Переломы костей таза лекция

16. Переломы костей таза

Переломы костей таза составляют 5–6% переломов костей опорно-двигательного аппарата, самой частой причиной которых являются автодорожные аварии. Переломы костей таза относятся к тяжелым повреждениям и возникают при сдавлении таза в сагиттальном или фронтальном направлении во время автоаварий или при падении с высоты.

Чаще ломаются наиболее тонкие кости таза – лобковые и седалищные.

При более значительных травмах разрываются лонное или крестцово-подвздошные сочленения. Тяжелая кровопотеря и сопутствующие повреждения, особенно мочевых путей и половых органов, требуют неотложной помощи.

Клиника. При переломах со значительным смещением отмечается изменение конфигурации таза.

Повреждение глубоко расположенных образований таза определяется специальными приемами, такими как:

1) выявление болезненности при поперечном сдавлении таза;

2) симптом эксцентрического сдавления таза (производится захватыванием руками гребней подвздошных костей вблизи передневерхних остей). Руки производят при этом попытку развернуть таз, оттягивая передние части гребней от средней линии тела;

3) вертикальное давление в направлении от бугра седалищной кости к гребню подвздошной дает дополнительные данные о локализации глубоко расположенного перелома костей таза;

4) исследование костей таза через прямую кишку чрезвычайно ценно, особенно в случаях перелома дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра и поперечного перелома крестца и копчика.

Для определения величины смещений крыльев таза (при вертикально нестабильных переломах) осуществляется измерение расстояний от конца мечевидного отростка грудины до передних верхних остей подвздошных костей спереди или от остистого отростка одного из позвонков до задних верхних остей сзади.

Для уточнения локализации и характера травмы в области таза применяются рентгенография в стандартных проекциях и специальные приемы для более тонкой диагностики: компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.

Лечение зависит от характера перелома. При переломах без смещения можно ограничиться постельным режимом. В остальных случаях прибегают к закрытой репозиции отломков с наружным остеосинтезом или открытой репозиции с погружным остеосинтезом.

Классификация, клиника и лечение переломов таза

Все переломы костей таза делятся на четыре группы.

Iгруппа. Изолированныепереломыкостейтаза, неучаствующихвобразованиитазовогокольца.

1. Отрывы передней верхней и нижней остей подвздошной кости возникают при непосредственном ударе и при резком сокращении m. sartorius m. tensor fascia lata. Отломки смещаются вниз.

Лечение: постельный режим в течение 2–3 недель.

2. Переломы крыла и гребня подвздошной кости возникают при падении с высоты или при автокатастрофах.

Клиника: переломы сопровождаются болью и образованием гематомы.

Лечение: манжетное вытяжение за голень на шине Белера в течение 4 недель.

3. Перелом одной из ветвей лобковой и седалищной костей.

Лечение: постельный режим в течение 4–6 недель.

4. Перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения.

Клиника: локальная болезненность и подкожная гематома.

Лечение: постельный режим до 6 недель.

5. Перелом копчика.

Клиника: локальная болезненность, усиливающаяся при изменении положения. На рентгенограммах – смещение копчика.

Лечение: свежие переломы репонируются под местной анестезией, застарелые лечатся пресакральными новокаино-спиртовыми блокадами или оперативно.

IIгруппа. Переломыкостейтазовогокольцабезнарушениянепрерывностиего.

1. Односторонний или двусторонний перелом одной и той же ветви лобковой или седалищной кости.

2. Переломы лобковой ветви с одной стороны и седалищной – с другой. При этом виде перелома целостность тазового кольца не нарушается, клиника и лечение аналогичны таковым при предыдущем виде перелома.

IIIгруппа. Переломыкостейтазовогокольцаснарушениемнепрерывностиегоиразрывысочленений

1) Переднего отдела:

а) односторонний и двусторонний переломы обеих ветвей лобковой кости;

в) разрыв симфиза.

Срок постельного режима составляет 8-12 недель. При разрыве симфиза лечение проводят на гамаке в течение 2–3 месяцев.

2) Заднего отдела:

а) продольный перелом подвздошной кости;

б) разрыв крестцово-подвздошного сочленения.

Клиника. Такие переломы встречаются редко. Отмечается локальная болезненность при пальпации.

Лечение – в гамаке на щите в течение 2–3 месяцев.

3) Комбинированные переломы переднего и заднего отделов:

а) односторонний и двусторонний вертикальные переломы (переломы типа Мальгеня);

б) диагональный перелом;

в) множественные переломы.

Клиника. Как правило, при таких переломах у больных развиваются травматический шок, локальная болезненность при пальпации, ограничение активных движений нижних конечностей. При одностороннем вертикальном переломе половина таза смещается вверх.

При двустороннем вертикальном переломе возникает обширная забрюшинная гематома и нередко – повреждение полых органов.

Лечение: проводятся противошоковые мероприятия, в том числе внутритазовая блокада по Л. Г. Школьникову и В. П. Селиванову 0,25 %-ным раствором новокаина в количестве 300 мл с каждой стороны, скелетное вытяжение за нижние конечности в положении сгибания и отведения в течение 8-10 недель. Ходьба разрешается через 3 месяца.

IVгруппа. Переломывертлужнойвпадины.

1. Отрывы заднего края вертлужной впадины.

2. Переломы дна вертлужной впадины.

Клиника. При переломах вертлужной впадины без смещения отломков активные движения в тазобедренных суставах ограничены из-за болей.

Лечение: постоянное скелетное вытяжение за мыщелки бедра на шине с небольшим грузом (3–4 кг).

При переломах заднего края вертлужной впадины со смещением возникает задний верхний вывих бедра. Лечение: обезболивание путем внутрисуставного введения 20 мл 2%-ного раствора новокаина, вправление на скелетном вытяжении или во время операции, направленной на открытую репозицию и фиксацию фрагмента вертлужной впадины.

При центральном вывихе бедра производятся репозиция отломков и вправление вывиха путем скелетного вытяжения за мыщелки бедра и за большой вертел с грузом по 8-10 кг в течение 3 месяцев. Ходьба разрешается через 3,5 месяца на костылях.

1. /6руслек.doc

Лекция. I. Тема: Повреждении позвоночника и костей таза. II. Для студентов IV- курса лечебного и медико-педагогического факультета Первого Таш ГосМИ. III. Цель лекции

6. Лекция. I.Тема: Повреждении позвоночника и костей таза.

II. Для студентов IV- курса лечебного и медико-педагогического факультета Первого Таш ГосМИ.

1. Ознакомить студентов с неосложненными и осложненными переломами позвоночника.

2. Ознакомить студентов с повреждениями костей таза и осложнениями их.

IV. ЗАДАЧИ ЛЕКЦИИ.

1. Механизмы развития повреждений позвоночника, клиника, методы лечения, и осложнения.

2. Переломы костей таза, механогенез, классификация, осложнения и методы лечения.

3. Переломы вертлужной впадины и их лечение

V. Содержание лекции.

НЕОСЛОЖНЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Неосложненными называются такие повреждения позвоночника, которые не сопровождаются повреждениями спинного мозга и его корешков. Среди них прогностически наиболее неблагоприятными являются вывих и перелом позвонков. Несвоевременная диагностика этих повреждений может быть причиной вторичного повреждения как самих позвонков, так и содержимого дурального мешка – спинного мозга и его корешков. Следует помнить, что диагноз ушиба спины, повреждения связок и т.п. можно установить только после того, как полностью исключен диагноз повреждения позвонков.

Вывих и перелом тел позвонков. Повреждения тел позвонков при непрямом механизме травмы: осевая нагрузка на позвоночник, резкое или чрезмерное сгибание его или (реже) разгибание. Иногда могут сочетаться два или даже три типа нагрузки. Например, при так называемом хлыстовом механизме травмы сочетаются резкое сгибание и разгибание шейного отдела позвоночника при наезде на машину, резком торможении и др.

У взрослых чаще повреждаются позвонки в зоне перехода одной физиологической кривизны в другую, т.е. нижние шейные и верхние грудные, нижние грудные и верхние поясничные позвонки.

Вывих чаще встречается в шейном отделе, в то время как в грудном и поясничном преобладают переломы и переломовывихи.

Диагностика. Наиболее частой жалобой всех больных в ранние сроки повреждения является боль в поврежденном отделе позвоночника. Интенсивность болей зависит не только от тяжести костных повреждений, но и от травмы мягких тканей, общего состояния больного, индивидуального порога чувствительности и др. В тех случаях, когда повреждению позвоночника сопутствует травм других органов, больной может не обратить внимание врача на боли в позвоночнике и травма остается незамеченной. В этих случаях правильной постановке диагноза способствуют подробный сбор анамнеза и тщательное клиническое обследование.

При переломе поясничных позвонков возможны боли в животе и некоторое напряжение мышц передней брюшной стенки. Объясняется это наличием забрюшинной гематомы, сопровождающей перелом. Забрюшинная гематома, раздражение или повреждение солнечного сплетения и пограничного симптоматического синдрома – клиники ложного острого живота, которая может быть настолько выраженной, что иногда приходится прибегать к диагностической лапароскопии и даже лапаротомии.

Для того чтобы дифференцировать перелом тела поясничного или нижнегрудного позвонка от повреждений мягких тканей спины и перелома поперечных отростков, следует провести пальпацию остистых отростков во время поднимания прямых ног из положения лежа на спине (симптом Силина). При ушибе, растяжении связок или переломе поперечных отростков боли не усиливаются, тогда как при переломе тел позвонков, остистых отростков или дужек резко возрастают. Указанный симптом имеет особенно большое значение при диагностике переломов позвонков в поздние сроки после травмы, когда все остальные симптомы бывают нечеткими.

Осевая нагрузка на позвоночник в виде легкого поколачивания по пяткам или надавливания на голову допустима только в положении больного лежа. Грубая осевая нагрузка на позвоночник и определение объема движения, особенно в вертикальном положении, недопустимы.

Рентгенологическое исследование начинают с обзорных рентгенограмм в двух проекциях: переднезадней и боковой. В дальнейшем при необходимости делают прицельные снимки, томограммы позвоночника и рентгенограммы в косых проекциях, позволяющие более детально выявлять патологические изменения как тела позвонка, так и задних нго отделов: дужек, суставных и остистых отростков. Наиболее постоянным симптомом перелома тела позвонка является клиновидная деформация его, которая видна на рентгенограмме в боковой проекции.

Лечение перелома нижнегрудных и поясничных позвонков. При оказании первой помощи пострадавшим с подозрением на перелом позвоночника следует помнить, что движения позвоночника, особенно сгибание его, могут привести к еще большему повреждению позвоночника и спинного мозга. Такие больные должны транспортироваться на специальных носилках со щитом или подручных конструкциях, исключающих сгибание позвоночника.

Из многочисленных методов консервативного лечения переломов позвонков наибольшее распространение получили одномоментная репозиция с последующим наложением корсета, функциональный метод и постепенная репозиция с последующим наложением корсета.

Одномоментная репозиция с последующим наложением корсета показана при значительной (около половины высоты тела позвонка и более) клиновидной компрессии тела позвонка.

Принцип метода. Расправление сломанного позвонка форсированным разгибанием позвоночника с последующим наложением экстензионного корсета до консолидации перелома. Одномоментную репозицию проводят под наркозом или местной анестезией. Наиболее простым является метод анестезии по Белеру, когда в межкостный промежуток над сломанным позвонком на глубину 2-4 см вводят 20 мл 0,5% раствора новокаина. Местную анестезию дополняют подкожным введением анальгетиков.

Репозицию можно проводить разгибанием позвоночника на столах разной высоты по методу Уотсона – Джонса – Белера или подтягиванием вверх за ноги больного, лежащего лицом вниз (метод Девиса). Однако более целесообразна репозиция на универсальном ортопедическом столе. В этом случае экстензия позвоночника обеспечивается изменением кривизны пружинящих лент при сближении тумб стола.

Корсет накладывают в положении разгибания позвоночника непосредственно после одномоментной репозиции и рентгенологического контроля. При этом менять положение больного не следует. Гипсовый корсет при компрессионном переломе позвоночника имеет некоторые особенности. Основная цель его – препятствовать сгибанию позвоночника, находящегося в положении разгибания. Поэтому такой корсет называют экстензионным. Корсет должен иметь три точки опоры: грудина, симфиз и поясничный отдел позвоночника в области максимального лордоза. Необходимо стремиться к тому, чтобы спина оставалась по возможности открытой. Это облегчит впоследствии воздействие на область спины физиотерапевтических и гигиенических процедур, сделает возможным массаж мышц спины. Корсет накладывают по методу Юмашева, Силина и Таламбума. Этот корсет отличается от аналогичных экстензионных корсетов тем, что туры гипсового бинта проводят по линиям силовой нагрузки на корсет. Тем самым достигается минимальный расход материала, остается открытой значительная часть туловища, уменьшается масса корсета.

С первых дней проводят физиотерапию, массаж, ЛФК. Ходить в корсете разрешают с 3-й недели, после репозиции. Снимают корсет через 4-6 мес. В дальнейшем и в случае значительной компрессии может быть рекомендовано ношение съемного ортопедического корсета. Трудоспособность восстанавливается через 1 год после перелома.

Функциональный метод показан при небольшой степени компрессии (не более ½ высоты тела позвонка) и отсутствие сдавления содержимого спинномозгового канала.

Для осевой разгрузки применяют продольное вытяжение за подмышечные ямки на наклонном щите. Под область физиологических лордозов подкладывают валики, чтобы обеспечить максимальную разгрузку позвоночника. Валики должны быть такой высоты, чтобы восполнить имеющийся лордоз, но не усилить разгибание позвоночника. С первых же дней больной должен заниматься ЛФК. Срок постельного режима 1,5-2 мес. Через 4-6 мес. решается вопрос о восстановлении трудоспособности. Однако работа, связанная с большим физическим напряжением должна быть исключена в течение всего первого года после травмы.

Метод постепенной репозиции имеет те же показания, что и одномоментная репозиция.

Принцип метода. Репозицию проводят этапным увеличением разгибания позвоночника в течение 1-2 нед. С последующим наложением экстензионного корсета. Репозицию осуществляют на постеле со щитом подкладыванием широких валиков под поясничную область. Через 2-3 сут. высоту валика увеличивают и доводят к 7-10-м суткам до 10-12 см. Постепенную репозицию можно проводить с помощью специальных конструкций, обеспечивающих возможность постепенного разгибания позвоночника.

Наиболее удачной конструкцией является пневмореклинатор Юмашева и соавт., состоящий из трех резиновых камер, расположенных одна над другой. камеры изолированы друг от друга и имеют емкость 15, 10 и 5 л. Степень реклинации регулируют последовательным заполнением камер реклинатора воздухом. Пневмореклинатор переносится больными гораздо легче, чем металлические конструкции.

Одновременно с постепенной репозицией проводят занятия ЛФК, массаж и физиотерапию. На 15-20-е сутки накладывают экстензионный корсет в положении больного лежа на спине. Дальнейшее лечение такое же, как и после одномоментной репозиции.

Оперативная задняя фиксация позвоночника показана при неосложненных флексионных переломах тел позвонков.

Принцип метода. После репозиции перелома проводят фиксацию остистых отростков, дужек или поперечных отростков поврежденного сегмента позвоночника. Тем самым нагрузка переносится на задний неповрежденный отдел позвоночника и поврежденное тело позвонка разгружается на весь период заживления перелома. Внешнюю иммобилизацию позвоночника не применяют.

Расправление сломанного позвонка производят в предоперационном периоде методом одномоментной или постепенной репозиции.

Стабильный перелом позвонков без повреждения передней стенки спинномозгового канала можно фиксировать металлической стяжкой Цивьяна и Рамиха, контрактором Вейсфлога или проводить аллопластическую фиксацию без повреждения мышц спины по Юмашеву – Силину. При операции этим методом фиксации подлежат остистые отростки позвонков по одному ниже и выше поврежденного.

При нестабильных повреждениях и переломе тел позвонков с нарушением целостности передней стенки позвоночного канала показана фиксация металлическими пластинами, причем фиксации подлежат по два позвонка выше и ниже повреждения.

В послеоперационном периоде большое внимание должно быть уделено ЛФК и массажу, направленным на укрепление мышц спины.

Срок постельного режима определяется характером перелома позвоночника и объемом повреждения мышц спины во время операции. Так, при фиксации позвоночника по Юмашеву – Силину больных поднимают на ноги через 4-6 суток, после фиксации контрактором Цивьяна и Рамиха – через 14-16 суток, а после фиксации пластинами (когда еще больше повреждаются мышцы спины) срок постельного режима удлиняют до 3 нед. Через 2-3 мес. решают вопрос о восстановлении трудоспособности.

Лечение перелома среднегрудных и верхнегрудных позвонков. Средне- и верхнегрудные отделы позвоночника хорошо фиксированы грудной клеткой, поэтому, перелом такой локализации обычно не приводит к значительной компрессии и редко сопровождается вывихом позвонка. По той же причине добиться сколько-нибудь значительного расправления сломанного позвонка не удается.

Переломы верхних и средних грудных позвонков лечат функциональным методом по Роиневской и Древинг. При переломе верхних грудных позвонков (до Тh₅) вытяжение проводят не за подмышечные ямки, а за голову петлей Глиссона.

Лечение перелома и вывиха шейных позвонков. Одномоментная ручная репозиция переломов и особенно вывихов таит в себе угрозу повреждения спинного мозга, поэтому может проводиться только опытным специалистом. Большое распространение получил метод вытяжения петлей Глиссона, а при повреждениях трех верхних позвонков – скелетного вытяжения за теменные бугры или скуловые дуги на наклонном щите. Вытяжение достигается подвешиванием груза от 6-7 кг при переломе до 15 кг и более при вывихе или подниманием головного конца кровати на 50-60 см.

При флексионном переломе с образованием угла, открытого кпереди, под спину до основания шеи подкладывают валик. Тяга направлена вверх и кзади по отношению к больному. При экстензионном переломе с образованием угла деформации, открытого кзади, валик подкладывают под голову и тяга направлена вверх и кпереди. После репозиции перелома груз уменьшают до 3-4 кг. Если вытяжение достигалось за счет массы тела, то головной конец кровати опускают до высоты 25-30 см. дальнейшее ведение может быть двояким.

1. Не менее 5-7 суток после репозиции вытяжение заменяют корсетом с ошейником в корригированном положении шейного отдела. Полукорсет должен опираться на надплечья, грудину и верхний отдел позвоночника, а верхней частью поддерживать голову, упираясь в подбородок и затылочный бугор. Сроки иммобилизации корсетом с ошейником 2-3 мес.

2. При стабильном переломе дальнейшее ведение может быть и функциональным: проводят ЛФК, физиотерапию и массаж. Срок постельного режима 1,5-2 мес.

если консервативное вправление вывиха не удалось, а также если предварительная попытка закрытого вправления не предпринималась, при наличии неврологических показаний или возможности осложнения могут быть проведены оперативное вправление, дискэктомия и передний спондилодез или резекция выступающего кзади тела позвонка с заменой его костным трансплантатом. Задняя хирургическая фиксация шейного отдела позвоночника большого распространения не получила.

Переломы таза возникают при сдавлении его в сагиттальной или фронтальной плоскости. Такие условия созда­ются при сдавлении между буферами вагонов, стеной и движущим­ся транспортом, при обвалах и завалах, падениях с высоты, дорожно-транспортных происшествиях (наезд транспортных средств на пешехода) и др.

Наиболее часто встречаются переломы переднего отдела таза. Тазовое кольцо, сжатое сверх пределов его эластичности, ломается в наиболее тонких и слабых местах - верхней и нижней ветвях лобко­вой и седалищной костей.

В большинстве случаев наблюдаются односто­ронние переломы. При переломах ветвей лобковой и седалищной костей отломок имеет форму "бабочки" и смещается кзади (Рис. 56.).

Если травма значи­тельна и сила приложена не только к области симфиза, но и крыльям подвздошной кости, происходит разрыв связочного аппарата подвздошно-крестцового сочленения. В ряде случаев в заднем отделе тазового коль­ца возникает перелом подвздошной кости.

Сжатие таза по диагонали вызывает перелом тазового кольца: на одной стороне в переднем отделе - перелом лобковой и седалищной костей, на другой стороне сзади - вертикальный передом подвздош­ной кости.

Падение с высоты на седалищные бугры может приводить к возникновению одностороннего или двустороннего вертикального перелома таза и оскольчатого перелома седалищных бугров.

Переломы вертлужной впадины и центральный вывих бедра возни­кают при сдавлении таза сбоку, при падении на большой вертел или в результате сильного прямого удара.

Отрывные переломы передневерхней ости под­вздошной кости, седалищного бугра чаще возникают при беге, игре в футбол и других случаях внезапного и не координированного движения, вызывающего сильное сокращение мышц.

Классификация переломов таза

С практической точки зрения удобно пользоваться классификаци­ей А. В. Каплана - Л. Г. Школьникова:

1. Краевые переломы - переломы крыла подвздошной кости, крестцово-подвздошного сочленения, копчика, седалищного бугра, отры­вы остей таза (рис. 57-А).

2. Переломы костей тазового кольца без нарушения его непре­рывности: переломы одной или обеих лонных или седалищ­ных костей, переломы с одной стороны лонной, с другой стороны - седалищной кости (рис. 57-Б).

3. Переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности:

· переднего отдела – двухсторонние переломы обеих ветвей лонной кости; двухсторонние переломы лонной и седалищной кости; разрывы симфиза.

· заднего отдела – вертикальный перелом подвздошной кости или крестца, разрыв крестцово-подвздошного сочленения;

· переломы переднего и заднего отделов таза с нарушением непрерыв­ности только переднего или только заднего полукольца или одновременно в обоих отделах. К этой группе переломов относятся:

· перелом Мальгеня - перелом лонной и седалищной костей с одной стороны и вертикаль­ный перелом подвздошной кости с этой же стороны (Рис. 58);

· перелом Вуалемье - вертикальный перелом крестца и переднего по­лукольца таза, как при переломе Мальгеня, с той же стороны (Рис. 59);

· переломНидерля(диагональный перелом таза) - вертикальный перелом подвздошной кости с одной стороны и переднего полукольца - с дру­гой (Рис. 60);

· перелом Дювернея - перелом заднего полукольца с переломом вертлужной впадины (Рис. 61).

4. Переломы вертлужной впадины - переломы края или дна впади­ны, центральный вывих бедра (Рис. 62).

5. Переломы таза и повреждения тазовых органов.

6. Комбинированные повреждения.

Клиника и диагностика

Диагностика при переломах костей таза в основном складывает­ся из выяснения механизма травмы, определения позы больного в момент травмы, ос­мотра пострадавшего и пальпации таза. Бессознательное состояние больного, обусловленное шоком, внутренним кровотечением и возможным повреждением внутренних органов, затрудняет диагностику. В ряде случаев трудности могут быть связаны с недо­ступностью некоторых частей тела для пальпации. При осмотре больного следует помнить, что гематома на месте перелома видна не сразу, иногда она проявляется на поверхности тела спустя несколько ча­сов или даже дней после травмы.

Типична поза пострадавшего: ноги слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах, отведены и ротированы кнаружи (положение "лягушки").

При пальпации на доступных отделов таза (лобко­вую, седалищную кости, гребень крыла подвздошной кости) возникает усиление боли.

Важным в диагностике повреждений таза является положительный симптом Вернейля: усиление боли в месте перелома при сдавлении таза за крылья подвздошных костей (рис. 63-А).

При некоторых переломах выявляется положительный симп­том Ларрея: боль возникает в глубоко расположенных тазовых костях при попытке развернуть тазовые кости за передне-верхние ости(рис. 63-Б).

Таким же важным симптомом при большинстве переломов таза является нарушение опороспособности конечностей. Нередко выявляется симптом "прилипшей пятки", как и при переломах проксимальной части бедра.

Величина смещений таза при переломах с нарушением непрерывности переднего и заднего полукольца определяется путем измерения расстояния от вершины мечевидного отростка грудины до передне-верхней ости таза или до верхушки одной излодыжек.

При переломах костей таза, особенно заднего полукольца, об­разуются забрюшинные гематомы, которые могут давать клиническую картину острого живо­та (псевдоабдоминальный синдром). Для уменьшения болевого синдрома и дифференциальной диагности­ки повреждений органов брюшной полости с забрюшинной гема­томой необходимо сделать внутри тазовою анестезию по Школьникову - Селиванову. Если после анестезии сохраняются симптомы раздраже­ния брюшины, то следует предположить повреждение органов брюшной полости и произвести лапароцентез.

Внутри тазовая анестезия проводится больному в положении лежит на спине. Пальпируют передне-верхнюю ость подвздошной кости. Кожу в этом месте обрабатывают спиртовым раствором антисептика. Отступив на I см кнутри от передневерхней ости, проводят анесте­зию кожи на небольшом участке. Длинную иглу, надетую на шприц вме­стимостью 20 мл. вводят под ость спереди назад, все время, инфиль­трируя ткани новокаином. Во время проведения иглы нужно постоянно ощущать близость подвздошной кости. Дойдя до гематомы в месте перелома, что определяется появлением крови в шприце при движении поршня на себя, вводят при одно­стороннем переломе таза 400-500 мл 0,25% раствора новокаина. При двусторонней блокаде вводят по 250-300 мл новокаина с каждой сто­роны. (Максимальная разовая доза сухого вещества новокаина составляет 1,25 г).

Первая помощь и лечение

Больные 3 – 6 групп при поступлении в специализированный стационар почти всегда требуют неотложных мероприятий врачебной помощи, которые чаще всего проведятся в отделении интенсивной терапии.

Оказание помощи этой группе пострадавших должно быть начато с проведения противошоковой терапии и остановки внутреннего кровотечения доступными способами. К таким мероприятиям относится внутри тазовая блокада по Селиванову-Школьникову при переломах заднего полукольца таза (новокаин вводится в фасциальное пространство m. ileopsoas, которая прикрепляется к малому вертелу бедра). Вопрос о возможности введения наркотических обезболивающих должен решаться индивидуально. Если у больного выявляются признаки нарушения дыхания, то препараты группы опиатов вводить не следует, т.к. они угнетают дыхательный центр.

Для уменьшения кровотечения или его остановки из поврежденных костей таза некоторые травматологи рекомендуют вводить внутрикостно, в spinailiacaanteriorsuperior с поврежденной стороны раствор желатина или желатиноля в количестве 400,0 в расчете на механическое закрытие мелких кровоточащих сосудов.

После выведения больного из шока и возмещения кровопотери начинается лечение методом постоянного скелетное вытяжение за надмыщелковую область бе­дра на стороне повреждения при переломах 3, 4, и 5 групп, как при переломах диафиза бедра, но груз - на 2-3 кг. больше. Из-за применении больших гру­зов ножной конец кровати приподнимается. После достижения репозиции, подтвержденной рентгенологически, через 6-8 недель скелетное вытяжение заменяют накожным и продолжать его еще в течение 2-4 недель. Через 2,5-3 месяца больным разреша­ется ходить с помощью костылей без нагрузки на ногу с поврежденной стороны таза. Трудоспособность восстанавливается в зависимости от вида перелома и профессии через 4-6-10месяцев. Иногда таким больным устанавливается группа инвалидности.

Больные с разрывом симфиза, крестцово-подвздошного сочленения лечатся в гамаке до 6 недель (рис 64).

Оперативное лечение показано при отрывных переломах и безуспешном консервативном лечении переломов симфиза и вертлужной впадины. В последние годы показания к оперативному лечению переломов таза значительно расширены.

Особый раздел в лечении переломов таза составляет центральный вывих бедра. Основным методом лечения таких переломовывихов явля­ется консервативный с применением двойного вытяжения (рис. 66):

· по оси бедра, как и при переломе его диафиза;

· по оси шейки бедра для извлечения головки из полости таза.

Функционально-восстановительное лечение переломов и переломовывихов костей таза начинается с первых дней после травмы и закан­чивается дозированными движениями в свободных от фиксации суставах с постепенным увеличением амплитуды и продолжительности их выполнения при занятиях ЛФК. Показано активное изометрическое напряжение мышц всего туловища. После окончания лечения экстензионным методом применяют лечебную гимнастику, массаж, электро- и теплолечение, бальнеотерапию. Рациональное применение этих методов уско­ряет выздоровление больного и сроки медицинской и профессиональной реабилитации.

Таз (pelvis) - костное кольцо, состоящее из парных тазовых костей и расположенного между ними крестца. Тазовая кость состоит из трех костей: подвздошной, седалищной и лонной.

Подвздошная кость имеет тело и широкое крыло, верхний край его называется гребнем, передний и задний выступы называются верхними остями, нижние выступы крыла - нижними остями. Внутренняя вогнутая сторона называется подвздошной ямкой.

Седалищная кость имеет тело и две ветви, в месте соединения которых образуется утолщение - седалищный бугор.

Лонная кость также парная, имеет тело, верхнюю и нижнюю ветви. В месте соединения ветвей кость утолщается и образует площадку для соединения с лонной костью противоположной стороны - лонное сочленение.

Ветви лонной и седалищной костей вместе образуют костное кольцо - запирательное отверстие, а в месте сращения тел всех трех костей имеется значительное углубление - вертлужная впадина.

Повреждения костей таза составляют около 0,6 % по отношению к общему числу переломов и возникают в месте приложения силы или при сдавлении тазового кольца. Причины: прямой удар, обвалы, сдавление между вагонами, прижатие к стене бортом автомобиля, наезд колесом.

Переломы костей таза относятся к тяжелой травме, тем более что они часто сопровождаются одновременным повреждением внутренних органов и мочеиспускательного канала.

• • краевые - переломы крыла подвздошной кости, крестцово-подвздошного сочленения, копчика, седалищного бугра, отрывы остей таза;
• • без нарушения целостности тазового кольца - поперечные переломы крестца, одной ветви лонной или седалищной кости, одной ветви лонной и одной ветви седалищной кости;
• • с нарушением целостности тазового кольца:
  • - переднего отдела - двусторонние переломы обеих ветвей лонной кости; двусторонние переломы лонной и седалищной кости; разрывы симфиза;
  • - заднего отдела - вертикальный перелом подвздошной кости или крестца, разрыв крестцово-подвздошного сочленения;
  • - переломы переднего и заднего отделов таза с нарушением непрерывности только переднего или только заднего полукольца или одновременно в обоих отделах. Некоторые из этих переломов имеют свои названия:

  Рис. 130. Варианты переломов тазового кольца: а - перелом Мальгеня; б - перелом Вуалемье; в - перелом Нидерля; г - перелом Дювернея; д - центральный переломовывих бедра

  • • перелом Вуалемье - вертикальный перелом крестца и переднего полукольца таза, как при переломе Мальгеня, с той же стороны (рис. 130, б);
  • • перелом Нидерля (диагональный перелом таза) - вертикальный перелом подвздошной кости с одной стороны и переднего полукольца - с другой (рис. 130, в);
  • • перелом Дювернея - перелом заднего полукольца с переломом вертлужной впадины (рис. 130, г);
  • • переломы вертлужной впадины - переломы края или дна впадины, центральный вывих бедра (рис. 130, д);
  • • переломы таза и повреждения тазовых органов;
  • • комбинированные повреждения.

  Шок наблюдается у 20-30 % пострадавших, а при повреждении внутренних органов - достигает 100 %. Шок, крово- потеря и жировая эмболия - основные причины летальности (20-40 %).

  Всякий перелом костей таза сопровождается сильной болью, усиливающейся при малейшем движении и пальпации,

  
  
  

  Рис. 131. Симптомы переломов костей таза: а - симптом Вернейля; 6 - симптом Ларрея

  Сдавление таза за гребни подвздошных костей вызывает сильную боль - симптом Вернейля (рис. 131, а), разведение гребней - симптом Ларрея (рис. 131,6).

  При повреждении уретры и мочевого пузыря, прямой кишки, половых органов клиническая картина дополняется признаками повреждения соответствующих органов. Раннее выявление этих повреждений имеет большое прогностическое значение. Если мочеиспускание нормальное и моча не окрашена кровью, то в большинстве своем мочевой пузырь и уретра остаются неповрежденными. Выделение мочи малыми порциями с кровью, боль и притупление над лоном заставляют думать о внебрюшинном повреждении мочевого пузыря. Признаками повреждения мочеиспускательного канала являются кровотечение из уретры, задержка мочи и гематома промежности.

  Некоторые переломы имеют свои признаки:

  Переломы костей таза часто осложняются разрывами:

  • • уретры и мочевого пузыря;
  • • прямой кишки;
  • • влагалища у женщин;
  • • крупных сосудов;
  • • тазового дна.

  Переломы костей таза могут быть причиной жировой эмболии и всегда сопровождаются обширным пропитыванием мягких тканей (клетчатки таза) кровью. Кровопотеря может достигать 1,5-2 л.

  Диагностика на догоспитальном этапе основана:

  • • на выявлении в области таза ссадин, отека, флюктуации, деформации и др.;
  • • проверке симптомов Вернейля и Ларрея, перитонеальных симптомов;
  • • пальцевом исследовании прямой кишки и влагалища у женщин (кровь на перчатке);
  • • выяснении функции мочеиспускания: если больной не может помочиться, проводится катетеризация мочевого пузыря резиновым катетером.

  Задержка мочи, выделение крови из мочеиспускательного канала, припухлость в промежности или переполнение мочевого пузыря, невозможность катетеризации пузыря - все это признаки повреждения уретры.

  В стационаре выполняется рентгенография таза в разных проекциях. В диагностике разрывов мочевого пузыря помогает цистография.

  Неотложная помощь:

  • обезболить: внутривенное введение 0,5 мл 0,1 %-го атропина, 2-3 мл (10-15 мг) 0,5 %-го диазепама, 1-2 мл (50-100 мг) 5 %-го трамадола, 2 мл 0,005 %-го фентанила;

  
  

  При переломах таза без нарушения тазового кольца больного укладывают на щит (рис. 133), а ногу на стороне повреждения - на шину Белера или подушку, подложенную под колено. Назначается ЛФК, ФТЛ.

  Переломы со смещением костей таза требуют скелетного вытяжения (рис. 134). Таз подвешивается в гамачке, а степень его натяжения регулируется грузами, ноги укладывают на шины Белера и осуществляется скелетное вытяжение за бугристости большеберцовых костей. Головной конец кровати приподнят.

  Длительность постельного режима зависит от тяжести травмы и в среднем составляет 2-4 недели.

  Особенности ухода. Уход за больными с большими гипсовыми повязками или находящимися на скелетном вытяжении также при имеет свои особенности. Больные длительно находятся в постели, поэтому прием пищи, мытье и отправление естественных потребностей происходит в палате.

  Особо тщательного ухода требует кожа в области крестца и местах стояния спиц, где уход за ней ограничен приспособлениями для вытяжения или повязкой.

  
  

  Рис. 133. Положение пациента при переломах таза без нарушения тазового

  а - вид сбоку; б - вид сверху

  
  

  Рис. 134. Скелетное вытяжение при смещении отломков таза

  Трижды в день пациенту необходимо мыть руки с мылом. В первые дни пребывания необходимо помогать ему во время еды, контролировать работу кишечника. При подкладывании судна больного приподнимают за гамак.

  Места на повязке, пропитанные кровью, следует регулярно обрабатывать антисептиком.

  В случае кровотечения под повязкой - пальцевое прижатие артерии к костным выступам выше повязки и вызов врача.