Отдаленные ортопедические последствия врожденного вывиха бедра

Врожденный вывих бедра или, другими словами, дисплазия тазобедренного сустава – наиболее частая врожденная аномалия развития у младенцев. Статистические данные утверждают, что, в среднем, в трёх-четырёх случаях на 1000 новорожденных малышей выявляется данная патология, и заболевание поражает девочек примерно в шесть раз чаще, чем малышей мужского пола.

Из-за аномального развития элементов тазобедренного сустава появляется вывих (полное разъединение суставных поверхностей костей) или подвывих (частичное разъединение суставных поверхностей костей), которые можно исправить консервативными методами лечения только в раннем младенческом возрасте обычно до полугода. Поэтому молодым родителям важно знать основные симптомы патологии и последствия развития её осложнений. При наличии любых подозрений в отношении заболевания малыша им следует своевременно обратиться за профессиональной помощью к врачу-ортопеду.

Особенности заболевания

Тазобедренный сустав имеет следующие элементы: суставную (вертлужную) впадину, головку бедра и шейку бедра. Вертлужная впадина имеет чашеобразную форму, внутри покрыта хрящевой тканью (валиком) и наполнена суставной жидкостью. Головка бедра имеет аналогичное внешнее хрящевое покрытие, дополнительно соединяется связками c суставной впадиной. Шаровидная форма головки позволяет ей надежно держаться в вертлужной впадине, дает возможность двигаться суставу в разные стороны.

Вышеперечисленные патологии в комбинации со слабой мышечной тканью благоприятствуют возникновению врожденного вывиха или подвывиха бедра у новорожденных детей. Патология тазобедренного сустава может развиться с одной стороны или одновременно с обеих.

Причины

Вывих головки бедренной кости без соответствующего лечения провоцирует развитие диспластического коксартроза. Такое изменение сопровождается постоянной болью, уменьшает подвижность сустава и в конечном итоге приводит к инвалидности.

Степени дисплазии

Врожденный вывих бедра имеет несколько степеней тяжести протекания заболевания:

дисплазия поверхности остаются конгруэнтными, однако существуют явные анатомические предпосылки к развитию вывиха,
предвывих сохраняется нормальное прилегание между суставными элементами, однако капсула сустава натянута, существует смещение и излишняя подвижность головки бедра внутри сустава,
подвывих нарушается прилегание поверхностей элементов сустава, связка значительно натянута, головка бедренной кости сдвинута с места,
вывих существует абсолютное несоответствие головки бедренной кости и суставной впадины, головка бедра находится вне пределов сустава, суставная капсула существенно напряжена и натянута.

Для выявления подобных изменений у ребенка в первые месяцы его жизни используется ультрасонографический метод диагностики, а по истечении четырех месяцев со дня рождения малыша применяется рентгенологическое обследование.

Симптомы заболевания

Врожденный вывих бедра имеет ряд неспецифических симптомов, при наличии которых можно заподозрить патологию у ребенка. В возрасте до года и после года симптомы проявляются по-разному вследствие взросления, развития ребенка, усугубления невыявленной патологии.

Врожденный вывих бедра проявляется у новорожденных от 0 до 12 месяцев в виде следующих признаков:

симптом Маркса-Ортолани, который проявляется у детей в возрасте до трех месяцев в виде характерного щелчка (происходит свободный выход бедренной головки из суставной впадины) при сгибании ног в коленях и разведении бедер,
асимметрия ягодично-бедренных кожных складок,
симптом Дюпюитрена, при котором происходит беспрепятственное движение головки бедра вверх и вниз,
у малыша наблюдается укорочение пораженной конечности,
разворот кнаружи стопы ноги ребенка с развитой патологией, обычно происходит во время сна, однако этот симптом может быть и у здоровых детей,
ограниченное отведение обеих ножек или одной ноги при сгибании (угол отведения бедра составляет менее 80-90 градусов),
симптом Барлоу, при котором в результате сгибания ноги в бедре проявляется смещение головки бедренной кости.

При наличии вышеперечисленных признаков точный диагноз и дальнейшее лечение ребенку устанавливаются врачом-ортопедом на основании результатов обследований, проведенных с помощью рентгенограммы (по истечению 3-х месячного возраста), УЗИ или МРТ тазобедренного сустава.

Способы лечения

Врожденный вывих бедра следует начинать лечить сразу после проведения диагностики.

Лечение врожденного вывиха бедра осуществляется консервативными и оперативными методами. Если заболевание не выявлено в раннем возрасте, то в дальнейшем оно усугубляется, возникают осложнения, которые требуют оперативного вмешательства. Наиболее благоприятным периодом для лечения дисплазии консервативными методами считается возраст ребенка до 3-х месяцев, если диагноз установлен позже, то лечение считается поздним. Однако и при возрасте старше 3-х месяцев ряд консервативных методик лечения дают хорошие результаты.

При врожденном вывихе бедра консервативное лечение осуществляется несколькими способами или сочетанием этих способов.

Лечебный массаж является обязательной процедурой при дисплазии, позволяет укрепить мышцы, а также стабилизировать и вправить поврежденный сустав.

Фиксация ног с помощью гипсовых или ортопедических конструкций выполняется на продолжительный период времени, позволяет зафиксировать ноги в разведенном положении до момента нарастания хрящевой ткани на вертлужной впадине и стабилизации всех составных элементов сустава. Конструкции устанавливаются и регулируются только лечащим врачом. Примерами ортопедических конструкций являются шина Павлика, шина Фрейка, шина Виленского.

Физиотерапевтические процедуры, такие как электрофорез, аппликации с озокеритом, УФО, применяются в комплексном лечении дисплазии.

При отсутствии результативности от применения вышеперечисленных консервативных методов лечения в возрасте от года до пяти лет иногда назначают закрытое вправление вывиха. После процедуры накладывается фиксирующая гипсовая конструкция на срок до полугода, при этом ноги ребенка закрепляются в разведенном положении. После удаления конструкции проводится реабилитация.

Операция назначается при врожденном вывихе бедра в случаях, когда консервативные методы не дали положительных результатов. Подходящий возраст для проведения операции – это 2-3 года. Хирургическое лечение выполняется несколькими способами:

открытое артропластическое вправление врожденного вывиха бедра,
эндопротезирование, или замена сустава,
реконструкция подвздошной и бедренной костей, суставная капсула не вскрывается,
комбинация вышеперечисленных лечебных методов.

Способ оперативного лечения выбирается врачом с учетом анатомических модификаций сустава.

Профилактика

Профилактика врожденного вывиха бедра проводится в несколько этапов.

Пренатальная (дородовая) и интенатальная (родовая) профилактика предполагает соблюдение следующих правил будущей матерью:

своевременное прохождение периодических осмотров у гинеколога-акушера, выполнение его предписаний и назначений (прохождение УЗИ плода, сдача анализов, прием медикаментов) для предупреждения развития и своевременного диагностирования пороков у плода,
воздержание от курения и употребления алкоголя,
соблюдение здорового образа жизни (ежедневные прогулки, выполнение гимнастики для беременных, достаточный сон),
применение принципов правильного питания (дробное употребление пищи, в рационе должна присутствовать сбалансированная еда, богатая клетчаткой и белком молочные и мясные продукты, свежие овощи, зелень и фрукты, необходимо исключить употребление жареной, острой, соленой, консервированной, жирной пищи),
своевременное обращение к врачу в случае появления признаков гестоза (высокое давление, отеки),
правильное поведение при родах (выполнение указаний врача).

Постнатальная профилактика предполагает соблюдение следующих правил матерью в отношении новорожденного ребенка:

Своевременная профилактика, ранняя диагностика и лечение выявленной патологии способствуют благоприятному исходу для здоровья ребенка.

Лечение врожденных патологических состояний тазобедренного сустава необходимо начинать в родильном доме. ЛФК для устранения контрактуры приводящих мышц бедра в виде ненасильственных движений в тазобедренных суставах (сгибание, разгибание в коленных и тазобедренных суставах под прямым углом, разведение бедер и вращательные движения при центрации головки во впадине с сочетанием движений в обратном направлении) проводят 8-10 раз в сутки по 15-20 упражнений за одно занятие. Легкий массаж мышц спины, ягодиц и задней поверхности бедер также выполняют ежедневно. Важнейшим элементом лечения является широкое пеленание с разведением ножек с помощью пеленки, затем - на подушке Фрейка.

У детей до 4-месячного возраста лечение проводят на отводящей шине Кошля или с применением подушки Фрейка или ЦИТО. Они позволяют ногам ребенка постоянно находиться в положении отведения и сгибания в тазобедренных суставах. При этом головка центрируется в вертлужной впадине и сустав развивается правильно. В возрасте 4 мес. после рентгенографии обоих тазобедренных суставов окончательно устанавливают диагноз.Обычно лечение на шине продолжают еще 4-6 мес, ребенку не разрешают ходить до 1 года, а наблюдение ортопедом длится до 5 лет при благоприятном исходе лечения дисплазии тазобедренного сустава. В последние годы наиболее часто применяют шину Кошля, которая позволяет медленно, дозированно растягивать приводящие мышцы и одновременно, не снимая шины, вправлять и удерживать бедро в положении Лоренца I.

После достижения клинико-рентгенологической картины вправления вывиха бедра необходимо постепенное приведение конечности с одновременным приданием ей положения ротации внутрь в кольцах-распорке Ланге или шине Мирзоевой.

Если добиться успеха при этой тактике лечения не удается, то производят оперативное вмешательство.

Отдаленные ортопедические последствия

Не леченная дисплазия тазобедренного сустава у детей, может привести к развитию диспластического коксартроза (смещение головки бедренной кости наружу, уплощение суставных поверхностей и сужение суставной щели, остеофиты по краям вертлужной впадины, остеосклероз, множественные кистовидные образования в наружном отделе крыши вертлужной впадины и головке бедренной кости) у взрослых.

Если вывих в тазобедренном суставе существует шесть лет, то даже его успешное вправление не исключает в последующем развития артрита. Если ребенку с нелеченым вывихом восемь и более лет, то избежать осложнений невозможно, даже если удается вправить вывих. Поэтому, если больному больше шести лет, то до вправления вывиха прибегают к хирургическому восстановлению структуры суставной головки бедренной кости. В возрасте старше шести лет лечению подлежат только случаи одностороннего поражения.

Лечение вывихов с замедленным образованием, согласно данным рентгенографии, крыши вертлужной впадины состоит из следующих моментов:

1) удлинение сроков фиксации в гипсовой повязке либо тех или иных шинах и аппаратах на 1-3 месяца;

2) снятие фиксации в установленные сроки, но с поздним (на 1-3 месяца) разрешением наступать на ноги и ходить;

3) перевод с одного вида фиксации на другой в дневное время, например разрешение нагрузки и ходьбы в отводящей шине Виленского или разрешение нагрузки в условиях ношения подбитой на всю подошву здоровой (или благополучной после вправления) ноги набойки в 2 см для создания перекоса таза в больную сторону для более эффективного давления под углом головки на все еще уплощенную впадину;

4) разрешение полной нагрузки на ноги в дневное время с назначением на ночь отводящей шины Виленского;

5) разрешение ходьбы, но с запрещением в течение года игр в классы, в веревочку, соскакивания с турника, колец, шведской стенки, всех видов прыжков, бега, сидения на корточках и хождения на четвереньках.

При развитии асептического некроза головки бедра полностью исключается нагрузка конечности по оси. Если сроки лечения прошли, иммобилизация снимается, но нагрузка задерживается до появления стадии склерозирования фрагментов головки. В этот период полезен массаж, сгибательные и ротационные гимнастические упражнения. Больному разрешается садиться, но стояние (в том числе на коленях) недопустимо. Накладывающееся при этом липкопластырное вытяжение с небольшим грузом дисциплинирует больного и не исключает важных в этот период гимнастических занятий и массажа. Ход лечения этого осложнения контролируется рентгенографически. При неудачах вправления, а также проведенного консервативного лечения, закончившихся вывихиванием головки, а также при обращении за помощью на третьем году жизни ребенка проводится оперативное лечение.

Врожденный вывих бедра относится к часто встречающимся патологиям опорно-двигательной системы. Раннее обнаружение и его своевременное лечение — важные задачи современной ортопедии. В основе профилактики инвалидности лежит проведение адекватной терапии сразу после диагностирования заболевания. Полное выздоровление без развития каких-либо осложнений возможно при лечении детей с первых дней жизни

Врожденный вывих обнаруживается у одного новорожденного из 7000 обследуемых. Девочки подвержены развитию внутриутробной аномалии в 5 раз чаще, чем мальчики. Двустороннее поражение тазобедренного сустава выявляется почти в два раза реже одностороннего.

Если врожденный вывих не диагностирован, или медицинская помощь не была оказана, то консервативная терапия не увенчается успехом. Избежать инвалидизации ребенка в этом случае можно только с помощью хирургической операции.

Характерные особенности патологии

Важно знать! Врачи в шоке: "Эффективное и доступное средство от боли в суставах существует. " Читать далее.

Анатомическими элементами тазобедренного сустава являются бедренная кость и вертлужная впадина тазовой кости, форма которой напоминает чашу. Ее поверхность выстлана эластичным, но прочным гиалиновым хрящом, выполняющим амортизирующую функцию. Эта соединительная ткань с упругим межклеточным веществом предназначена для удержания головки бедренной кости внутри сочленения, ограничения движений со слишком высокой амплитудой, способных повредить сочленение. Хрящевые ткани полностью покрывают головку кости бедра, обеспечивая ее плавное скольжение, возможность выдерживать серьезные нагрузки. Анатомические элементы тазобедренного сустава соединяет связка, снабженная множеством кровеносных сосудов, через которые в ткани поступают питательные вещества. В структуру тазобедренного сустава входит также:

синовиальная сумка;
мышечные волокна;
внесуставные связки.

Такое сложное строение способствует надежному креплению головки бедренной кости, полноценному разгибанию и сгибанию сочленения. При дисплазии некоторые структуры развиваются неправильно, что становится причиной смещения головки бедра по отношению к ацетабулярной впадине, ее соскальзывания. Чаще при врожденном вывихе бедра у детей обнаруживаются такие анатомические дефекты:

уплощение впадины, выравнивание ее поверхности, видоизменение чашеобразной формы;
неполноценное строение хряща на краях впадины, его неспособность удерживать головку бедренной кости;
анатомически неправильный угол, образованный головкой и шейкой бедра;
чрезмерно удлиненные связки, их слабость, спровоцированная аномальным строением.

Любой дефект становится причиной вывихов, подвывихов бедренной головки. При его сочетании с плохо развитыми мышцами ситуация еще более усугубляется.

Причины и провоцирующие факторы

Почему возникает врожденный вывих тазобедренного сустава, ученые спорят до сих пор. Существуют различные версии развития патологии, но у каждой из них пока нет достаточно убедительной доказательной базы. Установлено, что примерно 2-3% аномалий являются тератогенными, то есть формируются на определенном этапе эмбриогенеза. Выдвинуто несколько теорий о том, что может служить анатомической предпосылкой к возникновению ортопедической патологии:

преждевременные роды, спровоцированные нарушением кровообращения между плацентой и плодом;
дефицит микроэлементов, жиро- и водорастворимых витаминов в организме женщины во время вынашивания ребенка;
наследственная предрасположенность, гипермобильность суставов, вызванная особенностями биосинтеза коллагена;
травмирование женщины во время беременности, воздействие на нее радиационного излучения, тяжелых металлов, кислот, щелочей и других химикатов;
травмирование новорожденного во время его прохождения по родовым путям;
нарушения правильного развития и функционирования отдельных органов и систем плода из-за неполноценной трофики тканей;
резкие колебания гормонального фона, недостаточная или избыточная выработка гормонов, которые влияют на продуцирование клеток костных и хрящевых тканей;
прием женщиной фармакологических препаратов различных групп, особенно в первом триместре, когда у плода формируются основные органы всех систем жизнедеятельности.

Все эти факторы становятся причиной свободного выпадения бедренной кости из ацетабулярной впадины при определенном движении. Врожденный вывих тазобедренного сустава следует дифференцировать от приобретенной патологии, обычно возникающей в результате травмирования или развития костных и суставных заболеваний.

Классификация

Врожденному вывиху бедра у новорожденных предшествует дисплазия. Таким термином обозначаются последствия нарушения формирования отдельных частей, органов или тканей после рождения или в период эмбрионального развития. Дисплазия — это анатомическая предпосылка к вывиху, который пока не произошел, так как формы соприкасающихся суставных поверхностей соответствуют друг другу. Симптоматика патологии отсутствует, а диагностировать изменения в тканях можно только с помощью инструментальных исследований (УЗИ, рентгенография). Наличие клинической картины характерно для таких стадий заболевания:

предвывих. Тазобедренное сочленение полностью сформировано, но головка бедренной кости периодически смещается. Она самостоятельно возвращается в анатомически правильное положение, но при отсутствии врачебного вмешательства патологическое состояние прогрессирует;
подвывих. Поверхности элементов тазобедренного сустава изменены, а их соотношение нарушено. Головка бедренной кости расположена не в самой ацетабулярной впадине, а у ее наружного края. Любое пассивное или активное движение может спровоцировать вывих;
вывих. Изменения затронули суставную впадину, головку и шейку бедра. Суставные поверхности сильно смещены по отношению друг к другу. Головка бедренной кости расположена над впадиной.

Даже "запущенные" проблемы с суставами можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим.

При выборе метода терапии обязательно учитывается участок расположения анатомического дефекта. При дисплазии вертлужной впадины он локализован в ацетабулярной врезке. Аномалия обнаруживается и на головке бедра.

Клиническая картина

Признаки врожденного вывиха бедра не являются специфическими. Даже опытный ортопед не диагностирует заболевание только после осмотра пациента. На патологию может указывать разная длина ног из-за смещения головки бедренной кости. Для ее обнаружения детский ортопед укладывает новорожденного на горизонтальную поверхность и сгибает ноги в коленях, располагая пятки на одном уровне. Если одно колено выше другого, то ребенку показано дальнейшая инструментальная диагностика. Для патологии характерны такие клинические проявления:

ассиметричное расположение ягодичных и ножных складок. Для осмотра врач укладывает новорожденного сначала на спину, затем переворачивает на живот. При нарушении ассиметричного расположения складок и их неодинаковой глубине существует высокая вероятность дисплазии. Этот симптом также неспецифичен, а иногда вообще является анатомической особенностью. У крупных младенцев на теле всегда много складок, что несколько затрудняет диагностику. К тому же иногда подкожная жировая клетчатка развивается неравномерно, и впоследствии ее распределение нормализуется (обычно через 2-3 месяца);
объективный признак заболевания — резкий, немного приглушенный щелчок. Этот симптом проявляется в положении лежа на спине с разведенными ногами. Характерный щелчок слышится при отведении поврежденной конечности в сторону. Причина его возникновения — вправление бедренной кости в вертлужную впадину, принятие тазобедренным суставом анатомически правильного положения. Щелчок сопровождает и обратный процесс, когда ребенок совершает пассивное или активное движение, и головка ведра выскальзывает из вертлужной впадины. По достижении детьми 2-3 месяцев этот симптом утрачивает свою информативность;
у детей с врожденным вывихом бедренного сустава после 2 недель жизни возникает ограничение при попытке отвести ногу в сторону. У новорожденного связки и сухожилия эластичные, поэтому в норме можно отвести его конечности таким образом, чтобы они легли на поверхность. При повреждении сочленения отведение ограничено. Иногда наблюдается псевдоограничение, особенно при обследовании грудничков до 4 месяцев. Оно происходит за счет возникновения физиологического гипертонуса, также требующего коррекции, но не столь опасного, как вывих.

Диагностирование

Помимо клинического обследования для выставления диагноза проводятся инструментальные исследования. Несмотря на информативность рентгенографии при выявлении патологий опорно-двигательного аппарата, новорожденным показано УЗИ. Во-первых, оно абсолютно безопасно, так как не возникает лучевая нагрузка на организм. Во-вторых, при проведении УЗИ можно с максимальной достоверностью оценить состояние всех соединительнотканных структур. На полученных изображениях хорошо визуализируются костная крыша, расположение хрящевого выступа, локализация костной головки. Результаты интерпретируют с помощью специальных таблиц, а критерием оценки служит угол наклона ацетабулярной впадины.

Рентгенография показана с 6 месяцев, когда начинают окостеневать анатомические структуры. При постанове диагноза также рассчитывается угол наклона впадины. Используя рентгенологические снимки, можно оценить степень смещения головки бедра, обнаружить запаздывание ее окостенения.

Основные методы терапии

Лечение врожденного вывиха бедра проводится консервативными и оперативными методами. При обнаружении патологии в терапии используются шины для полной иммобилизации конечности. Ортопедическое приспособление накладывается при отведении и сгибании тазобедренного, коленного сочленений. Головка бедренной кости сопоставляется с впадиной, а это позволяет суставу правильно формироваться, развиваться. Лечение, проведенное новорожденному сразу после выявления патологии, практически всегда бывает успешным.

Своевременной считается терапия детей до 3 месяцев. По мере окостенения тканей вероятность благоприятного исхода консервативного лечения снижается. Но при сочетании определенных факторов с помощью наложения шины возможно полное выздоровление ребенка старше 12 месяцев.

Хирургическая операция также проводится сразу после диагностирования. Ортопеды настаивают на вмешательстве до пятилетнего возраста ребенка. Детям до 13-14 лет показано внутрисуставное хирургическое вмешательство с углублением ацетабулярной впадины. При оперировании подростков и взрослых внесуставным методом создается хрящевой ободок. Если врожденный вывих диагностирован поздно, осложнен нарушениями функционирования сустава, то проводится эндопротезирование.

Последствиями нелеченного врожденного вывиха бедра у взрослых становятся ранние диспластические коксартрозы. Патология проявляется обычно после 25 лет болевым синдромом, тугоподвижностью тазобедренного сустава, нередко приводит к потере работоспособности. Избежать такого развития событий позволяет только обследование новорожденного детским ортопедом, незамедлительно проведенная терапия.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Кирпичев И. В., Верещагин Н. А.

Представлены отдаленные результаты лечения пациентов с врожденным вывихом бедра, получавших оперативное лечение или лечение вытяжением на пасте Унна. Средняя продолжительность наблюдения составила 23 ± 5 лет. Лучшие клинико-функциональные результаты получены в группе больных, которым назначалось лечение вытяжением на пасте Унна. Диспластический коксартроз наблюдался у 30% больных, а в другой группе - у 100%; средний срок манифестации диспластического коксартроза составил 20 ± 3 года, а в другой группе - 10,7 ± 2,0 года. Выявлена прямая корреляционная зависимость между сроками проведения оперативного лечения и началом развития дистрофических процессов в тазобедренном суставе, а также между функциональным состоянием мышц, обеспечивающих стабильность сустава, и нарушением походки.

Congenital hip dislocation: results of the follow-up study

The authors presented the results of the follow-up study in patients with congenital hip dislocation who underwent operative intervention or were treated by Unna paste traction. Follow-up study was amounting to 23+-5 years upon the average. The best clinical and functional results were obtained in patients with Unna paste traction. Dysplastic coxarthrosis was revealed in 30% (second group) and in 100% (first group). The average term of dysplastic coxarthrosis manifestation was amounting to 10,7+-2,0 years in the first group and to 20+-3 years in the second group. The terms of operative treatment performing and hip joint dystrophic disorders had linear correlation. Muscle functional status which provide joint stability and gait disorders had positive correlation also.

УДК 617.582-001.6 - 053.2-089

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОГО ВЫВИХА БЕДРА

И. В. Кирпичев1*, кандидат медицинских наук,

Н. А. Верещагин2, доктор медицинских наук

РЕЗЮМЕ Представлены отдаленные результаты лечения пациентов с врожденным вывихом бедра, получавших оперативное лечение или лечение вытяжением на пасте Унна. Средняя продолжительность наблюдения составила 23 ± 5 лет. Лучшие клинико-функциональные результаты получены в группе больных, которым назначалось лечение вытяжением на пасте Унна. Диспластический коксартроз наблюдался у 30% больных, а в другой группе - у 100%; средний срок манифестации диспластического коксартроза составил 20 ± 3 года, а в другой группе - 10,7 ± 2,0 года. Выявлена прямая корреляционная зависимость между сроками проведения оперативного лечения и началом развития дистрофических процессов в тазобедренном суставе, а также между функциональным состоянием мышц, обеспечивающих стабильность сустава, и нарушением походки.

Ключевые слова: врожденный вывих бедра, диспластический коксартроз, отдаленные результаты.

* Ответственный за переписку (corresponding author): e-mail: [email protected]/

Дисплазия тазобедренного сустава и врожденный вывих бедра остаются самой распространенной патологией у детей раннего возраста [2, 3]. В России в настоящее время ее распространенность достигает от 2 до 6 случаев на 1000 новорожденных [4]. Патологические изменения, возникающие вследствие дисплазии, приводят к нарушению формирования как вертлужной впадины, так и проксимального отдела бедра, что является причиной нарушения нормальных функциональноанатомических взаимодействий основных структур в суставе. В дальнейшем это обусловливает децентрацию, а потом подвывих и вывих головки бедренной кости [6].

требующих закрытого постепенного или открытого вправления бедра, остается клинически значимым. Кроме того, при поздней диагностике и осложнениях консервативного лечения (релюк-сация, асептический некроз и т. д.) чаще всего необходимо хирургическое лечение [1]. Остаточные диспластические изменения компонентов сустава, децентрация головки бедра, мышечный дисбаланс приводят к нарушению нормального распределения нагрузок между ацетабулярной впадиной и проксимальным отделом бедра, возникающих в процессе локомоции, что является причиной раннего развития дегенеративно-дистрофических изменений и диспластического кок-сартроза в молодом возрасте и, как результат, эндопротезирования тазобедренного сустава. Актуальность данной проблемы определяется недостаточным количеством работ, посвящен-

Kirpichev I.V., Vereshchagin N.A.

CONGENITAL HIP DISLOCATION: RESULTS OF THE FOLLOW-UP STUDY

ABSTRACT The authors presented the results of the follow-up study in patients with congenital hip dislocation who underwent operative intervention or were treated by Unna paste traction. Follow-up study was amounting to 23+-5 years upon the average. The best clinical and functional results were obtained in patients with Unna paste traction. Dysplastic coxarthrosis was revealed in 30% (second group) and in 100% (first group). The average term of dysplastic coxarthrosis manifestation was amounting to 10,7+-2,0 years in the first group and to 20+-3 years in the second group. The terms of operative treatment performing and hip joint dystrophic disorders had linear correlation. Muscle functional status which provide joint stability and gait disorders had positive correlation also.

Keywords: Congenital dislocation of the hip, dysplastic osteoarthritic hip, long-term follow-up.

ных оценке отдаленных результатов лечения врожденного вывиха бедра.

Целью настоящей работы явился анализ отдаленных результатов лечения врожденного вывиха бедра.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследовании приняли участие 32 человека в возрасте от 17 до 27 лет (средний возраст -23 ± 5 лет), получавшие лечение по поводу врожденного вывиха бедра в возрасте от 8 до 52 месяцев. Преобладали женщины (22 женщины, 10 мужчин). Время, прошедшее после вправления до обследования, составило в среднем 21 ± 2 года. У 27 человек до 7-месячного возраста устранение вывиха осуществлялось на отводящей шине, в 5 случаях диагноз был впервые установлен в сроки старше 8 месяцев.

Все пациенты были разделены на 2 группы: в первую вошли 15 человек, получавших оперативное лечение, во второй группе (17 пациентов) осуществлялось постепенное вправление вывиха с помощью накожного вытяжения. Оперативное лечение пациентов первой группы осуществлялось в возрасте от 15 до 52 месяцев. В 12 случаях показанием к операции явилась неэффективность консервативного лечения как в отводящей шине, так и методом постепенного вправления, 3 пациентам диагноз был поставлен в поздние сроки (старше 14 месяцев). Диспансерное наблюдение в 7 случаях проводилось до 17 лет, в 8 -до 6-8-летнего возраста (из-за смены места жительства).

Всем больным выполнялась деротационная остеотомия бедра в сочетании с открытым вправлением головки. 6 пациентам дополнительно проводилось операция Солтера. Длительность оперативного лечения не превышала 90 минут, в послеоперационном периоде назначалась иммобилизация в гипсовой кроватке. Дисплазия противоположного тазобедренного сустава выявлена у 9 обследованных.

Во второй группе показанием для вправления в большинстве случаев явилась неэффективность консервативного лечения на отводящей шине, в 2 - впервые выявленный вывих бедра. Накожное вытяжение проводилось в стационаре, использовалась цинк-желатиновая паста Унна. Лечение было начато в возрасте 7-9 месяцев (в среднем 7,8 ± 1,0 мес.) и продолжалось 6 недель, после чего еще 3 месяца больные находились в гипсовой кроватке. Пациенты, у которых после лечения произошла релюксация, в данную группу

включены не были. Дисплазия противоположного тазобедренного сустава выявлена у 10 больных. Во всех случаях диспансерное наблюдение было прекращено в возрасте 6,0 ± 1,5 года, поскольку наступило полное излечение, дальнейшее развитие сустава не вызывало опасений.

Критериями исключения являлись:

- двусторонний вывих бедра;

- лечение только на отводящей шине;

- осложнения после закрытого или открытого вправления (асептический некроз, релюксация после оперативного лечения, инфекционные осложнения), возникшие не позднее 2 лет после проведения манипуляций;

- тяжелая сопутствующая патология (ДЦП, эндокринная патология и т. д.);

- травма бедра, тазобедренного сустава в анамнезе.

Использовались клинические, рентгенологические и функциональные методы исследования, для оценки интенсивности болевого синдрома - визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ). При клиническом обследовании оценивались деформации и укорочения нижней конечности, изменения контралатеральных и смежных суставов, гипотрофия мышц бедра (на расстоянии 20 см выше суставной щели коленного сустава). Объем пассивных движений измерялся с помощью международного метода БРТР. Для оценки функции тазобедренного сустава применялась оценочная шкала Харриса. Выраженность слабости ягодичных мышц оценивалась по минутной пробе [1, 9]. Также определялся симптом Дюшена - Тренделенбурга (РисИеппе, Тге^е1епЬигд) по общепринятой методике. При анализе данных симптомов учитывались три варианта выявления: отсутствие наклона таза (симптом Тренделенбурга), компенсаторная деформация поясничного отдела и наклон плечевого пояса (симптом Дюшена), что трактовалось как отрицательный симптом. Выявление наклона таза и деформации поясничного отдела с наклоном плечевого пояса расценивалось как положительный симптом. В ряде случаев изолированно наблюдался симптом Дюшена, что свидетельствует о функциональной перегрузке средней и малой ягодичных мышц [1]. На основании вышеизложенных изменений мышечного аппарата тазобедренного сустава нами выделялись три его функциональных состояния (табл. 1). При декомпенсации отмечался положительные симптом Тренделенбурга - Дюшена, положительная

Таблица 1. Клиническая оценка функционального состояния мышц, стабилизирующих тазобедренный сустав

Симптомы Декомпенсация Субкомпенсация Компенсация

Гипотрофия мышц бедра Более 2 см 1,0-1,5 см Менее 1 см

Минутная проба Положительная (менее 30 с) Положительная (30-60 с) Отрицательная (более 60 с)

Симптом Тренделенбурга - Дюшена Положительный Только симптом Дюшена Отрицательный

Примечание: необходимо выявление не менее двух симптомов.

минутная проба, выраженная гипотрофия мышц бедра (более 2 см). При субкомпенсации - изолированный симптом Дюшена, положительная минутная проба, гипотрофия 1,0-1,5 см. К данной группе относили пациентов, у которых имелось хотя бы 2 признака. При компенсации мышечного аппарата симптом Тренделенбурга -Дюшена и минутная проба были отрицательные, а гипотрофия не превышала 1 см.

Рентгенограммы выполнялись в переднезадней проекции. Определялись следующие показатели: угол вертикального наклона впадины, или угол Шарпа (Sharp) (УВН), угол вертикального соответствия (УВС), угол Виберга (Wiberg), ацетабулярный индекс (АИ), степень покрытия головки бедренной кости (СПГ), шеечно-диафизарный угол (ШДУ), линия Шентона. Для определения степени диспластического коксартроза использована классификация G. Hartofilakidis (1988) [8]. Для определения выраженности дегенеративно-дистрофических изменений тазобедренного сустава применялась индексная оценка, разработанная в Санкт-Петербургском НИИ травматологии и ортопедии имени Р. Р. Вредена [7].

Для оценки стабильности опорно-двигательного аппарата в основной стойке всем пациентам проводилось стабилометрическое обследование.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе анамнестических данных выяснено, что неблагополучие в тазобедренном суставе начиналось с болевого синдрома. В первой группе манифестация происходила в возрасте от 8-13 лет (в среднем 10,7 ± 2,0 года) и проявлялась в виде дискомфорта в суставе после длительной ходьбы, при этом на момент осмотра боль в паху испытывали все обследуемые (табл. 2). По ВАШ она соответствовала средней и высокой интенсивности (7 ± 2 балла). Во вто-

Таблица 2. Данные клинического обследования

Симптом Число пациентов

1-я группа 2-я группа

Деформация коленного сустава 3 0

Поражение поясничного отдела 7 4

Укорочение конечности 12 4

Контрактура сустава 15 6

Деформация коленного сустава 3 0

Примечание. Все различия статистически значимы (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Компенсация 3 11

Субкомпенсация 4 5

Декомпенсация 8 1

Таблица 4. Результаты оценки рентгенограмм пациентов обеих групп

Параметры Уровень у обследованных, М ± т Норма

1-я группа 2-я группа

УВН* 43,10 ± 5,92 41,80 ± 3,87 36-42

УВС 68,60 ± 11,62 80,10 ± 3,90 70-90

ШДУ 137,00 ± 3,91 135,40 ± 3,54 125-128

Угол МЬегд 14,40 ± 2,96 22,60 ± 2,08 20-35

СПГ, % 68,60 ± 6,35 75,50 ± 2,15 Более 70

АИ* 27,70 ± 2,76 21,90 ± 2,59 10-30

ИО СЩ 2,80 ± 0,88 4,70 ± 0,45 5

ИО КТ* 2,60 ± 1,13 4,50 ± 0,69 5

Примечание: ИО СЩ - индексная оценка суставной щели; ИО КТ - индексная оценка состояния костной ткани. Знаком * отмечены статистически незначимые различия (р > 0,05), остальные различия являются значимыми.

но-дистрофического процесса в тазобедренном суставе. Индексная оценка также подтверждает эти данные.

Практически всегда наибольшие рентгенологические изменения локализовались в наружной трети свода впадины. Чаще всего выявлялся склероз костной ткани, имеющий треугольные очертания и сочетающийся с сужением суставной щели и изменениями в верхненаружном полюсе головки бедра. Таким образом, в первой группе у всех пациентов выявлен диспластический коксартроз. По классификации С. Наг!о!ИаШ15 (1988) больных с типом I было 11 человек, со II - четыре. Высокий вывих (тип III) не выявлен ни в одном случае. Во второй группе патологические изменения наблюдались лишь у 5 больных, и все они соответствовали I типу.

По классификации Н. С. Косинской (1961) в первой группе преобладали больные со II и III стадиями (I стадия - 5 человек; II - 5; III - 6), во второй у большинства пациентов остеоартроза не выявлено (13 больных), у 3 диагностирована I стадия и лишь у 1 пациента патологический процесс достиг II стадии.

При оценке стабилограмм изменение стабильности в основной стойке наблюдалось в 26 случаях (15 - в первой группе, 11 - во второй). Во всех случаях проекция ОЦМ смещалась вперед и в сторону непораженной конечности как при обследовании с открытыми, так и с закрытыми глазами (табл. 5). Выявлена прямая корреляционная зависимость между величиной смещения и выраженностью болевого синдрома (г = 0,74).

Также отмечено увеличение длины статокинезио-граммы в обеих группах, что можно объяснить перенапряжением постуральной системы, при этом в первой группе показатели были хуже, что соответствовало большей нестабильности тазобедренного сустава в основной стойке по сравнению со второй. Изменения в первой группе выражены больше, что подтверждают клинические и рентгенологические данные.

1. В отдаленном периоде у пациентов обеих исследуемых групп регистрируются клинические, структурные и функциональные изменения в тазобедренном суставе, характерные для дис-пластического коксартроза.

2. Более выраженные изменения наблюдались у больных, получавших оперативное лечение.

3. Диспластический коксартроз на момент обследования регистрировался у всех пациентов, перенесших в детстве открытое вправление бедра, в то время как у лиц, получавших функциональное лечение, патологический процесс регистрировался лишь в 30% случаев.

4. Возраст манифестации заболевания в первой группе был более ранним и соответствовал пубертатному периоду, а во второй соответствовал времени окончания роста скелета.

5. В обеих группах отмечена прямая корреляционная зависимость между функциональными изменениями мышц, отвечающих за стабильность тазобедренного сустава, и нарушениями походки.

Таблица 5. Показатели стабилограмм, мм

Показатели Величина у обследованных, М ± т Норма

1-я группа 2-я группа

Смещение ОЦМ во фронтальной плоскости при обследовании с открытыми глазами 3,88 ± 1,90 1,40 ± 0,45* 1,1

при обследовании с закрытыми глазами 3,76 ± 1,63 1,70 ± 0,67* 0,3

Смещение ОЦМ в сагиттальной плоскости при обследовании с открытыми глазами 32,20 ± 5,37 33,80 ± 3,07 29,2

при обследовании с закрытыми глазами 30,90 ±4,63 32,40 ± 4,38 27,5

Длина статокинезиограммы при обследовании с открытыми глазами 547,00 ± 63,81 443,30 ± 85,94 435

при обследовании с закрытыми глазами 766,00 ± 157,81 622,30 ± 133,64 613

Примечание. Знаком * отмечены статистически значимые различия (р

Читайте также: