Переломы костей таза список литературы

Переломы костей таза

Причины: падение с высоты на бок или область ягодиц, сдавливание таза при автомобильных авариях, обвалах, падении больших грузов.

Выделяют переломы с нарушением и без нарушения непрерывности тазового кольца (рис. 147). К первым относятся односторонние или двусторонние одиночные и двойные переломы лобковых, седалищных и подвздошных костей, разрывы лобкового симфиза, крестцово-подвздошных сочленений. К переломам без нарушения тазового кольца относятся краевые переломы крыльев подвздошных костей, отрывные переломы передней верхней ости, переломы одной из ветвей лобковой или седалищной кости, крестца, копчика, седалищного бугра, краев вертлужной впадины. Переломы передней верхней ости могут носить отрывной характер вследствие резкого напряжения прикрепляющихся к ней мышц (портняжной, напрягателя широкой фасции бедра). Переломы дна вертлужной впадины возникают при ударе по оси диафиза или шейки бедра. При таком же механизме травмы может произойти перелом заднего края впадины с вывихом бедра.

Переломы передних отделов таза могут сочетаться с повреждениями мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Реже страдают прямая кишка, подвздошные сосуды, седалищный и запирательный нервы. Просмотр или позднее выявление этих повреждений ведет к инфекционным и неврологическим осложнениям, нередко заканчивающимся смертельным исходом.

Признаки. Вынужденное положение пострадавшего лежа с полусогнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами с отведением и наружной ротацией бедер (симптом Волковича), подкожные кровоизлияния в области промежности, мошонки, лобкового симфиза: боли при попытке больного поднять ноги, повернуться или сесть, положительные симптомы Вернея и Ларрея (рис. 148).

При тяжелых переломах Мальгеня, Вуальмье наблюдается относительное укорочение конечности. Исследование пальцем через влагалище или прямую кишку позволяет определить переломы крестца, копчика или костей переднего отдела тазового кольца, а также характер их смещения. Диагноз уточняют по рентгенограмме всего (!) таза.

Переломы заднего полукольца, разрывы крестцово-подвздош-ных сочленений всегда сопровождаются массивным забрюшин-ным кровотечением (до 2 л и более), что ведет к развитию у пострадавшего тяжелого шока. В отлогих частях брюшной полости отмечается притупление перкуторного звука, положительны симптомы раздражения брюшины. Необходимо обязательно проверить функцию мочевыделительных органов (!).

Лечение. Пострадавшего необходимо уложить на жесткие носилки, под коленные суставы подложить валик из одежды, ввести обезболивающие препараты и госпитализировать санитарным транспортом или специализированной противошоковой бригадой скорой помощи.

Лечение переломов костей таза начинают с анестезии по Л.Г.Школьникову и В.П.Селиванову.

При переломах с нарушением тазового кольца с большим смещением отломков осуществляют репозицию с помощью скелетного вытяжения или аппаратов наружной фиксации (рис. 149). Вытяжение продолжают в течение 5-6 нед грузами 16-20 кг. ЛФК назначают с первых дней пребывания больного в стационаре. Применение аппаратов наружной фиксации значительно ускоряет реабилитацию пострадавших: ходьба на костылях возможна уже через неделю (после нормализации общего состояния), без костылей - через 1 - 2 мес, трудоспособность восстанавливается через 4-5 мес. Без наружной фиксации таза аппаратом ходьбу на костылях разрешают через 2-2х/2 мес, без костылей - через 3-4 мес. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 мес. Для лечения разрывов лобкового симфиза предложены также оперативные методы с внутренней фиксацией проволокой, металлическими пластинами с винтами, лавсановыми лентами (рис. 1 5 0).

При переломах дна вертлужной впадины после анестезии таза и тазобедренного сустава накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или мыщелки бедра. При небольшом смещении отломков вытяжение проводят 4-^6 нед грузами 4-6 кг, затем назначают ходьбу на костылях до 3 мес с момента травмы.

Если головка бедренной кости, разрушив дно вертлужной впадины, проникает в полость таза, то вытяжение должно быть двойным: за мыщелки бедра грузом до 12-16 кг и за большой вертел грузом 6-8 кг. После вправления головки ^уменьшают величину грузов, вытяжение продолжают 8-10 нед, затем больной 4-6 мес пользуется костылями, потом тростью (до 1-2 лет).

Аналогичным образом поступают при краевых переломах вертлужной впадины с подвывихом или вывихом бедра. Предварительно под наркозом устраняют смещение бедра, затем налаживают двойную систему вытяжения. Более надежно оперативное вправление с фиксацией фрагментов таза при помощи винтов (рис. 151-153). Последующее лечение проводят так же, как и при центральных вывихах бедра. Сроки нетрудоспособности зависят от тяжести переломов, варьируют от 3 мес до 1-11/2 лет.

При повреждениях мочевого пузыря или Мочеиспускательного канала лечению переломов предшествуют наложение надлобкового свища и восстановление проходимости мочеиспускательного канала.

148. Клинические симптомы переломов костей таза , а -Верная ; б - Ларрея .

149. Фиксациятазовогокольцанаружнымиаппаратами.

а- схемааппарата-стяжкидляфиксациилобкового симфиза (Э.Г.Грязнухин); б-схемааппаратадляфиксациивсеготазовогокольца (К.П.Минеев, К.К.Стэльмах). 1 -опорныеэлементы; 2 -резьбовые (телескопические) тяги; 3 -кронштейны; 4, 6 -спицысупорами; 5 -спицедержатели; 7 -стержневые фиксаторы; S -держателистержней; 9 -лрогшвоулорная спича.

150. Внутренний остеосинтез при переломах в области лобкового симфиза .

151. Фиксация крестцово - подвздошных сочленений .

152. Фиксация краевых переломов подвздошных костей .

153. Ф и к с а ц и я з а д н е г о края вертлужной впадины

Обновление статических данных: 11:00:01, 24.06.20

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Закрытый перелом костей таза

История болезни по травматологии.
Ф.И.О. x
Возраст: 16 лет
Профессия
Место работы -
Дата поступления
Место жительства:

Жалобы при поступлении: на боли паховой области слева.
Обстоятельства травмы: 8.04.97. упал в подъезде на ступеньки лестницы. Упал на ягодицы, также ударился головой о стену. После падения не смог подняться на ноги, дополз до квартиры и потерял сознание на несколько секунд. Была тошнота и однократная рвота, головная боль. По скорой помощи поступил в областную клиническую больницу в отделение травматологии и ортопедии.

Анамнез жизни. Родился городе Ленинграде в 1981 году. Окончил 8 классов средней школы. Не работает.
Перенесенные заболевания - перенесенных детских инфекций не помнит. В 1996 году резаная рана правого плеча (амбулаторно наложены швы).
Эпидемиологический анамнез: туберкулез, венерические заболевания, сыпной и брюшной тифы, гепатит отрицает.
Аллергический анамнез: непереносимость лекарственных средств и бытовых веществ не отмечает.
Страховой анамнез -
Привычные интоксикации: курит по 10-15 сигарет в день с 15 лет. Алкоголем не злоупотребляет.
Объективное исследование:

Сердечно-сосудистая система.
Пульс 64 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей ( на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее ( наружная сонная артерия) и головы ( височная артерия) не ослаблен. АД 130/100 мм. Рт. Ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, неувеличенной протяженности .
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

граница местонахождение
правая на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
верхняя в 3-м межреберье по l.parasternalis
левая на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая левого края грудины в 4 межреберье

верхняя у левого края грудины на 4 ребре

левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5
межреберье

Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов дыхания.
Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком.
Топографическая перкуссия легких:
линия справа слева
l.parasternalis 5 ребро -
l.medioclavicularis 6 ребро -
l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l.axillaris media 8 ребро 9 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье
l.paravertebralis на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка
на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

слева справа
спереди 5 см 5 см
сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев
справа 7 см
слева 7 см

Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких.

Система органов пищеварения.
Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.
Осмотр стула: стул оформленный, без патологических примесей.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.
Мочевыделительная система.
Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно.
Нервная система.
Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Отмечает головные боли в висках и затылке появляющиеся к вечеру.

Опорно-двигательная система.
Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Надплечия расположены на одном уровне. Деформаций грудной клетки нет. Деформации лопаток нет, углы лопаток направлены вниз.
Позвоночник: физиологические изгибы выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.
При пальпации суставы безболезненны. Видимых деформаций суставов нет. Подвижность в суставах в полном объеме за исключением левого тазобедренного.
Измерение конечностей: длина окружности симметричных сегментов верхних и нижних конечностей одинаковая.
Измерение абсолютных и относительных длин верхних конечностей:
Сегмент Относительная длина Абсолютная длина
Справа Слева Справа Слева
Плечо 34 см 34см
Предплечье 28 см 28 см
Вся конечность 67 см 67 см 62 см 62 см

Измерение абсолютных и относительных длин нижних конечностей
Сегмент Относительная длина Абсолютная длина
Справа Слева Справа Слева
Бедро 46 см 46 см
Голень 44 см 44 см
Вся конечность 94 см 94 см 90 см 90 см

Измерение амплитуды движений. Активные движения в суставах верхней конечности в полном объеме. Пассивные движения:
Плечевой сустав: сгибание вперед 100
отведение 110
разгибание 15
вращение 90
Локтевой сустав в полном разгибании 180
сгибание 40
Лучезапястный разгибание 70
сгибание 80
лучевое отведение 20
локтевое отведение 30

Тазобедренный сустав:
сгибание до 20
разгибание 20
отведение 30
ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 12 ротация ноги согнутой в тазобедренном суставе 80

Коленный сустав
в положении полного разгибания 180
сгибание 50
Голеностопный
подошвенное сгибание 90
разгибание 40
супинация 30
пронация 20

Status localis
В паховой области слева, по ходу паховой связки определяется гематома. Паховая область при пальпации болезненна. Амплитуда движений в тазобедренном суставе уменьшена, движения болезненны.

Предварительный диагноз.
Закрытый перелом костей таза. Сотрясение головного мозга.

Данные лабораторных и инструментальных исследований.
Клинический анализ крови.
Эритроциты- 3,9х10^12/л
Hb- 140 г/л
Цвет. показатель- 0,98
Лейкоциты- 4,5х10^9/л
палочкоядерные- 0%
сегментоядерные- 53,3%
Лимфоцитов- 43%
Моноцитов- 2%
CОЭ- 9 мм/ч

Биохимический анализ крови.
Общ. белок 81 г/л
Тимоловая проба 10 ВСЕ
АСТ 0,39 ммоль/л
АЛТ 0,92 ммоль/л
 амилаза 27 г/л/ч
Билирубин общ. 13 мкмоль/л
Сахар 17,7 ммоль/л (после еды!)
Мочевина 6,3 ммоль/л
К+ 4,8 ммоль/л
Са++ 2,45 ммоль/л
Хлориды 95 ммоль/л

Анализ мочи.
Цвет светло-желтый Белок 0 г/л
Прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилин (-)
Уд. вес 1,015 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 0-2 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский 1-4 в поле зрения

Рентгенография от 8.04.97. На рентгенограмме костей таза определяется разрыв симфиза, перелом верхней ветви седалищной кости слева со смещением отломков до 0.5 см вверх и оскольчатый перелом вертлужной впадины без смещения отломков.

Клинический диагноз и его обоснование.
На основании жалоб пациента на боли в паховой области, обстоятельств травмы (падение на ягодицы, удар головою о стену), объективного исследования: В паховой области слева,по ходу паховой связки определяется гематома. Паховая область при пальпации болезненна. Амплитуда движений в тазобедренном суставе уменьшена, пассивные и активные движения в тазобедренном суставе в уменьшенном объеме, движения болезненны; а также на основании данных рентгенологического исследования: на рентгенограмме костей таза определяется разрыв симфиза, перелом верхней ветви седалищной кости слева со смещением отломков до 0.5 см вверх и оскольчатый перелом вертлужной впадины без смещения отломков, можно поставить диагноз закрытый перелом костей таза, разрыв симфиза, перелом верхней ветви седалищной кости слева со смещением отломков до 0.5 см вверх и оскольчатый перелом вертлужной впадины без смещения отломков.

Лечение.
При переломах переднего полукольца без смещения больного укладывают на щит в положении по Волковичу. С конца 1-й недели начинают занятия ЛФК, проводят физиотерапевтические процедуры. Срок постельного режима 5-6 недель. Двусторонний перелом типа “бабочки” (перелом лобковых и седалищных костей с обеих сторон) со смещением лечат в положении больного по Волковичу. При смещении Х-образного фрагмента вверх необходимо также добиться расслабления прямых живота, прикрепляющихся к лобковым костям. С этой целью под верхнюю половину туловища подкладывают дополнительные подуши, чтобы согнуть позвоночник и сблизить точки прикрепления прямых мышц живота. Если не удается низвести фрагменты сломанных костей, проводят дополнительно скелетное вытяжение по оси бедра с грузом 4-5 кг на каждую ногу.
При разрыве симфиза наиболее распространен метод лечения на гамаке, концы которого перебрасывают через рамы и на них подвешивают грузы. При этом сближение половин таза может осуществляться двояко: либо концы гамака перекрещиваются впереди больного так, чтобы тяга была направлена в противоположные стороны, либо рамы устанавливают так, чтобы ширина между ними была меньше расстояния между крыльями подвздошных костей. Груз на концах гамака подбирают с таким расчетом, чтобы обеспечить сближение половин таза.
Хирургическое лечение разрыва симфиза чаще проводят в поздние сроки после травмы, когда имеются статические нарушения в виде “утиной походки”. Во время операции обнажают обе лонные кости. После сближения суставных концов сочленения сопоставляют лобковые кости. Достигнутое положение фиксируют циркулярным проволочным швом, проведенным по внутреннему углу запирательных отверстий, или металлической пластиной. Рану зашивают послойно наглухо. В послеоперационном периоде проводят лечение на гамаке с перекрестной тягой в течение 6 недель.

Дневник курации.
Дата Ту Тв Текст дневника Назначения
20.04.97. 36,8 36,6 Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин АД 120/80 мм.рт.ст. Видимые слизистые розовые влажные чистые. Язык влажный чистый. Тоны сердца ритмичные, ясные . Дыхание жесткое. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Физиологические отправления в норме.
Режим 1.
Диета №9.

21.04.97. 36,4 36,6 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Дыхание жесткое, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Отправления в норме. Назначения те же.
22.04.97. 36,7 36,6 Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Дыхание жесткое, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Отправления в норме.
Назначения те же.

Эпикриз.
x поступил в травматологическое отделение областной клинической больницы 8.04.97 с жалобами на боли в паховой области, боли в тазобедренном суставе при движении, затруднения при ходьбе.
На основании жалоб, объективного исследования, данных рентгенографии был поставлен диагноз: закрытый перелом костей таза, разрыв симфиза, перелом верхней ветви седалищной кости слева со смещением отломков до 0.5 см вверх и оскольчатый перелом вертлужной впадины без смещения отломков.
Проводилось консервативное лечение. В настоящее время состояние улучшилось: боли уменьшились, болезненности при движении в тазобедренных суставах нет.
Пациенту показано дальнейшее лечение в условиях стационара.

Список использованной литературы.
1. Учебник по травматологии и ортопедии по ред. Г.С. Юмашева. М, Медицина 1990.
2. Учебник по военно-полевой хирургии, под редакцией проф. Э.А. Нечаева, Санкт-Петербург, ВМА имени Кирова, 1994.
3. Лекции по травматологии, военно-полевой хирургии, 1996-1997.

Таз как структурно-функциональное образование является сложной системой с особенностями анатомии, биомеханики и кинематики. В течение последних десятилетий проблема травматизма в целом и повреждений таза в частности, включая множественные и сочетанные травмы, остается одной из актуальнейших не только в травматологии, но и в организации здравоохранения и живо обсуждается на научных медицинских форумах [1, 2, 23, 28].

Связь таза с нижними конечностями и позвоночником обусловливает негативное влияние любых его повреждений на всю костно-мышечную систему человека. Частота переломов костей таза (ПКТ) в настоящее время не имеет тенденции к снижению, составляя от 4 до 17 % среди всех переломов скелета [7, 8, 32]. Сочетанные повреждения среди ПКТ составляют 12–34 % [16, 43]. Что касается локализации изолированных ПКТ, то некоторые авторы считают, что чаще всего верифицируются переломы седалищной кости – 53 % [5]. Другие исследователи приоритет по частоте отдают разрывам лобкового симфиза, крестцово-подвздошного сочленения, переломам ветвей лонных костей и крыла подвздошной кости [9, 47].

Абсолютно нестабильные повреждения наблюдаются у 37–44 % пострадавших, а повреждения с синдромом вертикальной нестабильности в переднем полукольце – у 40–52 % пострадавших [3, 13].

Вместе с тем ряд специалистов полагает, что среди ПКТ преобладают множественные повреждения [2].

Большинство хирургов констатирует, что любые переломы таза сопровождаются значительной кровопотерей, болевым синдромом, возможностью повреждения внутренних органов и нервных сплетений и, как следствие этого, клинической картиной шока, что позволяет расценивать состояние пострадавшего как тяжелое [7, 12, 22].

Политравма, где ведущее повреждение – ПКТ, является основной причиной смертности трудоспособного населения [15, 16]. Летальность при ПКТ, по данным ряда исследователей, составляет от 3 % при стабильной гемодинамике до 80 % при нестабильной [2, 29, 49].

Среди пострадавших с тяжелыми множественными и сочетанными ПКТ в течение первых 3 часов с момента травмы уровень смертности достигает 30–55 %. Из них 1–10 % умирали при транспортировке [23]. По данным других авторов, при политравме в сочетании с переломами таза на месте происшествия погибает 60 % пострадавших и 1 % от общего числа при транспортировке [22]. В поздние сроки при ПКТ уровень летальности составил от 10 до 42 % случаев, в группе пострадавших с сочетанной травмой – до 72 % [33, 36].

Приоритет среди причин смертельных исходов у пострадавших с ПКТ (до 50–70 %) принадлежит травматическому и геморрагическому шоку. При его констатации на догоспитальном этапе погибает более 65–70 % травмированных. На втором месте находится кровотечение как причина смертельного исхода (20–25 % случаев). Из осложнений, приводящих к смерти в поздние сроки после травмы, превалируют сепсис, почечная недостаточность, пневмония (6–10 %) [11, 19, 33].

Инвалидами признаются 30–50 % пациентов, перенесших ПКТ [2, 5]. Высокий процент смертности и инвалидизации, значительные потери трудоспособности и, как следствие этого, материальные затраты – все это является актуальной медико-социальной проблемой во всем мире [1, 19, 50].

В структуре сочетанных травм переломы таза составляют 17–39 % [15, 47, 50]. По мнению многих авторов, наибольшую опасность представляют нестабильные переломы костей таза, а также полифокальные его повреждения в структуре которых есть переломы вертлужной впадины и повреждения тазового кольца [2, 19, 47]. При политравме повреждения, тазового кольца верифицируются в 20–30 % случаев [30, 42]. Чаще всего переломы костей таза сочетаются с травмой органов малого таза, а именно мочевого пузыря и уретры [17].

Повреждения органов брюшной полости при переломах и разрывах костей и сочленений таза наблюдаются у 10–20 % пострадавших [6]. Закрытая травма груди встречается у 30 % пострадавших с повреждениями тазового кольца, сочетание повреждений таза с ЧМТ отмечаются у 30–40 % пострадавших, а сочетание повреждений ОДА и травмы таза – у 40 % пострадавших [15, 43].

Что касается причин нестабильных ПКТ, то в литературе на этот счет нет единого мнения. Ряд авторов выделяет дорожно транспортные происшествия, как основную причину нестабильности ПКТ [18]. Вместе с тем другие исследователи сообщают о снижении доли автотравм в структуре ПКТ с 76 до 45 % и увеличении в 2,2 раза (с 22 до 50 %) доли кататравм [5].

Виды повреждений таза многообразны, и как отечественные, так и зарубежные ортопедо-травматологи до сих пор не имеют единого мнения о принципах систематизации ПКТ. При наличии более чем 100 классификаций ряд исследователей продолжает предлагать свои авторские модификации [18]. Вместе с тем такие классификации признаны только заинтересованными в них коллективами инициативных авторов.

Многие хирурги полагают, что повреждения тазового кольца и переломы вертлужной впадины нельзя объединять в одной классификации, т.к. для диагностики и лечения этих повреждений применяются различные методы, тактика, хирургические доступы, средства фиксации [2].

В настоящее время в лечебно-профилактических учреждениях РФ хирурги в основном пользуются несколькими классификациями. Классификация А.В. Каплана (1967), подразделяющая повреждения таза на простые и дезинтегрирующие, применяется довольно редко [14]. Классификация E. Letournel (1993), а также созданная на ее базе классификация группы АО/ASIF применяется для переломов вертлужной впадины [38]. Переломы крестца некоторые хирурги предпочитают, дифференцировать по F. Denis (1988) с выделением 3 зон повреждений в плане риска развития неврологических нарушений [27]. H.R. Mostafavi и P. Tometta (1996) предложили классификацию ПКТ по отношению к тазу как к биомеханической системе, различая при этом три вида нестабильности переломов таза [41].

Одной из самых распространенных является классификация M.Tile (1980), соединившая в себе ряд особенностей повреждений, учитывающая как возможные зоны разрывов тазового кольца, так и степень нестабильности таза [49]. При этом данная классификация позволяет осуществлять решение вопросов лечебной тактики и прогноза исходов травмы. Однако самая распространенная классификация – европейской ассоциации остеосинтеза (АО) AO/ASIF – предложенная в 1990 году M.E. Muller [43]. Эта классификация соединяет концепции направления травматического воздействия и стабильности и в то же время дает возможность выбора способа лечения и прогноза ближайших и отдаленных результатов.

Диагностика изолированных ПКТ при объективном обследовании базируется на местной симптоматике и проявляется, как правило, болевым синдромом и нарушением статико-динамической функции. Пальцевое исследование прямой кишки также считается обязательным [6, 16, 23, 32]. Также в литературе описаны и применяются в практике ряд патогномоничных симптомов, характерных для разных локализаций переломов таза (Лозинского, Ларрея, Вернейля и др.).

Что касается инструментальных методов, то во всех случаях должна проводиться обзорная рентгенография таза и две (краниальная и каудальная) проекции тазового кольца. При подозрении на повреждение крестцово-подвздошного сочленения проводится рентгенография в других проекциях, ориентированных на ромб Михаэлиса [10].

Вместе с тем некоторые исследователи полагают, что на рентгенограммах остаются нераспознанными до 5–12 % повреждений таза [21]. Особенно это касается повреждения структур, формирующих задний отдел тазового кольца.

Мультиспиральная компьютерная томография позволяет получить как объемное изображение таза, так и томограммы структур таза. Этот метод исследования значительно уменьшает вероятность диагностической ошибки и должен являться стандартом в диагностике [4].

K.C. Ip et al. (2014) и ряд других авторов рекомендуют применять ангиографию таза при неэффективности интенсивной инфузионной терапии, нестабильности гемодинамики и подозрении на повреждение крупных сосудов [24, 35, 39, 40, 44]

Однако, несмотря на наличие современных инструментальных методик диагностики, ряд авторов обращает внимание на тот факт, что большинство ошибок в диагностике ПКТ, особенно при сочетанной травме, констатируется на этапе первичного осмотра, когда врач не придает должного значения клинической картине перелома таза, акцентируя свое внимание на травмах других локализаций [15, 39]. Так, по данным Р.П. Матвеева (2008), удельный вес прижизненно не диагностированных повреждений при политравме определен при травме таза в 10,5 % случаев. В подавляющем большинстве (до 73 %) среди случаев нераспознанных повреждений таза верифицируется разрыв крестцово-подвздошного и лонного сочленений [15].

По мнению большинства исследователей, на успех лечения ПКТ оказывают влияние организационные и технологические аспекты [45].

Что касается технологических аспектов, то некоторые хирурги продоложают отдавать предпочтение консервативному лечению, объясняя это высоким риском хирургического вмешательства [19, 20].

Однако большинство исследователей невысокую эффективность консервативного лечения ПКТ считают главной причиной развития посттравматической деформации таза и выхода пациентов на инвалидность [11, 16, 29, 34]. Эти авторы рекомендуют хирургическое лечение в ближайшие часы после травмы.

Широкое распространение в хирургическом лечении ПКТ получил метод внешней фиксации, благодаря относительной простоте и минимальной травматичности. Он обеспечивает уменьшение интенсивности болевого синдрома и обеспечивает остановку кровотечения, оставаясь минимально инвазивным [26].

Альтернативной оперативной методикой является погружной остеосинтез. У этого метода существует ряд достоинств: возможность анатомического восстановления тазового кольца, стабильная фиксация, облегчающая уход и лечение больных с политравмой [46].

Неблагоприятные исходы при тяжелых ПКТ обусловливают стойкую инвалидизацию, профнепригодность или затрудненную социальную адаптацию у 5–27 % больных, из которых 42–62 % пациентов становятся инвалидами вследствие тяжелых повреждений вертлужной впадины и оскольчатых переломов костей таза [37, 42].

Таким образом, анализ данных современной литературы по вопросам переломов костей таза демонстрирует, что у этой проблемы в настоящее время нет однозначного решения. Частота переломов таза не имеет тенденции к снижению, организационные вопросы (медицинская эвакуация, транспортная иммобилизация, создание специализированных травмоцентров) окончательно не решены. Технологические аспекты, касающиеся сугубо диагностики и лечения, также отличаются по стандартам в регионах и зачастую зависят от опыта и предпочтений хирурга. Эти обстоятельства определяют необходимость проведения ряда научных изысканий с целью оптимизации организационных и технологических аспектов для улучшения результатов обследования и лечения пострадавших с переломами костей таза.

Рецензенты: