Острый гематогенный остеомиелит правой бедренной кости

Ребенок 13 лет, постоянно проживающий в одной из областей Центральной России, заболел остро, когда без видимой причины повысилась температура до 39 град. Участковым педиатром был поставлен диагноз "вирусная инфекция". На 5-е сутки появились боли в области бедра. Травматолог по месту жительства пациента диагностировал острый миозит и рекомендовал местно тепло (горячий песок). На следующий день после начала тепловых процедур боль в бедре значительно усилилась, появился выраженный отек нижней конечности. В результате только на 10-е сутки от начала заболевания пациент был госпитализирован в травматологическое отделение областной больницы. Был диагностирован острый гематогенный остеомиелит правой бедренной кости. На 4-е сутки после госпитализации в связи с развитием параоссальной флегмоны больной был оперирован в объеме вскрытия флегмоны, поднадкостничного абсцесса, остеоперфорации бедренной кости и дренирования костно-мозгового канала. При микробиологическом исследовании был обнаружен золотистый стафилококк, чувствительный к оксациллину. Месячная госпитализация закончилась выпиской пациента из стационара в удовлетворительном состоянии. Выдержка из выписки из истории болезни: "Жалоб нет. Ходит без костылей, слегка прихрамывая на ногу. Имеется разгибательная контрактура коленного сустава с объемом движений 90-180 градусов." Рекомендовано реабилитационное лечение (ЛФК, механотерапия для устранений контрактуры коленного сустава). На этом завершается первый этап в течении заболевания. И если бы не череда последующих трагических событий, некоторые из которых, к сожалению, уже были предопределены, данный случай, вероятно, ни чем бы не отличался от большого количества случаев остеомиелита у детей и подростков.

Через 11 дней после выписки из стационара, пациента вновь госпитализируют в то же отделение в связи с переломом правой бедренной кости. Перелом произошел в зоне остеомиелитического очага при небольшой физической нагрузке. Такой перелом носит название "патологического". Более того, линия перелома прошла четко через зону остеоперфорации, выполненной на предыдущем этапе лечения. В подобном состоянии пациент находился в травматологическом отделении в течении около 3-х месяцев (проводилось скелетное вытяжение). Однако перелом не срастался, и в результате ребенок был переведен для дальнейшего лечения в Москву.

Рис. 1. Остеоперфорация, нанесенная в период острого гематогенного остеомиелита с целью декомпрессии и дренирования костно-мозгового канала.

Рис. 2. На боковой проекции четко определяется сквозной характер остеоперфорации.

Рис. 3. Патологический перелом бедренной кости, произошедший на 50-е сутки от начала заболевания и на 36-е сутки после остеоперфорации.

Комментарий. Осложненному течению заболевания на данном этапе способствовало сочетание следующих факторов: поздняя диагностика и несвоевременно начатое лечение острого гематогенного остеомиелита, сквозной характер остеоперфорации нарушил прочность кости, а сама остеоперфорация нанесена практически в области диафиза, где кость значительно уже, чем в метаэпифизарной зоне. У пациента с ОГО не использовалась иммобилизация конечности в послеоперационном периоде и допускались значительные нагрузки на нее.

Следующий - второй - этап лечения пациента включает в себя 5-летний период и целиком относится к Республиканской детской клинической больнице (РДКБ). К моменту перевода пациента из областной больницы в РДКБ помимо патологического несросшегося перелома бедренной кости имела место картина хронического остеомиелита с гнойным свищом и секвестрами. Произведена операция: иссечение свища, остеонекрсеквестрэктомия, наружный остеосинтез бедренной кости стержневым аппаратом. Лечение в аппарате внешней фиксации продолжалось в течение 6 месяцев. Удалось добиться консолидации перелома, правильной оси конечности, ликвидации остеомиелита. При этом произошло укорочение бедра на 4 см со значительным ограничением движений в коленном суставе (в пределах 20 градусов). Так пациент прожил в течение года, не предъявляя никаких жалоб, кроме тех, которые были связаны с укорочением конечности и контрактурой коленного сустава.

Рис. 4. Фистулограмма, выполненная в РДКБ. На фоне несросшегося перелома определяются обширные гнойные полости, заполненные рентгеноконтрастным веществом.

Рис. 5. Снимок в аппарате внешней фиксации после иссечения свища, остеонекрсеквестрэктомии.

Рис. 6. Этап лечения. Консолидация перелома идет хорошо. Признаков рецидива остеомиелита нет.

Рис. 7. Через 6 месяцев после установки стержневой аппарат снят. Определяется хорошая костная мозоль и ось конечности. Признаков остеомиелитической деструкции нет.

Комментарий: полученный в этой сложной ситуации результат лечения очень хороший. 4-х сантиметровое укорочение бедра - это то, что заставило врачей через год относительно благополучной жизни пациента предложить ему операцию по удлинению конечности. От добра добра не ищут! Так часто говорят. Но, как оказалось, не в этом случае.

Третий по счету этап лечения пациента начался через 2 года после перенесенного острого гематогенного остеомиелита, когда все в той же РДКБ с целью удлинения бедренной кости вновь был наложен стержневой аппарат и выполнена косая остеотомия в средней трети диафиза. В течение первых недель дистракция (удлинение) проводилась со скоростью 1 мм в сутки, в последние - 1,5 мм в сутки (что сопровождалось достаточно выраженной болью). Через 6 месяцев ношения стержневой аппарат был снят, а пациент выписан с рекомендациями дозированных нагрузок на оперированную конечность. Однако при контрольном осмотре менее чем через 2 месяца обнаружена картина закрытого срастающегося перелома дистракционного регенерата бедренной кости. При этом выявлено укорочение конечности на 2 см и умеренная варусная деформация бедренной кости. Лечебные мероприятия в этот период ограничились реабилитацией, физиотерапией и исключением нагрузок на правую нижнюю конечность. К сожалению, в условиях отсутствия иммобилизации деформация бедренной кости прогрессировала, равно как и укорочение конечности, которое увеличилось до 4,5 см.

Рис. 8. 37-е сутки после наложения стержневого аппарата и остеотомии бедренной кости. Определяется незрелый дистракционный регенерат бедренной кости.

Рис. 9. Аппарат простоял 6 месяцев и был демонтирован. В последующем диагностирован закрытый срастающийся перелом дистракционного регенерата.

Рис. 10. В результате перелом дистракционного регенерата сросся, при этом отмечена достаточно выраженная варусная деформация бедра (изогнуто дугой снаружи) и укорочение 4,5 см. С такой ногой пациент прожил еще один год. Признаков остеомиелита не отмечено. Однако выраженная деформация конечности и ее укорочение послужили показаниями для следующей операции.

Комментарий: в процессе дистракционного остеосинтеза произошли нарушения формирования регенерата (возможно это было связано с повышенным темпом дистракции - 1,5 мм в сутки - в последние недели остеосинтеза, также вероятно. что аппарат был демонтирован преждевременно). Итогом стал перелом регенерата при небольшой нагрузке (пациент даже затрудняется назвать точное время, когда произошел перелом; скорее всего, регенерат постепенно деформировался в процессе физиологических нагрузок). Последующее исключение нагрузок позволило добиться хорошей консолидации перелома, однако варусная деформация и укорочение бедра сохранялись.

Еще год пациент прожил с деформированной и укороченной конечностью, что сопровождалось серьезными функциональными нарушениями. Результатом стало следующее, уже третье по счету наложение стержневого аппарата, ознаменовавшее 4-й этап в лечении пациента. Все в той же РДКБ в аппарате внешней фиксации выполнена остеотомия бедренной кости с ее удлинением на 4,5 см. Через 4,5 месяца отмечена картина стержневого остеомиелита (в области верхних стержней аппарата), в связи с чем произведена реконструкция стержневого аппарата. Последующие 6,5 месяцев ношения аппарата (суммарно год) позволили констатировать факт формирования ложного сустава в области дистракционного регенерата. С учетом сложившейся ситуации, выполнена еще одна операция: туннелизация ложного сустава по Беку, накостный металлоостеосинтез пластиной АО, снятие стержневого аппарата. В ближайшие месяцы отмечено формирование множественных гнойных свищей по ходу всей пластины с гнойной полостью в мягких тканях у верхнего полюса металлоконструкции. Еще одно хирургическое вмешательство, последнее из выполненных в РДКБ, заключалось в санации параоссального гнойного очага с активным его дренированием. Проведенная операция позволила уменьшить выраженность местных воспалительных явлений при сохраняющихся множественных гнойных свищах. К этому моменту пациент достиг 18-летнего возраста (а началась болезнь в 13 лет) и вышел из сферы ответственности детских врачей.

Рис. 11. Третье наложение стержневого аппарата с целью коррекции деформации и укорочения конечности. Видна зона остеотомии бедренной кости.

Рис. 12. Несмотря на 1 год ношения аппарата, сформировался ложный сустав в зоне дистракционного регенерата, наряду с явлениями стержневого остеомиелита.

Рис. 13. После снятия аппарата и туннелизации ложного сустава фиксация фрагментов бедренной кости произведена с помощью пластины АО. При фистулографии, выполненной в послеоперационном периоде, определяются гнойные свищи и полость в мягких тканях у верхнего полюса пластины.

Заключительный этап лечения пациента проходил в клиниках г. Москвы при достижении им 18-летнего возраста. С накостной пластиной и гнойными свищами больной прожил уже более 1 года. Диагноз на тот момент формулировался следующим образом: хронический гематогенный остеомиелит правой бедренной кости, свищевая форма. Ложный сустав в средней трети правой бедренной кости. Состояние после накостного остеосинтеза правой бедренной кости пластиной. В соответствии с представленными выписками, с учетом отсутствия сращения перелома в оперативном лечении пациенту было отказано. Рекомендовано консервативное лечение по месту жительства. На словах же было сказано о необходимости выполнения ампутации нижней конечности.

Отказавшись от предложенной ампутации, пациент был консультирован в нашей клинике. Установленный ранее диагноз сомнений не вызывал, однако решено было предпринять попытку органосохраняющего лечения. Была проанализирована сложившаяся ситуация в целом. Выделены две основные проблемы: 1) остеомиелит бедренной кости с множественными очагами (в том числе в области металлоконструкции); 2) ложный сустав в средней трети бедренной кости. Лечение остеомиелита предполагало иссечение свищей, полное удаление металлоконструкции, остеонекрсеквестрэктомию. Ложный сустав в сложившейся ситуации необходимо было резецировать таким образом, чтобы в последующем добиться консолидации фрагментов бедренной кости с сохранением оси конечности и минимально возможным ее укорочением. Однако вставал вопрос о фиксации костных фрагментов. Очаговый остеосинтез в условиях остеомиелита неприемлем. Оставался наружный внеочаговый с помощью одного из существующих в настоящее время аппаратов. Проблема заключалось в том, что одномоментное наложение аппарата внешней фиксации в условиях распространенного остеомиелита (по ходу многочисленных шурупов, которыми фиксировалась пластина) также таило в себе риск гнойных осложнений - стержневого остеомиелита. С учетом этого решено было разделить хирургическое лечение на 2 этапа. На первом - был ликвидирован остеомиелит, а иммобилизация конечности проводилась с помощью ортеза. Через 2 месяца выполнен второй этап: резекция ложного сустава, наружный остеосинтез бедренной кости спице-стержневым аппаратом. При планировании хирургического вмешательства пришлось учитывать выраженный остеопороз дистального фрагмента бедренной кости. Было решено не проводить через него спицы и стержни. К этому моменту функция коленного сустава была уже полностью утрачена: имела место разгибательная контрактура. Этот факт и позволил выполнить наружный внеочаговый остесинтез бедренной кости, не проводя металлофиксаторы через ее дистальный фрагмент. Таким образом, три стержня, проведенные через мощный диафиз, фиксировали проксимальный фрагмент бедренной кости. Дистальная половина аппарата была смонтирована на перекрещивающихся на двух уровнях спицах, проходящих через неизмененную большеберцовую кость. Дистальный фрагмент бедренной кости был надежно зажат без каких бы то ни было спиц или стержней, проходящих через него. Все это позволило ликвидировать остеомиелит, добиться через 6 месяцев консолидации бедренной кости. Когда аппарат внешней фиксации был демонтирован, опороспособность нижней конечности была восстановлена. Укорочение составило 4 см, к которому пациент в достаточной степени адаптировался. Движений в коленном суставе практически нет - разгибательная контрактура. Наблюдение за пациентом в течение последующих 7 лет. Рецидивов остеомиелита не отмечено. Нагрузка на правую нижнюю конечность полная.

Рис. 14. Лечение в аппарате внешней фиксации после удаления пластины, остеонекрэктомии и резекции ложного сустава.

Рис. 15. Результат лечения. КТ 3D реконструкция.

Рис. 16. Через 7 лет после завершения лечения.

Гематогенный остеомиелит – это гнойное воспаление кости, возникающее в результате заноса микробов с током крови из гнойничков на коже, гнойных ран и воспалительных очагов в различных органах. В первые сутки преобладают симптомы общей интоксикации: высокая температура, тошнота, рвота, ознобы, слабость и головная боль. Затем возникают интенсивные боли и значительный отек конечности. В последующем гной проникает в мягкие ткани, образуя флегмону, и может прорываться через кожу с формированием свищей. Диагноз выставляется на основании симптомов и данных лабораторных исследований. Рентгенография информативна только с третьей недели болезни. Лечение – антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, вскрытие и дренирование гнойников.

МКБ-10

• Причины
• Патогенез
• Симптомы гематогенного остеомиелита
• Диагностика
• Лечение гематогенного остеомиелита
• Цены на лечение

Общие сведения

Гематогенный остеомиелит (от лат. haematogenus происходящий из крови, osteon кость + myelos костный мозг + itis воспаление) – гнойный процесс в костной ткани, возникший в результате заноса инфекции через кровь. Этот вид остеомиелита является тяжелым заболеванием, поражающим преимущественно детей и подростков в возрасте от 7 до 15 лет. Могут страдать и дети младшей возрастной группы. У мальчиков встречается втрое чаще, чем у девочек. Взрослые заболевают очень редко. Начинается остро, но в последующем иногда переходит в хроническую форму и может тянуться в течение многих лет – этим обусловлено наличие определенного количества взрослых пациентов, страдающих гематогенным остеомиелитом. Гнойное воспаление может развиться в любой кости, но чаще поражаются длинные трубчатые кости (плечевая, бедренная, большеберцовая). Лечение гематогенного остеомиелита осуществляют травматологи-ортопеды.

Причины

Чаще всего возбудителем болезни становится золотистый стафилококк. Реже гематогенный остеомиелит вызывается пневмококком, стрептококком и кишечной палочкой. Началу заболевания предшествует бактериемия (наличие микробов в крови), которая может возникать из-за наличия крупных гнойных процессов, так и вследствие небольших очагов инфекции (фурункулы, нагноившиеся ссадины, гнойники в миндалинах при ангине, гной при остром отите). При этом специалисты в области травматологии отмечают, что остеомиелит может развиваться как на фоне существующей инфекции, так и спустя много месяцев или даже лет.

Предрасположенность детей к гематогенному остеомиелиту объясняется особенностями строения костей в детском возрасте. У детей метафиз имеет очень широкую разветвленную сеть сосудов с замедленным кровотоком, что обусловлено необходимостью поставлять большое количество питательных веществ в зону роста кости. Сосуды метафиза не сообщаются с сосудами эпифизарного хряща, поэтому многие артериолы слепо заканчиваются на границе метафиза и эпифиза, что создает благоприятные условия для задержки патогенных микроорганизмов. Попадая в эту зону, микробы создают очаги дремлющей инфекции, которая может активизироваться при ослаблении организма или незначительной травме.

Патогенез

Вначале в толще костного мозга метафизарной зоны формируется небольшой гнойник. Поскольку устойчивость эпифизарного хряща к нагноению достаточно высока, гной распространяется в сторону диафиза, разрушая костный мозг и тем самым лишая кость питания изнутри. Через гаверсовы каналы гной проникает под надкостницу и отслаивает ее от кости, так кость лишается питания снаружи. Оставшаяся без питательных веществ кость разрушается, образуется участок остеонекроза.

Токсины из очага инфекции поступают в окружающие ткани и активно всасываются в кровь, что обуславливает развитие бурной интоксикации. А высокое давление гноя в полости, ограниченной костномозговым каналом, вызывает резкие, очень интенсивные боли. В последующем гной расплавляет надкостницу и проникает в мягкие ткани, вследствие чего формируется межмышечная флегмона. При прорыве флегмоны наружу образуется свищ на коже.

Симптомы гематогенного остеомиелита

Септико-пиемическая форма заболевания сопровождается выраженной интоксикацией и быстрым развитием местных изменений. Болезнь начинается с повышения температуры до 39-40 градусов. Состояние пациента тяжелое, характерны ознобы, повторная рвота и головные боли. Возможен бред и потеря сознания. Иногда выявляется гемолитическая желтуха. На вторые сутки появляются очень интенсивные, четко локализованные боли и быстро нарастающий отек мягких тканей. Конечность находится в вынужденном положении, движения невозможны из-за боли. Кожа над пораженной областью напряжена, отмечается местная гиперемия и гипертермия.

Гематогенный остеомиелит часто сочетается с артритом близлежащих суставов. По анализам выявляется метаболический ацидоз, гипонатриемия, гиперкальциемия и гиперкалиемия, а также циклические изменения свертывающей системы крови: вначале развивается гиперкоагуляция, в последующем – гипокоагуляция и фибринолиз. Нарушаются функции печени и почек. При развитии сепсиса формируются гнойные очаги в различных органах. Возможно множественное поражение костей, гнойный перикардит или гнойная деструктивная пневмония.

При местной форме гематогенного остеомиелита преобладает локальная симптоматика: боли, отек и гиперемия конечности. Общее состояние страдает меньше, чем при других формах, может незначительно ухудшаться, а иногда – даже оставаться удовлетворительным.

Токсическая (адинамическая) форма наблюдается достаточно редко. Характерно молниеносное развитие и очень тяжелое течение. В первые сутки возникает нарастающий токсикоз, сопровождающийся резким повышением температуры, появлением менингеальных симптомов, резким снижением артериального давления и развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности. Наблюдаются судороги и потеря создания, сменяющиеся адинамией. Местная симптоматика на начальных стадиях слабо выражена, что существенно затрудняет постановку диагноза.

Диагностика

Диагноз гематогенный остеомиелит выставляется специалистом в сфере травматологии и ортопедии на основании клинической картины и данных лабораторных исследований, свидетельствующих об остром инфекционном процессе. При подозрении на нарушение работы внутренних органов и распространение инфекции назначаются консультации соответствующих специалистов: пульмонолога, гастроэнтеролога, нефролога. В зависимости от локализации выполняется рентгенография бедренной кости, рентгенография плечевой кости и т. д.

Рентгенологическое исследование повторяют в динамике, поскольку на начальных стадиях болезни изменения на рентгенограммах отсутствуют. Примерно спустя две недели от начала заболевания на снимках появляются признаки периостита, а несколько позже начинают выявляться признаки смазывания и разрежения губчатой кости в области метафиза. Через 2-4 месяца после появления первых симптомов на рентгенограммах обнаруживаются секвестры. Для уточнения расположения секвестров, свищевых ходов и полостей выполняется фистулография, радиотермия, МРТ кости и УЗИ пораженного сегмента.

Лечение гематогенного остеомиелита

Лечение проводится в условиях травматологического отделения. Для борьбы с инфекцией назначают внутримышечные и внутривенные инъекции полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов или линкомицина. В некоторых случаях раннее начало антибиотикотерапии позволяет остановить развитие воспалительного процесса и ликвидировать гнойный очаг до начала разрушения кости и образования секвестров. Одновременно проводится дезинтоксикационная терапия с использованием плазмы, кровезаменителей и кристаллоидных растворов. Назначаются препараты симптоматического действия.

Местное лечение включает в себя иммобилизацию пораженной конечности. При образовании гнойника в области метафиза или диафиза выполняют вскрытие, создавая фрезевые отверстия в кости, и осуществляют проточно-промывное дренирование. Межмышечные флегмоны широко вскрывают и дренируют. В полости гнойников, расположенных в кости и мягких тканях, вводят антибиотики. В послеоперационном периоде осуществляют антибиотикотерапию и дезинтоксикационную терапию. Иммобилизацию продолжают до полного купирования воспаления.

Гематогенный остеомиелит у детей – это острое гнойное воспаление всей кости, при котором поражается как костный мозг, так и компактное вещество кости и надкостница. У детей остеомиелит называют гематогенным потому, что патогенные микроорганизмы, причиняющие гнойное воспаление, проникают в кость через кровь. Гематогенный путь наиболее частый путь проникновения инфекции. Значительно более редки случаи, когда инфекция проникает в кость из гнойных очагов в окружающих мягких тканях или при непосредственном повреждении мягких тканей и кости (травматический остеомиелит). Последний зачастую встречается в военное время.

Гематогенный остеомиелит – заболевание, которое наблюдается почти исключительно в молодом возрасте, во время роста организма, в так называемом эпифизарном возрасте. С исчезновением эпифизарной фуги (линии) и к концу роста костей, гематогенный остеомиелит становится большой редкостью. Наибольшая частота больных между 8-17 летним возрастом. Нередко заболевают и грудные дети до 2-летнего возраста. Объясняется это избирательное поражение детского возраста анатомическими особенностями кровоснабжения детского скелета. Чаще болеют мальчики (в два-три раза чаще, чем девочки).

Наиболее частым возбудителем гематогенного остеомиелита считают золотистый стафилококк, второе место, как возбудитель, занимает стрептококк. Однако при гнойном воспалении кости находят и других возбудителей, хотя и значительно реже – пневмококков, гонококков, тифозных бацилл и др.

Патогенные микроорганизмы, попавшие в организм в виде эмбола, разносятся по направлению к периферии и достигают до кости, где оседают и развивают гнойный воспалительный процесс. Задержке бактерий благоприятствует узкость конечных артерий и замедленный ток крови в расширенных венозных капиллярах. Обильная сосудистая сеть в метафизах и растущая детская кость объясняет более частую локализацию воспалительного процесса в метафизе детской и юношеской кости.

Предрасполагающими причинами заболевания могут быть самые различные раздражения: раздражение костного мозга химическими веществами, авитаминозы, перенесенные инфекции, плохие условия жизни и плохое питание, травмы.

Острый гематогенный остеомиелит

Острый гематогенный остеомиелит у детей может поражать все кости, но чаще всего поражает большие трубчатые кости и их метафизы. И так чаще всего он поражает большеберцовую кость, бедренную кость, плечевую кость, малоберцовую кость и др. Эпифизы костей, а также и небольшие плоские кости, очень редко заболевают гнойным воспалением. Они очень часто поражаются туберкулезной инфекцией – в отличие от длинных костей.

Патологоанатомически воспалительный процесс начинается сперва в костном мозгу гиперемией и экссудацией, которая скоро становится гнойной и может обхватить меньшие или большие участки костного мозга – костномозговая флегмона. Воспаление при слабо вирулентной инфекции может ограничиться центральным костным абсцессом, который может продолжительное время существовать даже бессимптомно. Однако чаще воспаление еще в первые дни через гаверсовы каналы переносится на отечную, красноватую надкостницу, отслаивающуюся из-за скапливающегося под ней воспалительного экссудата. Оформляется поднадкостничный абсцесс, протекающий с явлениями острого воспаления с чрезвычайно сильными болями. Поднадкостничный абсцесс в скором времени вскрывается в окружающую мышечную ткань, причем возникают флегмоны и абсцессы мягких тканей, которые, если их не вскрывают своевременно оперативным путем, могут прорваться через кожу наружу и образовать свищи, характерные для остеомиелита.

Эпифизарная линия представляет для воспалительного процесса серьезное препятствие и защищает близкий сустав от инфекции, но при разрушении гнойным процессом костного метафиза и сустав попадает под угрозу. Последний может участвовать в воспалении, так как в нем скапливается симпатический (коллатеральный) выпот. Воспаление сустава, однако, может быть и гнойным. В раннем детском возрасте, когда суставная сумка отчасти прикрепляется к метафизу, как у бедренного, плечевого и коленного сустава, часто развивается вторичное нагноение сустава.

Недостаточная реакция надкостницы со слабым образованием новой кости может стать причиной самопроизвольной (патологической) фрактуры. Чрезмерное образование нового костного вещества утолщает кортикалис кости, костномозговой канал сильно суживается или облитерирует, причем получается, так называемая эбурнеация кости.

Если гнойный процесс поражает эпифизарный хрящ, тогда наступают нарушения в росте кости – остановка роста кости или неравномерный рост, который причиняет деформацию конечностей.

Острый гематогенный остеомиелит у детей начинается внезапно с большой силой и тяжестью. Начальная острая стадия характеризуется гнойным воспалением костного мозга, образованием поднадкостничного абсцесса, острой гнойной инфильтрацией окружающих мягких тканей, и, иногда, участием в воспалении соседнего сустава. Прорыв гнойника наружу, при котором температура обыкновенно падает, улучшает течение заболевания и способствует выведению секвестированной некротической части кости.

Начало заболевания – острое, с повышением температуры до 39-40°С, иногда сопровождаемое ознобом. Вместе с повышением температуры появляется сильная боль в пораженной конечности. Дети постарше точно локализуют боль и щадят пораженную конечность. Маленькие дети становятся неспокойными, плачут. Наблюдательная мать сообщает, что ребенок плачет особенно сильно при движении определенной конечности. Температура продолжает держаться на высоких цифрах и имеет постоянный характер без больших колебаний. Ребенок имеет вид тяжелобольного и жалуется на боли во всем теле, головные боли, бессонницу, малыш теряет аппетит. При тяжелых формах сознание может быть затуманено и дети бредят.

Кроме такой клинической картины при гематогенном остеомиелите наблюдается еще и особенно тяжелая форма с весьма бурным началом, с картиной пиемической общей инфекции, которая буквально в несколько дней заканчивается смертью. Этот молниеносный остеомиелит протекает с высокой температурой, с ознобами, тяжело пораженной циркуляцией с тахикардией до 120-140 ударов в минуту, сухостью языка и поносами. Больной ребенок апатичен и находится в забытье. Вследствие гемолиза развивается желтуха. На вскрытии устанавливают гнойные очаги в костном мозгу, пневмонию, септический эндокардит и гнойные метастазы в другие органы. При этой форме часто отсутствует ясная картина местного поражения кости.

Из осложнений, которые могут возникнуть у детей при остром гематогенном остеомиелите, следует отметить следующие:

• Симпатический суставный гидропс, который необходимо считать как коллатеральное воспаление из соседнего с суставом костного гнойного очага. Серозный или серофибринозный выпот после затихания острых явлений резорбируется. Выпот обыкновенно стерильный.

• Нагноение сустава (гнойный артрит) появляется тогда, когда гнойник прорывается через эпифиз кости в сустав или, когда надкостничное нагноение переходит на суставную сумку. Так, например, бедренной сустав нагнаивается всегда при остеомиелите шейки бедра. Нагноение сустава при остром гематогенном остеомиелите представляет собой серьезное осложнение, которое может привести к нарушению функции сустава. Их успешно лечат своевременным введением антибиотиков в сам сустав.

• У маленьких детей часто поражается эпифиз кости, что сопровождается нарушением роста кости.

• Обширные некрозы сопровождаются (при недостаточном образовании новой кости) иногда самопроизвольными фрактурами.

• Патологические переломы наблюдаются позднее, когда выделяется омертвевшая кость – приблизительно около третьего месяца.

При ясно выраженной клинической картине диагноз острый гематогенный остеомиелит легко поставить. Молодой возраст больного, у которого при высокой температуре развивается припухание конечности, характерен для остеомиелита. Ошибки допускаются при смешении остеомиелита с острым ревматизмом, однако моноартикулярное поражение при ревматизме – редкость, с другой стороны, при ревматизме отек обыкновенно не переходит за границы суставной сумки. Иногда остеомиелит смешивают с глубоко расположенными воспалениями лимфатических узлов, тромбофлебитами и флегмонами мягких тканей. Внимательное наблюдение за больным ребенком, обычно, решает диагноз. Рентгенологическое исследование в начале острого гематогенного остеомиелита не дает изменений в кости.

Из параклинических исследований для диагноза ценное значение имеет исследование крови, устанавливающее лейкоцитоз (15-20 тыс.) с полинуклеозом. При тяжелых формах, однако, лейкоцитоз может отсутствовать и даже можно установить лейкопению. Иногда в гемокультуре можно установить возбудителя остеомиелита.

Лечение острого гематогенного остеомиелита у детей проводят следующим способом. Во-первых, необходимо обеспечить абсолютный покой пораженной конечности, чем успокаивают в определенной степени боль и обеспечивают благоприятные условия для правильного лечения остеомиелита. Для этой цели, как наиболее удобное средство, используют гипсовую лонгету, которая позволяет наблюдать за очагом воспаления в кости, чтобы своевременно открыть гнойные коллекции или участие соседних суставов в воспалении. Иммобилизация больной конечности – очень важное лечебное мероприятие и ее следует применять во всех случаях без исключения. Вместе с тем (при сильных болях) ребенку дают анальгетические средства.

Специфическое лечение против возбудителя костного воспаления проводят пенициллином, который при стафилококковой инфекции очень эффективен. Наилучшие результаты получают, когда лечение начинается еще в ранние стадии острого гематогенного остеомиелита, в первые дни. В таких случаях пенициллин ведет к улучшению общего состояния – спадает температура, исчезают ознобы, улучшается самочувствие больного ребенка, возвращаются сон и аппетит. Успокаиваются и местные воспалительные явления. Рано начинаемое лечение ведет к выздоровлению без образования гнойников. В таких случаях на рентгенограмме устанавливают изменения в кости – периостальную реакцию, нарушение костной структуры, однако без оформления секвестров.

Оформление местных гнойников (поднадкостничный абсцесс), которые на некоторых костях (тибия, фибула) могут быть установлены клинически, или при флегмонах мягких тканей – требует дополнительных лечебных мер. Можно применять пенициллин локально после пункции полости абсцесса и эвакуации гноя. Пенициллин можно впрыскивать и в костномозговой канал, пробив кортикальный слой кости толстой иглой. Более целесообразно в таких случаях, однако, производить оперативное вскрытие флегмон мягких тканей или поднадкостничного абсцесса. Кость не следует трепанировать. Инцизионные раны мягких тканей дренируют на короткое время тонкими резиновыми лентами и обеспечивают постоянный покой конечности. Третируемый таким образом гнойный очаг можно лечить и местным введением пенициллина в оперативную рану. Этот способ отношения к гнойникам сопровождается значительно меньшими некрозами кости. Гнойное воспаление соседнего с очагом сустава лечат также эффективно пункциями, эвакуацией гноя и введением пенициллина в полость. Сустав не следует вскрывать и дренировать. Лечение гнойного артрита, появившегося как осложнение при остеомиелите, локальным применением пенициллина вполне удовлетворительно.

Помимо иммобилизации, пенициллинотерапии и обработки гнойного очага показаны мероприятия, направленные на улучшения общего состояния больного ребенка, которые имеют значение для усиления сопротивления организма. В этом отношении имеет значение правильное питание легкой, питательной пищей, богатой витаминами, и обильное употребление жидкости для поддержания хорошего диуреза. Для этой цели дают обильное питье или делают капельные, внутривенные или ректальные вливания 5% раствора глюкозы и физиологического раствора. Важным лечебным средством является переливание крови, которым стимулируют организм и повышают защитные силы больного ребенка; ведется борьба с анемией. Стимулирующе переливают небольшие количества крови 50-100 мл крови, капельным путем каждые 4-5 дней. Может появиться необходимость в применении средств для поддержания кровообращения, особенно при тяжелых формах остеомиелита, которые могут сопровождаться коллапсом.

Прогноз острого гематогенного остеомиелита у детей зависит от клинической формы и правильно примененного лечения. При тяжелых формах прогноз очень серьезен ввиду опасности общей инфекции.

Хронический гематогенный остеомиелит

Хроническая стадия гематогенного остеомиелита может быть охарактеризована двумя особенностями: оформлением некроза в кости (секвестр) и наличием гнойных свищей, ведущих к поверхности тела.

Начало хронической стадии наступает после затихания острых явлений под влиянием проведенной терапии, послеоперативного или самопроизвольного вскрытия гнойника наружу. Причина хронической стадии заболевания – костные секвестры, поддерживающие хроническое нагноение.

Пораженная гематогенным остеомиелитом конечность в хронической стадии имеет характерный вид. При осмотре ребенка устанавливают отечность, опухание соответствующего участка конечности, что является результатом утолщения кости и отека мягких тканей. На коже видны оперативные рубцы и отверстия свищей, выделяющих гной. Около их отверстий обыкновенно разрастаются бледные, атоничные грануляции.

При осмотре устанавливают еще и сильно выраженную атрофию мускулатуры. Прощупыванием устанавливают грубость и утолщение кости. Исследование хода свища металлическим зондом ведет к обнаженной кости.

В этой стадии могут наблюдаться и некоторые осложнения остеомиелита – самопроизвольные фрактуры, псевдоартрозы, контрактуры и анкилозы суставов.

Дети в хронической стадии гематогенного остеомиелита имеют и общие симптомы. Они истощены, бледны и анемичны. Хроническая стадия протекает чаще всего без температуры, но дети могут иметь продолжительное время и субфебрильную температуру. Время от времени может наблюдаться внезапное повышение температуры до 39-40°С, что происходит при временном закрытии хода свища задержкой гнойной секреции и оформлении новых гнойников. Часто такие гнойники вскрываются самопроизвольно через старый ход, гной вытекает, и состояние больного ребенка улучшается.

Больной ребенок может получить осложнения и со стороны внутренних органов – воспаление легких, осложнения со стороны сердца, плевры, перикарда, а продолжительное нагноение опасно в виду возможности развития амилоидоза.

Очень ценные данные для определения изменений кости дает рентгеновский снимок, на котором устанавливают размер поражения, наличие секвестров, величину их, костную регенерацию и определяют показания к оперативному лечению.

На основании данных анамнеза, которые устанавливают острую стадию заболевания, и особенно данных рентгенологического исследования, диагноз хронического гематогенного остеомиелита у детей в большинстве случаев, не представляет затруднений.

Все-таки иногда может быть сомнение в туберкулезном воспалении кости в фистулезной стадии, но это заболевание вообще протекает хронически, рано вызывает мышечную атрофию и, обыкновенно, свищи связаны с пораженным суставом. Туберкулезные изменения устанавливаются на рентгеновском снимке и имеют очаговый характер, причем секвестры обыкновенно закруглены и чаще всего нет периостальной реакции, которая так характерна для хронической стадии гематогенного остеомиелита. Кроме этого форма секвестров при остеомиелите продолговатая с заостренными краями.

В дифференциальном диагнозе необходимо иметь в виду сифилис, особенно когда установлен склероз кости. Полное исследование больного ребенка и проведение серологических реакций на сифилис обыкновенно открывают сифилитический характер костных изменений.

Целью, которую преследует лечение в хронической стадии гематогенного остеомиелита, является удаление некротического участка из кости и ликвидация гнойного очага, поддерживающего хронические свищи. Этого можно достичь только оперативным вмешательством, так называемой, секвестректомией или некротомией.

Наиболее подходящее время для проведения операции, когда секвестр оформился и отделился от здоровой кости. Для процесса демаркации некротической кости необходимо несколько месяцев. Момент оперативного вмешательства определяется на основании хорошей рентгенограммы, на которой устанавливают отграниченный костный секвестр. Оперативное вмешательство не следует откладывать на продолжительное время, так как гнойный очаг может неблагоприятно отразиться на организме и вызвать повреждения паренхиматозных органов. Истощенных и анемизированных детей желательно подготовить стимулирующими переливаниями крови.

Секвестректомиея производится у детей под общим наркозом, причем разрезом мягких тканей достигают до костного очага. После депериостирования кости с помощью долота и молотка вскрывают костномозговой канал и находят полость секвестра. Последний удаляют вместе с грануляционной тканью и кость выравнивают острой ложкой, удаляя при этом все небольшие секвестры. Сглаживают края кости. Полость протирают спиртом и засыпают пенициллином.

При больших полостях можно сделать мышечную пластику, вводя в полость часть соседней мышцы. Возможно заполнение кости и костным трансплантатом – кусочками кости, костной спонгиозой, которая успешно пересаживается.

Рану мягких тканей – периост, мускулатура и кожа – внимательно зашивают и конечность иммобилизуют гипсовой повязкой. В период после операции всегда профилактически применяют пенициллин.

При хорошем очищении гнойного очага послеоперационный период протекает гладко, и наступает выздоровление. Однако могут наблюдаться и рецидивы с новообразованием секвестров и свищей.

Трудно поддаются лечению ложные суставы, которые получаются при остеомиелите при образовании обширного тотального секвестра и образовании костного дефекта. В таких случаях необходимы пластические операции с пересадкой кости.

Самопроизвольные фрактуры, которые могут наступить в хронической стадии гематогенного остеомиелита, лечат по общим принципам лечения переломов. Важнее профилактика – продолжительная иммобилизация конечности и разгрузка ее, чтобы наступила достаточная регенерация кости.

Наиболее тяжелые последствия для больного ребенка получаются тогда, когда воспалительный процесс поражает эпифиз, вследствие чего наступают различные нарушения роста кости, которые трудно поддаются лечению.