Отведение и приведение бедра в тазобедренном суставе

Одним из механизмов тела, обеспечивающих двигательную активность человека, являются суставы. Они расположены в местах, где осуществляются выраженные движения: вращение, сгибание и разгибание, повороты, наклоны. Парные тазобедренные суставы — крупнейшее подвижное сочленение костей скелета. В комплексе со связками и мышцами они обеспечивают прямохождение, бег и другую двигательную активность.

Функциональное назначение и двигательная задача ТБС

Суставы можно сравнить с шарнирами, они обеспечивают свободное скольжение костей в момент движения. Многоосный чашеобразный тазобедренный сустав предназначен для конструктивного соединения костей таза и нижних конечностей. Орган создан вертлужной впадиной и головкой бедренной кости. Сферическая часть чашеобразной выемки покрыта гиалиновым хрящом, смягчающим движение, остальная поверхность занята жировой тканью. Глубину вертлужной впадины увеличивает ободок (вертлужная губа), проходящий по всему краю. Суставную поверхность бедренной головки образует гладкий и эластичный хрящ. Ее полностью охватывает вертлужная впадина.

Суставная капсула крепится по периметру вертлужной впадины. Из внутренней мембраны капсулы в полость сустава выделяется синовиальная жидкость. Эта смазка предотвращает трение суставных поверхностей, обеспечивает питание костей. Плотная и герметичная суставная сумка (капсула) защищает орган от внешних повреждений. В ее полость попадает большая часть шейки бедра.

ТБС — наиболее нагружаемый сустав в теле человека. От него требуется высокая устойчивость и в тоже время подвижность. Основные функции сочленения: опора, сгибание и разгибание конечностей, вращение.

Прочное соединение костей обеспечивают связки, они же ограничивают подвижность тазобедренных суставов. Кровоснабжение сочленения происходит несколькими крупными артериями. Функциональность конечности напрямую зависти от объема поступающей крови.

Виды связок

Связки — плотные тяжи из соединительной ткани. Плохо растягиваются, но обладают гибкостью и прочностью. Существует три вида наружных связок и два внутренних.

Подвздошно-бедренная связка расположена на передней части ТБС. Ее функция — тормозить разгибание и предотвращать падение тела назад. Удерживать человека в вертикальном положении позволяет ее значительная толщина — до 10 мм. Наиболее прочная связка туловища выдерживает нагрузку в 300 кг.

Лобково-бедренный пучок волокон расположен в нижней части ТБС. Тянется от лобковой кости к малому вертелу. Соединен с тканями капсулы, регулирует отведение бедра.

Седалищно-бедренная связка находится в задней части сочленения: начинается у седалищной кости, заканчивается у большого вертела. Частично врастает в суставную сумку. Ограничивает движение внутрь.

Круговая зона — часть волокон, обвивающая кольцом шейку бедра. Она располагается во внутреннем слое суставной сумки и обеспечивает круговые движения в тазобедренном суставе.

Основой связки головки бедренной кости являются коллагеновые волокна. Снаружи она покрыта синовиальной оболочкой. Связка небольшого размера располагается в вертлужном канале. Защищает сосуды, обеспечивающие питание головки бедренной кости, препятствует приведению бедра больше нормы.

Значительная глубина охвата головки бедра и множество прочных связок, ограничивающих подвижность ТБС, предохраняют его от вывихов.

Мышцы, отвечающие за движение

В торможении движения сочленений участвуют не только связки, но мышцы. Их сокращение и расслабление способствует определенному виду активности. Отдельные функциональные группы определяют возможности движения во фронтальной, саггитальной и вертикальной оси.

Мышцы в передней части бедра (подвздошно-поясничная, прямая, портняжная) способствуют сгибанию.

Задняя группа (большая ягодичная, двуглавая) отвечают за разгибание. Медиальные мышцы незаменимы при отведении и приведении бедра.

Движения в тазобедренном суставе

Благодаря значительной глубине вертлужной впадины вставляемая в нее головка кости бедра имеет сферическую форму. Шаровидно-чашеобразная конструкция сустава в теории обеспечивает движение вокруг множества осей, но на практике используются только три:

1. Фронтальная — проходит на уровне обеих головок бедер, обеспечивает сгибание-разгибание. Вокруг нее допускается наибольшая амплитуда движений в тазобедренном суставе в градусах. При сгибании бедро движется вперед, прижимаясь к мышцам живота. Максимальный угол сгибания наблюдается при согнутом колене (118-122°). Свободу перемещения выпрямленной конечности ограничивают задние мышцы бедра, поэтому угол составляет 85-87°. Предел разгибания определяет подвздошно-бедренная связка. Размах ограничивается 7-13°. Дальнейшее движение выполняется за счет сгибания поясничного отдела.
   
2. Саггитальная — отведение означает удаление от серединной плоскости, приведение — приближение к ней. Отведение прямой конечности возможно на 45°, ему препятствует большой вертел, стыкующийся с подвздошной костью. В согнутом положении большой вертел отводится назад, амплитуда увеличивается до 90-100°. Также отведение ограничивает лобково-бедренная связка. Приведение прямых ног ограничивается друг другом. В согнутом положении получается размах 20-30°.
3. Вертикальная — вокруг нее совершается вращение кнаружи и внутрь. Объем движения в тазобедренном суставе контролируется связками. При сгибании бедра они ослабляются, облегчая вращение. Вокруг вертикальной оси поворот осуществляется на 40-50°. Наружная и внутренняя ротация определяется вращательным движением с разворотом стопы наружу в первом случае и поворотом кнутри во втором. Оценивая ротацию тазобедренного сустава, человека укладывают на живот или усаживают на край кушетки, колени под углом 90°. Отведение голени кнаружи вызывает внутреннюю ротацию на 30°, перемещение кнутри — наружную на 60°.

Допустимый объем движений в ТБС зависит от нескольких факторов, в том числе соотношением шейки бедра с телом. У новорожденных он равен 150°, у мужчин уменьшается до 125°, а женщин до 112-118°.

При круговом движении конечности происходит перемещение во всех трех осях одновременно. Нога описывает фигуру в виде конуса с вершиной в центре ТБС.

Нормы объема движения в тазобедренном суставе

Для каждого отдела тела установлены нормы объема движений. При согнутом колене амплитуда вращения в тазобедренном суставе больше, чем при разогнутой конечности. Измерения проводятся в нейтральной позиции, когда мышцы расслаблены. В таблицу объемов движения, составленную по 180° шкале, включены следующие нормы:

• Сгибание при согнутом колене 120°, при разогнутом 90°. При обследовании пациент лежит на спине, согнуть и разогнуть ногу ему помогает медицинский работник.
• Отведение 45°, приведение 30° — измеряется угол, образуемый вертикальной осью тела и осью бедра.
• Нормальная внутренняя ротация 35°, наружная 45°.

Все амплитуды движения корректны для положения лежа на спине, стоя все показатели уменьшаются.

Из-за постоянных высоких нагрузок тазобедренный сустав чаще остальных сочленений подвергается патологическим изменениям. Жалобы на боль и проблемы в ТБС занимают первое место среди заболеваний опорно-двигательной системы.

Соответственно трем взаимно перпендикулярным осям враще­ния, проходящим через центр тазобедренного сустава, в этом суставе бедром при закрепленном тазе, а вместе с ним и всей ногой можно производить следующие движения:сгибание и разгибание, т. е. движение вперед и назад; отведение и приведение; пронацию и супинацию; круговое движение (циркумдукцию).При закреплении бедра или всей ноги мышцы производят движе­ния таза: вперед, назад, в стороны и повороты вправо и влево. Для осуществления этих движений в тазобедренном суставе имеется шесть функциональных групп мышц.

Сгибание бедра.К мышцам, производящим сгибание бедра в тазобедренном суста­ве, относятся мышцы, которые пересекают поперечную ось этого су­става и расположены спереди от нее. К ним принадлежат:1)подвздошно-поясничная,2)портняжная,3)мышца-напрягатель широкой фасции;4)гребенчатая;5)прямая мышца бедра

Разгибание бедраВ разгибании бедра принимают участие мышцы, которые также пересекают поперечную ось тазобедренного сустава, но расположе­ны сзади от нее. Эти мышцы идут как с таза на бедро, так и с таза на голень. К ним относятся:1)большая ягодичная; 2)двуглавая мышца бедра;3)полусухожильная;4)полуперепончатая;5)большая приводящая

Отведение бедра.Мышцы, отводящие бедро, пересекают сагиттальную ось тазо­бедренного сустава и расположены с его латеральной стороны. Они прикрепляются главным образом к большому вертелу. К этим мыш­цам относятся:1)средняя ягодичная;2)малая ягодичная;3)грушевидная;4)внутренняя запирательная;5)близнецовые;

6)мышца-напрягатель широкой фасции

Приведение бедраПриведение бедра осуществляют мышцы, пересекающие сагит­тальную ось тазобедренного сустава и расположенные медиально от нее. К ним относятся:1)гребенчатая;2)тонкая;3)длинная приводящая;4)короткая приводящая;5)большая приводящая.

Супинация бедраМышцы, супинирующие бедро, кроме подвздошно-поясничной, пересекают косо вертикальную ось тазобедренного сустава. Подвздошно-поясничная мышца супинирует бедро в связи с особым расположением малого вертела (не только спереди, но и медиально). К мышцам, супинирующим бедро, относятся:1)подвздошно-поясничная;2)квадратная мышца бедра;3)ягодичные мышцы, из которых средняя и малая супинируют бедро только своими задними пучками;4)портняжная;5)внутренняя запирательная и наружная запирательная мышцы;5)грушевидная;6)близнецовые.

Пронация бедраГруппа мышц-пронаторов бедра сравнительно невелика. К ней относятся:1)мышца-напрягатель широкой фасции2)передние пучки средней ягодичной мышцы3)передние пучки малой ягодичной мышцы4)полусухожильная, полуперепончатая и тонкая мышцы. Круговое движение бедраВ тазобедренном суставе производят все группы мышц, расположенные около него, действуя поочередно.

24. Коленный сустав: строение, форма, движения, кровоснабжение. Мышцы, производящие движение в суставе.

Образован мыщелками бедренной кости и суставными поверхностями большеберцовой кости, надколенником. Мыщелковый сложный сустав. Возможны движения: сгибание, разгибание, вращение. Связки – передняя и задняя крестообразные, большеберцовая и малоберцовая коллатеральныесвязки.

Он состоит из следующих образований:1) кости – бедренная кость, большеберцовая кость и надколенник,2)мышцы,3)нервные окончания и кровеносные сосуды,4)мениски,5)крестообразные связки.

Коленный сустав состоит из бедренной и большеберцовой кости, эти трубчатые кости, соединены между собой системой связок и мышц, кроме того, в верхней части колена находится округлая кость – надколенник или коленная чашечка.

Бедренная кость заканчивается двумя шарообразными образованиями – бедренными мыщелками и вместе с плоской поверхностью большеберцовой кости образуют соединение – большеберцовое плато.

Надколенник прикреплен к основным костям связками, находится спереди коленной чашечки. Его движения обеспечиваются скольжением по специальным желобам м бедерных мыщелках – паллофеморальному углублению. Все 3 поверхности покрыты толстым слоем хрящевой ткани, ее толщина достигает 5-6 мм, что обеспечивает амортизацию и уменьшение терния при движении.

Соединительные составляющие

Основными связками, вместе с костями, составляющими устройство коленного сустава, являются крестообразные. Кроме них, по бокам расположены боковые коллатеральные связки – медиальная и латеральная. Внутри находятся самые мощные соединительнотканные образования – крестообразные связки. Передняя крестообразная связка соединяет бедренную кость и переднюю поверхность большеберцовой кости. Она препятствует смещению большеберцовой кости вперед при движении.

То же самое выполняет задняя крестообразная связка, не давая большеберцовой кости, сместиться кзади от бедерной. Связки обеспечивают соединение костей при движении и помогают удерживать его, разрыв связок приводит к невозможности совершать произвольные движения и опираться на поврежденную ногу.

Кроме связок, в коленном суставе находятся еще два соединительнотканных образования, разделяющие хрящевые поверхности бедренной и большеберцовой кости – мениски, которые имеют очень большое значение для его нормального функционирования.Мениски часто называют хрящами, но по своему строению они ближе к связкам. Мениски представляют собой округлые пластинки соединительной ткани, находящиеся между бедренной костью и большеберцовым плато. Они помогают правильно распределить вес тела человека, перенося его на большую поверхность и, кроме этого, стабилизируют весь коленный сустав.

Мышцы колена

Мышцы, расположенные вокруг сустава и обеспечивающие его работу, можно разделить на три основные группы:1.передняя группа мышц – сгибатели бедра – четырехглавая и портняжная мышцы,2.задняя группа – разгибатели – двуглавая мышца, полуперепончатая и полусухожильные мышцы,3.медиальная (внутренняя) группа – приводящие бедро мышцы – тонкая и большая приводящая мышцы.

Одной из самых мощных мышц в теле человека является четырехглавая. Она делится на 4 самостоятельных мышцы, располагается на передней поверхности бедренной кости и прикрепляется к наколеннику. Там сухожилие мышцы превращается в связку и соединяется с бугристостью большеберцовой кости. Промежуточная мышца, одна из ответвлений четырехглавой мышцы, кроме того, присоединяется к капсуле колена и образует мышцу колена. Сокращение этой мышцы способствует разгибанию голени и сгибанию бедра.

Портняжная мышца также входит в состав мышц коленного сустава. Она начинается от передней подвздошной оси, пересекает поверхность бедренной кости и по внутренней поверхности направляется к колену. Там она огибает его с внутренней стороны и прикрепляется к бугристости большеберцовой кости. Эта мышца является двусоставной и благодаря этому участвует в сгибании и бедра и голени, а также в движении голени внутрь и кнаружи.

Тонкая мышца – начинается от лобкового сочленения, спускается вниз и прикрепляется к коленному суставу. Она помогает приведению бедра и сгибанию голени.

Кроме этих мышц через коленный сустав проходят сухожилия двуглавой мышцы бедра, посухожильной, полуперепончатой и подколенной мышц. Они обеспечивают приводящие и отводящие движения голени. Подколенная мышца находится непосредственно сзади колена и помогает при сгибании и вращении вовнутрь.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

На нижней конечности выделя­ют мышцы таза, бедра, голени и сто­пы. Они объединяются в функцио­нальные группы для выполнения движений в суставах.

Сгибание бедра осуществляют мышцы, расположенные спереди от поперечной (фронтальной) оси тазо-бедренного сустава.

К ним относятся:

- подвздошно-поясничная, состоит из трех мышц: большой (начи
нается от 12-го грудного и всех пояс­ничных позвонков), малой (начина­ется от 12-го грудного и 1-го пояс­ничного позвонков) и подвздошной (начинается от подвздошной ямки), все прикрепляются к малому верте­лу бедренной кости;

- мышца-напрягатель широкой фасции, начинается от верхней пе­редней подвздошной кости и при­крепляется к широкой фасции бед­ра, которая располагается на боко­вой поверхности;

- гребенчатая, начинается от лобковой кости и прикрепляется к верхней трети бедренной кости:

- прямая мышца бедра.

Разгибание бедра осуществляют

мышцы, расположенные сзади фронтальной оси тазо-бедренного сустава:

- большая ягодичная, начинает­ся на подвздошной кости, крестце, копчике, прикрепляется к широкой фасции бедра и к бедренной кости под фронтальной осью тазо-бедрен­ного сустава:

- двуглавая мышца бедра, состо­ит из двух головок - короткой и длинной, они начинаются от седа­лищного бугра и прикрепляются: длинная - к головке малоберцовой кости (снаружи), короткая - на зад­ней поверхности бедра;

- полусухожильная, начинается от седалищного бугра и прикрепля­ется к бугристости большеберцовой кости (внутри);

- полуперепончатая, располагается под полусухожильной и повторряет ее ход;

- большая приводящая, начинается от лобковой кости и прикрепляется к внутренней поверхности бедренной кости на всем ее протяжении.

Отведение бедра осуществляют мышцы, расположенные снаружи от, сагиттальной оси тазо-бедренного сустава:

- средняя ягодичная, начинается от подвздошной кости (снаружи)
прикрепляется к верхушке больше-
берцового вертела;

- малая ягодичная, находится под средней и повторяет ее ход:

- мышца-напрягатель широкой фасции.

Приведение бедра осуществляют мышцы, расположенные на внутренней его поверхности:

Тазо-бедренный сустав имеет три оси вращения, поэтому опреде­ленная активность мышц может вы­звать пронацию и супинацию в нем.

Сгибание голени выполняют мышцы, расположенные позади фронтальной оси коленного сустава:

- длинная головка двуглавой мышцы бедра;

- икроножная, является частью трехглавой мышцы голени и имеет две головки - медиальную и латеральную, медиальная начинается от внутреннего мыщелка, латеральная - от наружного мыщелка болъшеберцовой и малоберцовой костей, прикрепяяются к ахиллову сухожилию;

Разгибание голени выполняет однамышца - четырехглавая мышца бедра, которая состоит из четырех головок:

- прямая мышца бедра, является двухсуставной, начинается от ниж­ней передней подвздошной ости, прикрепляется сухожилием к надко­леннику;

- латеральная широкая мышца

- медиальная широкая мышца бедра;

- промежуточная мышца бедра, все эти головки начинаются от бед­ренной кости и прикрепляются сухо­жилием к надколеннику.

Голень может слегка супинироваться и пронироваться.

Движение стопы может совер­шаться относительно трех осей, соответственно можно выделить шесть функциональных групп.

Сгибание стопы выполняется:

- трехглавой мышцей голени, включающей икроножную и камбаловидную мышцы, камбаловидная начинается на задней поверхности большеберцовой и малоберцовой костей, прикрепляется к ахиллову су­хожилию;

- задней большеберцовой мышцей;

- длинным сгибателем пальцев;

- длинным сгибателем большо­го пальца;

- длинной малоберцовой мышцей;

- короткой малоберцовой мышцей.

Разгибание стопы выполняется

мышцами, которые расположены спереди от фронтальной оси:

- длинным разгибателем пальцев;

- длинным разгибателем большого пальца стопы.

С помощью перечисленных мышц возможно приведение и отве­дение стопы, а также супинация и пронация.

Имеются еще мышцы, обеспе­чивающие движение пальцев стопы

Лабораторное занятие

Мышцы нижней конечности производят движения втазобедренном, коленном, голеностопном суставах и суставах стопы.

Мышцы, производящие движения в тазобедренном суставе

Соответственно трем взаимно перпендикулярным осям враще­ния, проходящим через центр тазобедренного сустава, в этом суставе бедром при закрепленном тазе, а вместе с ним и всей ногой можно производить следующие движения:

1)сгибание и разгибание, т. е. движение вперед и назад;

2)отведение и приведение;

3)пронацию и супинацию;

4)круговое движение (циркумдукцию).

При закреплении бедра или всей ноги мышцы производят движе­ния таза: вперед, назад, в стороны и повороты вправо и влево. Для осуществления этих движений в тазобедренном суставе имеется шесть функциональных групп мышц.

Сгибание бедра

К мышцам, производящим сгибание бедра в тазобедренном суста­ве, относятся мышцы, которые пересекают поперечную ось этого су­става и расположены спереди от нее. К ним принадлежат:

3)мышца-напрягатель широкой фасции;

5)прямая мышца бедра

Разгибание бедра

В разгибании бедра принимают участие мышцы, которые также пересекают поперечную ось тазобедренного сустава, но расположе­ны сзади от нее. Эти мышцы идут как с таза на бедро, так и с таза на голень. К ним относятся:

1) большая ягодичная;

2) двуглавая мышца бедра;

Отведение бедра

Мышцы, отводящие бедро, пересекают сагиттальную ось тазо­бедренного сустава и расположены с его латеральной стороны. Они прикрепляются главным образом к большому вертелу. К этим мыш­цам относятся:

6)мышца-напрягатель широкой фасции

Приведение бедра

Приведение бедра осуществляют мышцы, пересекающие сагит­тальную ось тазобедренного сустава и расположенные медиально от нее. К ним относятся:

Супинация бедра

Мышцы, супинирующие бедро, кроме подвздошно-поясничной, пересекают косо вертикальную ось тазобедренного сустава. Подвздошно-поясничная мышца супинирует бедро в связи с особым расположением малого вертела (не только спереди, но и медиально). К мышцам, супинирующим бедро, относятся:

2) квадратная мышца бедра;

3) ягодичные мышцы, из которых средняя и малая супинируют бедро только своими задними пучками;

5) внутренняя запирательная и наружная запирательная мышцы;

Пронация бедра

Группа мышц-пронаторов бедра сравнительно невелика. К ней относятся:

1) мышца-напрягатель широкой фасции

2) передние пучки средней ягодичной мышцы

3) передние пучки малой ягодичной мышцы

полусухожильная, полуперепончатая и тонкая мышцы

Круговое движение бедра

В тазобедренном суставе производят все группы мышц, расположенные около него, действуя поочередно.

Мышцы, производящие движения в коленном суставе

Мышцы, окружающие коленный сустав, производят при закреп­ленном бедре (при проксимальной опоре) сгибание, разгибание, про­нацию и супинацию голени, при закрепленной голени (дистальной опоре) движение бедра вперед, назад, пронацию и супинацию.

Сгибание голени

Мышцы-сгибатели голени пересекают поперечную ось коленно­го сустава и расположены сзади от нее. К ним относятся следующие мышцы:

1) двуглавая мышца бедра

7)икроножная (часть трехглавой мышцы голени)

Разгибание голени

В разгибании голени участвует четырехглавая мышца бедра,пересекающая поперечную ось коленного сустава спереди от нее. Это одна из наиболее массивных мышц человеческого тела. Она располагается на передней поверхности бедра и имеет четыре головки:

1)прямую мышцу бедра;

2)латеральную широкую мышцу бедра;

3)медиальную широкую мышцу бедра

4)промежуточную широкую мышцу бедра.

Пронация голени

Пронация голени в коленном суставе возможна только по мере ее сгибания, т.е. по мере того, как коллатеральные связки (большеберцовая и малоберцовая) расслабляются. Мышцами, производящими пронацию голени, являются все те, которые расположены сзади и с медиальной стороны коленного сустава:

5) медиальная головка икроножной

Супинация голени

Супинация голени в коленном суставе (как и пронация) возмож­на только по мере ее сгибания. Супинаторами голени служат мышцы, расположенные с латеральной стороны коленного сустава:

2)латеральная головка икроножной. Таким обра­зом, группа мышц-пронаторов значительно сильнее, чем группа мышц-супинаторов.

Мышцы, производящие движения стопы

Различают следующие движения стопы: сгибание, разгибание, небольшое приведение и отведение по мере ее сгибания, пронацию и супинацию.

Сгибание стопы

Мышцы-сгибатели стопы пересекают поперечную ось голенос­топного сустава и расположены сзади от нее на задней и латеральной поверхностях голени. К этим мышцам принадлежат:

1)трехглавая мышца голени;

4)длинный сгибатель большого пальца;

5)длинный сгибатель пальцев;

Разгибание стопы

Мышцы-разгибатели стопы пересекают, как и мышцы-сгибатели, поперечную ось голеностопного сустава, но расположены спереди от нее, составляя переднюю группу мышц голени. К ним относятся:

2)длинный разгибатель пальцев;

3)длинный разгибатель большого пальца.

Приведение стопы

4)Специальных мышц, участвующих в приведении стопы, нет; дан­ное движение осуществляется по правилу параллелограмма сил при одновременном сокращении следующих мышц:

Отведение стопы

Мышцы, участвующие в отведении стопы, расположены с лате­ральной стороны от вертикальной оси голеностопного сустава. К ним относятся:

1)короткая малоберцовая мышца

2)длинная малоберцовая мышца

Пронация стопы

В пронации стопы принимают участие мышцы, расположенные с латеральной стороны от сагиттальной оси, вокруг которой происхо­дит это движение. Стопу пронируют следующие мышцы:

Супинация стопы

В супинации стопы принимают участие мышцы, пересекающие сагиттальную ось, вокруг которой происходит это движение, и рас­положенные медиально от нее. Стопу супинируют следующие мышцы:

1) передняя большеберцовая

2) длинный разгибатель большого пальца. Пооче­редное действие групп мышц, проходящих около суставов стопы и идущих к ней с голени, вызывает ее круговое движение.

Тазобедренный сустав Тазобедренный сустав (articulatio coxae) – крупный шарнирный сустав, обладающий большим объемом движения: отведение, приведение, сгибание, разгибание, пронация, супинация. Такая подвижность возможна благодаря длинной шейке бедренной кости, образующей с осью конечности угол примерно 130°.

Мускулатура в области тазобедренного сустава также обеспечивает движения позвоночника, коленного сустава и противоположного тазобедренного сустава.

Musculus psoas major (большая поясничная мышца), берущая свое начало от тел XII грудного позвонка и всех позвонков поясничного отдела, направлена вниз, где прикрепляется к малому вертелу бедренной кости; основная функция – сгибание поясничного отдела позвоночника (при фиксированном бедре) и сгибание бедра в тазобедренном суставе.

Musculus iliacus (подвздошная мышца): начало – подвздошная ямка и внутренняя губа подвздошного гребня; прикрепляется к малому вертелу бедренной кости (рисунок 1). Функция – сгибание бедра.

Musculus gluteus maximus (большая ягодичная мышца): начало – гребень подвздошной кости, дорсальной поверхности крестца и копчика; прикрепляется к ягодичной бугристости бедренной кости. Функция – разгибание бедра, наклон таза назад (при фиксированном бедре).

Musculus gluteus medius (средняя ягодичная мышца) и Musculus gluteus minimus (малая ягодичная мышца) – отведение бедра.

Musculus piriformis (грушевидная мышца) и Musculus obturator (запирательная мышца) – вращение бедра наружу. Musculus adductor magnus (большая приводящая мышца) – приведение бедра.

Рисунок 1. Сгибатели бедра

Таз соединяют с малоберцовой и большеберцовой костями несколько мышц. Подколенная ямка образована Musculus biceps femoris (двуглавая мышца бедра), Musculus semitendinosus (полусухожильная мышца) и Musculus semimembranosus (полуперепончатая мышца), которые выполняют функцию разгибателей тазобедренного сустава и сгибателя голени (кроме короткой головки двуглавой мышцы) (рисунок 2).

Рисунок 2. Мышцы, образующие подколенную ямку

Рисунок 3. Компенсаторное положение тела при укорочении ноги (А), отводящей (Б) и сгибательной (В) контрактурах тазобедренного сустава

Тест Тренделенбурга (Trendelenburg) позволяет оценить взаимодействие тазобедренного сустава с мышцами: пациент в положении стоя приподнимает одну ногу (тест проводят попеременно, на обе ноги). Чтобы сохранять равновесие в таком положении, отводящие мышцы (малая и средняя ягодичные мышцы) опорной конечности сокращаются с целью поднятия противоположной стороны таза. При слабых абдукторах таз заваливается на здоровую сторону, в результате чего равновесие нарушается – пациент не может удерживать ногу на весу – тест положительный. Чаще всего положительный тест Тренделенбурга обусловлен заболеваниями тазовой мускулатуры или тазобедренного сустава (например, коксартроз).

Обследование тазобедренных суставов в положении пациента лежа позволяет определить симметричность передних верхних остей подвздошных костей относительно позвоночника (их асимметрия указывает на патологию тазобедренного сустава с развитием отводящей или приводящей контрактуры, сколиоза или укорочения нижней конечности). Обратим внимание, что сгибательная контрактура бедра у пациента в положении лежа может компенсироваться поясничным лордозом. В случае подозрения на контрактуру бедра проводят тест Томаса: ногу сгибают в тазобедренном суставе на 90°, таким образом уменьшая поясничный лордоз (проверяется путем подкладывания руки под поясничный отдел позвоночника); при этом врач наблюдает за объемом движений поврежденного сустава.

Обследование тазобедренного сустава требует проведения глубокой пальпации. Болезненность сустава (синовит) определяется при пальпации суставной щели в области, латеральнее места пульсации бедренной артерии, немного ниже средней трети паховой связки.

Если возникает подозрение на повреждение тазобедренного сустава, следует измерять длину ног, чтобы отличить ложное и истинное укорочение конечности. Для определения истинной длины ноги нужно оба тазобедренных сустава расположить в симметричном положении, затем измерить длину от передней верхней ости подвздошной кости до медиальной лодыжки, либо какого-либо другого костного ориентира (рисунок 4).

Рисунок 4. Истинная и ложная длина ног

Укорочение ног может наблюдаться при заболевании тазобедренных суставов. Видимая длина нижних конечностей измеряют от пупка (или конца грудины) до медиальной лодыжки.

Ложное укорочение ноги может быть обусловлено боковым перекосом (креном) таза.

Оценку всех движений тазобедренных суставов, кроме разгибания, лучше всего проводить в положении пациента лежа на спине. Определяя объем движений тазовый пояс пациента должен быть зафиксирован: если пациент находится в положении лежа на спине, врач фиксирует таз с помощью руки, которую располагает на гребень подвздошной кости; если в положении лежа на животе – на крестец.

Оценка степени сгибания тазобедренного сустава проводится в положении пациента лежа на спине. Если бедро пациента при этом касается живота (нога согнута в коленном суставе), угол сгибания составляет примерно 120°, что является нормой.

Амплитуда переразгибания тазобедренного сустава оценивается в положении пациента лежа на животе: врач одной рукой фиксирует таз в области крестца, другой рукой поднимает ногу пациента. В норме показатель гиперэкстензии составляет в среднем 10-15°.

Степень отведения в тазобедренном суставе оценивается путем измерения угла между продольной осью туловища и осью отведенной прямой ноги. В норме полный угол отведения составляет в среднем 40-50°. При полном приведении продольная ось конечности в норме пересекает ось другой конечности под острым углом, примерно 20-25°.

Оценка наружной и внутренней ротации (вращения), норма которой составляет примерно 45° для каждой конечности, проводится путем латерального (при внутренней ротации) и медиального (при внешней ротации) перемещения стопы пациента (конечность согнута в коленном и тазобедренных суставах под углом 90°) (рисунок 5).

Рисунок 5. Ротация бедра

БОЛЬ В БЕДРЕ – ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ

В завершении обследования врач оценивает силу мускулатуры, принимающей участие в сгибании, разгибании, отведении и приведении бедра:

• Сила подвздошно-поясничной и прямой мышцы бедра (мышц-сгибателей), иннервируемых nervus femoralis (бедренным нервом), оценивается при сгибании бедра пациента с сопротивлением этому движения (рисунок 6А)
• Сила большой ягодичной мышцы (разгибателя), иннервируемой nervus gluteus inferior (нижним ягодичным нервом) L4-S1, проверяется при поднятии бедра с сопротивлением движению (рисунок 6Б)
• Сила длинной, большой и короткой приводящих мышц бедра, иннервируемых nervus obturatorius (запирательным нервом) L2-L3, оценивается в положении пациента лежа на спине: отведенная нога приводится в исходное положение с оказанием сопротивления (рисунок 6В)
• Сила средней и малой ягодичных мышц, иннервируемых nervus gluteus superior (верхним ягодичным нервом) L4-S1, определяется при попытке отведения прямой ноги из исходного положения с сопротивлением (рисунок 6Г)

Рисунок 6. Определение силы мышц, участвующих в движении бедра