Переломы мыщелков бедра классификация

Переломы дистального отдела бедра представляют собой нетипичные повреждения. По локализации их можно разделить на четыре типа. Надмыщелковые переломы I типа захватывают зону между мыщелками бедра и соединения метафиза с диафизом. Они являются внесуставными и не связаны с повреждением коленного сустава. Остальные типы относятся к внутрисуставным и включают мыщелковые, межмыщелковые и эпифизарные переломы. Мышцы, окружающие дистальный отдел бедра, при переломе вызывают смещение костных фрагментов.

Четырехглавая мышца бедра простирается по передней поверхности бедра и прикрепляется к бугристости большеберцовой кости. После перелома бедра в дистальном отделе эта мышца стремится сместить большеберцовую кость и дистальный фрагмент бедренной кости в передневерхнем направлении.
Сгибатели бедра располагаются по задней поверхности большеберцовой кости и крепятся на ее задневерхней поверхности. Они стремятся сместить большеберцовую кость и дистальный фрагмент бедренной кости кзади и вверх.

Передняя проекция коленного сустава. Обратите внимание на надмыщелки и мыщелки бедра

Икроножная и камбаловидная мышцы прикрепляются к задней поверхности дистального отдела бедра и после перелома приводят к смещению фрагмента вниз. Типичным комбинированным эффектом действия этих мышц является смещение дистального отломка кзади и вверх. Важно учитывать непосредственную близость к дистальному отделу бедра подколенной артерии и вены, проходящих вместе с большеберцовым и общим малоберцовым нервами.

Эпифизеолизы дистального отдела бедра являются нетипичными, но серьезными повреждениями, которые обычны у детей старше 10-летнего возраста. У детей 65% роста конечности в длину происходит за счет костей, составляющих коленный сустав, и особенно за счет дистального эпифиза бедра. Несмотря на анатомически точную репозицию в 25% случаев повреждений II типа по классификации Salter происходит укорочение конечности. Повреждения II типа по Salter являются наиболее частыми из повреждений эпифиза и имеют плохой прогноз в отличие от обычно хороших прогнозов при переломах I и II типа других суставов.

Типичное смещение при надмыщелковых переломах дистального отдела бедра, вызванное тягой сгибателей бедра и четырехглавой мышцы в одном направлении и тягой икроножной мышцы за дистальный фрагмент, что приводит к заднему угловому и поперечному смещению

Переломы бедра классифицируют по четырем типам:
Класс А: надмыщелковые переломы.
Класс Б: межмыщелковые переломы.
Класс В: переломы мыщелков.
Класс Г: переломы дистального эпифиза, или эпифизеолизы бедра.

Большинство переломов этого типа — результат прямой травмы или воздействия компонента прямой силы. Типичные случаи возникновения этих механизмов наблюдаются при дорожных происшествиях или падении. Переломы мыщелков обычно являются следствием комбинации чрезмерного отведения или приведения с прямой травмой. Эпифизеолизы дистального отдела бедренной кости, как правило, возникают при ударе по внутренней или наружной стороне, что чаще приводит к перелому более слабого эпифиза, чем метафиза. Другой характерный механизм заключается в переразгибании и скручивании колена.

Скелетное вытяжение за проксимальный отдел большеберцовой кости

У больного с переломом дистального отдела бедра могут отмечаться боль, припухлость и деформация поврежденной конечности. В подколенной ямке при пальпации можно определить крепитацию или костные фрагменты. Надмыщелковые переломы со смещением обычно проявляются укорочением и наружной ротацией диафиза бедра. Важно, чтобы при первичном обследовании больного был исследован и документирован неврологический статус поврежденной конечности. Неврологические нарушения встречаются нечасто, но, если они есть и некорригированы, последствия могут быть самые неблагоприятные.

Должно быть исследовано пространство кожи между I и II пальцами ноги, иннервируемое глубокой ветвью малоберцового нерва. Надлежит проверить дистальныи пульс и документировать его наличие. Несмотря на повреждение артерии, может сохраняться наполнение капилляров вследствие хорошего коллатерального кровообращения. Тщательно исследуйте подколенное пространство на наличие пульсирующей гематомы, указывающей на повреждение артерии.

Для выявления этого перелома обычно достаточно снимков в прямой и боковой проекциях. Следует сделать рентгенограммы всего бедра и тазобедренного сустава. Для точной диагностики незначительных переломов мыщелков могут потребоваться косые, тангенциальные и сравнительные проекции. Снимки в сравнительных проекциях следует делать у всех детей в возрасте до 10 лет. Эпифизеолизы дистального эпифиза могут потребовать снимков при варусной и вальгусной нагрузке для дифференциации повреждений связок от повреждений эпифиза.

Скелетное вытяжение двумя спицами. Первая спица проведена через проксимальный отдел большеберцовой кости, вторая — дистальнее места перелома через дистальный отдел бедренной кости

Переломы дистального отдела бедренной кости могут сочетаться с:
1) сопутствующим переломом или вывихом бедра на этой же стороне;
2) повреждением сосудов;
3) повреждением малоберцового нерва;
4) повреждением четырехглавой мышцы бедра.

Оказываемая неотложная помощь включает иммобилизацию, назначение анальгетиков и срочное направление к ортопеду. Лечение этих переломов варьируется от открытой репозиции с внутренней фиксацией до иммобилизации гипсовой повязкой в зависимости от типа перелома, степени смещения и успеха закрытой репозиции. Переломы сосмещением могут быть репонированы хирургически или с помощью скелетного вытяжения.

После репозиции методом скелетного вытяжения многие авторы предпочитают применять для иммобилизации шарнирный ортопедический аппарат, поскольку он не препятствует раннему началу ходьбы и разработке коленного сустава. Сравнительно новым методом лечения переломов области коленного сустава является иммобилизация в шарнирном ортопедическом аппарате. Последний объединяет преимущества неоперативного лечения и раннего начала движений.

Класс А: I тип (без смещения). Большинство хирургов предпочитают иммобилизацию этих переломов ортопедическим аппаратом.
Класс А: II тип (со смещением). Как правило, вначале эти переломы лечат скелетным вытяжением. После репозиции рекомендована иммобилизация гипсовым корсетом.
Класс А: III тип (оскольчатые). Лечение варьируется от открытой репозиции и внутренней фиксации до скелетного вытяжения в зависимости от степени повреждения кости.

Класс Б: I тип (без смещения). При этих внутрисуставных переломах необходимо сразу же исправить все ротационные и угловые смещения. Иммобилизации обычно достигают применением гипсовой повязки или ортопедического аппарата.
Класс Б: II тип (со смещением). Эти внутрисуставные переломы требуют точной репозиции. Обычно оказывается успешной репозиция методом скелетного вытяжения, затем, как правило, накладывают ортопедический аппарат или колосовидную гипсовую повязку. Многие хирурги полагают, что здесь важна анатомически точная репозиция, которую лучше всего получить открытым методом.

Класс В: I тип (без смещения). Эти повреждения можно лечить гипсовой повязкой, ортопедическим аппаратом, колосовидной повязкой или скелетным вытяжением в зависимости от тяжести перелома и выбора хирурга.
Класс В: II тип (со смещением). Рекомендуемым методом лечения является открытая репозиция с внутренней фиксацией.
Класс В: III тип (оба мыщелка). Рекомендуется открытая репозиция с внутренней фиксацией.

Более трети (36%) этих переломов проявляются варусной или вальгусной деформацией конечности до угла 5° и более. При внутреннем или наружном смещении лечение представляет более трудную задачу, чем при переднем или заднем. Переломы со смещением обычно требуют ручной репозиции под общей анестезией с последующим скелетным вытяжением.

Переломы дистального отдела бедренной кости сочетаются с несколькими серьезными осложнениями.
1. Лечение этих переломов может осложниться развитием тромбофлебита или жировой эмболии.
2. Неполная репозиция или вторичное смещение отломков могут обусловить замедленное или неправильное сращение.
3. При внутрисуставных переломах может развиться спаечный процесс в суставе, в четырехглавой мышце бедра с развитием контрактуры или фронтальная угловая деформация.
4. Внутрисуставные переломы могут осложниться развитием артрита.
5. Эпифизеолизы бедренной кости часто приводят к нарушению роста поврежденной конечности.

Классификация. • Переломы внутреннего мыщелка: (Простые от раскалывания; Простые от вдавливания – импрессионно-компрессионные; Импрессионно-компрессионные оскольчатые)

• Переломы наружного мыщелка: (Простые от раскалывания; Простые от вдавливания – импрессионно-компрессионные; Импрессионно-компрессионные оскольчатые)

• Переломы обоих мыщелков T- ,V-,Y-образные

• Многооскольчатые импрессионно-компрессионные переломы проксимального эпиметафиза

Признаки. При переломах без смещения отломков ось конечности не нарушена и преобладающими симптомами являются выраженные боли в ко­ленном суставе и гемартроз. Контуры сустава сглажены, окружность его увели­чена по сравнению со здоровым. Скопившаяся в суставе кровь поднимает надколенник. Если надавить на надколенник, а затем отпустить его, то он снова займет свое прежнее положение - симптом баллотирования надколенника. Рентгенография сустава в двух проекциях.

Для изолированных переломов мыщелков характерно отклонение голени кнаружи или кнутри. Движения в коленном суставе резко ограничены, но имеется отчет­ливая боковая подвижность. При переломах обоих мыщелков голень отклоня­ется в сторону наиболее смещенного мыщелка. Выражены гемартроз и боковая патологическая подвижность. Движения в коленном суставе невозможны. Ха­рактерным отличием переломов обоих мыщелков со смещением отломков от изолированных переломов является укорочение конечности.

Лечение. Переломы без смещения отломков. Сначала удалить из сустава кровь путем его пункции с введением в его полость для обезболивания 30-40 мл 1%р-ра новокаина. Иммо­бил глубокой гипсовой лонгетой. В последующие дни пункции иногда приходится повторять. С первых дней - УВЧ-терапия. После исчезновения выпота из сустава лонгетную повязку можно заме­нить циркулярной типа тутора до голеностопного сустава, чтобы больной при ходьбе мог пользоваться обувью. Дальнейшее лечение проводят в поликлинике. Через 4—6 нед тутор делают съемным и назначают ЛФК, массаж и тепло­вые процедуры. Больной в это время продолжает при ходьбе пользоваться костылями. Полную нагрузку на ногу разрешают через 2—3 мес. Реабилитация — 6—10 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес.

При изолированных переломах мыщелков бедра вначале под местной ане­стезией можно предпринять попытку ручной репозиции. Ее производят путем отклонения голени в сторону, противоположную поврежденному мыщелку. При этом смешенный мыщелок сохранившейся боковой связкой подтягивается на свое место. Этот прием дополняется сдавлением мыщелков руками или специальными аппаратами (Новаченко, Кашкарова и др.). При достижении удов­летворительного положения отломков конечность необходимо иммобилизовать циркулярной гипсовой повязкой до паховой области; повязку во избежание сдавления коленного сустава при нарастании гемартроза сразу же рассекают по перед­ней поверхности. Повязку снимают через 1 1 /г—2 мес, и назначают ЛФК, массаж и тепловые процедуры. Полную нагрузку на конечность разрешают через 3 мес. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес.

Репозицию облегчает скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости. Через 1—2 мес скелетное вытяжение снимают и назначают ЛФК с физиотерапевтическим лечением. Скелетное вытяжение особенно показано при переломах обоих мыщелков бедра со смещением отломков.

Полного восстановления конгруэнтности суставных поверхностей мыщел­ков достигают открытой репозицией и фиксацией мыщелков металлоконструк­циями. Оперативное лечение особенно показано при переломах с расклиниванием мыщелков. Применяют стягивающие шурупы с поддержива­ющими Т-образными пластинами, что обеспечивает стабильную фиксацию перелома. На 2-й день после операции разрешают частичную нагрузку 10— 15 кг при ходьбе с костылями. Дальнейшее увеличение нагрузки зависит от типа перелома и надежности остеосинтеза.

Продолжительность иммобилизации конечности циркулярной гипсовой повязкой — 6—8 нед. Реабилитация — 14—16 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес. При использовании аппаратов наружной фиксации сроки нетрудоспособ­ности сокращаются вдвое.

Медицинский эксперт статьи

Переломы мыщелков бедра и голени относят к внутрисуставным повреждениям коленного сустава.

Код по МКБ-10

• S82.1. Перелом проксимального отдела болыиеберцовой кости.
• S72.4. Перелом нижнего конца бедренной кости.

Что вызывает перелом мыщелков бедра и голени?

Механизм травмы преимущественно непрямой. Это избыточное отклонение голени или бедра кнаружи или кнутри, избыточная нагрузка по оси, а чаще сочетание факторов. Так, при избыточном отведении голени может возникнуть перелом наружного мыщелка бедра или голени, при чрезмерном приведении голени происходит перелом внутренних мыщелков тех же сегментов.

Симптомы перелома мыщелков бедра и голени

Беспокоят боли в коленном суставе, нарушение функций сустава и опороспособности конечности.

Классификация перелома мыщелков бедра и голени

Различают переломы наружного и внутреннего мыщелков бедра и голени, переломы обоих мыщелков. Последние могут быть V- и Т-образными.

[1], [2], [3]

Диагностика перелома мыщелков бедра и голени

Характерная травма в анамнезе.

Осмотр и физикальное обследование

При осмотре можно обнаружить варусную или вальгусную деформацию коленного сустава. Он увеличен в объёме, контуры сглажены. Пальпаторно выявляют болезненность в месте повреждения, иногда крепитацию и наличие выпота (гемартроз) в коленном суставе, характеризующегося флюктуацией и баллотированием надколенника. Положительный симптом осевой нагрузки. Пассивные движения в коленном суставе болезненны и могут сопровождаться хрустом.

Лабораторные и инструментальные исследования

Рентгенография в двух проекциях уточняет диагноз.

[4], [5], [6]

Лечение перелома мыщелков бедра и голени

Консервативное лечение перелома мыщелков бедра и голени

При переломах без смещения отломков производят пункцию коленного сустава, устраняют гемартроз и вводят 20 мл 2% раствора прокаина. Накладывают циркулярную гипсовую повязку от верхней трети бедра до концов пальцев на разогнутую в коленном суставе до угла 5° конечность. Если сломан один мыщелок бедра или голени, фиксацию конечности осуществляют с дополнением гиперкоррекции - отклонение голени кнаружи при сломанном внутреннем мыщелке и наоборот, т.е. в здоровую сторону.

Переломы одного мыщелка бедра или голени со смещением лечат консервативно. Устраняют гемартроз. В полость сустава вводят 2% раствор прокаина (20 мл) и выполняют репозицию путём максимального отклонения голени в сторону, противоположную сломанному мыщелку. Пальцами пытаются прижать отломок к материнскому ложу. Манипуляцию выполняют на разогнутой конечности. Достигнутое положение закрепляют циркулярной гипсовой повязкой от паховой складки до концов пальцев в функционально выгодном положении.

Сроки постоянной иммобилизации при переломах одного мыщелка бедра составляют 4-6 нед. Затем лонгету переводят в съёмную и приступают к восстановительному лечению, но запрещают нагрузку на ногу. Через 8-10 нед иммобилизацию устраняют и после рентгенологического контроля разрешают осторожно приступать на ногу с костылями, постепенно увеличивая нагрузку. Свободная ходьба возможна не ранее, чем через 4-5 мес. Трудоспособность восстанавливается через 18-20 нед.

Тактика при переломах мыщелков голени такая же. Сроки постоянной иммобилизации 4-6 нед, съёмной - 8 нед. Трудиться разрешают через 14-20 нед.

При переломах двух мыщелков со смещением отломков сопоставления добиваются тягой по оси конечности и сдавлением мыщелков с боков руками или специальными приспособлениями (тисками). Конечность фиксируют циркулярной повязкой. Если репозиция не удалась, накладывают скелетное вытяжение за пяточную кость грузом массой 7-9 кг. Через 1-2 дня производят рентгенологический контроль. За этот срок происходит сопоставление отломков по длине, но иногда остаётся смещение по ширине. Его устраняют боковым сжатием фрагментов и, не прекращая тяги, накладывают гипсовый тутор от верхней трети бедра до стопы. Конечность помещают на шину и продолжают скелетное вытяжение. Следует отметить, что вытяжение, репозицию, гипсовую иммобилизацию осуществляют на разогнутой до угла 175° конечности. Груз постепенно уменьшают до 4-5 кг. Вытяжение и постоянную иммобилизацию устраняют через 8 нед, затем приступают к реабилитационному лечению. Съёмная лонгета показана на 8-10 нед при переломе мыщелков бедра, на 6 нед - при переломе мыщелков голени. Трудоспособность восстанавливается у больных с переломами обоих мыщелков бедра или голени через 18-20 нед.

Хирургическое лечение перелома мыщелков бедра и голени

Хирургическое лечение состоит в максимально точном сопоставлении отломков и плотном их скреплении. Достичь этого можно различными способами. Один из них - компрессионный остеосинтез, разработанный у нас в стране И.Р. Вороновичем и Ф.С. Юсуповым. Суть его состоит в том, что через разошедшиеся по ширине отломки проводят две спицы с упорными площадками. Конец спицы, противоположный упорной площадке, закрепляют в скобу. Её раздвигают, создав сжатие костных фрагментов. Аналогичную компрессию отломков можно осуществлять в аппаратах внешней фиксации с помощью дополнительно проведённых спиц с упорами. Метод достаточно эффективен, но требует строжайшего соблюдения асептики, поскольку спицы создают канал, сообщающий через линию излома полость сустава с внешней средой.

Другие виды жёсткой фиксации отломков заключаются в соединении их шурупами, болтами, пластинками и комбинациями этих приспособлений.

Из всех современных фиксаторов, применяемых для лечения пострадавших с переломами мыщелков бедра, оптимальной следует признать конструкцию DCS. Она стабильно скрепляет отломки, что даёт возможность избежать внешней иммобилизации конечности и рано начать движения в коленном суставе.

Переломы мыщелков голени лечат аналогично переломам мыщелков бедра. Следует ещё раз напомнить, что это внутрисуставные переломы, поэтому необходимо стремиться к идеальному сопоставлению отломков. К сожалению, даже открытая репозиция зачастую представляет значительные трудности, особенно если её выполняют не в первые 3-4 дня после травмы.

Сопоставления отломков добиваются за счёт натяжения коллатеральных связок путём отклонения голени кнутри-кнаружи, используя различные элеваторы, широкие остеотомы и т.д. Контроль за репозицией выполняют пальпаторно со стороны суставной поверхности и путём рентгенологического исследования.

Если репозиция удалась, отломки следует зафиксировать 2-3 спицами Киршнера и лишь потом переходить на окончательный способ остеосинтеза во избежание повторного смещения отломков в момент манипуляции.

Эти переломы типичны при внутриавтомобильных травмах. Водитель и пассажиры в машине сидят, и при лобовом столкновении основной удар приходится на коленный сустав. При согнутом коленном суставе дистальный конец бедра самый уязвимый, так как дальше идет достаточно прочная истмическая зона бедренной кости. В настоящее время наиболее принятой является классификация переломов дистального конца бедра по АО (рис. 10-2).

Тип А — внутрисуставные переломы.

А1 — двухфрагментарный;
А2 — с тремя фрагментами;
A3 — многооскольчатый (раздробленный).

Тип В — переломы отдельных мыщелков.

В2 и В2 — переломы наружного и внутреннего мыщелков в сагиттальной плоскости;
ВЗ — перелом мыщелка во фронтальной плоскости (перелом Гоффы).

Тип С — внутрисуставные переломы обоих мыщелков .

С1 — Т- и У-образные переломы обоих мыщелков;
С2 — простые переломы обоих мыщелков, но с раздроблением метафизарной зоны бедра;
СЗ — многооскольчатый перелом как самих мыщелков бедра, так и супракондилярной зоны бедра.

Изолированные переломы мыщелков типа В характерны для изолированных травм и наблюдаются у лиц старше 40 лет с системным остеопорозом. При политравме наблюдаются переломы типов А и С, причем большинство их сложные оскольчатые.

Для внесуставных переломов типа А типичным будет смещение короткого дистального суставного фрагмента бедра кзади за счет тяги мощной икроножной мышцы. Это смещение таит в себе опасность повреждения и сдавления подколенной артерии (рис. 10-3). При многооскольчатых переломах смещение самое разнообразное. При экстремальных переломах (типы ВЗ и СЗ) отломки могут быть повернуты на 180° медуллярной поверхностью кнаружи.

Рис. 10-2. Классификация переломов дистального конца бедра по АО.

В некоторых случаяхбывает очень трудно догадаться, конкретно к какому мыщелку принадлежит тот или иной осколок и есть ли перелом мыщелка во фронтальной плоскости. Особенно важно определить положение отломков внутреннего мыщелка, так как при типичном наружном операционном разрезе он недоступен визуальному осмотру. Если внутренний мыщелок разбит в сагиттальной и фронтальной плоскости, то приходится делать дополнительный разрез с внутренней стороны коленного сустава. В диагностике сложных внутрисуставных смещений основную роль играет КТ коленного сустава.

При закрытых внутрисуставных переломах дистального конца бедра всегда имеется гемартроз коленного сустава, который необходимо удалить путем пункции коленного сустава.

Открытые переломы дистального конца бедра сопровождаются вскрытием коленного сустава и в некоторых случаях утратой костных отломков. Это может наблюдаться при мотоциклетных травмах — езде без защитного костюма.

На реанимационном этапе пострадавшим с закрытыми переломами дистального конца бедра обычно накладывали скелетное вытяжение, а при открытых переломах — АНФ с проведением стержней в нижней трети бедра и в верхней трети болыиеберцовой кости с иммобилизацией коленного сустава.

Основным методом лечения переломов дистального конца бедра является оперативный. Консервативно лечат изолированные переломы мыщелков без смещения отломков, которые при политравме встречаются редко, как правило, у пожилых и старых пациентов. Иммобилизацию перелома без смещения производили гипсовым тутором для придания мобильности пожилому человеку.

Изолированные переломы мыщелков со смещением и нарушением суставной поверхности лечили оперативно. Мыщелок точно сопоставляли и плотно фиксировали двумя канюлированными спонгиозными винтами АО с шайбами.

Рис. 10-3. Типичное смещение дистального отломка при переломах дистального конца бедра типа А.

При сложных переломах дистального конца бедра оперативное лечение является методом выбора, поскольку оно обеспечивает точное анатомическое восстановление суставной поверхности бедра и дает возможность ранних движений в коленном суставе, что является основным средством предупреждения стойких контрактур в коленном суставе. Кроме того, не следует забывать и об общих преимуществах остеосинтеза переломов при множественных повреждениях, который дает возможность пациенту быть активным и приобрести навыки самообслуживания.

При предоперационном планировании решают прежде всего главный вопрос: каким скрепителем фиксировать перелом? В своей практике (140 операций остеосинтеза дистального конца бедра) мы использовали следующие скрепители.

• Остеосинтез винтами с шайбами (не менее двух), показан при изолированных переломах мыщелков бедра.

• Остеосинтез пластиной с клинком под углом 95° наиболее подходит для переломов типа А (внесуставных). Переломы мыщелков являются противопоказанием для использования этой пластины, так как даже если соединить мыщелки винтом, велика опасность расхождения мыщелков при забивании пластины. В приведенном ниже клиническом примере это произошло, но не отразилось на результате лечения.

Больной А., 44 года, 16.08.99 пострадал в автоаварии. Получил сочетанную травму груди — множественный перелом III—IV ребер с гемопневмотораксом; перелом левой лонной и седалищной костей, оскольчатый внутрисуставной перелом дистального конца бедра типа С2 (рис. 10-4, а, б). В течение 3 сут находился в реанимационном отделении, где проводилась интенсивная терапия. Гемопневмоторакс купирован путем дренирования (выделилось 800 мл крови). На 4-е сутки переведен в ОМСТ. Оперирован на 10-е сутки после травмы под паховым жгутом. Выполнен остеосинтез клинковой пластиной под углом 95° (рис. 10-4, в, г). Послеоперационный период протекал гладко. Через 2 нед стал ходить на костылях без опоры на ногу. Через 2 мес перешел на ходьбу с одним костылем, через 3 мес — с полной опорой.

Поступил повторно для удаления металлоконструкции в июне 2005 г. (через 6 лет). Ходит свободно, не хромая, без болей. Сгибание в левом коленном суставе 75°, разгибание — 180°. Перелом сросся (рис. 10-4, д, е).

Рис. 10-4. Перелом дистального конца бедра у больного А:

а,б — рентгенограммы при поступлении;
в,г — после остеосинтезапластиной с клинком под углом 95°;
д,е — то же, через 6 лет после травмы.

• Остеосинтез пластиной с динамическим мыщелковым винтом (DCS) показан в тех же случаях, что и предыдущий. С пластиной жестко соединен мощный динамический мыщелковый винт, который обеспечивает плотное соединение мыщелков с компрессией и угловую стабильность мыщелков по отношению к диафизу бедра. Эта пластина менее распространена в связи с более сложной установкой по сравнению с предыдущей.

• Остеосинтез дистальным бедренным штифтом DFN наиболее показан у пострадавших с множественными переломами конечностей и тяжелой политравмой, поскольку производится закрытым способом и не сопровождается кровопотерей. Он хорошо фиксирует переломы типа А, особенно многооскольчатые. Может быть использован под защитой антибиотиков широкого спектра действия для остеосинтеза не полностью заживших открытых переломов дистального конца бедра с поверхностными или ушитыми ранами и большими гематомами, т.е. в группах риска.

Пациента укладывают на ортопедический стол на спину. Накладывают скелетное вытяжение за дистальную часть метафиза большеберцовой кости, проводя спицу на 6—8 см дистальнее щели коленного сустава. За скобу создают тракцию по длине, одновременно сгибая ногу в коленном суставе под углом 90°. Стопу прибинтовывают к тракционной штанге стола (рис. 10-5). Дезинфицируют коленный сустав, бедро до середины изолируют стерильным бельем, наклеивают защитную пленку. С внутренней стороны собственной связки надколенника дистальнее последнего делают разрез длиной 4 см, вскрывая коленный сустав (рис. 10- 6). Под контролем ЭОП соответственно межмыщелковой ямке ближе к переднему краю бедра проводят направляющую спицу. Убедившись в ее правильном положении по оси бедра, рассверливают в мыщелках канал диаметром 15 мм. Дистальный бедренный штифт соединяют с направляющим устройством и вводят через сформированный канал в мыщелки (рис. 10-7), сопоставляют надмыщелковый перелом и продвигают конец штифта в проксимальный отломок. Дистальный конец штифта утапливают в мыщелки на 1 см, чтобы он не препятствовал движениям в коленном суставе.

Рис. 10-5. Положение нижней конечности и самого больного при ретроградном закрытом остеосинтезе блокируемым штифтом DFN.

Рис. 10-6. Место операционного разреза при остеосинтезе штифтом DFN. ниям в коленном суставе. При помощи направляющего устройства блокируют 2—3 винтами дистальный конец штифта и 2 винтами — проксимальный.

Рис. 10-7. Введение и блокирование штифта DFN:

а — введение направляющей спицы;
б — введение штифта DFN;
в — проксимальное блокирование;
г — окончательный вид.

Штифт DFN дает возможность прочно фиксировать и переломы типа С2. Разрез в этих случаях делают несколько больше. Мыщелки сопоставляют и плотно фиксируют костодержателем Олье. Из разреза-прокола через наружный мыщелок вводят спонгиозный винт с шайбой и резьбой 32 мм и плотно соединяют мыщелки. Винт следует располагать несколько кзади, чтобы оставить место для введения штифта DFN. Описанным выше способом выполняют закрытый остеосинтез надмыщелкового перелома бедра. Штифт DFN обеспечивает также возможность для закрытого остеосинтеза и тех переломов нижней трети бедра, линия излома которых располагается до 22 см от щели коленного сустава. Направляющее устройство дает возможность точного проксимального блокирования без рентгеновского облучения на расстоянии 28 см от дистального конца бедра.

Сложные случаи переломов дистального отдела бедра

Переломы дистального отдела бедра и переломы диафиза бедра. Надмыщелковые переломы без смещения можно фиксировать закрыто штифтом UFN, как это описано выше. Если перелом дистального конца бедра оскольчатый и с большим смещением, то репонировать его и, самое главное, надежно фиксировать штифтом UFN трудно, поэтому в этих случаях предпочтительнее закрытый остеосинтез длинным дистальным бедренным штифтом. При отсутствии дистального бедренного штифта и при переломах дистального бедра типа СЗ диафиз бедра фиксируют длинной пластиной АО, а мыщелковый перелом — мыщелковой пластиной, а если эти переломы близко друг к Другу, — то одной мыщелковой пластиной.

Переломы дистального отдела бедра и переломы шейки бедра и вертельные переломы. Вначале производят надежный остеосинтез дистального отдела бедра, после чего осуществляют закрытую репозицию перелома шейки по Уитмену и закрытый остеосинтез канюлированными винтами шейки или другим способом.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы