Парапротезная инфекция тазобедренного сустава что это такое

Гной в послеоперационной ране говорит о развитии инфекционных осложнений. В ортопедии и травматологии они тяжело поддаются лечению и приводят к инвалидизации пациентов. Парапротезные инфекции обусловливают увеличение срока пребывания в стационаре и требуют затрат на борьбу с ними.

Выделения из ТБС.

Инфекции после эндопротезирования бывают поверхностными или глубокими, острыми или хроническими, развиваться в раннем или позднем послеоперационном периоде. Воспалительный процесс может затрагивать только мягкие ткани нижней конечности или распространяться на прооперированный сустав.

Если после эндопротезирования у вас появился гной в шраме, повысилась температура и возникли боли в ноге – немедленно идите к врачу. Тот осмотрит вас, назначит нужные исследования и выяснит, насколько тяжелое у вас состояние. Вам придется лечь в стационар и пройти курс лечения.

Актуальность проблемы

По разным данным, частота развития ранней парапротезной инфекции после первичной замены крупных суставов составляет 0,3-0,5%, после ревизионной – 9%. Воспалительные процессы выявляют в течение первых трех недель после хирургического вмешательства.

Если говорить о частоте развития поздних инфекционных осложнений, то чаще всего они возникают в первые два года после эндопротезирования (1,63% пациентов). Реже (у 0,59% прооперированных) глубокие парапротезные инфекции развиваются в последующие 8 лет после операции.

Частота инфекционных осложнений на протяжении нескольких десятилетий остается неизменной. Однако заметно увеличилось общее количество артропластик, выросло и общее число осложнений. Поэтому становится все более актуальной их профилактика, ранняя диагностика и лечение.

Факт! Как показали научные исследования, риск развития инфекционных осложнений зависит от вида эндопротеза. Выяснилось, что в общей сумме имплантация отечественных моделей приводит к воспалению чаще (3-10% случаев), чем установка импортных (0,3-4,8%).

Что такое инфекция в области хирургического вмешательства

ИОХВ – это острое или хроническое воспаление, развивающееся в месте разреза или в области, которая подвергалась ятрогенному воздействию в ходе хирургического вмешательства. В 67% случаев инфекция затрагивает только зону операционного разреза, в 33% – распространяется на имплантированный сустав.

Факторы развития ИОХВ:

• длительность операции более 3 часов;
• технические трудности во время хирургического вмешательства;
• интраоперационная кровопотеря более 1 литра;
• нестабильность установленного эндопротеза;
• использование дополнительных синтетических и биологических материалов в ходе операции;
• наличие тяжелых хронических заболеваний.

Воспалительные процессы, которые не распространяются на прооперированный сустав, можно победить без ревизионного эндопротезирования. Если же инфекция затрагивает костную ткань, компоненты эндопротеза, остатки суставной капсулы или другие части коленного или тазобедренного сустава – лечить ее будет крайне тяжело. В этом случае больному скорее всего потребуется повторное эндопротезирование.

Существует ряд факторов, которые отягощают состояние пациента, замедляют выздоровление и ухудшают прогноз: снижение иммунитета, перенесенные операции, частое лечение антибиотиками. Стойкость обнаруженной микрофлоры к антибактериальным средствам, плохое кровообращение в области сустава, массивные гнойные очаги тоже осложняют терапию.

Виды парапротезной инфекции

В ортопедии и травматологии используют несколько классификаций ИОХВ. Систематизация и отнесение инфекции к конкретному виду помогает врачам оценить тяжесть состояния пациента. Классификация Coventry-Fitzgerald-Tsukayama самая распространенная.

Таблица 1. Типы глубокой парапротезной инфекции по Coventry-Fitzgerald-Tsukayama.

Тип	Время развития	Тактика лечения
I	Острая послеоперационная	1-й месяц	Ревизия послеоперационной раны, удаление некротизированных тканей, при необходимости – замена некоторых частей эндопротеза при сохранении его основных компонентов.
II	Поздняя хроническая	От 1 месяца до 1 года	Обязательное ревизионное эндопротезирование.
III	Острая гематогенная	После 1 года	Вполне оправданной является попытка сохранить установленный протез.
IV	Положительные интраоперационные культуры	Бессимптомная бактериальная колонизация поверхности импланта	Консервативное лечение, заключающееся в парентеральной антибиотикотерапии на протяжении 6 недель.

В классификации, созданной Новосибирским НИИТО, ИОХВ делят на ранние острые, поздние острые и хронические. Первые развиваются на протяжении трех месяцев после эндопротезирования, вторые – на 3-12 месяце, третьи – после 1 года. Инфекционные осложнения могут протекать в латентной, свищевой, флегмоноподобной или атипичной форме.

По распространенности инфекции бывают эпифасциальными (поверхностными) и субфасциальными (глубокими). Могут сопровождаться тотальной, бедренной или тибиальной нестабильностью.

Поверхностные и глубокие инфекции

Возникают в первый месяц после эндопротезирования. Характеризуются развитием воспаления в мягких тканях нижней конечности. Сам бедренный или коленный сустав остается интактным, то есть не вовлекается в патологический процесс. Причиной осложнения чаще всего является занесение в рану патогенных микроорганизмов во время хирургического вмешательства или в послеоперационном периоде.

• некроз кожных покровов;
• лигатурные свищи;
• расхождение краев раны;
• подкожная гематома.

• некроз парапротезных тканей;
• глубокие свищи;
• инфицированная субфасциальная гематома.

Факт! Незначительная болезненность, локальная припухлость, покраснение и гипертермия кожи в области шрама обычно указывают на поверхностную инфекцию, которая поддается лечению. Появление лихорадки, спонтанное расхождение швов и сильные боли в ноге позволяют заподозрить воспаление глубоких тканей. В этом случае прогноз менее благоприятный.

Инфекции протезированного сустава

При патологии воспаление распространяется на полости и оболочки прооперированного сустава, остатки синовиальной оболочки, кости в месте фиксации эндопротеза и прилегающие мягкие ткани. Причиной осложнения является колонизация поверхностей сустава патогенной микрофлорой. Бактерии могут попадать из внешней среды или заноситься гематогенным путем.

Так выглядит инфекция на рентгене.

Инфекции протезированного сустава самое грозное осложнение среди всех ИОХВ. Они не поддаются консервативной терапии, поэтому лечить их приходится хирургическим путем. Врачи заменяют эндопротез, однако иногда им все же удается сохранить его.

Существует три метода лечения инфекций протезированного сустава: ревизия раны без удаления импланта, ревизионное одноэтапное и двухэтапное эндопротезировение. Выбор методики зависит от состояния пациента, время манифестации инфекции, стабильности компонентов протеза и характера патогенной микрофлоры.

Методы диагностики ИОХВ

На наличие инфекционного процесса в области послеоперационной раны указывают гнойные выделения, боль, припухлость и локальное повышение температуры. Все эти симптомы появляются как при глубоких, так и при поверхностных инфекциях.

Рентгенологические исследования

Большую роль в дифференциальной диагностике свищевых форм инфекции играет рентгенофистулография. С ее помощью можно определить размер, форму и расположение свищей, выявить гнойные затеки и их связь с очагами костной деструкции. Это позволяет отличить поверхностные ИОХВ от глубоких.

Фото: Рентгенофистулография, свищ в нижней трети бедра.

Для диагностики инфекции протезированного сустава чаще всего используют рентгенографию. Метод на дает 100% верных результатов, однако позволяет заподозрить патологию. На наличие парапротезной инфекции указывает внезапное появление периостальной реакции и остеолиза. Если эти признаки возникают внезапно, вскоре после успешно проведенной операции, – есть повод заподозрить неладное.

Любопытно! МРТ, УЗИ и радиоизотопное сканирование в диагностических целях используют редко из-за их низкой информативности. К примеру, установленный эндопротез создает помехи при магнитно-резонансной томографии, что делает изображение размытым и нечетким.

Лабораторные анализы

Сдача анализов помогает выявить острые и хронические воспалительные процессы в организме. Повышение показателей не является достоверным признаком ИОХВ. Для постановки диагноза нужно учитывать наличие определенных клинических симптомом, данных рентгенографии и других методов исследования.

Клинически значимые лабораторные показатели:

• Количество лейкоцитов. Имеет значение в диагностике острой парапротезной инфекции. Ярким признаком воспаления является повышение общего количества лейкоцитов и нейтрофилов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
• СОЭ. Является неспецифическим показателем. Нормальная скорость оседания эритроцитов говорит об отсутствии воспалительных процессов, повышенная – об их наличии.
• С-реактивный белок. СРБ является белком острой фазы воспаления и высокочувствительным маркером ИОХВ для людей, которым выполнили эндопротезирование. При диагностике парапротезных инфекций нужно обращать внимание именно на этот показатель.

Микробиологические исследования

Бактериоскопическое и бактериологическое исследования позволяют выявить и идентифицировать возбудителя инфекции, а также определить его чувствительность к антибиотикам. Количественные исследования дают возможность установить число микробных тел в гнойном отделяемом.

Для исследования могут использоваться такие материалы:

• отделяемое из раны;
• образцы ткани;
• жидкость из суставной полости;
• протезный материал.

При имплант-ассоциированной инфекции выявить бактерии в биологических жидкостях и тканях практически невозможно. Патогенные микроорганизмы обнаруживают на самих поверхностях эндопротезов. Они покрывают импланты в виде адгезивной пленки.

Факт! Кроме бактериологического исследования для диагностики могут использовать ПЦР – полимеразную цепную реакцию. Метод имеет высокую чувствительность, но низкую специфичность. Из-за этого он нередко дает ложноположительные результаты.

Лечение

Прежде чем решить, как бороться с инфекцией, врачи тщательно обследуют пациента. Лишь установив диагноз и определив чувствительность патогенной микрофлоры к антибиотикам, они принимают окончательное решение.

Таблица 2. Методы лечения парапротезных инфекций:

Метод	Показания	Результаты
Санация раны с сохранением эндопротеза	Проводится в том случае, когда ИОХВ возникла в первые 3 месяца после операции. Сохранить эндопротез можно лишь при отсутствии гнойных затеков и тяжелых сопутствующих заболеваний. При этом имплант должен быть стабильным, а микрофлора – высокочувствительной к антибиотикам.	Является наименее травматичным методом лечения. По разным данным, эффективность хирургической санации составляет 18-83%.
Ревизионное (повторное) эндопротезирование	Одномоментная или двухмоментная замена импланта выполняется в том случае, когда сохранить сустав не представляется возможным. Подобная ситуация наблюдается при нестабильности компонентов эндопротеза, позднем развитии инфекции, низкой чувствительности микрофлоры к антибиотикам, наличии тяжелых соматических заболеваний.	Позволяет полностью справиться с проблемой в 73-94% случаев. К сожалению, в ходе лечения больному приходится полностью менять установленный эндопротез.
Артродез с чрезкостным остеосинтезом	Глубокая рецидивирующая парапротезная инфекция, нечувствительная к антибиотикам микрофлора, наличие тяжелой сопутствующей патологии.	В 85% случаев позволяет устранить воспалительный процесс и восстановить опороспособность нижней конечности.
Экзартикуляция в тазобедренном суставе	Хроническое рецидивирующее воспаление, угрожающее жизни больного, или полная потеря функции нижней конечности.	Человек безвозвратно теряет ногу. Отсекают ее на уровне тазобедренного сустава.

Имплант-сохраняющая тактика

Ее главная цель – устранение инфекционного процесса при одновременном сохранении эндопротеза. Больному проводят хирургическую обработку раны, в ходе которой удаляют гной и некротизированные ткани. При вовлечении в патологический процесс самого сустава выполняют артроскопический дебридмент. Больному назначают массивную антибактериальную терапию.

Любопытно! Научные исследования доказали эффективность безоперационного лечения ранних глубоких инфекций. Как выяснилось, комбинация антибиотиков и ферментных препаратов помогает ликвидировать воспаление за 5-7 дней.

Ревизионные операции

Выполняются в тех случаях, когда врачам не удается сохранить сустав. Хирурги полностью удаляют эндопротез, а на его место ставят новый. Риск повторного развития инфекции после ревизионного эндопротезирования выше, чем после первичного.

Парапротезная инфекция – это инфекционный процесс в области сустава, возникающий после эндопротезирования и патогенетически связанный с наличием имплантата. Проявляется локальными признаками воспаления: отеком, болезненностью, местной гиперемией и гипертермией, нарушением функции конечности в сочетании с симптомами общей интоксикации. Нередко протекает со стертой клинической симптоматикой. Диагностируется с учетом анамнеза, лабораторных анализов, рентгенологических методик, МРТ, УЗИ. В зависимости от вида параэндопротезной инфекции выполняются ревизии с сохранением эндопротеза либо удаление имплантата с реэндопротезированием, артродезом, костно-мышечной пластикой.

МКБ-10

• Причины
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы парапротезной инфекции
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение парапротезной инфекции
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Парапротезная инфекция – актуальная проблема современной травматологии и ортопедии. Последние десятилетия ознаменовались широким распространением эндопротезирования. Увеличилось не только общее количество операций, но и количество протезируемых суставов. Если раньше замене, в основном, подвергали тазобедренный сустав, то в наши дни рутинной практикой стало протезирование коленного, плечевого, других средних и мелких суставов конечностей. Соответственно, возросло число случаев развития инфекционного процесса в области оперативного вмешательства. Распространенность патологии при первичном эндопротезировании составляет 0,3-1%. Частота осложнения при повторной установке искусственного сустава, по различным данным, колеблется от 9 до 40%. В большинстве случаев осложнение возникает в первые два года после операции.

Причины

Непосредственной причиной парапротезной инфекции становятся болезнетворные бактерии, при этом существует определенная связь между типом возбудителя и видом протеза, обусловленная склонностью микробов к адгезии к тем или иным инородным материалам, находящимся в организме пациента. Так, в области металлических частей имплантата инфекция чаще вызывается золотистым стафилококком, в зоне полимерных – эпидермальным стафилококком. Наряду со стафилококковой флорой воспаление могут провоцировать стрептококки, кишечная палочка и некоторые другие микроорганизмы. Обстоятельствами, способствующими возникновению воспалительного процесса, считаются:

• Особенности вмешательства. Установлено, что при длительности операции более 3 часов вероятность осложнения увеличивается, что связано с продолжительным контактом тканей с внешней средой, нарушениями кровообращения, локальными обменными расстройствами и общей реакцией организма на стресс. Большое значение имеют интраоперационные осложнения, технические трудности и значительная кровопотеря, усугубляющие действие перечисленных факторов.
• Особенности установки эндопротеза. Риск развития инфекции в зоне искусственного сустава повышается при применении дополнительных биологических и синтетических материалов, нестабильности имплантата. В первом случае имеет значение реакция организма на наличие чужеродных элементов, во втором появляется постоянный источник травматизации окружающих тканей, создаются благоприятные условия для внедрения инфекционных агентов.

К числу особенностей организма пациента, способствующих появлению данного осложнения, относят пожилой возраст, наличие тяжелой соматической патологии и иммунные нарушения различного генеза. Негативную роль играет многократное или длительное применение антибиотиков перед операцией, обуславливающее устойчивость микроорганизмов к антибактериальной терапии, нарушение рекомендаций врача относительно режима активности и реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.

Патогенез

Парапротезная инфекция – разновидность имплантат-ассоциированной инфекции, которая возникает после эндопротезирования вследствие способности патогенных микробов к колонизации имплантатов. Бактерии, вызывающие это осложнение, обладают свойством формировать биофильмы (биологические пленки) на поверхностях чужеродных материалов в организме больного. Выделяют два механизма возникновения биопленок. Первый – неспецифическое взаимодействие непосредственно между поверхностью протеза и микроорганизмами за счет сил поверхностного натяжения, водородных связей, гидрофобности, электростатического поля и т. д.

Второй – контакт бактерий с белками, располагающимися на поверхности искусственной конструкции. После установки части эндопротеза очень быстро покрываются слоем белков, среди которых преобладают альбумины. При адгезии микробов к этим белкам формируются микроколонии. Вначале имплантат колонизируется аэробными микроорганизмами, в последующем в глубоких слоях биофильма создается благоприятная среда для развития анаэробной микрофлоры. При увеличении биопленки или под влиянием внешних воздействий ее части отрываются от поверхности имплантата, происходит диссеминация процесса. Исследование перечисленных механизмов позволило объяснить устойчивость инфекции и неэффективность консервативной терапии этого осложнения.

Классификация

Существует много вариантов классификации параэндопротезной инфекции, однако общепризнанная международная систематизация этого осложнения пока отсутствует. Обычно травматологи-ортопеды используют классификацию Ковентри-Фитцджеральда, в основе которой лежит временной период между операцией и манифестацией инфекционного процесса. Различают четыре типа парапротезной инфекции:

• Острая послеоперационная. Признаки инфицирования определяются в течение месяца после вмешательства.
• Поздняя хроническая. Осложнение диагностируется во временном промежутке от 1 месяца до 1 года с момента операции.
• Острая гематогенная. Симптомы патологии возникают через 1 и более год после установки искусственного сустава.
• Положительная интраоперационная культура. Характеризуется бессимптомным течением при выявлении бактерий в 2-х и более интраоперационных образцах ткани.

В российской клинической практике также применяют систематизацию инфекций в области хирургических вмешательств, разработанную сотрудниками Новосибирского НИИТО. Согласно этой классификации различают три вида послеоперационных инфекционных процессов: ранний острый (возникший в первые 3 месяца), поздний острый (развившийся в течение 3-12 месяцев), хронический (диагностированный спустя 1 год и более после операции). При постановке диагноза отмечают наличие или отсутствие нестабильности эндопротеза.

С учетом формы выделяют флегмоноподобную, свищевую, латентную и атипичную инфекции, с учетом глубины – поверхностную и глубокую. Несмотря на то, что поверхностная инфекция протекает без вовлечения эндопротеза (то есть, имеет другой патогенез), поражает только кожные покровы и подкожную клетчатку, поддается консервативной терапии, специалисты рассматривают ее в рамках параэндопротезной инфекции, поскольку такой подход позволяет учесть все возможные варианты инфекционных осложнений эндопротезирования.

Симптомы парапротезной инфекции

Проявления патологии зависят от времени возникновения и глубины процесса. Поверхностная инфекция развивается в период восстановления после операции, сопровождается воспалением мягких тканей при интактности оперированного сустава. Характеризуется гиперемией, локальной припухлостью, повышением местной температуры, незначительными или умеренными болями, нарушением заживления раны, расхождением ее краев, наличием гнойного отделяемого. Возможно образование участков поверхностного некроза, формирование лигатурных свищей. Выраженность общей интоксикации определяется распространенностью поражения кожи и жировой клетчатки.

Глубокая парапротезная инфекция может манифестировать как в раннем послеоперационном периоде, так и спустя продолжительное время после вмешательства. Поражает мышцы и фасции. Проявляется отечностью мягких тканей, болью в проекции сустава, ограничением функции конечности, общими интоксикационными симптомами: повышением температуры тела до 38 °С и выше, ознобами, слабостью, разбитостью, тахикардией, тахипноэ. Возможно сочетание глубокого и поверхностного процесса, рассматриваемое специалистами как разновидность глубокой инфекции. Из-за распространенности иммунологических нарушений в популяции патология часто протекает со сглаженной симптоматикой. Снижение иммунитета усугубляют переливания крови, лекарственная терапия и другие лечебные мероприятия, проводимые на пред- и послеоперационном этапе.

Осложнения

Наиболее частые осложнения параэндопротезной инфекции обусловлены распространением гнойного процесса. Наблюдается образование абсцессов и флегмон. Особенно опасны глубокие затеки в полость таза, иногда формирующиеся при поражении оперированного тазобедренного сустава. В тяжелых случаях возможно развитие сепсиса. При часто рецидивирующей патологии снижается или утрачивается трудоспособность, ухудшается качество жизни больных, персистирующий очаг инфекции оказывает негативное влияние на деятельность внутренних органов.

Диагностика

Диагноз обычно выставляют специалисты в области ортопедии, наблюдающие пациентов, перенесших эндопротезирование сустава. Из-за часто встречающихся стертых форм и неспецифичности результатов дополнительных методик распознавание парапротезной инфекции может представлять определенные затруднения. Программа обследования обычно включает следующие методы:

• Опрос, осмотр. Признаком, указывающим на вероятность возникновения данной патологии, является замена сустава в анамнезе. Ортопед уточняет жалобы, время появления и динамику развития симптомов, оценивает внешний вид и функцию сустава, выявляет признаки воспаления, участки некроза, свищевые ходы и пр.
• Ультразвуковое сканирование. УЗИ сустава применяется в качестве скринингового метода, позволяет обнаружить абсцессы или гематомы, выполнить прицельную пункцию гнойного очага для последующего изучения содержимого в процессе бактериологического исследования.
• Рентгенологические методики. Результаты обычной рентгенографии часто неоднозначны. О наличии заболевания могут свидетельствовать остеолиз и периостальная реакция, без видимых причин возникшие после успешного вмешательства. Для оценки динамики процесса обязательно выполняют контрольные снимки. При свищах производят рентгенофистулографию для определения локализации свищевых ходов и затеков.
• Магнитно-резонансная томография. Является уточняющим методом, назначается на этапе предоперационного обследования для оценки размеров и расположения глубоких (в том числе – внутритазовых) абсцессов, уточнения объема хирургического вмешательства.
• Лабораторные анализы. При острой патологии в ОАК обнаруживаются признаки воспаления: лейкоцитоз, нейтрофилез, лимфоцитопения, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ. При хронических формах изменения крови могут быть выражены незначительно. Более специфичны результаты исследования на С-реактивный белок, отражающие динамику воспалительного процесса, а также данные бакпосева раневого отделяемого. Микробиологический анализ синовиальной жидкости часто отрицательный из-за формирования биопленок.

Лечение парапротезной инфекции

В случаях поверхностного инфекционного процесса тактика такая же, как при других инфицированных ранах. Осуществляется санация поверхностного гнойного очага на фоне антибиотикотерапии, операции на суставе не требуются. При глубокой инфекции тактика определяется типом патологии с учетом времени ее возникновения, наличием либо отсутствием нестабильности сустава, расположением и размером гнойных затеков, состоянием костей и мягких тканей, устойчивостью флоры к антибактериальным препаратам и некоторыми другими факторами. Лечение только хирургическое. Существуют следующие варианты вмешательств:

• Ревизия с сохранением имплантата. Проводится при раннем инфицировании, сохранении стабильности сустава, незначительном поражении элементов эндопротеза. Сустав вскрывают, исследуют его поверхности. Инфицированные окружающие ткани иссекают, полиэтиленовый вкладыш заменяют (при необходимости – вместе с головкой протеза), рану ушивают, дренируют.
• Ревизионное эндопротезирование. Рекомендуется при поздней хронической и иногда – острой гематогенной парапротезной инфекции, предполагает одно- двух- или трехэтапную замену имплантата. Чаще всего используют двухэтапное реэндопротезирование, на первом этапе выполняют ревизию раны, затем после курса антибиотикотерапии устанавливают новый протез. При трехэтапном вмешательстве на втором этапе производят костную пластику.
• Артродез сустава. Показан при рецидивирующей инфекции, резистентности патогенной флоры к антибиотикам. Предусматривает удаление эндопротеза и наложение аппарата внешней фиксации для создания неподвижного соединения между концами костей.
• Ампутация или экзартикуляция. Осуществляется редко, в качестве показаний рассматривается наличие упорно рецидивирующего очага инфекции, представляющего угрозу для жизни больного, при одновременной утрате функции конечности.

Прогноз и профилактика

Прогноз при параэндопротезной инфекции обычно достаточно благоприятный. При ревизии сустава выздоровления удается достичь у 18-83%, при реэндопротезировании – у 73-94%, при проведении артродеза – у 85% пациентов. После первых двух типов вмешательств подвижность сустава сохраняется, в последнем случае – полностью утрачивается при обеспечении опорной функции конечности. Профилактика заключается в тщательном учете показаний и противопоказаний к первичному эндопротезированию, соблюдении правил асептики и антисептики во время операции и перевязок, подборе оптимальной схемы антибиотикотерапии. Пациенту необходимо учитывать рекомендации врача при определении режима активности, проведении реабилитационных мероприятий.