать заявление о повторном освидетельствовании. Собрание комиссии созывается не позже, чем через месяц после подачи заявления. Пострадавший может провести дополнительную независимую экспертизу у врачей, не имеющих прямого отношения к МСЭК.

Если и в этом случае в оформлении потери трудоспособности будет отказано, пациент имеет право подать исковое заявление. Решение этой инстанции оспорить нельзя.

Присвоенная группа инвалидности при переломе шейки бедра зависит от специфики и степени тяжести травмы. Больному придется проходить ежегодное освидетельствование в МСЭК. Если его самочувствие улучшится и восстановится работоспособность, группа может быть изменена или вовсе снята.

Среди людей старческого возраста в 30% случаев такой перелом приводит к летальному исходу в течение года после травмы. Причиной смерти является малоподвижность человека, приводящая к развитию смертельно опасных осложнений.

Более чем в 90% случаев переломы в области ТБС возникают у людей старше 70 лет с остеопорозом ІІ-ІІІ степени. Их бедренная кость ломается в результате падения. Такие переломы очень плохо срастаются из-за низкой минеральной плотности костей и плохого кровоснабжения тазобедренного сустава. В молодом возрасте кости ТБС ломаются реже, что обусловлено их высокой прочностью и устойчивостью к действию травмирующих факторов.

Виды переломов

Перелом ТБС – это обширное и неконкретное понятие. На самом деле тазобедренный сустав образован несколькими костями и ломаться может любая из них.

Среди переломов тазобедренного сустава лидирующую позицию занимают повреждения шейки бедренной кости и межвертельной зоны. Нарушения целостности вертлужной впадины встречаются намного реже.

В международной классификации болезней МКБ-10 переломам шейки бедра присвоен код S72.0. Повреждение вертлужной впадины имеет шифр S32.4.

Проксимальный отдел бедренной кости, который участвует в формировании ТБС, состоит из головки, шейки, тела и двух вертелов, соединенных между собой межвертельным гребнем. По статистике, в 57% случаев нарушение целостности кости происходит в области шейки бедра. У 36% больных врачи выявляют чрезвертельные переломы.

Переломы могут быть без смещения, частично смещенными и со смещением (на фото вы можете увидеть разницу между ними). Наиболее тяжелое течение и прогноз имеют переломы, сопровождающиеся смещением обломков бедренной кости. Они приводят к нарушению кровообращения в костных тканях, из-за чего плохо срастаются. Лечение таких переломов чаще всего проводят путем эндопротезирования.

Переломы вертлужной впадины обычно возникают вследствие ДТП или падений с высоты. Кости таза при этом ломаются и нередко смещаются.

Перелом правой вертлужной впадины(на снимке слева).

Первая помощь при любом виде перелома заключается в иммобилизации нижней конечности. Поврежденную ногу и таз фиксируют в том положении, в котором они находятся. Для обездвиживания используют специальные шины, а при их отсутствии – длинные доски или палки. Если у больного имеется кровотечение – ему накладывают жгут. В таком виде человека немедленно доставляют в больницу для неотложной помощи.

Травмы бедренной кости

По статистике, данную патологию выявляют у 80% женщин старше 50 лет и практически всех мужчин в возрасте более 75 лет. У представительниц женского пола остеопороз развивается намного раньше, что обусловлено массивной потерей кальция в период менопаузы.

Если человек не восполняет дефицит кальция с помощью витамино-минеральных комплексов, витамина D, кальций- и фосфорсодержащих препаратов, то у него начинается деминерализации костей. Проще говоря, минералы Ca и P вымываются, поступают в кровь и разносятся по всему организму. Попадая в органы и ткани, они выполняют там ряд жизненно важных функций.

Травма левого ТБС.

Поскольку шейка наиболее тонкая часть бедренной кости, именно она страдает чаще всего. Чрезвертельные переломы и повреждения головки встречаются намного реже. Последние обычно сочетаются с нарушением целостности костей таза.

В ортопедии и травматологии используют несколько классификаций переломов шейки бедра. Разные виды переломов имеют совершенно различный прогноз. К примеру, у людей младше 50 лет трансцервикальные переломы с углом менее 30 градусов срастаются относительно хорошо. У лиц более старшей возрастной категории субкапитальные повреждения и переломы с углом более 50 градусов срастаются крайне тяжело и имеют неблагоприятный прогноз.

Слева-направо: субкапитальный, трансцервикальный, базисцервикальный переломы.

1. Субкапитальный. Располагается на границе между головкой и шейкой бедренной кости. Наименее благоприятный прогноз.
2. Трансцервикальный. Локализуется в наиболее уязвимом месте – в области шейки бедренной кости.
3. Базисцервикальный. Находится в месте соединения шейки с телом бедренной кости. Срастается намного лучше, чем предыдущие два варианта.

Большое прогностическое значение имеет угол слома. При вертикальном положении существует большой риск смещения с последующим нарушением кровообращения в тканях бедренной кости. Такие переломы имеют наиболее неблагоприятный прогноз.

Переломы шейки бедренной кости могут сопровождаться вколачиванием, растяжением, сдавливанием, смещением или ротацией костных фрагментов. Все это отягощает состояние больного, ухудшает прогноз на выздоровление.

Вертельные, межвертельные и подвертельные виды

Второе по частоте место среди переломов тазобедренного сустава занимают травмы в вертельной области бедренной кости. Бывают со смещением или без него. Нарушение целостности костей может иметь разную выраженность и тяжесть. Переломы в вертельной зоне чаще встречаются у лиц относительно молодого возраста. Они возникают вследствие падения или действия отрывного механизма.

Наиболее благоприятное течение имеют переломы большого и малого вертела, не сопровождающиеся смещением костных фрагментов. Они не вызывают серьезных повреждений и осложнений. Для их лечения обычно не требуется хирургическое вмешательство. Операция и внутренняя фиксация обломков кости нужна лишь в случае их смещения.

АО-классификация переломов вертельной зоны:

1. Простые чрезвертельные. Одна линия перелома, которая проходит в области между большим и малым вертелом.
2. Многооскольчатые чрезвертельные. В вертельной зоне образуется несколько костных фрагментов. Раздробление кости на части.
3. Подвертельные. Располагаются в проксимальном отделе бедренной кости ниже малого вертела, но не далее 5 сантиметров от него.

Деструкция вертлужной впадины

По статистике, переломы тазовых костей случаются у людей в возрасте 21-40 лет. Их основные причины – автомобильные аварии и серьезные бытовые травмы. Переломы вертлужной впадины составляют около 15-20% всех травматических повреждений таза. Они сопровождаются переломами и вывихами головки бедренной кости.

Неосложненные переломы вертлужной впадины у людей молодого возраста лечат без хирургического вмешательства. Операция требуется при Т-образных переломах, интерпозиции обломков в суставе, невправившихся переломовывихах и массивных переломах заднего края впадины.

Травмы в младшей возрастной группе

В младшей возрастной группе встречаются вертельные, подвертельные, чрезвертельные, переломы вертлужной впадины и шейки бедренной кости. Последние обычно имеют трансцеврикальную или базальноцервикальную локализацию и относятся к II и III типам по Pauwels.

Основным методом лечения переломов тазобедренного сустава в младшей возрастной группе является внутренний остеосинтез.

Суть методики внутреннего остеосинтеза заключается в репозиции костных фрагментов и их фиксации. С этой целью могут использовать штифты, винты, пластины, спицы и т.д. Импланты обычно изготавливают из титановых, молибденхронивоникелевых или других сплавов, устойчивых к окислению в тканях организма.

Для успеха остеосинтеза требуется:

• отсутствие выраженного остеопороза;
• сохранение нормальной минеральной плотности костной ткани;
• отсутствие нарушений кровоснабжения костей тазобедренного сустава;
• точное и прочное сопоставление костных фрагментов хирургом;
• минимальная травматизация околосуставных тканей в ходе операции;
• механическая совместимость импланта и костной ткани;
• ранняя двигательная активность в послеоперационном периоде.

Существуют разные техники остеосинтеза. При выборе метода хирургического вмешательства врачи учитывают индивидуальные анатомо-физиологические особенности строения бедренной кости человека, локализацию перелома, его направление и тип по Pauwels.

По статистике, несращение переломов тазобедренного сустава наблюдается у 10-30%, аваскулярный асептический некроз головки бедренной кости – у 10-40% больных. Как правило, этим пациентам в итоге приходится делать полное эндопротезирование ТБС.

При тяжелых оскольчатых переломах ТБС, сопровождающихся нарушением кровообращения в бедренной кости, от внутреннего остеосинтеза лучше отказаться. Скорее всего, он не поможет восстановить целостность и функциональную активность сустава.

Особенности пожилого возраста

В 90-95% случаев переломы в области тазобедренного сустава случаются у пожилых людей в возрасте старше 60 лет. Практически у каждого из них выявляют сопутствующий остеопороз (снижение плотности костной ткани). Также у лиц старшего возраста наблюдается ухудшение кровообращения в костных структурах ТБС. Все эти факторы мешают нормальному сращению костей и делают внутренний остеосинтез малоэффективным.

Для сохранения плотности костей очень хорошо подходит физическая активность с понятием небольших весов 5-7 кг.

После остеосинтеза у пожилых людей могут развиваться осложнения. Частота несращений переломов с последующей резорбцией шейки бедра и формированием ложного сустава составляет 18-40%. Асептический некроз головки бедренной кости возникает у 17-25% пациентов.

Если повреждается один из сосудов, то питание костной ткани прекращается.

Факторы риска падений в старческом возрасте:

• плохое зрение;
• остаточные явления после инсультов;
• прием лекарств со снотворным или гипнотическим действием;
• мышечная атрофия;
• паркинсонизм;
• отсутствие костылей или других вспомогательных средств при ходьбе;
• неправильно обустроенный быт (скользящие по полу ковры, перетянутые через всю комнату электрические провода и т.д.).

Основной целью лечения переломов ТБС в старческом возрасте является ранний подъем с постели. Он необходим для профилактики пролежней и застойных пневмоний – тяжелых осложнений, которые нередко приводят к смерти пациента.

Добиться ранней активизации людей старческого возраста можно с помощью эндопротезирования – замены тазобедренного сустава искусственным имплантом. При отсутствии осложнений во время операции человек может вставать с постели уже на второй-третий день. После окончания реабилитационного периода он получает возможность нормально передвигаться без какой — либо сторонней помощи .

Эндопротезирование как метод лечения

Из-за плохого кровоснабжения и остеопороза у пожилых людей практически все переломы срастаются плохо. Более того, вживление металлических штифтов или пластин активизирует процессы остеолиза – разрушения костной ткани. В результате после внутреннего остеосинтеза состояние многих пациентов лишь усугубляется .

В наши дни наиболее эффективным методом лечения переломов ТБС является эндопротезирование . Замена фрагментов тазобедренного сустава искуственными имплантами обеспечивает ранний подъем с постели, позволяет существенно сократить период реабилитации и восстановить опорную функцию нижней конечности. Это, в свою очередь, дает возможность избежать жизненноопасных осложнений, от которых многие пожилые люди гибнут в первый год после травмы.

Фиксация компонентов протеза с помощью специального цемента обеспечивает их надежное крепление к поверхностям остеопорозных костей.

Как показала практика, тотальное эндопротезирование при переломах шейки бедра дает благоприятные результаты в 90% случаев. Это значит, что полная замена тазобедренного сустава намного эффективней внутреннего и наружного остеосинтеза.

Показания и противопоказания

Замену тазобедренного сустава врачи рекомендуют всем пациентам старше 70 лет с переломами и ложными суставами шейки бедра. Также эндопротезирование выполняют всем больным, у которых развился асептический некроз головки бедренной кости. Плановую замену ТБС могут выполнять пациентам с деформирующими остеоартрозами и коксартрозами III степени. Показанием к операции также являются опухолевые процессы в области тазобедренного сустава.

Противопоказания к эндопротезированию:

• тяжелая сердечная недостаточность и нарушения сердечного ритма;
• хроническая дыхательная недостаточность ІІ-ІІІ степени;
• неспособность человека самостоятельно передвигаться;
• воспалительный процесс в области тазобедренного сустава;
• наличие несанированных очагов хронической инфекции в организме;
• перенесенная в прошлом генерализированная инфекция (сепсис);
• отсутствие костномозгового канала в бедренной кости.

При наличии противопоказаний выполнять операцию по замене тазобедренного сустава опасно. Из-за тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой или дыхательной системы больной может попросту не перенести наркоз. Наличие инфекции в суставной полости или в любой другой части тела может привести к развитию гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. А неспособность пациента передвигаться без сторонней помощи очень сильно затруднит реабилитацию.

Остеосинтез шейки бедра или эндопротезирование?

Длительность реабилитации после внутреннего остеосинтеза составляет в среднем 12 месяцев, после эндопротезирования – 5-6 месяцев. В раннем послеоперационном периоде всем пациентам, которые перенесли операцию на ТБС, проводят антибиотикопрофилактику и профилактику тромбоэмболических осложнений.

Пациенты после остеосинтеза находятся на постельном режиме в течение первых 3-5 дней. После этого им разрешают двигать конечностью и вставать с постели. Позже больным назначают массаж, физиотерапевтические процедуры, ЛФК, плаванье в бассейне. Физиотерапия при переломах ТБС помогает улучшить кровообращение в области сустава и тем самым ускорить выздоровление. Фиксирующие пластины или штифты удаляют лишь после полного срастания перелома и восстановления функциональной активности сустава. Как правило, это происходит через 12-18 месяцев после хирургического вмешательства.

В случае эндопротезирования восстановительный период длится намного меньше. При помощи медицинского персонала человек может вставать с постели уже на второй день после операции. Вскоре он начинает передвигаться самостоятельно, с помощью костылей или специальных ходунков. Еще через 2-3 месяца он может от них отказаться. При выполнении всех рекомендаций врача и правильной реабилитации больной возвращается к привычному образу жизни уже через полгода.

Несращение аддукционных переломов шейки бедра, почти, как правило, наблюдается вследствие диагностических ошибок и после консервативного лечения. Однако и после остеосинтеза различными видами фиксаторов (трехлопастный гвоздь, винт, болт и др.) в 10-20% случаев костного сращения не наступает. В большинстве случаев несращение после остеосинтеза является результатом оперативно-технических ошибок (плохая репозиция отломков, диастаз между «ими, неправильное введение трехлопастного гвоздя, недостаточная фиксация отломков) и неправильного ведения послеоперационного периода, слишком ранняя нагрузка на поврежденную конечность до сращения отломков и восстановления ее спорности и выносливости). Нужно подчеркнуть, что несращение после остеосинтеза в части случаев возникает вследствие тяжелых расстройств кровоснабжения головки и шейки и интерпозиции сумки между отломками.

самообслуживанию. Некоторые больные не могут передвигаться даже с помощью костылей; многие из них не покидают свое жилище, а иногда и постель до конца жизни и должны мириться с тяжелой и в определенном смысле беспросветной участью.

При плохо леченных или совсем нелеченных переломах рассасывание шейки может произойти настолько быстро, что через 6-8 нед после травмы перелом можно считать несращенным. Однако в большинстве случаев рентгенологически и клинически отличительные черты несращения выясняются лишь через 4-6 мес.

Рентгенологическое исследование при несросшихся переломах и ложных суставах шейки бедра имеет исключительное значение как для диагностики этого осложнения, так и для правильного выбора метода лечения. По снимкам необходимо определить истинную величину остатков шейки, состояние головки, степень варусной деформации и взаимную смещаемость отломков.

Лечение. При установлении показаний и выборе способа операции важно учитывать ряд обстоятельств и прежде всего общее состояние и возраст больного, хотя сам по себе пожилой возраст не может служить противопоказанием к операции; важнее физическое и психическое состояние больного. Все же, если у пожилого человека отсутствуют боли в тазобедренном суставе или они незначительные и при этом имеется плотное фиброзное сращение отломков, дозволяющее удовлетворительно передвигаться с помощью костылей, от операции следует воздержаться.

В настоящее время при несросшихся переломах шейки бедра применяют пять типов операций. Выбирая методику операции, нужно учитывать не только общее состояние больного, но и степень рассасывания шейки бедра (отсутствие ее, незначительное, умеренное и полное рассасывание) и отсутствие или наличие аваскулярного некроза головки.

Внесуставной остеосинтез трехлопастным гвоздем мы производили у больных с несросшимися переломами шейки и ранние, сроки (до 3-6 мес) в случае отсутствия или очень незначительного рассасывания шейки и отсутствия аваскулярных изменений в головке.

В предоперационном периоде, помимо подготовки, направленной на улучшение общего состояния больного, мы проводим в течение 3- 10 дней скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости с грузом 6-10 кг для низведения бедра и правильного сопоставления отломков.

Открытый остеосинтез слишком травматичен для пожилых людей, при нем повреждается капсула тазобедренного сустава с проходящими в ней сосудами и ухудшаются условия для кровоснабжения головки бедра. Однако многие, даже очень ослабленные, больные хорошо переносят внесуставной остеосинтез при несросшихся переломах шейки бедра.

В тех случаях, когда, несмотря на сколачивание, между отломками остается небольшой диастаз параллельно металлическому гвоздю, мы, как и другие авторы (В. Г. Вайнштейн, 1948; С. В. Кашкаров, 1958; Т. King, 1939, и др.), вводим костный аутотрансплантат, а в последнее время предпочитаем аллотрансплантат. После остеосинтеза накладывалась гипсовая повязка с тазовым поясом на 2-3 мес.

Изучение отдаленных результатов показало, что когда имелось небольшое рассасывание шейки бедра и отсутствовали аваскулярные изменения в головке, исход операции был хороший. При несросшихся переломах и ложных суставах со значительным рассасыванием шейки бедра результаты были неудовлетворительные. Это свидетельствует о том, что операция остеосинтеза как с костным трансплантатом, так и без него в таких случаях применяться не должна.

Высокая косая под вертельная остеотомия по Путти - Мак-Маррею в настоящее время рассматривается как основной оперативный метод лечения несросшихся переломов и ложных суставов шейки бедра (М. О. Фридланд, 1960; К. М. Винцентини, 1960; А. В. Каплан, 1962; В. М. Лирцман, 1962; Leadbetter, 1944; Speed, 1946; F. Smith, 1959, и др.).

Основная щель операции - изменение неблагоприятных для процесса сращения биомеханических условий при перемещении диафиза под головку бедра.

Операция показана при несрастающихся переломах и ложных суставах шейки бедра с частичным ее рассасыванием и отсутствием или слабо выраженным расстройством кровоснабжения в головке бедра при удовлетворительном общем состоянии больного.

Мы считаем, что следует стремиться проводить высокую косую подвертельную остеотомию без вскрытия тазобедренного сустава, обнажения ложного сустава и удаления рубцовой ткани между фрагментами. Благодаря этому операция становится не столь травматичной и переносимой даже для пожилых больных. Кроме того, при открытом способе разъединенные отломки становятся слишком подвижными, труднее удерживаются в нужном положении, а условия кровоснабжения головки и шейки ухудшаются.

Большинству больных в предоперационном периоде для низведения бедра мы накладывали скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости с грузом 4-в кг на 2-3 нед.

Операция производится под эндотрахеальным наркозом. Продольный разрез делают по наружной поверхности бедра в верхней части. Плоскость пересечения бедренной кости должна проходить косо - снаружи внутрь, снизу вверх, т. е. из подвертельной области (на 1 - 1,5см ниже основания большого вертела) через малый вертел или несколько выше. Пересечение кости должно быть точным (слишком высокая, как и слишком низкая остеотомия не обеспечивает условий для создания необходимой опорности). Затем диафиз бедра передвигают внутрь с таким расчетом, чтобы внутренняя половина пересеченного диафиза подошла под плоскость несращения шейки и головки бедра. Ногу при этом отводят. Если перемещению бедра внутрь мешает подвздошно-поясничная мышца, ее следует пересечь у малого вертела или сделать остеотомию малого вертела. Таким образом, устраняется препятствие, мешающее перемещению бедра кнутри. При косой подвертельной остеотомии улучшается спорность конечности, исправляется варусная деформация и создаются условия для сращения ложного сустав. Во всех случаях при высокой косой подвертельной остеотомии мы соединяем большой вертел с диафизом бедренной кости посредством специального металлического фиксатора. До остеотомии в последние годы мы производим остеосинтез между головкой и вертелам длинным винтом или трехлопастным гвоздем для того, чтобы головка и вертел не разошлись после остеотомии. После остеотомии и перемещения проксимального конца бедра под головку бедра в этом положении производится остеосинтез разъединенных отломков металлическим фиксатором, который прочно удерживает перемещенный диафиз бедра в приданном положении и предотвращает вторичное смещение.

В последние годы мы с успехом пользуемся предложенным нами (А. В. Каплан, А. И. Антонов, 1966) фиксатором. Он представляет собой пластинку с зубцами. После остеотомии и перемещения диафиза бедра под головку пластинку изгибают так, что зубцы внедряются в проксимальный отломок, представленный большим вертелам; пластинку фиксируют к диафизу бедренной кости винтами. Такой остеосинтез снижает опасность смещения отломков, уменьшает срок ношения тазобедренной гипсовой повязки. Это преимущество имеет исключительно важное значение для больных преклонного возраста (рис. 125).

После операции на всю конечность на срок около 2 мес накладывают гипсовую повязку с тазовым поясом, манжетой на здоровое бедро и деревянной распоркой между ногами. Обездвижение отломков уменьшает боль и в первые дни облегчает уход за больными. Однако иногда у пожилых людей приходится отказываться от гипсовой повязки и укладывать конечность в отведенном положении на шину с небольшим вытяжением для иммобилизации конечности. После снятия гипсовой повязки проводятся лечебная гимнастика, массаж, физио- и гидротерапия.

Изучение отдаленных результатов высокой косой подвертельной остеотомии показало, что по мере увеличения срока, прошедшего с момента операции, функциональные результаты улучшаются. Даже если сращения шейки не происходит, бедро вполне удовлетворительно выполняет свою опорную функцию. Аваскулярные изменения в головке бедра, отмеченные до операции, не только не прогрессируют, а, наоборот, в большинстве случаев получают обратное развитие. Очевидно, создаются условия для реваскуляризации головки за счет исчезновения режущей силы на месте перелома, а также благодаря подведению под головку освеженной поверхности диафиза бедренной кости.

Рис. 125. Ложный сустав шейки бедра. Подвертельная остеотомия и фиксация пластинкой-цапкой Каплана-Антонова, а - до операции; б - фиксация пластинкой; в - после удаления пластинки.

Основными противопоказаниями к высокой косой остеотомии являются значительное смещение дистального отломка кверху и невозможность после остеотомии подвести верхний конец бедренной кости под головку, а также полное или почти полное рассасывание шейки бедра с образованием большого диастаза между отломками, превышающего ширину диафиза бедренной кости. Эта операция не должна применяться у больных преклонного возраста при тяжелом общем состоянии. Заслуживают также внимания клиновидная остеотомия Пауэльса и операция Блаунта, при которых вертикальная плоскость несращенного перелома шейки бедра принимает горизонтальное положение, что способствует сращению отломков.

Реконструктивные операции на тазобедренном, суставе применяются при ложных суставах шейки бедра, осложненных полным рассасыванием шейки, деструкцией головки и значительным смещением отломков. Из-за сложности оперативной техники, длительности вмешательства и особенностей послеоперационного периода реконструктивные операции производятся главным образом у лиц молодого и среднего возраста. Восстановление опорной способности конечности и достаточного объема движений в тазобедренном суставе достигается пластической реконструкцией верхнего сегмента бедра, при которой создаются головка и шейка. Предложены большое количество операций для восстановления функции тазобедренного сустава при ложных суставах шейки (В. Р. Брайцев, 1927; М. Я. Шадин„ 1957; В. И. Фюшкин, 1959; Н. Д. Новаченко, А. А. Корж, 1963; J. Вгасkett, 1925; Albec, 1940; Whitmann, 1945; Б. Бойчев, К. Чеканов, 1961), аутопластическая пересадка хрящевой шапочки на вертельный конец, бедренной кости (операция Мура) или на остаток шейки, металлический колпачок Смит- Петерсена и др. В последние годы применяется также пересадка полусустава аллокости

(М. И. Панова, 1957; А. С. Имамалиев, 1959; М. В. Волков, 1959; В. Г. Вайнштейн, 1959; С. Т. Зацепин, 1959, и др.). Все эти операции имеют свои показания и противопоказания, которые должны учитываться в каждом случае.

Артродез тазобедренного сустава показан при ложных суставах, сопровождающихся рассасыванием шейки бедра, тяжелым асептическим некрозом головки и деформирующим артрозом, болями и нарушениями функции сустава. Эта операция из-за необходимости длительной гипсовой иммобилизации применяется у лиц крепкого здоровья, не страдающих сопутствующими заболеваниями. Противопоказаниями служат преклонный возраст, тяжелые сопутствующие заболевания, изменения другого тазобедренного сустава, позвоночника (типа деформирующего спондилеза и остеохондроза).

Создание анкилоза в пораженном тазобедренном суставе избавляет от болей и восстанавливает опороспособность конечности. Несмотря на отсутствие движений в тазобедренном суставе, больные хорошо ходят и выполняют большинство трудовых процессов. Общий срок фиксации в гипсовой повязке после операции обычно составляет не менее 4-8 мес. Артродез тазобедренного сустава может служить операцией выбора у тех больных с ложным суставом шейки бедра и асептическим некрозом головки с деформирующим артрозом, которых из-за обширных изменений в суставе нельзя оперировать другим методом.

Эндопротезирование как метод операции при ложных суставах шейки бедра и асептических некрозах головки см. ниже.

Это осложнение может развиться после любой травмы тазобедренного сустава (вывих, ушиб), но в подавляющем большинстве случаев наблюдается после переломов шейки бедра. Асептические некрозы головки после абдукционных (вколоченных) переломах и после остеосинтеза аддукционных (невколоченных) переломов шейки бедра встречаются в 10-15%. Некроз головки и остеоартроз после перелома шейки бедра могут развиться как при сращении, так и при несращении перелома (рис. 126). В головке бедренной кости при любом переломе шейки всегда в большей или меньшей степени нарушается кровоснабжение и возникают трофические расстройства. Однако если после перелома шейки бедра отломки вскоре вправлены и хорошо фиксированы, то в; большинстве случаев кровоснабжение головки восстанавливается. Если кровоснабжение недостаточное, вся головка или отдельные ее участки, лишенные питания, подвергаются некрозу.

Восстановление головки бедра после перелома возможно только при условии такой реваскуляризации, которая обеспечивает достаточное кровоснабжение, рассасывание некротизированной кости и замещение ее вновь образованной костной тканью. Чем полнее и быстрее происходит реваскуляризация головки бедра, тем благоприятнее условия для сращения отломков и восстановления спорности и выносливость головки. Процесс этот достаточно длителен и протекает не всегда с одинаковой скоростью.

Вновь образованная кость в головке после перелома шейки бедра плохо противостоит давлению. Лишь после того, как костные балки окончательно оформятся и примут соответствующую силовым напряжениям архитектонику, головка бедра может выполнять свою естественную опорную функцию.

Остеоартроз тазобедренного сустава может развиться как следствие асептического некроза головки, на почве механического повреждения суставного хряща во время травмы или оперативного вмешательства, нарушения кровоснабжения в подхрящевом слое и в

некоторых случаях из-за несоответствия суставных поверхностей, возникающего после сращения перелома с повернутой головкой.

Рис. 126. Асептический некроз головки бедра при сросшемся вальгусном (абдукционном)

переломе шейки бедра.

При некрозах головки после сращенных переломов различаются определенные стадии процесса. В I стадии отмечаются боли ноющего характера в тазобедренном суставе, небольшая хромота, уменьшение размера шагов. На рентгенограмме в этот период изменений не определяется. Во II стадии клинические явления нарастают, под хрящевой тканью головки на ограниченном участке возникает очаг некроза, окруженный более разреженной зоной кости, создается впечатление наличия секвестра. В III стадии отмечается компрессионный перелом головки под очагом некроза. В IV стадии происходит процесс замещения, восстановления и развития деформирующего артроза.

Асептический некроз головки бедра встречается не только после остеосинтеза аддукционных переломов шейки бедра, но и в результате абдукционных переломов. Асептические некрозы наблюдаются преимущественно после горизонтальных вальгусных переломов шейки бедра, несмотря на костное сращение. При горизонтальном вальгусном

переломе, в особенности при слишком ранней нагрузке, головка находится под влиянием силы давления и как бы зажата под верхней частью вертлужной впадины, что способствует развитию асептического некроза, деструкции и деформации. Окончательная судьба головки выясняется лишь через 1,5-2 года, а иногда и через 3 года после травмы или остеосинтеза.

Профилактика деструктивных изменений головки состоит в рациональном лечении, обеспечивающем возможность скорейшего восстановления кровообращения. В некоторых случаях для улучшения кровоснабжения головки бедра остеосинтез дополняют аутопластикой большого вертела на питающей ножке (Ю. П. Колесников, 1969). 3

При асептическом некрозе головки после остеосинтеза и наступившем сращении перелома шейки показано удаление гвоздя.

В далеко зашедших случаях асептического некроза и артроза, сопровождающихся сильными болями, возникает вопрос об оперативном лечении. Однако выбор способа операции, особенно у больных пожилого и старческого возраста, бывает весьма трудным. Наиболее эффективны артродез или восстановительная операция, но для старых людей они слишком травматичны.

Заслуживает внимания операция Фосса в разных модификациях для уменьшения болей в тазобедренном суставе при асептическом некрозе головки бедра и деформирующем артрозе. Операция производится под общим, реже местным обезболиванием. Первым продольным разрезом обнажают большой вертел и верхнюю часть бёдра. Широким остеотомом отсекают большой вертел вместе с прикрепляющимися к нему средней и малой ягодичными мышцами. Нижний край отсеченного и смещенного на 2-3 см кверху и назад большого вертела двумя толстыми шелковыми швами пришивают к верхнему краю остеотомированной поверхности кости. Далее широкую фасцию бедра в этой же ране крестообразно рассекают и рану зашивают. Второй разрез делают в области передней нижней ости подвздошной кости. Поперечно пересекают сухожилие m. rectus femoris. Третьим разрезам в области паховой складки пересекают сухожильные прикрепления m. adductor magnus у лобковой и седалищной костей и m. iliopsoas у малого вертела.

В послеоперационном периоде целесообразно на 2-3 нед наложить скелетное вытяжение за мыщелки бедра с грузом 2-5 кг.

B результате выключения приводящих и отводящих мышц, находившихся в состоянии контрактуры, устраняется давление на головку бедра, несколько расширяется суставная щель, движения становятся свободнее и в преобладающем большинстве случаев уменьшаются, а иногда и полностью исчезают боли. В начальных стадиях асептического некроза в ряде случаев состояние головки улучшается. Однако у некоторых больных отмечается ослабление ее устойчивости. Следует отметить, что эта технически простая операция легко переносится даже пожилыми людьми; она достаточно эффективна, так как обычно снимает или облегчает боли на продолжительное время. У старых людей при

тяжелых формах асептического некроза головки бедра, если общее состояние позволяет, можно произвести эндопротезирование или артродез.