Переломы проксимального эпиметафиза бедренной кости
ПЕРЕЛОМЫ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Переломы проксимальной части бедренной кости различают по отношению к тазобедренному суставу (рис. 122).
Причины. Переломы шейки бедренной кости возникают в результате удара большого вертела о твердую поверхность при некоординированном падении больного.
Признаки. Жалобы на боли в области тазобедренного сустава, усиливающиеся при попытке изменить положение ноги, ротированной кнаружи.
Латеральный край стопы почти касается плоскости постели. Болезненны пальпация области тазобедренного сустава и поколачивание по большому вертелу и по пятке вдоль оси конечности. Определяются относительное укорочение конечности, нарушение линии Розера-Нелатона, Шемакера, треугольника Бриана.
Линия Розера-Нелатона (Roser-Nelaton) соединяет переднюю верхнюю ость подвздошной кости с наиболее выдающейся частью седалищного бугра. В норме при согнутом под углом 135° бедре большой вертел располагается на этой линии (рис. 123).
Линия Шемякера (Shoemaker) - в норме прямая, соединяющая вершину большого вертела с передней верхней остью подвздошной кости, пересекает далее среднюю ось тела на уровне пупка или чуть выше. Смещение большого вертела кверху вызывает отклонение линии книзу от пупка.
При переломах без смещения и вколоченных переломах большинство этих симптомов отсутствуют, остаются постоянные боли в тазобедренном суставе, усиливающиеся при движениях. Постоянство болей объясняется растяжением капсулы сустава скопившейся в ней кровью. Капсула тазобедренного сустава малорастяжима, полость сустава вмещает всего около 20 мл жидкости. Поэтому вколоченные переломы шейки бедренной кости нередко своевременно не распознаются, иногда даже при наличии рентгенограмм. Рентгенографию производят обязательно в двух проекциях - переднезадней и аксиальной.
Лечение. Неоперативное лечение допустимо при вколоченных переломах или в тех случаях, когда оперативное лечение сопряжено с большим риском для больного.
Иммобилизацию конечности производят циркулярной тазобедренной гипсовой повязкой в положении отведения и внутренней ротации в течение 4-6 мес. и больше (рис. 126).
Скелетное вытяжение обязательно должно предшествовать как наложению гипсовой повязки, так и оперативному лечению. Спицу для вытяжения проводят над мыщелками бедренной кости.
При переломах со смещением отломков под местной анестезией новокаином производят репозицию. Конечность вытягивают по оси, ротируют кнутри и отводят.
С первых же дней после наложения системы для вытяжения или гипсовой повязки больным назначают общую и дыхательную гимнастику для предупреждения застойных пневмоний, пролежней, атрофии мышц туловища и конечностей.
От персонального ухода за пациентом во многом зависит исход травмы, так как больные, особенно старческого возраста, быстро становятся неактивными, перестают самостоятельно заниматься ЛФК, у них развиваются пролежни, легочно-сердечная недостаточность, и они погибают.
Оперативным методам лечения переломов шейки бедренной кости необходимо отдавать предпочтение. Хотя сама операция является серьезным испытанием для больного, она обеспечивает необходимые условия для благоприятного течения перелома. Во время операции обеспечиваются точная репозиция отломков, прочная их фиксация металлическими конструкциями (рис. 127), что позволяет рано активизировать больных.
Операцию производят под наркозом, проводниковой, местной или спинномозговой анестезией.
После закрытой репозиции производят остеосинтез тремя канюлированными шурупами или динамическим бедренным винтом. После операции во всех случаях нога должна быть прямой, но возможно легкое отведение, поддерживаемое шиной из мягкого формованного материала.
Лечебная физкультура. Во всех случаях немедленно начинают тренировку четырехглавой мышцы, пассивные движения в тазобедренном и коленном суставах с поддержкой, дыхательную гимнастику (гериатрические больные).
Подъем с постели (в зависимости от общего состояния и возраста) с 5-7-го дня с использованием "ходунков" или костылей (табл. 8).
Рентгенологический контроль производят через 4, 8, 12-16 нед.
Удаление металлоконструкции осуществляют обычно через 12-18 мес. У больных старческого возраста фиксаторы можно не удалять.
