Открытый перелом бедренной кости история болезни

Федеральное агентство по здравоохранению

и социальному развитию

Алтайский государственный медицинский университет Росздрава

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ

профессор, д.м.н. Распопова Е.А.

Куратор: Шепелев О.А. 427 гр.

История болезни

Клинический диагноз: закрытый неправильно срастающийся многооскольчатый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением отломков под углом в условиях накостного остеосинтеза L - образной пластиной и спонгиозным болтом. Деформирующий артроз правого коленного сустава II степени тяжести в стадии обострения синовиита.

г. Барнаул 2006

АККБ г. Барнаул

Травматологическое отделение №2

Палата № 2

Паспортные данные:

Ф.И.О.: ______________________________

Возраст: 49 лет

Место жительства: ______________________________

Место работы: не работает

Семейное положение: женат.

Дата поступления в больницу: 11.01.06.

Время курации: с 30.01.06. по 10.02.06.

Гр. крови - III, Rh “+“

Клинический диагноз: закрытый неправильно срастающийся многооскольчатый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением отломков под углом в условиях накостного остеосинтеза L - образной пластиной и спонгиозным болтом. Деформирующий артроз правого коленного сустава II степени тяжести в стадии обострения синовиита.

Жалобы

На момент курации больной предъявляет жалобы на тупую постоянную боль в области верхней трети правого бедра и правого коленного сустава, усиливающуюся при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую; на оганичение движений в правом тазобедренном и правом коленном суставах; незначительную отечность правого бедра и правого коленного сустава.

Anamnesis morbi

Бытовая травма: 24 ноября 2005 года в 21:00 вышел на крыльцо своего собственного дома, поскользнулся, потерял равновесие и упал с крыльца высотой 1.8 м. на наружную поверхность правого бедра. Сразу появилась резкая боль в области верхней трети бедра, а при попытке подняться боль усиливалась. На следующий день в 11:00 родственники вызвали скорую помощь. Было проведено внутримышечное обезболивание (название препарата не помнит), затем больной был доставлен в ЦРБ Усть - Пристанского района без транспортной иммобилизации, где был осмотрен хирургом, проведена Rg - графия, в результате поставлен диагноз: закрытый неправильно срастающийся чрезвертельный перелом правого бедра, наложена гипсовая иммобилизация на правую ногу.

03.12.05. отказался от дальнейшей госпитализации и был выписан домой. Далее самостоятельно снял гипсовую иммобилизацию.

25.12.05. повторная госпитализация в ЦРБ, появилась болезненность и ограничение движений в правом коленном суставе.

11.01.06. был госпитализирован в АККБ, травматологическое отделение №2.

17.01.06. была проведена операция корригирующая остеотомия верхней трети правого бедра в условиях накостного остеосинтеза L - образной пластиной и спонгиозным болтом.

Anamnesis vitae

Родился 29 мая 1956 года. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Получил среднее образование. В 1977 году женился, имеет двоих детей.

Наследственный анамнез не отягощен.

Операций в течение жизни не было. Десять лет назад находился на амбулаторном лечении по поводу деформирующего артроза правого коленного сустава в одной из поликлиник г. Барнаула (номер поликлиники и продолжительность лечения не указал).

Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные.

Вредные привычки: курит, алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: данных на пищевую и медикаментозную аллергию не выявлено.

Гемотрансфузий не проводилось.

Status praesens communis

Общее состояние больного удовлетворительное, внешний вид соответствует возрасту, сознание ясное. Положение больного в постели активное. Выражение лица спокойное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное. Больной умеренного питания. Конституция нормостеническая. Рост больного 176см, вес 78 кг. Кожные покровы нормального цвета, температуры и влажности. Тургор кожи не снижен. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Органы дыхания:

При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено, температура кожи на симметричных участках одинаковая, резистентность в норме, голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.

Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точкам. Хрипов нет.

Сердечнососудистая система:

Пульс 72 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Границы сердца в норме.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам. ЧСС 72 уд/мин, артериальное давление 140/70 мм.рт.ст.

Система пищеварения:

При осмотре ротовой полости слизистая розового цвета, миндалины не увеличены, язык влажный, розовый.

Аппетит удовлетворительный. Диспепсические расстройства не выявлены. Стул не изменен, регулярный.

Область живота симметрична, выпячиваний, втяжений, видимой пульсации и перистальтики не отмечается. Кожные покровы бледно-розового цвета. Рубцов нет. Передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания.

Пальпация: живот при пальпации мягкий, болезненность и напряжение передней брюшной стенки не выявлены, грыжевых отверстий нет, симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.

При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки - бедренный звук. Размеры печени по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижний край печени не выходит из под края реберной дуги. Поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Нейроэндокринная система:

Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа безболезненна при пальпации, не увеличена, доли 3 см, перешеек не пальпируется, мягкоэластической консистенции, без уплотнений.

Мочевыделительная система:

При осмотре области почек припухлости, отечности не наблюдаются. При пальпации почки безболезненны, подвижны, бобовидной конфигурации, поверхность гладкая. Симптом Пастернацкого отрицательный. Болезненности по ходу мочеточников нет.

Мочевой пузырь: выпячиваний над лобковой областью нет, при пальпации безболезненный.

Ортопедический статус

Положение больного активное; передвигается на костылях без опоры на пораженную конечность. Голова располагается параллельно средней линии. Остистые отростки - на одной линии. Надплечье, грудная клетка - симметричны. Углы лопаток и крылья подвздошных костей располагаются на одном уровне соответственно. Расстояние от углов лопаток до остистой линии - 16 см с каждой стороны. Треугольники талии - по 8 см с каждой стороны. Изгибы позвоночника развиты нормально, осанка не изменена.

Посегментное измерение окружностей, абсолютной и относительной длинны верхней и нижней конечностей:

КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

ЗАВ.КАФЕДРОЙ : д.м.н. проф. Э. В. Кобзев

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ : асс. А. Н. Косых

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

БОЛЬНОГО АГАФОНОВА ВЛАДИМИРА СЕРГЕЕВИЧА, 1957 г. р.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ЗАКРЫТЫЙ КОСОЙ ОСКОЛЬЧАТЫЙ ПЕРЕЛОМ СРЕДНЕЙ ТРЕТИ ЛЕВОЙ БЕДРЕННОЙ КОСТИ, ОТВОДЯЩИЙ СО СМЕЩЕНИЕМ ОТЛОМКОВ ПО ШИРИНЕ, ДЛИНЕ И ПОД УГЛОМ, 8 дней. .

КУРАТОР : студентка 4 группы

IV курсалечебного факультета

Пешкова Елена Александровна

Фамилия, имя, отчество	Агафонов Владимир Сергеевич
Возраст	41 год (1957 г. р.)
Пол	мужской
Место жительства	Проспект ленинского комсомола д. 48, кв. 109
Место работы	Частный предприниматель
Профессия	Слесарь
Дата поступления	21 сентября 1998
Дата начала курации	29 сентября 1998

Больной предъявляет жалобы на вынужденное положение тела, острую боль в области средней трети левого бедра, возникающую при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую.

При дополнительном опросе по системам и органам жалоб не предъявляет.

ANAMNESIS MORBI

Со слов больного травма в быту, когда пытался пройти через проем в заборе, при этом зацепился ногой, потерял равновесие и, падая, сбил кирпич, который упал на внутреннюю поверхность бедра. Почувствовал резкую боль, особенно беспокоило, что "бедро все разболтано". Была вызвана бригада скорой помощи. При наложении транспортной иммобилизации на месте больной потерял сознание (промежуток времени указать затрудняется). Доставлен в гор. больницу №4. Выставлен диагноз: закрытый перелом средней трети бедренной кости слева. При поступлении запах алкоголя изо рта, проба Рапопорта положительная, дизартрия речи. Был госпитализирован в анестезиолого-реанимационное отделение. Произведена блокада места перелома 0,5% раствором новокаина 40 мл, наложено скелетное вытяжение за мыщелки бедра с грузом 7 кг. Проводились противошоковые мероприятия. Произведена рентгенография. На снимке стояние отломков неудовлетворительное. 22/IХ-98 переведен в I травматологическое отделение.

Родился в г. Курске. Рос и развивался в соответствии с возрастом. В школу пошел с 7 лет, закончил 10 классов, учеба давалась легко. Получил среднее специальное образование. Служил в рядах советской армии в течение двух лет, демобилизовался в срок. Работал по специальности на станции технического обслуживания, уволился около 5 лет назад по материально-бытовым причинам. Работает частным предпринимателем. Материально обеспечен. Женат, имеет двоих детей. Питается регулярно, дома. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ангину, грипп, корь, ветрянку. Аппендектомия в 1976 г. Около трех лет назад перелом ребра, ушиб головного мозга. Семейный анамнез: туберкулез, новообразования, психические расстройства, алкоголизм у себя и близких родственников отрицает. Болезнью Боткина не болел. Генетический анамнез не отягощен. Травм и оперативных вмешательств не было. Курит с 13 лет, алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез без особенностей.

Гемотрансфузий не было.

Общее состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение тела - вынужденное. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36.8'С. Выражение лица спокойное.

Тип кожи – нормальный. Кожные покровы обычной окраски, теплые, сухие, без очагов депигментации. Имеется рубец на подбородке, больше слева (следствие травмы в детстве), постоперационный рубец в правой подвздошной области после аппендэктомии. На правом предплечье татуировка в виде морского якоря. Сосудистых изменений не выявлено, видимых опухолей не обнаружено. Ногти нормальной конфигурации, не ломкие. Волосы не ломкие. Подкожная клетчатка развита нормально, распространена равномерно. Отеков нет. Подкожной эмфиземы нет.

Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации. Кожа над ними нормальной температуры и окраски.

Мускулатура развита нормально, симметрично с обеих сторон, тонус нормальный, мышцы безболезненны при пальпации. Судорог и мышечного дрожания нет. Мышечная сила одинаковая с обеих сторон.

Кости не деформированы, безболезненны при пальпации и постукивании. Симптом "барабанных пальцев" отсутствует. Суставы нормальной конфигурации, припухлости нет. Болезненности при сгибании в суставах верхних конечностей и правой нижней конечности, поворотах и сгибании головы нет. Движения в суставах здоровых конечностей в полном объеме. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон отсутствует. Череп нормальной формы и размеров.

Глаза без патологического блеска, склеры белые, роговицы нормальны, глазные синдромы отсутствуют.

Нос правильной формы, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Герпетических высыпаний нет.

Губы нормальной окраски, без герпетических высыпаний, рубцов, трещин.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Форма грудной клетки нормостеническая. Грудная клетка симметрична.

Дыхание смешанное. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание глубокое, ритмичное. ЧДД - 16 в минуту.

Голосовое дрожание на симметричных участках не изменено. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких выслушивается ясный легочный звук.

Границы легких в пределах возрастных норм.

Над симметричными участками легких дыхание везикулярное. Хрипов нет.

Бронхофония над симметричными участками легких не ослаблена. Шум трения плевры отсутствует.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии, сила умеренная, резистентный.

Границы относительной тупости сердца, выявленные перкуторно

справа	на 1 см вправо от правого края грудины в IV межреберье
слева	на 0,5 см кнутри от linea mammilaris в V межреберье
вверху	III ребро по linea parasternalis sinistra

Конфигурация сердца - нормальная

Ритм сердечной деятельности правильный. Тоны ясные. ЧСС - 86 уд.в минуту. Дополнительных тонов, органических и функциональных шумов не выслушивается. При аускультации побочные шумы не выслушиваются. Артериальный пульс на лучевых артериях синхронный, ритм правильный, наполнение и напряжение умеренное. АД на плечевых артериях - 120/90 мм.рт.ст. При осмотре и пальпации яремных вен их расширения и набухания не выявлено, видимой пульсации нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Язык обычной величины, окраски, у корня обложен белым налетом. Миндалины не увеличены, налета нет.

Выпячиваний живота нет. Пупок в удовлетворительном состоянии. Живот участвует в акте дыхания.

При поверхностной пальпации болезненности, напряжения мышечной стенки, расхождения прямых мышц не выявлено. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Симптом Менделя отрицательный. Болезненности в точке Мак-Бурнея нет.

Край печени расположен по краю реберной дуги. При пальпации нижней край печени мягкий, острый, ровный, безболезненный

Размер печени по Курлову по среднеключичной линии – 9 см, серединной линии – 8 см, по краю реберной дуги слева – 7 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.

Селезенка не пальпируется.

Покраснения, припухлости, отечности в поясничной области не наблюдается. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Почки не пальпируются.

Ограниченного выбухания в надлобковой области нет.

Мочевой пузырь не пальпируется. Попытки пальпации безболезненны.

Телосложение правильное, пропорциональное, по мужскому типу. Упитанность больного нормальная. Увеличения размеров конечностей, носа, языка, челюстей, ушных раковин нет. Лицо округлое, нормальное.

Щитовидная железа не пальпируется. Попытки пальпации безболезненны. Тремор конечностей отсутствует. Глазные синдромы отсутствуют.

Зона проекции поджелудочной железы безболезненна при пальпации.

Паращитовидные железы: Судорожный синдром отсутствует. Парестезий нет.

Надпочечники: Подкожная жировая клетчатка развита нормально, равномерно. АД = 120/90.

Половые железы: Вторичные половые признаки развиты нормально.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Сознание ясное, ориентация в пространстве, времени, ситуации не нарушена. Интеллект соответствует уровню развития, не ослаблен. Участков гипо-, гипер- и парестезий нет. Рефлексы живые. Патологических рефлексов нет.

Зрение, слух, вкус, осязание в норме.

Левая нижняя конечность на скелетном вытяжении с грузом 5 кг. Кожа левого бедра бледная, на внутренней поверхности имеются кровоподтеки, ссадины, рубцов нет. Отека нет. Нарушение формы нет. При пальпации определяется: температура кожных покровов бедра нормальная, острая боль в средней трети, мягкие ткани нормальной консистенции, пульсация и чувствительность дистальных отделов не нарушены, определяется патологическая подвижность, щель между костными отломками.

Длина	Окружность
Длина	В/3	С/3	Н/3
Правое бедро	44 см	40 см	41 см	37 см
Левое бедро	42 см	41 см	Определить не возможно
Правая голень	44 см	29 см	34 см	25 см
Левая голень	44 см	Определить не возможно

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, К + , Na + , Са 2+ .

4. Кровь на сахар.

5. Свертываемость. Кровоточивость, ПТИ.

8. Рентгенография левого бедра в прямой и боковой прекции.

Группа крови 0(1)

Общий анализ крови:

21/IХ-98: Эр 4,24x10 12 /л, Hb 139 г/л, ЦП 0,8, Лей 9.5x10 9 /л, Эо- 1%, п – 8%, с – 77%, Лф-10%, Мнц – 4%, СОЭ 4 мм/ч

кровоточивость 30 сек.,

свертываемость 4 мин. 15 сек.

21/IХ-98: Эр 4,5x10 12 /л, Hb 140 г/л, ЦП 0,9, Лей 11.5x10 9 /л, Эо- 1%, п – 10%, с – 73%, Лф-12%, Мнц – 4%.

22/IХ-98: Эр 4,6x10 12 /л, Hb 142 г/л, ЦП 0,8, Лей 7,8x10 9 /л, Эо- 1%, п – 6%, с – 84%, Лф-4%, Мнц – 5%, СОЭ 5 мм/ч

кровоточивость 38 сек.,

свертываемость 3 мин. 38 сек.

30/IХ-98: Эр 4,8x10 12 /л, Hb 168 г/л, ЦП 0,9, Лей 7,9x10 9 /л, Эо- 2%, п – 4%, с – 66%, Лф-26%, Мнц – 2%, СОЭ 10 мм/ч

Общий анализ мочи

эпителий плоский 1-3 в поле зрения

Ley 4-6 в поле зрения

Эр 1-3 в поле зрения

Биохимический анализ крови:

21/IХ-98: билирубин 8,2 ммоль/л, мочевина 12,0 ммоль/л, краетинин 35 ммоль/л, общий белок 72,8 г/л, Ht 0,4, К + 3,7 ммоль/л, Na + 135 ммоль/л, глю 7,1 ммоль/л.

Биохимический анализ крови:

28/IХ-98: билирубин 17,1 ммоль/л, мочевина 9,3 ммоль/л, краетинин 228, общий белок 93,22 г/л.

22/IХ-98: 4,36 ммоль/л

R-графия: На рентгенограмме №257 от 21/IХ-98 левого бедра в прямой и боковой проекции определяется оскольчатый перелом средней трети бедра со смещением отломков по длине, ширине и под углом.

R-графия: На рентгенограмме №355 от 6/Х-98 левого бедра в прямой проекции определяется косой перелом средней трети бедра в условии остеосинтеза пластиной. Отломки фиксированы без смещения. Функциональная ось правильная.

ЭКГ: 22/IХ-98. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 92 удара в минуту. Умеренная синусовая тахикардия, гипертрофия миокарда левого желудочка. Незначительные метаболические нарушения миокарда.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

ЗАКРЫТЫЙ КОСОЙ ОСКОЛЬЧАТЫЙ ПЕРЕЛОМ СРЕДНЕЙ ТРЕТИ ЛЕВОЙ БЕДРЕННОЙ КОСТИ, ОТВОДЯЩИЙ СО СМЕЩЕНИЕМ ОТЛОМКОВ ПО ШИРИНЕ, ДЛИНЕ И ПОД УГЛОМ, 8 дней.

Диагноз поставлен на основании : жалоб больного на острую боль в области средней трети левого бедра, возникающую при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую; анамнеза болезни: травма в быту, когда, пытаясь пройти через проем в заборе, зацепился ногой, упал, получил травму кирпичом по внутренней поверхности бедра, после чего почувствовал резкую боль, особенно беспокоило, что "бедро все разболтано", бригадой СП доставлен в гор. больницу №4, где был выставлен диагноз: закрытый перелом средней трети бедренной кости слева. Произведена блокада места перелома 0,5% раствором новокаина 40 мл, наложено скелетное вытяжение за мыщелки бедра с грузом 7 кг; данных объективногообследования: положение тела вынужденное; данных локального обследования: левая нижняя конечность на скелетном вытяжении с грузом 5 кг, кожа левого бедра бледная, на внутренней поверхности имеются кровоподтеки, ссадины. При пальпации определяется: острая боль в средней трети, патологическая подвижность, щель между костными отломками; данных инструментального исследования: На рентгенограмме №257 от 21/IХ-98 левого бедра в прямой и боковой проекции определяется оскольчатый перелом средней трети бедра со смещением отломков по длине, ширине и под углом.

· Бензилпенициллин по 400000 ЕД через 3 часа круглосуточно в течение 14 дней. После первой инъекции проследить за реакцией обострения (повышение температуры тела, ломота, озноб, новые высыпания, усиление окраски старых).

· После лечения наблюдение в течение двух лет в диспансере.

Жалобы на вынужденное положение тела, острую боль в области средней трети левого бедра, возникающую при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую, общую слабость; периодический кашель, больше утром с незначительным количеством мокроты слизистого характера. 28/IХ-98, вечером появился легкий озноб, общее недомогание. Температура тела поднялась до 38,5 0 С.

Со слов больного аппетит хороший. Стул, диурез в норме.

Общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,5 0 С. Кожа и видимые слизистые без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 88 уд/мин, АД 130/90 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации - мягкий, безболезненный.

Скелетное вытяжение исправно.

Жалобы на вынужденное положение тела, острую боль в области средней трети левого бедра, возникающую при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую. Самочувствие удовлетворительное. Аппетит хороший. Стул оформлен, диурез адекватен.

Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,8 0 С. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 80 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Язык влажный, слегка обложен белесоватым налетом. Живот при пальпации - мягкий, безболезненный.

Скелетное вытяжение исправно.

Больной Агафонов В. С., 41 года находится на стационарном лечении в I травматологическом отделении с 21/IХ-98 с диагнозом: "Закрытый оскольчатый перелом с/3 левой бедренной кости со смещением отломков". При поступлении произведена блокада места перелома, наложено скелетное вытяжение. На контрольной рентгенографии смещение отломков сохраняется.

Больной обсужден на клиническом разборе. Рекомендовано оперативное лечение. Операцию предполагалось выполнить 29/IХ-98. В связи с обострением хронического трахеобронхита и повышением температуры тела операция была отложена. В настоящее время температура нормализовалась.

Предполагается под эндотрахеальным наркозом открытая репозиция, остеосинтез левого бедренной кости пластиной.

Согласие на операцию получено.

· обработка операционного поля (левое бедро)

· Нозепам 1 табл. 5/Х-98 в 22 00 и 6/Х-98 в 8 00

Под эндотрахеальным наркозом произведен разрез кожи по наружной поверхности левого бедра длиной 25 см. тупо и остро выделена зона перелома. При ревизии выявлен оскольчатый перелом средней трети бедренной кости со смещением отломков и тотальной интерпозицией межмышечной тканью. В зоне перелома свободно лежащий крупный костный отломок размером 12х3х1 см и несколько мелких. После обработки костных фрагментов и устранения интерпозиции свободный костный отломок фиксирован к проксимальному фрагменту винтом. Произведена открытая репозиция. Остеосинтез титановой пластиной. Синтез стабильный. R-контроль: стояние отломков удовлетворительное. Гемостаз по ходу операции. Активный вакуум-дренаж. Послойное ушивание раны. Асептическая повязка.

Жалобы на вынужденное положение тела, ноющую боль в бедре, в области постоперационной раны. Самочувствие удовлетворительное. Аппетит хороший. Стул оформлен, диурез адекватен.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, в месте и времени ориентирован. Температура тела 37,1 0 С. Кожа и видимые слизистые без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 90 уд/мин, АД 120/85 мм. рт. ст. Язык влажный, слегка обложен белесоватым налетом. Живот при пальпации - мягкий, безболезненный.

Постоперационный рубец в удовлетворительном состоянии.

Больной Агафонов В. С., 1957 года рождения находится на стационарном лечении в I травматологическом отделении с 21/IХ-98 с диагнозом: "Закрытый оскольчатый перелом с/3 левой бедренной кости со смещением отломков". При поступлении произведена блокада места перелома, наложено скелетное вытяжение. На рентгенографии неудовлетворительное стояние отломков. 21/IХ-98 больной находился в АРО в течение суток. Проводились противошоковые мероприятия, симптоматическая терапия.

6/Х произведена операция: Открытая репозиция, остеосинтез левой бедренной кости пластиной. На контрольной рентгенограмме левого бедра в прямой проекции косой перелом средней трети бедра в условии остеосинтеза пластиной, отломки фиксированы без смещения, функциональная ось правильная.

Лабораторные данные: общ. ан. кр. 30/IХ-98: Эр 4,8x10 12 /л, Hb 168 г/л, ЦП 0,9, Лей 7,9x10 9 /л, Эо- 2%, п – 4%, с – 66%, Лф-26%, Мнц – 2%, СОЭ 10 мм/ч

Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, объем 100,0 мл, плотность 1.018, белок 0,066 г/л, прозрачная, эпителий плоский 1-3 в поле зрения, Ley 4-6 в поле зрения, Эр 1-3 в поле зрения. Биохимический анализ крови: 28/IХ-98: билирубин 17,1 ммоль/л, мочевина 9,3 ммоль/л, краетинин 228, общий белок 93,22 г/л. Кровь на сахар: 22/IХ-98: 4,36 ммоль/л. ЭКГ: 22/IХ-98. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 92 удара в минуту. Умеренная синусовая тахикардия, гипертрофия миокарда левого желудочка. Незначительные метаболические нарушения миокарда.

Необходимо продолжить лечение в условиях стационара.

1. Массаж н/конечностей.

2. Лечебная гимнастика.

3. Швы снять на 10-е сутки через один, на 12-е – все оставшиеся.

4. Ограничение физической нагрузки до 6 месяцев.

5. Через год снять пластину с учетом рентгенконтроля.

Министерство здравоохранения Украины

Заведующий кафедрой д. м.н., профессор

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз:

А) основной: Политравма. Открытый оскольчатый сегментарный перелом верхней и средней левого бедра. Открытый оскольчатый перелом обоих костей левой голени. Состояние после операции.

Б) сопутствующие заболевания: отсутствуют.

В) осложнения: травматическая невропатия левого малоберцового нерва.

Куратор: студентка 21 группы V курса,

Дата курации: 5.12.11. – 8.12.11.

Луганск, 2011 год

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Возраст: 22 года

Место работы: не работает.

Домашний адрес: 8.

Дата госпитализации: 17.10.11г.

А) предварительный: открытый оскольчатый сегментарный перелом средней и нижней трети левого бедра. Открытый оскольчатый перелом обоих костей левой голени. Состояние после операции. Травматическая невропатия левого малоберцового нерва.

Б) клинический (основной): Политравма. Открытый оскольчатый сегментарный перелом верхней и средней трети левого бедра. Открытый оскольчатый перелом обоих костей левой голени. Состояние после операции.

В) сопутствующие заболевания: отсутствуют.

Г) осложнения: травматическая невропатия левого малоберцового нерва.

1. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОЙ

На момент госпитализации больной предъявлял жалобы на боль в области левой голени и бедра, усиливающуюся при движениях конечностью, наличие ран на левой нижней конечности, невозможность самостоятельно передвигаться, нарушение чувствительности, в области голени, тыльной поверхности стопы и пальцев левой ноги, парастезии и онемение в области голени.

На момент курации жалобы на общую слабость, боли при движении в левой ноге, нарушение чувствительности, в области голени, стопы и пальцев левой ноги.

2. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Травма бытовая автодорожная, произошла 7.10.11г. Управляя мотоциклом был сбит легковым автомобилем. При этом пациент потерял сознание. Был доставлен машиной скорой помощи, в травматологическое отделение по месту жительства, где была оказана первая помощь, и поставлен диагноз: Сочетанная травма. Сотрясение головного мозга. Открытый цилиндрический перелом со смещением. Открытый оскольчатый перелом обоих костей левой голени, обширная скальпированная рана левой подколенной области, ушибленная рана левого надколенника, ссадины в области лица и левой ноги. Травматический шок I – II ст. Проведены следующие операции: ПХО раны, репозиция отломков аппаратом Илизарова и восстановление целостности кожных покровов. Для дальнейшего лечения направлен в травматологическое отделение ЛОКБ. Где 17.10.11г. в асептических условиях, под местной анестезией проведена спица Илизарова, через бугристость левой большеберцовой кости. Смонтирована система скелетного вытяжения, груз по оси 8 кг. Аппарат с бедренной части в асептических условиях демонтирован. В настоящее время пациент находится на лечении в травматологическом отделении ЛОКБ.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

родился 06.09.1989 г. в г. Ровеньки, в семье рабочего. В детские и школьные годы в физическом и психическом развитии от сверстников не отставал. Образование среднее.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, 2 – 3 раза в год болеет ОРВИ.

Операций и травм раннее не было.

Венерические заболевания, вирусный гепатит, ВИЧ отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Наследственных заболеваний опорно – двигательного аппарата нет и у родственников не наблюдалось.

Вредные привычки отрицает.

Питание полноценное и регулярное.

Жилищно– бытовые условия удовлетворительные.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

I .ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние больного средней тяжести. Положение тела вынужденное.

Сознание ясное. Продуктивному контакту доступен.

АД – 110/80 мм. рт. ст.;

ЧСС – 70 ударов в минуту;

ЧДД – 18 раз в минуту.

Кожные покровы бледно – розового цвета, чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность кожи сохранены. Слизистые оболочки полости рта розового цвета, чистые, влажные. Подкожная жировая клетчатка умерено развита, равномерно распределена.

Лимфоузлы: пальпации доступны поднижнечелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы (одиночные, до 4 мм в диаметре, округлой формы, мягкой консистенции, безболезненные при пальпации, подвижные, не спаянные с кожей и с окружающими тканями).

II.ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Грудная клетка нормостеническая, без деформаций. Носовое дыхание не затруднено. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Живот принимает участие в акте дыхания, над - и подключичные ямки умеренно выражены. Лопатки прилежат к грудной клетке.

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная.

Дыхание ритмичное. ЧДД – 18 раз в минуту.

Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью легких выслушивается, ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия легких:

|линия справа слева

|l. parasternalis 5 ребро

|l. medioclavicularis 6 ребро

|l. axillaris anterior 7 ребро 7 ребро

|l. axillaris media 8 ребро 8 ребро

|l. axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

|l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье

|l. paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

спереди 5 см 5 см

сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Ширина полей Кренинга : справа 6см, слева 6см.

Подвижность легочных краев справа 5 см слева 5 см

Аускультация: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипов нет.

III.СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр области сердца и крупных сосудов. Область сердца не изменена. Патологической пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен не обнаружено. Видимая пульсация в области сердца и эпигастрия отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пальпация области сердца: верхушечный толчок определяется по среднеключичной линии в пятом межреберье, ограниченный, площадью 2см.

Пульс синхронный на обеих руках, около 75 ударов в минуту, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения.

Границы ОСТ: правая – в IV межреберье, по правому краю грудины;

верхняя – III межреберье;

левая – в V межреберье, по левой среднеключичной линии.

Ширина сосудистого пучка – 6 см.

Аускультация сердца. Тоны сердца ясные, ритмичные, звучные. ЧСС − 70 ударов в минуту.

Артериальное давление – 110/80 мм. рт. ст., одинаковое на правой и на левой руке.

IV.ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Язык влажный. Живот симметричный, передняя брюшная стенка ненапряженная, участвует в акте дыхания; видимой на глаз перистальтики кишечника и желудка не отмечается. Поверхностная пальпация безболезненная. При глубокой пальпации патологии не выявлено. При перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости нет.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии 10 см

по передней срединной линии 9 см

по левой косой линии 8 см

При пальпации печени ее нижний край на уровне края рёберной дуги, эластичный, безболезненны, с гладкой поверхностью.

Селезенка пальпации не доступна; размеры по Курлову – 7 см х 3 см.

Стул регулярный, нормальный.

V.МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

При осмотре область поясницы не изменена. При бимануальной глубокой пальпации почки не пальпируются. Мочевой пузырь пальпации недоступен. Пальпация в верхних и нижних мочеточниковых точках безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Частота мочеиспусканий – 5 – 6 раз в сутки, мочеиспускание безболезненное.

VI.НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Поведение больного адекватное. Ориентация во времени и пространстве правильная. Сознание ясное, настроение ровное, сон не нарушен. Память значительно снижена. Глазные щели D

Читайте также: