Пластина перипротезная для бедра

Переломы и трещины бедренной кости – это тяжелое осложнение, возникающее в ходе операции по замене тазобедренного сустава. Виной этому служат анатомические особенности строения бедра, плохое состояние костной ткани, ошибки врача при подготовке и проведении хирургического вмешательства. Отметим, что кости в области коленного сустава при эндопротезировании ломаются крайне редко в силу анатомических особенностей и техники операции.

Перелом бедренной кости во время операции

Нарушение целостности костей в ходе операции чаще всего возникают при установке бедренного компонента методом press-fit. Имплантация бесцементных ножек осложняется трещинами и переломами в 3-5,4% случаев. Выполнение цементного эндопротезирования приводит к развитию этих осложнений всего у 1,2% пациентов. При ревизионных (повторных) операциях трещины появляются в 18-30% случаев.

Бедренная и большеберцовая кости могут ломаться и в более отдаленные сроки после операции. Провоцирующим фактором служат травмы и случайные падения. Переломы в области тазобедренного сустава возникают в 0,1% случаев, коленного – в 0,3-2,5%.

Причины нарушения целостности костей

Переломы в позднем послеоперационном периоде (от 1 года) возникают из-за остеопороза или перипротезного остеолиза. Остеопения у таких пациентов приводит к снижению плотности костной ткани и чрезмерной хрупкости бедра. В итоге бедренная кость ломается под действием самого незначительного травмирующего фактора.

Частые причины интраоперационных трещин:

Неудовлетворительное состояние костной ткани. У многих пациентов с деформирующим остеоартрозом врачи выявляют сопутствующий остеопороз. Низкая плотность костной ткани способствует появлению трещин и переломов.
Выбор эндопротеза неподходящего размера. Большая ножка импланта требует от хирурга массивного рассверливания костно-мозгового канала. Это ведет к утончению кортикального слоя бедренной кости, из-за чего она с легкостью ломается.
Ревизионное или онкологическое эндопротезирование. Проведение этих операций сопряжено с массивным повреждением костей. Например, при ревизионной замене суставов хирург извлекает предыдущий имплант из костно-мозгового канала, а при наличии опухолей – удаляет массивные фрагменты костной ткани.

Перелом импланта повлекший деструкцию бедренной кости.

Типы перипротезных переломов

В ортопедии используют Ванкуверскую классификацию Duncan и Masri 1995 года.

Таблица 1. Ванкуверская классификация.

А – переломы в вертельной области
AL	Нарушение целостности малого вертела
AG	Повреждение большого вертела
B – переломы в месте проекции или чуть дистальнее ножки эндопротеза
B1	Сохранение удовлетворительной стабильности протеза
B2	Нестабильность протезной ножки при хорошем качестве костной ткани
B3	Оскольчатый перелом на фоне остеолиза
С – переломы, локализованные намного дистальнее ножки протеза

При ревизионных операциях нарушение целостности костей более тяжелое. Это объясняется повреждением проксимального отдела бедра при удалении ножки эндопротеза или остеолизом костной ткани. Естественно, такие переломы тяжело поддаются лечению и чаще приводят к развитию осложнений.

Основные подходы к лечению интраоперационных трещин и переломов

Выбор тактики лечения зависит от локализации перелома и стабильности имплантированного эндопротеза. Определенную роль играет возраст пациента, наличие у него сопутствующей патологии, состояние костной ткани и возможность восстановления анатомической целостности бедренной кости.

Допускается при трещинах типа A и B1 без смещения отломков. Поскольку непрерывность кости не нарушена и ножка эндопротеза стабильна, у врачей нет нужды устанавливать дополнительные фиксирующие приспособления.

Суть консервативного лечения заключается в:

Задержке вертикализации. При отсутствии осложнений пациентам разрешают вставать на следующий день после хирургического вмешательства. Если операция осложнилась расколом бедра – постельный режим длится 10-14 дней.
Ограничении физической нагрузки. В разных случаях врачи рекомендуют минимализировать нагрузку на прооперированную конечность на срок от 1 до 3 месяцев и использовать костыли. Это замедляет реабилитацию, но позволяет избежать осложнений.

Любопытно! При установке эндопротеза методом press-fit нередко случаются раскалывания бедра ниже его ножки. Обычно их выявляют на послеоперационных контрольных рентгенограммах. При несвоевременной диагностике и лечении такие расколы приводят к развитию гранулем и разрушению проксимального отдела бедра. В этом случае больному требуется плановое ревизионное эндопротезирование.

Остеосинтез серкляжными швами

Проводится при интраоперационных перипротезных переломах типа А. Отколовшийся малый или большой вертел фиксируют 1-2 серкляжными швами из титановой проволоки. Такое лечение дает хорошие отдаленные результаты и обеспечивает удовлетворительное функционирование протеза в будущем.

Остеосинтез серкляжными швами

Остеосинтез пластинами

Необходим при переломах типа B2 и C. Для восстановления целостности бедра используют широкие накостные пластины LC-DCP и DF-LCP. Фиксируют их путем монокортикального введения винтов или наложения серкляжных швов. В ходе операции врачи стараются восстановить форму костно-мозгового канала и обеспечить возможность проведения в будущем ревизионной операции (если она понадобится).

Ранее врачи пытались лечить переломы типа B2 путем фиксации кости серкляжными швами. Подобная тактика вызывала серьезные осложнения почти у половины пациентов. Наиболее частыми их них были глубокие перипротезные инфекции и нестабильность ножки эндопротеза.

Остеосинтез длинными ревизионными ножками

Проводится при переломах типа В2 (которым предшествовала цементная фиксация протеза) и В3. В наше время хирурги используют ревизионные импланты с ножкой Вагнера, позволяющие зафиксировать костные отломки без применения дополнительных конструкций. Их установка требуется в тех случаях, когда нарушена первичная стабильность ножки эндопротеза.

Отметим, что в ряде случаев врачам не удается восстановить целостность бедренной кости с помощью одной лишь ревизионной ножки. В таких ситуациях они проводят еще и костную пластику. Дистальное блокирование ножки протеза позволяет добиться ее стабильности и препятствует ее дальнейшему проседанию.

При переломах типа В3 некоторые зарубежные авторы советуют применять эндопротезы с искусственным проксимальным отделом бедра. Данный метод лечения приемлем у пожилых пациентов, которым нужно побыстрее встать с постели и начать двигаться.

Профилактика и лечение поздних переломов

Специфической профилактики патологии на сегодня не существует. Однако снизить риск их развития можно с помощью препаратов, которые угнетают остеолизис (алендроновая, клодроновая, памидроновая кислота). Эти лекарства замедляют разрушение костной ткани, тем самым препятствуя асептическому расшатыванию импланта и нарушению целостности кости.

Переломы бедренной и большеберцовой костей без смещения обычно лечат консервативно. При смещении отломков больных показано оперативное вмешательство. Если компоненты эндопротеза стабильны и ориентированы правильно – врачи выполняют открытую репозицию и остеосинтез с применением пластин, винтов и т.д. В противном случае хирурги вынуждены делать одно- или двухмоментное ревизионное эндопротезирование.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Тихилов Р. М., Воронкевич И. А., Малыгин Р. В., Ласунский С. А.

Описана металлоконструкция ( пластина ) для остеосинтеза перипротезных переломов бедренной кости после эндопротезирования тазобедренного сустава с сохранением стабильности бедренного компонента эндопротеза. Отличается простотой и удобством в использовании при оперативном лечении перипротезных переломов на протяжении ножки эндопротеза и ниже нее. Внедрение в практику данного устройства позволит успешно выполнять остеосинтез перипротезных переломов в любом травматологическом отделении и улучшить функциональные результаты оперативного лечения подобных осложнений.

Version of the subastragalar arthrodesis

A new internal fixator The Plate for osteosynthesis of periprithetic femoral fractures is described and illustrated in compare with conventional straight AO-ASIF femoral LCP. This new plate is simple, reliable and AO-ASIF compatible metal implant designed for fractures around or below the stable endoprothetic stem i.e. for В1 and C types according the Vancouver classification by C.P. Duncan and B.A. Marsi. The periprothetic plate allows to fix these types of fracture more rigidly than other internal fixators and thus improve final functional results

ПЛАСТИНА ДЛЯ ОСТЕОСИНТЕЗА ПЕРИПРОТЕЗНЫХ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

P.M. Тихилов, И.Л. Воронкевич, Р.В. Малыгин, С.Л. Ласунский

ФГУ «•Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Росмедтехпологий >>, директор - дм.н. профессор P.M. Тихилов Санкт -Петербург

Описана предложенная авторами металлоконструкция (пластина) дчя остеосинтеза неринротезных переломов бедренной кости после эндонротезирования тазобедренного сустава с сохранением стабильности бедренного компонента эндопротеза. Отличается простотой и удобством в использовании при оперативном лечении неринротезных переломов на протяжении ножки эндопротеза и ниже нее. Внедрение в практику данного устройства позволит успешно выполнять осте-осинтез неринротезных переломов в любом травматологическом отделении и улучшить функциональные результаты оперативного лечения подобных осложнений.

Ключевые слова: пластина, металлоостеосинтез, не-ринротезные переломы бедренной кости.

A new internal fixator for osteosynthesis of periprithetic femoral fractures after hip replacement is described. This new plate is simple, reliable and AO-ASIF compat ible metal implant designed for fractures around or below the stable endoprothet ic stem i.e. for B1 and C types according the Vancouver classificat ion by C.P. Duncan and B. A. Marsi. The periprothet ic plate allows to fix these types of fract ure more rigidly than other internal fixators and thus improve final functional results.

Key words: plate, osteosynthesis, periprothetic femoral fractures.

Распространенность пернпротезных переломов бедренной кости (ППБК) как при первичном, так и при ревизионном эндопротезирова-ннн тазобедренного сустава колеблется в широком диапазоне и, по данным разных источников, составляет от 0,1% до 46% [2, 8, 9, 10,12]. Как правило, переломы связаны с активизацией на фоне предрасполагающих факторов, таких как остеопороз, нестабильность эндопротеза, механические дефекты кости и других [7, 10]. Несмотря на богатый потенциал хирургической техники, направленный на лечение таких повреждений различными методами металлоосте-осинтеза и реэндопротезирования, осложнения, такие как несращения, дестабилизация протеза, замедленная консолидация и образование ложных суставов, имеют место в 37% случаев [5, 7, 8,10,11]. Консервативное лечение таких повреждений не оправдано, 80-100?о консолидации переломов происходит только после адекватных оперативных вмешательств [1, 3, 7, 12]. При выборе способа лечения необходимо учитывать качество кости, стабильность фиксации ножки (стабильный или нестабильный тип) и зфовепь перелома по отношению к эндопротезу [6, 8, 9, 11, 12]: остеосинтез показан при стабильной фиксации ножки эндопротеза.

Традиционному лечению ППБК (В1 и С типов по Ванкуверской классификации) мешает

ножка эндопротеза, заполняющая всю костномозговую полость. Существует несколько общепринятых устройств для лечения, каждое из которых имеет недостатки.

Лечение ППБК аппаратами внешней фиксации [4, 10] не получило широкого распространения. Метод отличается малотравматичностыо и в некоторых случаях позволяет достичь необходимой фиксации. Основным недостатком является угроза инфицирования в области эндопротеза, что является более опасно, чем сам перелом.

Принципы интрамедуллярной фиксации применяются при использовании длинной ревизионной ножки, достигающей нижней трети бедра. В случаях нестабильности эндопротеза это является методом выбора. Однако при стабильном бедренном компоненте он нерационален в связи с большой травматичностыо операции [5, 6, 7, 11].

ТРАВМАТОЛОГИЯ И О Р Т О П Е Д И Я Р О С С И И

ной фиксацией винтов [2, 5, 6, 7]. При всех их достоинствах имеется вероятность нежелательного контакта торцевой части винта с ножкой эндопротеза, а сплавы, их которых они изготовлены, чаще всего не идентичны. Монокортнкачьнын остеосинтез оказывается эффективным чрезвычайно редко, так как для надёжной заделки винтов истончённая кортикальная стенка измененной вследствие остеопороза кости не всегда оказывается пригодной: в ней удаётся разместить лишь 1-2 витка кортикальной резьбы, что меньше (слабее и менее надёжно) в сравнении с традиционным накостным остеосинтезом в 3-4 раза. Ангулярная стабилизация винтов в этой ситуации не решает проблемы надёжности, а лишь увеличивает риск нарастания величины диастаза при лизисе торцов отломков.

В РНИИТО им P.P. Вредена разработана пластина для остеосинтеза перипротезных переломов бедренной кости (Патент РФ № 2254090).

Перипротезная бедренная пластина обладает преимуществом перед иными фиксаторами в проблемных ситуациях благодаря принципиально новому механизму фиксации отломков. Применение данной пластины позволяет надёжно соединить и зафиксировать отломки, оставив в неприкосновенности ножку эндопротеза и исключить потенциальный контактный электрохимический конфликт материалов ножки эндопротеза и перипротезного фиксатора. Стабильность фиксации позволяет проводить функциональное лечение в раннем периоде после операции остеосинтеза, снизить риск расшатывания фиксатора при случайных перегрузках, профилактика которых у пожилых пациентов весьма затруднительна. Простота и высокая совместимость с накостным остеосинтезом АО А8ГР позволяет выполнять операцию остеосинтеза перипротезного перелома в любом травматологическом стационаре по месту жительства пациента.

Проведение кортикальных винтов отличается от традиционного трансмедуллярного направления. При обычном введении в кортикальный слой компактной кости входят 2-3 витка резьбы винта, в то время как при тангенциальном введении винты в отломках полностью погружены в компактный слой на протяжении 10—15 витков, что существенно снижает нагрузки на каждый виток резьбы и, как следствие, - риск их расшатывания (рис, 3).

Тангенциальное направление винтов также позволяет избежать контакта винтов с ножкой эндопротеза (рис, 4).

Рис. 2, Сагиттальный изгиб, соответствующий физиологической кривизне бедренной кости: а — отличие изогнутой перипротезной пластины от прямой; б — вид с проксимального отдела

Рис. 3. Введение винтов: а — в обычной пластине; б — в перипротезной (интракортикально)

Рис. 4. Введение винтов в обход ножки эндопротеза

Глубокий продольный жёлоб обеспечивает втягивание в него отломка с заклиниванием и ограниченный контакт фиксатора с костью, а изгиб по бедру обеспечивает правильную само-оритентацию (репозицию) отломков при фиксации их костодержателем, профилактику смещений и деформации в сагиттальной плоскости, что не делают обычные пластины (рис. 5).

При фиксации обычной пластиной саморепозиции не происходит, и смещение отломков сохраняется (рис. 6). При фиксации костодержа-

телем смещенных отломков бедра на перипротезной пластиной происходит их саморепозиция (рис. 7).

Глубокий продольный жёлоб, кроме саморепозиции, усиливает фиксацию отломков в пластине, повышая эффективность внутрикорти-кального расположения винтов. Это позволяет применить раннюю функцию даже при наличии промежуточных фрагментов и сохранять устойчивость фиксации при интенсивном функциональном лечении и у пожилых пациентов, которые не всегда способны дозировать нагрузку на кость сломанной конечности.

Фиксатор отличается простотой и удобством в использовании при оперативном лечении пе-рипротезных переломов на протяжении ножки эндопротеза и ниже нее. Обеспечение операции включает стандартный набор для остеосинтеза и не требует специального инструментария применительно к данной конструкции. Предлагаемая пластина соответствует принципам АО Л81К и обеспечивает анатомическую репозицию, стабильность фиксации отломков, сохранение кровоснабжения костной ткани и допускает раннюю мобилизацию.

Т Р Л В М Л Т О Л О 1' К Я К О Р Т О 11 К Д К Я РОСС к к

Рис. 5. Продольный жёлоб пластины: а — жёлоб обеспечивает плотный контакт пластины с костью; б — отличие перипротезной изогнутой пластины от обычной

Рис. 7. Фиксация перипротезной пластиной: а, б — губки костодержателей расслаблены, кремальера не замкнута; в, г — губки сжаты, кремальеры застёгнуты — угловое и поперечное смещения самоустранилось

Остеосинтез выполняют через наружный продольный разрез. Послойно отодвинув кпереди край наружной широкой мышцы бедра, выделяют отломки без скелетирования.

Отломки сопоставляют, на наружную поверхность бедренной кости укладывают пластинку жёлобом к кости, сориентировав пластину по кривизне бедренной кости, и захватывают отломки костодержателем. Жёлоб, принимая в себя каждый отломок, ориентирует его по нормальной форме бедра и фиксирует в правильных осевых соотношениях. Хирургу необходимо следить за ротационной установкой и репозицией промежуточных отломков.

При остеосинтезе каналы под винты сверлят через кортикальный слой (по хорде в компактной кости с возможным захватом цементной мантии), ориентируясь на каналы в пластине, выполняющие роль направителей (кондукторов). Метчиком нарезают резьбу и вводят кортикальные винты. Сначала вводят винты в два круглых отверстия на одном отломке и в одно длинное отверстие для статической компрессии на противоположном отломке. В круглых отверстиях винты затягивают, в продольном - отпускают на полвитка. После этого костодержатели снимают. На головку винта в продольном отверстии и прилежащее отверстие пластины накладывают ножки контрактора и осуществляют одномоментную компрессию усилием 100 кГс (1000 Н), достигая полного контакта отломков и устранения остаточных диастазов. Далее вводят винты в остальные компрессирующие отверстия, усиливая стабилизацию, и завершают введением их в оставшиеся круглые отверстия. Стандартным является введение шести винтов в каждый из основных отломков. При наличии промежуточных отломков фиксация начинается с них: их соединяют винтом с

прилежащим основным отломком, после чего производят основную репозицию. При косых и многооскольчатых переломах вопрос о применении компрессии и последовательности введения винтов решают индивидуально с учётом характера перелома с использованием базовых принципов накостного остеосинтеза AO-ASIF.

При ушивании раны фиксатор укрывают мышцами, избегая остаточных полостей. Активное вакуумное дренирование обязательно во всех случаях. Конечность укладывают на шину Бёлера в среднефизиологическом положении. Внешняя иммобилизация не показана. В послеоперационном периоде функцию конечности начинают по прекращении послеоперационных болей со свешивания голени с койки и активных движений в коленном и тазобедренном суставах.

После консолидации перелома рекомендация удаления фиксатора сохраняется в пределах, существующих для внутренней фиксации прочими имплантатами.

В клинике РНИИТО им. P.P. Вредена пластина использована при лечении 7 пациентов с ППБК типа В1 и С по Ванкуверской классификации [5]. Во всех случаях переломы консолидировали в сроки от 2,5 до 6 месяцев. Удаление пластины после консолидации не производилось.

Больная Ю., 76 лет, у которой были заменены оба тазобедренных сустава (тотальные эпдопротезы Zinmier, с цементной фиксацией). Перенесла пери-протезпый перелом (В1 - тип по С.P. Duncan, В.А. Marsi) правой бедренной кости в октябре 2008г. Произведен остеосинтез перелома перипротезпой пластиной в точном соответствии с описанной выше технологией. Через 5 месяцев наступило сращение перелома, функция конечности восстановлена полностью, больная ходит с тростью (рис. 8).

Рис. 8. Рентгенограммы больной Ю., 76 лет: а — перипротезный перелом средней трети бедренной кости; б— результат остеосинтеза перипротезной пластиной перелома через 5 месяцев

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ РОССИИ

Таким образом, пластина для фиксации перипротезных переломов может с успехом применяться для лечения больных с данной патологией. Учитывая высокую стабильность фиксации, полученную при перипротезных переломах, а также удобство и эффект самоустранения угловых смещений на костодержателе, предложенная пластина может оказаться эффективной при любых закрытых переломах бедренной кости и без эндопротеза, а также при ложных суставах и деформациях бедра, требующих остеотомии, костных пластик и накостного ос-теосннтеза.

1. Неверов, В.А. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава / В.А. Неверов, С.М. Закари.

- СПб. : Образование, 1997. - 112 с.

2. Способы лечения перипротезных переломов бедра / М.В. Белов [и др.] // Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения — профилактика и лечение : тезисы международного конгресса. — М., 2004. — С. 56.

3. Сравнение эффективности способов лечения перипротезных переломов бедра / М.В. Белов [и др.] // Травматология и ортопедия России. — 2006. — № 3.

4. Шершер, Я.И. Компрессионный остеосинтез аппаратом Илизарова при переломе бедренной кости после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава / Я.И. Шершер, А.Н. Маторин // Ортопедия, травматология. — 1986. — № 11. — С. 64 — 65.

5. Duncan, C .P. Fractures of the femur after hip replacement

/ C.P. Duncan, B.A. Marsi // Instr. Course Lect. - 1995.

6. Fitzgerald, R.H. The un-cemented total hip arthroplasty

- intraoperative femoral fractures / R.H. Fitzgerald, G.W. Brindley, B.F. Kavanagh // Clin. Orthop. - 1998.

7. Fracture of the ipsilateral femur in patients with total hip replacement. / J.E. Johansson, R. McBroom, T.W. Barrington, J.A. Hunter // J. Bone Joint. Surg. Am. — 1981. - Vol. 63. - P. 1435- 1442.

8. Mallory, T.H. Intraoperative femoral fractures associated with cementless total hip arthroplasty / T.H. Mallory, T.J. Kraus, B.K. Vaughn //J. Orthopedics. - 1989. -Vol. 12. - P. 231-239.

9. McElfresh, E.C. Femoral and pelvic fractures after total hip arthroplasty / E.C. McElfresh, M.B. Coventry // J. Bone Joint. Surg. Am. - 1974. - Vol. 56. - P. 483-492.

10. Schwartz, J.T. Femoral fracture during non- cemented total hip arthroplasty. / J.T. Schwartz, J.G. Mayer, C.A. Engh //J. Bone Joint. Surg. - 1989. - Vol. 71-A.

11. Struchin, S.A. Femoral shaft fracture in porous and press fit total hip arthroplasty. / S.A. Struchin // Orthop. Rev.

- 1990. - Vol. 19. - P. 153-159.

12. Taylor, M.H. Intraoperative femur fractures during total hip replacement / M.H. Taylor , J.P. Harvey // J. Clin. Orthop. - 1978. - Vol. 137. - P. 96-103.

Контактная информация: Воронкевич Игорь Алексеевич, к.м.н. руководитель отделения лечения травм и их последствий е-тсн1: [email protected]

THE PLATE FOR OSTEOSYNTHESIS OF FEMUR PERIPROSTHETIC FRACTURES

R.M. Tikhilov, 1.Л. Voronkevich, R.V. Malygin, S.A. Lasunsky

ТРАВМАТОЛОГИЯ И О P T О П E Д И Я Р О С С И И

Перипротезные переломы бедра являются одной из активно обсуждающихся проблем, связанных с эндопротезированием тазобедренных суставов. Увеличение количества перипротезных переломов связано с увеличением доли пожилых пациентов в популяции, локальным и системным остеопорозом, ростом количества операций эндопротезирования, техническими дефектами установки ножки [1]. По мере увеличения срока после операции встречаемость переломов бедренной кости около ножки эндопротеза нарастает и достигает 1-3,5% случаев после первичного и 3-7.8% после ревизионного эндопротезирования 2. Основой для выбора тактики лечения является Ванкуверская классификация [5; 6], учитывающая уровень перелома по отношению к ножке, ее стабильность и состояние костного ложа. Переломы типа A в вертельной области сравнительно редки, и обычно не влияют на стабильность ножки. Переломы значительно ниже конца ножки (тип C) могут быть фиксированы безотносительно к наличию эндопротеза. Наиболее проблемными повреждениями являются диафизарные переломы в области ножки эндопротеза. При переломах типа B1 (стабильная ножка, хорошее костное ложе) применяется остеосинтез пластиной с различными комбинациями винтов и серкляжа. При переломах с нестабильной ножкой, тип B2, требуется замена ножки на длинную бесцементную, возможно, с остеосинтезом (пластина, серкляж) или без него. Если кость вокруг ножки значительно разрушена или разрежена, имеются дефекты, тип B3, то, кроме ревизионной ножки, дополнительно требуется остеосинтез и обязательно костная пластика или даже онкологический эндопротез 9.

Кроме этого, достижение стабильной фиксации требует применения специальных пластин с угловой стабильностью. После традиционного остеосинтеза бедра при перипротезных переломах нередки неудовлетворительные результаты и осложнения в виде не сращений и несостоятельности фиксации, которые составляют 4,5-42,8% 12, а потребность в повторных операциях в течение первого года составляет 21% [15].

Применение полых интрамедуллярных гвоздей для соединения их с ножкой протеза апробировано группами авторов из Голландии [14] и Германии [2; 3] в относительно небольших сериях от единичных наблюдений до 25 пациентов с хорошими результатами. Этот подход авторов полагают приемлемым только для повреждений со стабильной ножкой (B1 и С). Представленная техника операции включает открытый остеосинтез с обнажением конца ножки эндопротеза для репозиции и стыковки ее с индивидуально изготовленным интрамедуллярным стержнем, а также для удаления костного цемента.

Цель исследования - разработка технологии закрытого удлинения ножки эндопротеза блокируемым интрамедуллярным стержнем, обеспечивающей немедленную стабилизацию перелома и ножки эндопротеза.

Материалы и методы

В Уральском НИИТО разработана методика интрамедуллярного удлинения ножки эндопротеза при перипротезных переломах, позволяющая относительно малоинвазивно достигнуть стабилизации перелома и ножки эндопротеза с использованием недорогих отечественных имплантатов. Методом ретроградного удлинения ножки эндопротеза за 2007-2014 гг. оперировано 60 больных. По Ванкуверской классификации [5] к типу В1 относились 21 (35%), к типу В2 – 17 (28,4%), к типу В3 – 15 (25%), к типу С – 7 (11,6%). В 28 случаях остеосинтез выполнен в срок от 10 до 30 суток после травмы. В 32 случаях, в связи с поздним направлением пациентов после 30 суток, в 5 случаях имелись несращения после остеосинтеза пластинами с разрушением имплантата. Бесцементная фиксация имелась в 45 (75%) случаях, цементная в 15 (25%). Среди пациентов было 26 (43%) мужчин и 34 (57%) женщины. Возрастной диапазон от 24 до 90 лет.

Операция включала два этапа. Первым этапом проводилось восстановление длины и оси сегмента с помощью аппарата Илизарова упрощенной компоновки. Вторым этапом выполнялся остеосинтез интрамедуллярным стержнем, плотно стыкующимся с бедренным компонентом эндопротеза и запираемым винтами в дистальном отделе.

После дистракции и сопоставления отломков по длине выполняли стандартный ретроградный доступ в костно-мозговой канал бедренной кости через коленный сустав. Канал рассверливали до диаметра, равного внешнему диаметру гвоздя. В случаях переломов около стабильных бесцементных ножек (тип В1) с помощью специальных инструментов формировали паз между ножкой и стенкой костной трубки во избежание разобщения всей ножки с костным ложем.

При переломах около цементного эндопротеза у 5 пациентов с цементными ножками удалось выполнить остеосинтез закрыто, у 10 передне-наружным доступом около 10 см обнажали дистальную часть ножки и удаляли фрагменты цементной мантии на протяжении 40-45 мм.

С помощью стандартной рукоятки-кондуктора в канал бедра вводили интрамедуллярный гвоздь, на конец которого внедрялась ножка эндопротеза. С помощью молотка обеспечивалась плотная посадка ножки эндопротеза в соответствующий канал на интрамедуллярном гвозде. Дистальный конец гвоздя должен быть погружен под суставную поверхность дистального эпиметафиза бедра.

С помощью рукоятки-направителя стандартным образом выполняли запирание гвоздя 2-3-4 винтами диаметром 6 мм.

На следующий день после операции разрешали ходить с костылями. Увеличение нагрузки дозировалось пациентом по мере уменьшения болевого синдрома. Ранней активизации способствует небольшая травматичность операции и незначительная кровопотеря, а также хорошая первичная стабильность остеосинтеза.

Результаты

Клинический пример. Больной 61 г. Поступил в октябре 2009 г. по поводу перипротезного перелома правого бедра (Vancouver B2) (Рис. 1). Эндопротезирование было выполнено за 6 мес. до перелома по поводу псевдоартроза шейки бедра, бесцементная ножка эндопротеза Сorail (DePuy). Через неделю после поступления выполнено закрытое удлинение ножки эндопротеза интрамедуллярным стержнем (Рис. 2). При оценке в срок 8 мес. после операции конечность полностью опорна, безболезненна. Рентгенологически – ось и длина бедра сохраняются, имеется сращение. Зон просветления вокруг ножки не отмечается, состояние расценено как реинтеграция ножки (рис. 3). Ножка внедрена в интрамедуллярный стержень, запертый в дистальном отделе винтами диаметром 6 мм. Видны признаки сращения в виде периостальной и эндостальной костной мозоли. На рис. 4, 5 представлены клинические результаты.

Рис. 1. Перелом бедренной кости в области ножки протеза, бесцементная ножка нестабильна, просела (Vancouver B2)

Рис. 2. Рентгенограммы (фас и профиль) через 8 мес. после операции.

Имеется сращение перелома. Признаков нестабильности ножки нет

Рис. 3. Профильная рентгенограмма проксимального отдела бедра. Через 8 месяцев после остеосинтеза зон резорбции вокруг ножки не отмечается, что свидетельствует о реинтеграции бесцементной ножки

Рис. 4. Через 8 мес. после операции.

Примечание. Жалоб нет, конечность опороспособна, не хромает, дополнительной опорой не пользуется, восстановлен преморбидный функциональный статус

Рис. 5. Через 6 лет после операции ведет активный образ жизни, без ограничений.

Примечание. Катается на коньках, велосипеде

Вывод

Читайте также: