Несросшийся перелом шейки бедра после остеосинтеза

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Акулич А.Ю., Акулич Ю.В., Денисов А.С., Иванов Д.В., Шулятьев А.Ф.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Акулич А.Ю., Акулич Ю.В., Денисов А.С., Иванов Д.В., Шулятьев А.Ф.

The number of nonunions and other complications of osteosynthesis of femoral neck fractures remains at a high level, reaching 10-30% of the total number of surgical interventions. Reducing the number of complications, primarily nonunions of bone fragments, is an urgent problem that encourages research on the subject. The purpose of this paper is a critical analysis of the scientific reasons of nonunions and clinical experience of the use of different methods of osteosynthesis as the basis for the creation of biomechanical models needed to improve methods of surgical treatment of hip fractures. This review considers publications of the past half-century (1965-2015 years). In most works of this period, osteosynthesis with locking screws with diaphyseal patch plates and without them was studied. There are different views about the causes of nonunions. Among them, the most reasonable are: 1) lack of blood supply to the bone fragments at the ideal reposition; 2) unstable fixation of bone fragments arising as a result in overstress and resorption of the bone at the threads zones. In publications devoted to osteosynthesis methods, basically two kinds of surgical interventions were considered. According to the first method,"bone-implant" systemare loaded under physiological conditions. Second technique involves movement of the patient during healing period without bearing on the operated limb. The second method provides apparently best healing conditions.

DOI: 10.15593/RZhBiomeh/2016.2.06 УДК 531/534:[57+61]

АНАЛИЗ ОСНОВНЫХ ПРИЧИН НЕСРАЩЕНИЙ И СПОСОБОВ ОСТЕОСИНТЕЗА ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРА

А.Ю. Акулич1, Ю.В. Акулич2, А.С. Денисов3, Д.В. Иванов4, А.Ф. Шулятьев2

1 Клиника травматологии и ортопедии Пермского государственного медицинского университета им. академика Е.А. Вагнера, Россия, 614096, Пермь, ул. Братьев Игнатовых, 2, e-mail: [email protected]

2 Кафедра теоретической механики и биомеханики Пермского национального исследовательского политехнического университета, Россия, 614990, Пермь, Комсомольский проспект, 29, e-mail: shu [email protected]

3 Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Пермского государственного медицинского университета им. академика Е.А. Вагнера, Россия, 614990, Пермь, ул. Петропавловская, 26, e-mail: [email protected]

4 Кафедра математической теории упругости и биомеханики Саратовского национального исследовательского государственного университета имени Н.Г. Чернышевского, Россия, Саратов, 410012, ул. Астраханская, 83, e-mail: [email protected]

Ключевые слова: перелом шейки бедра, остеосинтез, причины несращений, способы остеосинтеза.

Акулич Антон Юрьевич, к.м.н., травматолог клиники травматологии и ортопедии, Пермь

Акулич Юрий Владимирович, д.ф.-м.н., профессор кафедры теоретической механики и биомеханики,

Денисов Александр Сергеевич, д.м.н., завкафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, Пермь

Иванов Дмитрий Валерьевич, к.ф.-м.н., доцент кафедры математической теории упругости и биомеханики, Саратов

Шулятьев Андрей Федорович, аспирант кафедры теоретической механики и биомеханики, Пермь

В России, как и во многих других цивилизованных странах, растет число людей зрелого, пожилого и старческого возраста. В связи с этим увеличивается число лиц с переломами проксимального отдела бедра. Более того, свыше 20 % пострадавших с переломами шейки бедра - это люди молодого и среднего возраста [20, 21], которым вряд ли целесообразно эндопротезирование. Если переломы проксимального отдела бедра составляют до 70 % всех переломов бедра [6], то на долю переломов шейки бедра из них приходится 50-55 % [4].

В настоящее время на основании полувековой клинической практики считается, что при лечении описанных переломов наиболее важным фактором является стабильная фиксация отломков для обеспечения максимально быстрого заживления и активизации больного после операции [3, 8]. Стабильной считается фиксация, при которой отсутствует относительное смещение контактирующих поверхностей отломков. Вместе с тем число несращений и других осложнений остается довольно большим и практически не уменьшилось по сравнению с прошлыми десятилетиями [28]. Поэтому проблема снижения числа несращений является актуальной, что стимулирует продолжение исследований. Накопленные знания причин несращений и клинический опыт применения различных способов остеосинтеза являются базовой информацией при создании биомеханических моделей, необходимых для совершенствования методики хирургического лечения не только перелома шейки бедра, но и других внутрисуставных травм. Целью настоящего исследования являются представление и критический анализ данной информации.

Причины несращений отломков после остеосинтеза шейки бедра

Следует заметить, что анализу подвергались те случаи, когда в экстренном порядке удавалось достигнуть идеальной или близкой к ней репозиции отломков.

Количественное обоснование этого предположения было получено в начале XXI века. Так, клинический анализ 550 переломов шейки бедра больных в возрасте 15-50 лет, произошедших в США между 1976 и 2003 годами, показал, что переломы со смещением наблюдались существенно чаще (в 80 % случаев). Асептический некроз головки бедра в этих случаях развивался в четыре раза чаще, чем при травмах без смещения отломков [12]. Кроме того, авторы сделали важный вывод для клинической практики о допустимом времени откладывания операции.

Статистические исследования выборки из 170 травм со смещениями не установили корреляцию между числом несращений и временем задержки операции в интервале 12-48 часов. Спустя 48-72 часа после травмы асептический некроз запускается уже автоматически, несмотря на репозицию и фиксацию отломков.

7 МПа [5]) в костной ткани под витками резьбы, вызванное неконтролируемой величиной момента закручивания фиксатора. Клинические исследования результатов остеосинтеза с контролируемой величиной момента закручивания фиксатора подтвердили это предположение [1].

Способы остеосинтеза переломов шейки бедра

В данном разделе рассматриваются работы, показывающие преимущества того или иного способа фиксации отломков, обеспечивающего достаточную, с точки зрения биомеханики, стабильность фиксации перелома.

Для оценки способов фиксации авторами цитируемых работ применялись методы математического и численного моделирования, а также натурные испытания сочленений фиксаторами трупных и искусственных костей на универсальных испытательных машинах. Рассматривались различные длины резьбовых фиксаторов, осуществлялось сравнение их с имплантатами других типов, а также исследовались варианты и конфигурации установки фиксаторов в кость.

При выборе источников для обзора предпочтение отдавалось статьям, опубликованным в последнее десятилетие в зарубежных и отечественных высокорейтинговых изданиях. Поиск статей осуществлялся также в электронных библиотеках eLIBRARY, Medline и др.

Несмотря на то что проксимальные блокирующие пластинки показывают более высокие результаты по стабильности фиксации, они являются статическими имплантатами и не позволяют создавать необходимую компрессию на стыке отломков [13]. Этого недостатка лишены резьбовые фиксаторы, создающие необходимую компрессию отломков путем упругого деформирования костной ткани при закручивании. В связи с этим далее анализируются способы внутренней фиксации резьбовыми фиксаторами.

Рис. 2. Схемы традиционного (а) и нового (б) способов установки фиксаторов

Авторы сделали вывод, что установка двух резьбовых фиксаторов на одном уровне, как в горизонтальной схеме, приводит к потере стабильности фиксации.

Оакву с соавт. [22] показал, что треугольная конфигурация с одним нижним фиксатором считается более надежной, чем конфигурация с одним верхним фиксатором.

ЕШрроу [13] предложил новый способ установки трех фиксаторов (рис. 2).

Идея здесь заключается в том, что нижний фиксатор предлагается устанавливать под большим углом и непараллельно другим фиксаторам и оси головки бедра. При таком способе нижний фиксатор устанавливается в месте, где кортикальный слой

Рис. 3. Нагрузки на нижний фиксатор в традиционной (а) и новой (б) схемах

кости является более толстым, а фиксатор работает как балка, подкрепленная двумя шарнирами (рис. 3, б). При традиционном способе установки нижний фиксатор работает как балка, подкрепленная по всей длине упругим слоем (рис. 3, а). Клинические результаты показали превосходство нового способа установки нижнего фиксатора как более жесткого по сравнению с традиционным способом. Однако следует отметить, что непараллельность фиксаторов не позволяет мышцам сустава осуществлять при рефлекторном сокращении сжатие отломков, необходимое для стабильности фиксации.

В работе [24] приводятся результаты натурных и численных экспериментов трех систем фиксации переломов шейки бедра: треугольная конфигурация из стягивающих фиксаторов, проксимальная блокирующая пластина и динамический стержень с антиротационным винтом. Исследовались статические нагружения кости с установленными фиксаторами с учетом постоянных изотропных и однородных механических характеристик костной ткани. Три фиксатора показали себя хуже двух других рассмотренных имплантатов: были отмечены наименьшая стабильность фиксации, а также большие перемещения головки бедра. Эти данные подтверждаются как натурными, так и численными экспериментами. Результаты и выводы работы [24] кажутся очевидными, так как в этом случае система, состоящая из трех сжимающих фиксаторов, является заведомо менее жесткой по сравнению с двумя другими рассмотренными системами. На самом деле две другие системы имеют не только жесткую и прочную пластину, но и как минимум четыре винта.

Несмотря на то что проксимальные блокируемые пластины показывают более высокие результаты по стабильности фиксации, они являются статическими имплантатами и не позволяют создавать необходимую компрессию на стыке отломков [22]. Этого недостатка лишены резьбовые фиксаторы.

Численное конечно-элементное моделирование остеосинтеза перелома шейки бедра различными конфигурациями стягивающих фиксаторов проведено Оок с соавт. [15]. Сравнивались треугольные конфигурации, вертикальное расположение двух и трех фиксаторов, а также четырехугольная конфигурация (рис. 4).

Рис. 4. Конфигурации стягивающих винтов, исследованные Оок и соавт. [15]

По нашему мнению, в первое время послеоперационного периода основным усилием, которое необходимо моделировать, является сжимающая нагрузка от фиксаторов. Более того, больному в первые недели после остеосинтеза запрещено опираться на поврежденную конечность, а вопрос дозирования нагрузки на оперированную конечность остается открытым [7].

прочными и стабильными оказались фиксаторы диаметром 7,3 мм. Результаты для фиксаторов диаметром 6,5 и 7,0 мм оказались схожими.

Клинические результаты говорят о том, что более трех фиксаторов использовать нецелесообразно ввиду высокой травматичности операции [15].

Важно отметить, что в тех цитируемых работах, в которых оценка способа фиксации осуществляется без указания нагрузок на конечность в период послеоперационного сращения (первые 4-6 месяцев), для создания выгодных условий для сращения используется ранняя нагрузка конечности весом тела в первые дни после операции. Этот подход имеет недостаток, связанный с повышенным риском нарушения стабильности контакта между отломками ввиду повышенной динамической нагрузки при ходьбе и случайных перегрузок больной конечности. При этом возможно периодическое изменение величины зазора между отломками, превышающее диаметр одной клетки (1 -3 мкм), которое вызывает необратимую резорбцию костной ткани контактирующих поверхностей [28] и, как следствие, несращение перелома [8].

Альтернативная методика лечения, используемая, например, в ряде клиник России, состоит в том, что в период сращения отломков больной перемещается на костылях, а больная конечность иммобилизируется с помощью бандажа. Очевидно, что риск нарушения стабильности контакта между отломками в этом случае минимален. Кроме того, проксимальный отдел бедра в этом положении больной конечности рефлекторно нагружается усилиями мышц сустава, действующими вдоль оси шейки. Поскольку оси фиксаторов располагаются также параллельно оси шейки бедра, то создается дополнительная компрессия отломков, способствующая стабильности фиксации.

1. Акулич А.Ю., Акулич Ю.В., Денисов А.С. Возможности аргументированного подхода к остеосинтезу шейки бедра резьбовыми фиксаторами с учетом механических и адаптационных свойств костной ткани // Гений ортопедии. - 2012. - № 2. - С. 22-26.

2. Акулич Ю.В., Акулич А.Ю., Денисов А.С. Индивидуальный остеосинтез шейки бедра резьбовыми фиксаторами // Российский журнал биомеханики. - 2010. - Т. 14, № 1. - С. 7-16.

3. Войтович А.В. Оперативное лечение больных с переломами проксимального отдела бедра в системе медицинской реабилитации: автореф. дис. . д-ра мед. наук. - СПб., 1994. - 32 с.

5. Джанг Д.-Й., Цуцуми С., Канг Й.-Б., Секель Р. Численное прогнозирование перемещения вертлужной чаши под действием высоких сжимающих напряжений на основе моделирования резорбции костной ткани // Российский журнал биомеханики. - 2005. - Т. 9, № 3. - С. 32-45.

6. Каплан А.В. Достижения и перспективы гериатрической травматологии // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1983. - № 2. - С. 10-15.

7. Мельцер Р.И., Иванов Д.В., Лозовик И.П., Верховод А.Ю., Поченты Д.О. Послеоперационное ведение больных с неопорными переломами костей голени в условиях контролируемой осевой нагрузки // Ученые записки Петрозаводского государственного университета. Серия: Естественные и технические науки. - 2013. - № 8 (137). - С. 37-39.

8. Мюллер М.Е., Алльговер М., Шнейдер Р., Виллингер Х. Руководство по внутреннему остеосинтезу // М.: ЛёМа^тгш, 1996.

9. Суслов Е.Н. Возрастные особенности микроциркуляции // Ультраструктура микроциркуляторных путей в патологии. - Львов, 1974. - С. 5-11.

11. Alves T., Neal J.W., Weinhold P.S., Dahners L.E. Biomechanical comparison of 3 possible fixation strategies to resist femoral neck shortening after fracture // Orthopedics. - 2010. - Vol. 33, № 4. -P. 233- 237.

12. Damany D.S., Parker M.J., Chojnowski A. Complications after intracapsular hip fractures in young adults. Meta-analysis of 18 published studies involving 564 fractures // Injury. - 2005. - Vol. 36. - P. 131-141.

13. FilipovO. Biomechanics of the fractured femoral neck. The new BDSF-method of positioning the implant as a simple beam with an overhanging end // Injury and Skeletal Biomechanics / Ed. T. Goswami. - Rijeka: InTech, 2012. DOI: 10.5772/47839.

14. Gefen A. Optimizing the biomechanical compatibility of orthopedic screws for bone fracture fixation // Med. Eng. Phys. - 2002. - Vol. 24, № 5. - P. 337-347.

15. Gok K.,Inal S. Biomechanical comparison using finite element analysis of different screw configurations in the fixation of femoral neck fractures // Mech. Sci. - 2015. - Vol. 6. - P. 173-179.

16. Ishak M.F., Kadir M.R.A., Rahman S.Ab. The effect of cannulated hip screw size in the treatment of femoral neck fracture // JournalTeknologi. - 2015. - Vol. 77, № 7. - P. 13-17.

17. KrompecherS. Local tissue metabolism and the quality of the callux // Calluxformation. - Budapest, 1967. -P. 275-300.

18. Kuzyk P.R.T., Schemitsch E.H. Intracapsular femoral neck fracture: how does delay in surgery affect complication rate? // Wright J.G. Evidence-based orthopedics: the best answers to clinical questions Philadelphia: Saunders Co., 2009. - P. 396-400.

19. Lichtblau S., Gallina J., Nasser P., Munyoki M., Jepsen K. A biomechanical comparison of two patterns of screw insertion // Bull. NYU Hosp. Jt Dis. - 2008. - Vol. 66, № 4. - P. 269-271.

20. Liporace F., Gaines R., Collinge C., Haidukewych G.J. Results of internal fixation of pauwels type-3 vertical femoral neck fractures // Journal of Bone & Joint Surgery. - 2008. - Vol. 90. - P. 1654-1659.

21. Ly T.V., Swiontkowski M.F. Treatment of femoral neck fractures in young adults // Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. - 2008. - Vol. 90. - P. 2254-2266.

22. Oakey J.W., Stover M.D., Summers H.D., Sartori M., Havey R.M., Patwardhan A.G. Does screw configuration affect subtrochanteric fracture after femoral neck fixation? // Clinical Orthopaedics and Related Research. - 2006. - Vol. 443. - P. 302-306.

23. Perren S.M., Ganz R., Rüter A. Oberflächliche Knochenresorption um Implantate // Med.-Orthop. Tech. -1975. - Vol. 95. - P. 6-10.

24. Samsami S., Saberi S., Sadighi S., Rouhi G. Comparison of three fixation methods for femoral neck fracture in young adults: Experimental and numerical investigations // Journal of Medical and Biological Engineering. - 2015. - Vol. 35, № 5. - P. 566-579.

25. Selvan V.T., Oakley M.J., Rangan A., Al-Lami M.K. Optimum configuration of cannulated hip screws for the fixation of intracapsular hip fractures: a biomechanical study // Injury. - 2004. - Vol. 35, № 2. -P. 136-141.

26. Trueta J. Bloodsupply and the rate healing of tibial fractures // Clin. Orthop. - 1974. - Vol. 105. -P. 11-26.

27. Urist M.R., Lange R.J., Finerman G.A. Bone cell differentiation and growth factors // Science. - 1983. -Vol. 220. - P. 420-429.

28. Wu C.C. Using biomechanics to improve the surgical technique for internal fixation of intracapsular femoral neck fractures // Chang. Gung.Med. J. - 2010. - Vol. 33, № 3. - P. 241-251.

ANALYSIS OF MAIN REASONS OF NONUNIONS AND METHODS OF OSTEOSYNTHESIS OF THE FEMORAL NECK FRACTURES

A.Yu. Akulich, Yu.V. Akulich, A.S. Denisov (Perm, Russia), D.V. Ivanov (Saratov, Russia), A.F. Shulyatev (Perm, Russia)

The number of nonunions and other complications of osteosynthesis of femoral neck fractures remains at a high level, reaching 10-30% of the total number of surgical interventions. Reducing the number of complications, primarily nonunions of bone fragments, is an urgent problem that encourages research on the subject. The purpose of this paper is a critical analysis of the scientific reasons of nonunions and clinical experience of the use of different methods of osteosynthesis as the basis for the creation of biomechanical models

needed to improve methods of surgical treatment of hip fractures. This review considers publications of the past half-century (1965-2015 years). In most works of this period, osteosynthesis with locking screws with diaphyseal patch plates and without them was studied. There are different views about the causes of nonunions. Among them, the most reasonable are: 1) lack of blood supply to the bone fragments at the ideal reposition; 2) unstable fixation of bone fragments arising as a result in overstress and resorption of the bone at the threads zones. In publications devoted to osteosynthesis methods, basically two kinds of surgical interventions were considered. According to the first method,"bone-implant" systemare loaded under physiological conditions. Second technique involves movement of the patient during healing period without bearing on the operated limb. The second method provides apparently best healing conditions.

Key words: femoral neck fracture, osteosynthesis, reasons of nonunions, methods of osteosynthesis.

Несращение аддукционных переломов шейки бедра, почти, как правило, наблюдается вследствие диагностических ошибок и после консервативного лечения. Однако и после остеосинтеза различными видами фиксаторов (трехлопастный гвоздь, винт, болт и др.) в 10-20% случаев костного сращения не наступает. В большинстве случаев несращение после остеосинтеза является результатом оперативно-технических ошибок (плохая репозиция отломков, диастаз между «ими, неправильное введение трехлопастного гвоздя, недостаточная фиксация отломков) и неправильного ведения послеоперационного периода, слишком ранняя нагрузка на поврежденную конечность до сращения отломков и восстановления ее спорности и выносливости). Нужно подчеркнуть, что несращение после остеосинтеза в части случаев возникает вследствие тяжелых расстройств кровоснабжения головки и шейки и интерпозиции сумки между отломками.

самообслуживанию. Некоторые больные не могут передвигаться даже с помощью костылей; многие из них не покидают свое жилище, а иногда и постель до конца жизни и должны мириться с тяжелой и в определенном смысле беспросветной участью.

При плохо леченных или совсем нелеченных переломах рассасывание шейки может произойти настолько быстро, что через 6-8 нед после травмы перелом можно считать несращенным. Однако в большинстве случаев рентгенологически и клинически отличительные черты несращения выясняются лишь через 4-6 мес.

Рентгенологическое исследование при несросшихся переломах и ложных суставах шейки бедра имеет исключительное значение как для диагностики этого осложнения, так и для правильного выбора метода лечения. По снимкам необходимо определить истинную величину остатков шейки, состояние головки, степень варусной деформации и взаимную смещаемость отломков.

Лечение. При установлении показаний и выборе способа операции важно учитывать ряд обстоятельств и прежде всего общее состояние и возраст больного, хотя сам по себе пожилой возраст не может служить противопоказанием к операции; важнее физическое и психическое состояние больного. Все же, если у пожилого человека отсутствуют боли в тазобедренном суставе или они незначительные и при этом имеется плотное фиброзное сращение отломков, дозволяющее удовлетворительно передвигаться с помощью костылей, от операции следует воздержаться.

В настоящее время при несросшихся переломах шейки бедра применяют пять типов операций. Выбирая методику операции, нужно учитывать не только общее состояние больного, но и степень рассасывания шейки бедра (отсутствие ее, незначительное, умеренное и полное рассасывание) и отсутствие или наличие аваскулярного некроза головки.

Внесуставной остеосинтез трехлопастным гвоздем мы производили у больных с несросшимися переломами шейки и ранние, сроки (до 3-6 мес) в случае отсутствия или очень незначительного рассасывания шейки и отсутствия аваскулярных изменений в головке.

В предоперационном периоде, помимо подготовки, направленной на улучшение общего состояния больного, мы проводим в течение 3- 10 дней скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости с грузом 6-10 кг для низведения бедра и правильного сопоставления отломков.

Открытый остеосинтез слишком травматичен для пожилых людей, при нем повреждается капсула тазобедренного сустава с проходящими в ней сосудами и ухудшаются условия для кровоснабжения головки бедра. Однако многие, даже очень ослабленные, больные хорошо переносят внесуставной остеосинтез при несросшихся переломах шейки бедра.

В тех случаях, когда, несмотря на сколачивание, между отломками остается небольшой диастаз параллельно металлическому гвоздю, мы, как и другие авторы (В. Г. Вайнштейн, 1948; С. В. Кашкаров, 1958; Т. King, 1939, и др.), вводим костный аутотрансплантат, а в последнее время предпочитаем аллотрансплантат. После остеосинтеза накладывалась гипсовая повязка с тазовым поясом на 2-3 мес.

Изучение отдаленных результатов показало, что когда имелось небольшое рассасывание шейки бедра и отсутствовали аваскулярные изменения в головке, исход операции был хороший. При несросшихся переломах и ложных суставах со значительным рассасыванием шейки бедра результаты были неудовлетворительные. Это свидетельствует о том, что операция остеосинтеза как с костным трансплантатом, так и без него в таких случаях применяться не должна.

Высокая косая под вертельная остеотомия по Путти - Мак-Маррею в настоящее время рассматривается как основной оперативный метод лечения несросшихся переломов и ложных суставов шейки бедра (М. О. Фридланд, 1960; К. М. Винцентини, 1960; А. В. Каплан, 1962; В. М. Лирцман, 1962; Leadbetter, 1944; Speed, 1946; F. Smith, 1959, и др.).

Основная щель операции - изменение неблагоприятных для процесса сращения биомеханических условий при перемещении диафиза под головку бедра.

Операция показана при несрастающихся переломах и ложных суставах шейки бедра с частичным ее рассасыванием и отсутствием или слабо выраженным расстройством кровоснабжения в головке бедра при удовлетворительном общем состоянии больного.

Мы считаем, что следует стремиться проводить высокую косую подвертельную остеотомию без вскрытия тазобедренного сустава, обнажения ложного сустава и удаления рубцовой ткани между фрагментами. Благодаря этому операция становится не столь травматичной и переносимой даже для пожилых больных. Кроме того, при открытом способе разъединенные отломки становятся слишком подвижными, труднее удерживаются в нужном положении, а условия кровоснабжения головки и шейки ухудшаются.

Большинству больных в предоперационном периоде для низведения бедра мы накладывали скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости с грузом 4-в кг на 2-3 нед.

Операция производится под эндотрахеальным наркозом. Продольный разрез делают по наружной поверхности бедра в верхней части. Плоскость пересечения бедренной кости должна проходить косо - снаружи внутрь, снизу вверх, т. е. из подвертельной области (на 1 - 1,5см ниже основания большого вертела) через малый вертел или несколько выше. Пересечение кости должно быть точным (слишком высокая, как и слишком низкая остеотомия не обеспечивает условий для создания необходимой опорности). Затем диафиз бедра передвигают внутрь с таким расчетом, чтобы внутренняя половина пересеченного диафиза подошла под плоскость несращения шейки и головки бедра. Ногу при этом отводят. Если перемещению бедра внутрь мешает подвздошно-поясничная мышца, ее следует пересечь у малого вертела или сделать остеотомию малого вертела. Таким образом, устраняется препятствие, мешающее перемещению бедра кнутри. При косой подвертельной остеотомии улучшается спорность конечности, исправляется варусная деформация и создаются условия для сращения ложного сустав. Во всех случаях при высокой косой подвертельной остеотомии мы соединяем большой вертел с диафизом бедренной кости посредством специального металлического фиксатора. До остеотомии в последние годы мы производим остеосинтез между головкой и вертелам длинным винтом или трехлопастным гвоздем для того, чтобы головка и вертел не разошлись после остеотомии. После остеотомии и перемещения проксимального конца бедра под головку бедра в этом положении производится остеосинтез разъединенных отломков металлическим фиксатором, который прочно удерживает перемещенный диафиз бедра в приданном положении и предотвращает вторичное смещение.

В последние годы мы с успехом пользуемся предложенным нами (А. В. Каплан, А. И. Антонов, 1966) фиксатором. Он представляет собой пластинку с зубцами. После остеотомии и перемещения диафиза бедра под головку пластинку изгибают так, что зубцы внедряются в проксимальный отломок, представленный большим вертелам; пластинку фиксируют к диафизу бедренной кости винтами. Такой остеосинтез снижает опасность смещения отломков, уменьшает срок ношения тазобедренной гипсовой повязки. Это преимущество имеет исключительно важное значение для больных преклонного возраста (рис. 125).

После операции на всю конечность на срок около 2 мес накладывают гипсовую повязку с тазовым поясом, манжетой на здоровое бедро и деревянной распоркой между ногами. Обездвижение отломков уменьшает боль и в первые дни облегчает уход за больными. Однако иногда у пожилых людей приходится отказываться от гипсовой повязки и укладывать конечность в отведенном положении на шину с небольшим вытяжением для иммобилизации конечности. После снятия гипсовой повязки проводятся лечебная гимнастика, массаж, физио- и гидротерапия.

Изучение отдаленных результатов высокой косой подвертельной остеотомии показало, что по мере увеличения срока, прошедшего с момента операции, функциональные результаты улучшаются. Даже если сращения шейки не происходит, бедро вполне удовлетворительно выполняет свою опорную функцию. Аваскулярные изменения в головке бедра, отмеченные до операции, не только не прогрессируют, а, наоборот, в большинстве случаев получают обратное развитие. Очевидно, создаются условия для реваскуляризации головки за счет исчезновения режущей силы на месте перелома, а также благодаря подведению под головку освеженной поверхности диафиза бедренной кости.

Рис. 125. Ложный сустав шейки бедра. Подвертельная остеотомия и фиксация пластинкой-цапкой Каплана-Антонова, а - до операции; б - фиксация пластинкой; в - после удаления пластинки.

Основными противопоказаниями к высокой косой остеотомии являются значительное смещение дистального отломка кверху и невозможность после остеотомии подвести верхний конец бедренной кости под головку, а также полное или почти полное рассасывание шейки бедра с образованием большого диастаза между отломками, превышающего ширину диафиза бедренной кости. Эта операция не должна применяться у больных преклонного возраста при тяжелом общем состоянии. Заслуживают также внимания клиновидная остеотомия Пауэльса и операция Блаунта, при которых вертикальная плоскость несращенного перелома шейки бедра принимает горизонтальное положение, что способствует сращению отломков.

Реконструктивные операции на тазобедренном, суставе применяются при ложных суставах шейки бедра, осложненных полным рассасыванием шейки, деструкцией головки и значительным смещением отломков. Из-за сложности оперативной техники, длительности вмешательства и особенностей послеоперационного периода реконструктивные операции производятся главным образом у лиц молодого и среднего возраста. Восстановление опорной способности конечности и достаточного объема движений в тазобедренном суставе достигается пластической реконструкцией верхнего сегмента бедра, при которой создаются головка и шейка. Предложены большое количество операций для восстановления функции тазобедренного сустава при ложных суставах шейки (В. Р. Брайцев, 1927; М. Я. Шадин„ 1957; В. И. Фюшкин, 1959; Н. Д. Новаченко, А. А. Корж, 1963; J. Вгасkett, 1925; Albec, 1940; Whitmann, 1945; Б. Бойчев, К. Чеканов, 1961), аутопластическая пересадка хрящевой шапочки на вертельный конец, бедренной кости (операция Мура) или на остаток шейки, металлический колпачок Смит- Петерсена и др. В последние годы применяется также пересадка полусустава аллокости

(М. И. Панова, 1957; А. С. Имамалиев, 1959; М. В. Волков, 1959; В. Г. Вайнштейн, 1959; С. Т. Зацепин, 1959, и др.). Все эти операции имеют свои показания и противопоказания, которые должны учитываться в каждом случае.

Артродез тазобедренного сустава показан при ложных суставах, сопровождающихся рассасыванием шейки бедра, тяжелым асептическим некрозом головки и деформирующим артрозом, болями и нарушениями функции сустава. Эта операция из-за необходимости длительной гипсовой иммобилизации применяется у лиц крепкого здоровья, не страдающих сопутствующими заболеваниями. Противопоказаниями служат преклонный возраст, тяжелые сопутствующие заболевания, изменения другого тазобедренного сустава, позвоночника (типа деформирующего спондилеза и остеохондроза).

Создание анкилоза в пораженном тазобедренном суставе избавляет от болей и восстанавливает опороспособность конечности. Несмотря на отсутствие движений в тазобедренном суставе, больные хорошо ходят и выполняют большинство трудовых процессов. Общий срок фиксации в гипсовой повязке после операции обычно составляет не менее 4-8 мес. Артродез тазобедренного сустава может служить операцией выбора у тех больных с ложным суставом шейки бедра и асептическим некрозом головки с деформирующим артрозом, которых из-за обширных изменений в суставе нельзя оперировать другим методом.

Эндопротезирование как метод операции при ложных суставах шейки бедра и асептических некрозах головки см. ниже.

Это осложнение может развиться после любой травмы тазобедренного сустава (вывих, ушиб), но в подавляющем большинстве случаев наблюдается после переломов шейки бедра. Асептические некрозы головки после абдукционных (вколоченных) переломах и после остеосинтеза аддукционных (невколоченных) переломов шейки бедра встречаются в 10-15%. Некроз головки и остеоартроз после перелома шейки бедра могут развиться как при сращении, так и при несращении перелома (рис. 126). В головке бедренной кости при любом переломе шейки всегда в большей или меньшей степени нарушается кровоснабжение и возникают трофические расстройства. Однако если после перелома шейки бедра отломки вскоре вправлены и хорошо фиксированы, то в; большинстве случаев кровоснабжение головки восстанавливается. Если кровоснабжение недостаточное, вся головка или отдельные ее участки, лишенные питания, подвергаются некрозу.

Восстановление головки бедра после перелома возможно только при условии такой реваскуляризации, которая обеспечивает достаточное кровоснабжение, рассасывание некротизированной кости и замещение ее вновь образованной костной тканью. Чем полнее и быстрее происходит реваскуляризация головки бедра, тем благоприятнее условия для сращения отломков и восстановления спорности и выносливость головки. Процесс этот достаточно длителен и протекает не всегда с одинаковой скоростью.

Вновь образованная кость в головке после перелома шейки бедра плохо противостоит давлению. Лишь после того, как костные балки окончательно оформятся и примут соответствующую силовым напряжениям архитектонику, головка бедра может выполнять свою естественную опорную функцию.

Остеоартроз тазобедренного сустава может развиться как следствие асептического некроза головки, на почве механического повреждения суставного хряща во время травмы или оперативного вмешательства, нарушения кровоснабжения в подхрящевом слое и в

некоторых случаях из-за несоответствия суставных поверхностей, возникающего после сращения перелома с повернутой головкой.

Рис. 126. Асептический некроз головки бедра при сросшемся вальгусном (абдукционном)

переломе шейки бедра.

При некрозах головки после сращенных переломов различаются определенные стадии процесса. В I стадии отмечаются боли ноющего характера в тазобедренном суставе, небольшая хромота, уменьшение размера шагов. На рентгенограмме в этот период изменений не определяется. Во II стадии клинические явления нарастают, под хрящевой тканью головки на ограниченном участке возникает очаг некроза, окруженный более разреженной зоной кости, создается впечатление наличия секвестра. В III стадии отмечается компрессионный перелом головки под очагом некроза. В IV стадии происходит процесс замещения, восстановления и развития деформирующего артроза.

Асептический некроз головки бедра встречается не только после остеосинтеза аддукционных переломов шейки бедра, но и в результате абдукционных переломов. Асептические некрозы наблюдаются преимущественно после горизонтальных вальгусных переломов шейки бедра, несмотря на костное сращение. При горизонтальном вальгусном

переломе, в особенности при слишком ранней нагрузке, головка находится под влиянием силы давления и как бы зажата под верхней частью вертлужной впадины, что способствует развитию асептического некроза, деструкции и деформации. Окончательная судьба головки выясняется лишь через 1,5-2 года, а иногда и через 3 года после травмы или остеосинтеза.

Профилактика деструктивных изменений головки состоит в рациональном лечении, обеспечивающем возможность скорейшего восстановления кровообращения. В некоторых случаях для улучшения кровоснабжения головки бедра остеосинтез дополняют аутопластикой большого вертела на питающей ножке (Ю. П. Колесников, 1969). 3

При асептическом некрозе головки после остеосинтеза и наступившем сращении перелома шейки показано удаление гвоздя.

В далеко зашедших случаях асептического некроза и артроза, сопровождающихся сильными болями, возникает вопрос об оперативном лечении. Однако выбор способа операции, особенно у больных пожилого и старческого возраста, бывает весьма трудным. Наиболее эффективны артродез или восстановительная операция, но для старых людей они слишком травматичны.

Заслуживает внимания операция Фосса в разных модификациях для уменьшения болей в тазобедренном суставе при асептическом некрозе головки бедра и деформирующем артрозе. Операция производится под общим, реже местным обезболиванием. Первым продольным разрезом обнажают большой вертел и верхнюю часть бёдра. Широким остеотомом отсекают большой вертел вместе с прикрепляющимися к нему средней и малой ягодичными мышцами. Нижний край отсеченного и смещенного на 2-3 см кверху и назад большого вертела двумя толстыми шелковыми швами пришивают к верхнему краю остеотомированной поверхности кости. Далее широкую фасцию бедра в этой же ране крестообразно рассекают и рану зашивают. Второй разрез делают в области передней нижней ости подвздошной кости. Поперечно пересекают сухожилие m. rectus femoris. Третьим разрезам в области паховой складки пересекают сухожильные прикрепления m. adductor magnus у лобковой и седалищной костей и m. iliopsoas у малого вертела.

В послеоперационном периоде целесообразно на 2-3 нед наложить скелетное вытяжение за мыщелки бедра с грузом 2-5 кг.

B результате выключения приводящих и отводящих мышц, находившихся в состоянии контрактуры, устраняется давление на головку бедра, несколько расширяется суставная щель, движения становятся свободнее и в преобладающем большинстве случаев уменьшаются, а иногда и полностью исчезают боли. В начальных стадиях асептического некроза в ряде случаев состояние головки улучшается. Однако у некоторых больных отмечается ослабление ее устойчивости. Следует отметить, что эта технически простая операция легко переносится даже пожилыми людьми; она достаточно эффективна, так как обычно снимает или облегчает боли на продолжительное время. У старых людей при

тяжелых формах асептического некроза головки бедра, если общее состояние позволяет, можно произвести эндопротезирование или артродез.