Трудоспособность восстанавливается через 8-12 мес.
У больных пожилого и старческого возраста показано выполнение однополюсного или тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (рис. 129), что позволяет ускорить их активизацию и предотвратить развитие таких осложнений, как гипостатическая пневмония, пролежни и др.
После эндопротезирования тазобедренного сустава частичная нагрузка на оперированную конечность возможна сразу, а полная - через 4-6 нед.
Осложнения: асептический некроз головки, остеоартроз, контрактуры.
ЧРЕЗВЕРТЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Причины: падение на бок и удар по области большого вертела. Предрасполагающим фактором являются возрастные изменения прочности костной ткани (остеопороз).
Признаки. Проксимальный отломок тягой ягодичных мышц смещается кверху, что приводит к уменьшению шеечно-диафизарного угла, дистальный отломок под тяжестью конечности смещается кзади и ротируется кнаружи. Если малый вертел остается связанным с дистальным отломком, то этот отломок тягой подвздошно-поясничной мышцы будет смещаться кнутри и кверху. Поврежденная конечность полностью лежит наружной поверхностью на плоскости постели. Резко болезненна пальпация области большого вертела. Диагноз уточняют после рентгенографии (рис. 130).
Лечение. С помощью скелетного вытяжения (рис. 131) его осуществляют в течение 1,5-2 мес, затем больным разрешают ходить при помощи костылей с легкой опорой на больную конечность, полная опора - через 3-4 мес. Трудоспособность больных среднего возраста восстанавливается через 4-5 мес. после травмы.
Пожилым людям тяжело сохранять такое длительное время горизонтальное положение — предпочтительнее операция.
Рентгенологический контроль производят через 4, 8, 12-16 нед.
Удаление металлоконструкции осуществляют обычно через 12-18 мес. У больных старческого возраста фиксаторы можно не удалять.
Больному разрешают ходьбу с помощью костылей через месяц после операции, вначале без нагрузки, а через 2 мес. - с нагрузкой на больную ногу (табл. 9).
Трудоспособность восстанавливается через 5-6 мес.
Лечение переломов верхнего отдела бедренной кости и по сей день остается одной из актуальных проблем травматологии.
Число случаев переломов данного участка во всем мире увеличивается ежегодно.
Страдают чаще люди пожилого возраста, большинство из которых женщины.
Анатомия
Метафиз это отдел кости, соседствующий с эпифизарной пластинкой, за счет которой осуществляется рост кости в длину.
Со временем метафиз постепенно окостеневает со стороны эпифиза. Его рост и окончательное окостенение завершается в возрасте от 18 до 25 лет.
Проксимальный метаэпифиз бедренной кости, это отдел кости который состоит из проксимального эпифиза и метафиза.
Механизм перелома
Плоскость перелома проходит снизу вверх, шеечно-диафизарный угол увеличивается, возникает вальгусное отклонение шейки с вколачиванием отломков.
Если травмирующая сила направлена ??на участок большого вертела внешне немного снизу, а концовка приведена, плоскость перелома проходит сверху вниз, дистальный отломок смещается проксимально, шеечно-диафизарный угол уменьшается, возникает варусная деформация шейки с нестабильностью отломков – аддукционный перелом шейки бедра.
Нестабильность отломков обусловлена ??косой плоскостью перелома и вследствие сокращений ягодичных мышц возникает постоянное срезающее движение отломков, который препятствует восстановлению сосудистой сетки и приводит к рассасыванию фрагментов шейки и образования ложных суставов.
Если травмирующая сила действует на внешнюю поверхность большого вертела по оси шейки, возникают переломы вертлюгов или центральные переломовывихи бедра.
Классификация
Существует много классификаций переломов проксимального конца бедренной кости. Некоторые из них, переломы вертлужного участка, относят к латеральным переломам шейки бедра.
Как известно из анатомии, большой и малый вертлюги являются не горлышком, а апофизом бедренной кости и лишь в возрасте 17–18 лет они срастаются с бедренной костью. Вертлюги имеют свою автономную сосудистую сетку, они вне капсулы сустава, и относить их к переломам шейки бедренной кости нет оснований.
- переломы головки бедренной кости;
- переломы шейки – субкапитальные (при увеличении шеечно-диафизарного угла – абдукционные или вальгусные, при уменьшении – аддукционные или варусные); трансцервикальные вальгусные и варусные переломы; базальные (латеральные) вальгусные и варусные переломы;
- переломы вертлюжного участка: чрезвертельные; межвертельные; подвертельные; многооскольчатые вертлюжные; изолированные переломы большого вертела; изолированные переломы малого вертела.
Причины
Вследствие инволютивных процессов в костях возникает распространенный остеопороз, нарушение микроциркуляции головки бедренной кости с прогрессивным развитием нейротрофических изменений в ней.
В шейке истончается дуга Адамса, появляются поля разрежения костной структуры.
Кроме того, дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике обусловливают возникновение рецидивного полирадикулита, ишиорадикулита, миалгий, которые вместе с инволютивными процессами значительно снижают эластичность мышц и защитную реакцию их при падении.
Все это ведет к снижению прочности, и переломы возникают вследствие незначительной травмы, которой есть простое падение на бок.
У людей молодого и среднего возраста переломы проксимального конца бедренной кости возникают довольно редко, в основном вследствие значительных травм: падение с высоты, сильный удар в области большого вертела.
Кроме травматических переломов проксимального конца бедренной кости наблюдаются патологические переломы, причиной которых являются злокачественные опухоли, диспластические процессы, метастазы, coxa vara.
Встречаются редко и возникают у людей молодого или среднего возраста вследствие значительных травмирующих сил, действующих по оси шейки при несколько приведенной конечности.
В данном случае головка своей верхней частью упирается в край вертлюжной ямки, что приводит к ее краевому или многооскольчатому перелому.
Активные движения в тазобедренном суставе невозможны, а при попытке осуществить их боль обостряется.
При осмотре обращает на себя внимание умеренная наружная ротация конечности.
У пострадавших с пониженным развитием подкожной жировой клетчатки видно пульсацию бедренной артерии под паховой связкой.
При многооскольчатых переломах отмечается относительное и функциональное укорочение конечности (на 1,5-2 см). Пальпация обостряет боль под паховой связкой, тогда как участок большого вертела безболезненен.
Нажатие на участок большого вертела по оси шейки и пассивные движения конечности обостряют боль в суставе.
Верхушка большого вертела несколько выше линии Розера-Нелатона, а при краевых переломах головки она расположена на линии Розера-Нелатона и пострадавшие способны при умеренной боли дозировано нагружать ногу.
Внимательное обследование позволяет клинически провести дифференциальную диагностику переломов головки и переломов шейки бедренной кости.
В отличие от переломов головки, при переломах шейки концовка лежит пассивно в наружной ротации, активные движения в тазобедренном суставе невозможны.
При пальпации боль локализуется по передней поверхности участка тазобедренного сустава в бедренном треугольнике (Скарпа). Верхушка большого вертела расположена значительно выше линии Розера-Нелатона, и более выраженное относительное и функциональное укорочение конечности.
Нарушена равнобедренность треугольника Бриана и линия Шемакера проходит ниже пупка.
В большинстве случаев краевые переломы головки без смещения и вальгусные вколоченные переломы шейки бедра клинически дифференцировать невозможно.
Подтверждает диагноз рентгеновское исследование.
Лечение
При краевых переломах: иммобилизация конечности кокситной гипсовой повязкой на срок 3-5 месяцев.
Методика лечения переломов проксимальной (верхней) части бедренной кости прошла немалый путь эволюции, претерпевая определенные изменения.
Например, на первых этапах развития лечение являлось консервативным, и заключалось в применении постоянного скелетного вытяжения.
Но результаты подобного лечения не могли считаться удовлетворительными, поскольку в большинстве случаев консолидация происходила в порочном положении.
Длительное скелетное вытяжение подразумевает непрерывный постельный режим, за время которого пациент значительно ослабевает, развивается мышечная гипотрофия, контрактура суставов.
В связи с этим хирурги стали искать малотравматичный способ оперативного лечения переломов проксимальной части бедренной кости. Таким методом стал полифасцикулярный остеосинтез. Однако результат этого лечения также оказался неудовлетворительным.
Пациенты испытывали сильные боли, развивались тяжелые воспалительные процессы в области фиксирующих кости спиц. После отказа от данного метода, стали применять лечение с помощью погружных фиксаторов.
Для остеосинтеза использовали трехлопастной гвоздь, динамический бедренный винт, динамический мыщелковый винт, а также углообразные пластины.
Летальность, в связи с появлением воспалительных процессов, составляла 4,3% случаев, в то время как этот показатель достигал 8,8% при консервативном лечении.
Наиболее эффективным и стабильным остеосинтезом признан динамический винт. Его использование дает возможность более ранней активизации пациентов.
Переломы бедра
Бедренная кость — одна из самых крупных и прочных костей в организме. Верхний или проксимальный отдел бедренной кости образует тазобедренный сустав. Нижний или дистальный отдел бедренной кости формирует коленный сустав. Средняя часть кости называется диафизом. Для того чтобы произошел перелом бедренной кости требуется очень большая сила.
У молодых пациентов наиболее распространенная причина переломов бедра — это высокоэнергетичная травма (ДТП, падение с высоты). Кость у пожилых пациентов в основном ослаблена остеопорозом в связи с чем перелом бедра у данной группы пациентов может быть обусловлен даже не большой травмой или при падении с высоты роста.
- Переломы проксимального отдела бедра локализуются в области верхнего конца бедренной кости в непосредственной близости с тазобедренным суставом и включают в себе переломы головки и шейки бедренной кости, а также вертельные переломы.
- Переломы в средней части кости называются диафизарными. Переломы диафиза бедренной кости являются результатом очень тяжелой травмы, часто множественной или сочетанной.
- Переломы мыщелков бедренной кости — это переломы в области дистального отдела бедренной кости, чуть выше коленного сустава. Эти переломы часто внутрисуставные и связаны с повреждение хряща коленного сустава.
Бедренная кость самая крупная и прочная из костей организма человека. Средняя или центральная часть бедренной кости называется диафизом. Диафиз бедренной кости обеспечивает основную опорную функцию для всего организма человека.
Для того чтобы произошел перелом диафиза бедренной кости требуется очень большая сила. У молодых пациентов наиболее распространенная причина перелома — это дорожно-транспортное происшествие или падение с высоты. Кость у пожилых пациентов в основном ослаблена остеопорозом или опухолями, в связи с чем перелом может быть обусловлен даже небольшой травмой.
Перелом диафиза бедренной кости является очень тяжелой травмой, которая нарушает функцию всей нижней конечности. Лечение переломов бедренной кости почти всегда хирургическое.
Подходы к хирургическому лечению переломов диафиза бедренной кости значительно изменились в последнее время.
Большое распространение получили малоинвазивные методики операций на бедре, когда во время операции производится закрытая репозиция (установка) кости и осколков в правильное положение, а соединение их осуществляется путем введения фиксаторов через небольшие проколы кожи. Тем самым не нарушается целостность и соотношение мягких тканей в области перелома, достигается более ранее восстановление после травмы, снижаются сроки нахождения в больнице, уменьшается риск развития осложнений.
Операция позволяет уже на следующий день поставить больного на ноги, не требует дополнительной иммобилизации в гипсе в послеоперационном периоде.
Для лечения переломов используется различные разновидности фиксаторов. Например, блокируемые интрамедуллярные стержни используются при переломах диафиза бедренной кости и позволят достигнуть стабильной фиксации при минимальной травме мягких тканей. Рубцы после подобных операций настолько маленьких размеров, что заметить их не всегда удается даже специалисту.
Пластины чаще всего используются при переломах вблизи суставов. Современные пластины также можно проводить в зону перелома без больших разрезов, подкожно.
Абсолютным показанием к операции являются открытые переломы. В таких случаях на первом этапе мы стабилизируем переломы бедра с помощью аппаратов внешней фиксации. По заживлению ран вторым этапом мы удаляем аппарат и производим окончательную фиксацию интрамедуллярным стержнем.
При таком малоинвазивном подходе не нарушается питание в зоне перелома, тем самым вероятность осложнений значительно уменьшается, а также что немаловажно достигается отличный косметический эффект.
Сращение диафиза кости у взрослого занимает много времени. Через шесть недель на рентгене можно увидеть первые признаки костной мозоли. Через 3 месяца прочность кости в области перелома достигает до 80 процентов от исходной. Полная консолидация и перестройка кости может занять до нескольких лет. Переломы бедра в области коленного и тазобедренного сустава срастаются быстрее.
После того как перелом сросся, можно задуматься об удалении металлофиксатора хотя это и является необязательным. В некоторых случаях металлофиксатор может вызывать дискомфорт, ощущение болезненности. Обычно стержни и пластины с бедренной кости удаляются не ранее чем через 2 года, при наличии рентгенологических признаков консолидации перелома.
В нашей клинике мы можем предложить Вам специально разработанные металлоконструкции для фиксации переломов бедренной кости, изготовленные из различных материалов, а также подобрать наиболее подходящий в Вашем конкретном случае. Результат операции в большой степени зависит не только от качества импланта, но и от навыка и опыта хирурга. Специалисты нашей клиники имеет опыт лечения нескольких сотен переломов данной локализации в течении более 10 лет.
Мы применяем только минимально инвазивные методики операций на бедре. Пациенты, которым выполнялась операция в условиях нашей клиники, возвращаются к двигательной активности уже на следующий день после операции.
А вы знали, что среди всех переломов 20% в нашей стране приходится на перелом проксимального отдела бедренной кости или шейки бедра? Согласно данным Российской ассоциации по остеопорозу , почти половина таких больных умирает в течение года после перелома. Риску подобных травм подвержено 34 миллиона россиян. Как известно, кто предупрежден, тот и вооружен. Если вовремя заняться профилактикой костных заболеваний, можно достичь здорового долголетия.
В чем причина перелома шейки бедра?
Очень часто переломы шейки бедра происходят из-за снижения минеральной плотности костной ткани или остеопороза. По данным ВОЗ, это заболевание занимает четвертое место по распространенности после сердечно-сосудистых расстройств, сахарного диабета и онкологии.
До сих пор можно встретить статьи , в которых утверждается, что остеопороз вызван нехваткой кальция в организме. Такие утверждения свидетельствуют о безграмотности и непонимании закономерностей человеческой физиологии. Вымывание кальция из костей – это всего лишь симптом, а причины этого расстройства лежат глубже. Одна из них – с возрастом меньше образуется новых костных клеток – остеоцитов. Только они могут напитаться полученным кальцием,
Отметим, что не всем пациентам с остеопорозом необходим дополнительный прием кальция. Тем более, что им богаты молочные продукты и овощи: цветная капуста, лук, огурцы. Гораздо важнее нормализовать гормональный фон больного, запустить рост новых костных клеток. Все это позволит избежать опасных переломов проксимального отдела бедренной кости или шейки бедра.
Факторы риска остеопороза: пожилой возраст, женский пол, полипрагмазия
Впрочем, будет неверным считать это заболевание чисто женским, поскольку среди пожилых мужчин оно тоже довольно часто встречается. У сильного пола заболевание в основном вызывают курение и пьянство. Дело в том, что никотин и алкоголь заметно ухудшают всасываемость кальция в кишечнике. Оказывается, минеральная плотность костной ткани у заядлых курильщиков в 1,5 раза ниже, чем у мужчин, ведущих здоровый образ жизни. Именно им грозит такая проблема как перелом проксимального отдела бедренной кости.
По мнению профессора Пензенского института усовершенствования врачей Виллория Ивановича Струкова , остеопороз вызывает наличие ряда других болезней ( коморбидность ). Также он считает, что это заболевание может появиться из-за приема пациентом множества препаратов. Они взаимодействуют между собой, увеличивается риск побочных эффектов . Такое явление в медицине называется полипрагмазией.
Как лечат перелом проксимального отдела бедренной кости или шейки бедра?
Остеопороз угрожает большинству пожилых людей, а поэтому вопрос о том, как лечат переломы шейки бедра, не является праздным. Все мы хотим, чтобы наши близкие избежали этого грозного заболевания. Нужно помнить, что это болезнь очень коварна. Зачастую идет активная костная резорбция или вымывание кальция, а кости не болят. Люди не подозревают о проблеме, пока не произойдет перелом.
Перелом шейки бедра? Выход есть
Профессор Струков разработал собственную методику лечения остеопороза. Она предполагает персонифицированный (индивидуальный) подход. Лечение назначается в соответствии с тремя группами. В первую включаются пациенты, у которых заболевание находится в начальной стадии развития. Во второй – те, у кого есть остеопоротические переломы, полости в трабекулярном отделе кости. Что касается третьей группы, то в нее входят пациенты с атипичным остеопорозом. Их отличительные особенности: минеральная плотность в норме, а переломы все равно происходят. Также есть проблемы с весом, отмечается дефицит витамина D .
В соответствии с этими тремя группами рекомендуется прием препаратов. Все они созданы на основе такого ценного продукта пчеловодства как трутневый расплод . Благодаря ему восстанавливается гормональный фон, а главное – запускается процесс роста новых костных клеток. Благодаря этому полученный кальций не скапливается в органах и сосудах, а отправляется по назначению – в участки кости, где он необходим. В итоге удается предупредить новый перелом проксимального отдела бедренной кости.
Добавим, что для профилактики остеопороза жизненно важно перейти на здоровый образ жизни, больше ходить и заниматься физкультурой. Лишний вес ухудшает метаболизм, создает дополнительную нагрузку на костную систему, поэтому не переедайте. Все мы хотим, чтобы наши близкие избежали этого грозного заболевания. Если вы будете строго придерживаться рекомендаций профессора Струкова, то не допустите перелома шейки бедра. Пусть здоровье и бодрость станут вашими спутниками на долгие годы!
Боль в области тазобедренного сустава.
Положение наружной ротации конечности.
Невозможность внутренней ротации конечности.
Усиление боли при осевой нагрузке на большой вертел и по оси конечности.
Изменение относительной длины конечности.
Симптом "прилипшей пятки".
Симптом Гирголава при медиальных переломах.
Лечение.
Первая помощь больным с шеечным или вертельным переломами заключается во введении обезболивающих средств (морфина, промедола), наложении транспортной иммобилизации на нижнюю конечность стандартными шинами (Дитрихса, лестничными, пневматическими и др.), или путем обкладывания ее валиками из одежды, мешочками с песком, чтобы исключить боковые, качательные движения при транспортировке.
При поступлении в стационар производят блокаду места перелома 20 мл – 2% раствора новокаина, под м/а накладывают скелетное вытяжение за надмыщелковую область бедра, конечность укладывают на шину Белера.
При вколоченном переломе шейки бедра после анестезии физически крепким больным следует наложить укороченную кокситную повязку (на 2-3 месяца), другим больным – скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости с грузом 3 кг на срок 2 месяца. Дозированную нагрузку на костылях разрешают через 3-4 месяца, полную через 5-6 месяцев.
В остальных случаях при переломах шейки бедренной кости создаются неблагоприятные условия для сращения: нет сцепления отломков; отсутствие надкостницы на головке и шейке бедра; повреждение сосудов, питающих головку (артерии круглой связки, внутрикостные); омывание синовиальной жидкостью зоны перелома – всё это замедляет репаративные процессы костеобразования.
В случаях, когда больной не может перенести операцию или гипсовую повязку, с первых дней применяют функциональный метод лечения (метод ранней мобилизации) – при поступлении производят анестезию места перелома, которую повторяют в процессе лечения. Иммобилизация конечности осуществляется деротационным "сапожком". С первых дней назначают лечебную гимнастику в положении лежа, затем сажают, с 3 недели больного ставят на костыли. Такой метод лечения находит применение у больных с хроническими заболеваниями сердца и легких, т. е. при "неблагоприятном соматическом фоне". Сращения перелома при этом не наступает, и больные вынуждены до конца жизни пользоваться костылями.
При латеральных переломах шейки бедра со смещением отломков больным накладывают скелетное вытяжение за надмыщелковую область бедра или бугристость большеберцовой кости и осуществляют иммобилизацию на шине Белера в положении отведения ноги под углом 25°. Ослабленным больным накладывается деротационный "сапожок". В пожилом и старческом возрасте методом выбора является оперативное лечение, т. к. зачастую скелетное вытяжение вызывает застойную пневмонию, развиваются пролежни и другие осложнения.
В случае удачной репозиции отломков у физически крепких больных скелетное вытяжение осуществляют 6-7 недель, а затем накладывают кокситную гипсовую повязку на 2,5 месяца. Дальнейшее ведение больных такое же, как при переломах без смещения.
Оперативные методы лечения.
Предусматривают различные виды остеосинтеза или эндопротезирования. Существует два основных вида остеосинтеза медиальных переломов шейки бедра:
закрытый (когда сустав не вскрывают и место перелома не обнажают);
открытый (применяемый, когда закрытая репозиция невозможна – при интерпозиции капсулой, не устранимом смещении отломков, при невозможности Rg контроля в ходе операции).
Рис.6. Лечение переломов шейки бедренной кости.
Для остеосинтеза используются: трехлопастной гвоздь Смит-Петерсона или ЦИТО, Н-образный гвоздь на поперечном сечении, цанговые фиксаторы, пучок спиц Киршнера и др. В послеоперационном периоде больные начинают ходить на костылях с 3-й недели. Нагрузка на больную ногу не разрешается до 5-6 месяцев после операции. Фиксаторы удаляют после полной консолидации перелома: обычно не раньше, чем через 6-12 месяцев после операции.
Субкапитальные и капитальные переломы представляют наиболее сложную группу. Трудности фиксации этого перелома и резкое нарушение кровоснабжения головки диктует необходимость длительной (многомесячной) разгрузки оперированной конечности. Асептический некроз головки при этом развивается в 20% случаев и более. Поэтому у пожилых больных с субкапитальными и капитальными переломами головки бедра целесообразнее проводить не остеосинтез перелома, а эндопротезирование. Эти операции у больных старше 70 лет получают все большее распространение. Преимуществом эндопротезирования является возможность ранней нагрузки на оперированную конечность (через 3-4 недели, в некоторых случаях раньше), что имеет существенное значение для ослабленных пациентов пожилого и старческого возраста.
При несросшихся переломах и ложных суставах шейки бедра выполняются: подвертельная остеотомия по Мак-Маррею с фиксацией пластинами Троценко-Нуждина или Петуховой-Петрулис, костная аутопластика, артродезирование, эндопротезирование тазобедренного сустава.
Рис.7 – Эндопротезирование при переломах шейки бедренной кости.
Е.А. Назаров (1986) предложил выполнять чрезкожный остеосинтез медиальных переломов шейки бедра у "травматологически инкурабельных" больных. Эта "операция" делается без разреза кожи (интервенционная травматология), под местной внутрисуставной анестезией с добавлением нейролептаналгезии, из подвертельной области в шейку и головку бедра под рентгенконтролем вводится пучок (7-8) спиц. Спицы откусываются, их концы загибаются непосредственно у кожи и погружаются под нее. Места вкола и погружения спиц заклеивается стерильной повязкой. На второй день больного поднимают с постели для ходьбы с помощью костылей.
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Различают переломы бедренной кости: подвертельные, верхней трети, средней трети и нижней трети. По механизму травмы – прямые и непрямые. В зависимости от характера плоскости перелома различают винтообразные, оскольчатые, косые, поперечные и двойные переломы.
Рис.8 – Виды переломов бедренной кости в зависимости
от механизма травмы.
Основные симптомы:
Боль в области перелома.
Патологическая подвижность отломков.
Нога ниже уровня перелома сильно ротирована кнаружи.
Укорочение абсолютной длины бедра и относительной длины нижней конечности 4-6 см.
Для перелома бедра в верхней трети характерно смещение проксимального отломка вперед и кнаружи, а дистального – кнутри и кзади. При переломе бедра в средней трети возможны разнообразные варианты смещения, но наиболее характерно смещение по длине. Для перелома диафиза в нижней трети типично смещение дистального отломка кзади из-за сокращения икроножной мышцы, проксималъный отломок при этом смещается кнутри.
При смещении отломков нога находится в вынужденном положении наружной ротации – бедро отечное, имеются деформации и резкая болезненность, при пальпации прощупываются концы отломков, наблюдается их крепитация. Рентгенограмма в двух проекциях позволяет уточнить характер перелома.
Рис.9. Виды смещения отломков при переломах
Читайте также: