Реконструктивно-пластическая операция на бедренной кости

Свободная костная пластика дефектов большеберцовой кости предполагает пересадку двух основных видов аутотрансплантатов: некровоснабжаемых и кровоснабжаемых.

Пересадка некровоснабжаемых костных аутотрансплантатов имеет при пластике циркулярных дефектов большеберцовой кости весьма ограниченное значение и используется лишь при относительно небольших (до 5—6 см) дефектах кости при хорошем кровоснабжении тканей воспринимающего ложа.

Установлено, что наилучшие результаты дает пересадка губчатых аутотрансплантатов, которые быстрее (по сравнению с кортикальной костью) срастаются с воспринимающим костным ложем и затем перестраиваются в соответствии с нагрузкой. Чаще всего в качестве донорского источника тканей используют крыло подвздошной кости, реже — кортикальные трансплантаты, и в частности малоберцовую кость.

Применение кортикальных трансплантатов не получило широкого распространения, так как сроки их сращения с концами большеберцовой кости относительно велики даже при хорошем кровоснабжении окружающих тканей. Так, по данным S.Yadav (1990), при пластике циркулярных дефектов большеберцовой кости длиной от 9 до 24 см двойным аутотрансплантатом из малоберцовой кости сращение в зоне контакта костных отломков наступало в сроки от 10 до20 мес (!).

Пересадка кровоснабжаемых костных трансплантатов. В связи с большими возможностями несвободной костной пластики по Илизарову показанием к пересадке кровоснабжаемых костных трансплантатов является главным образом значительное ухудшение репаративного потенциала тканей в очаге поражения:
— значительные (более 6—8 см) дефекты большеберцовой кости;
— дефекты большеберцовой кости, сочетающиеся со значительными склеротическими изменениями концов костных отломков и Рубцовыми изменениями тканей воспринимающего ложа;
— дефекты большеберцовой кости, сочетающиеся с превышающими их по размерам дефектами мягких тканей.

Выбор трансплантата. Для пластики большеберцовой кости чаще всего используют два вида кровоснабжаемых трансплантатов: крыло подвздошной кости и малоберцовую кость. Относительными недостатками кровоснабжаемых трансплантатов, взятых из крыла подвздошной кости, являются их кривизна, а также весьма частые жалобы больных на боли в области донорских рубцов. Последнее может быть связано с травмой кожных нервов, расположенных в этой зоне. В этом отношении малоберцовая кость, пересаженная на малоберцовом сосудистом пучке, имеет существенные преимущества.

При относительно небольших (в том числе краевых) дефектах большеберцовой кости в сочетании с дефектом мягких тканей может быть использован окололопаточный лоскут, включающий наружный край лопатки. При более обширных краевых дефектах большеберцовой кости (со значительным нарушением ее механической прочности) в сочетании с большим дефектом мягких тканей может быть пересажен торакодорсальный лоскут, включающий в себя одно или два ребра.

Техника пересадки малоберцовой кости и варианты операции. Для пересадки малоберцовую кость берут с соседней голени, так как использование малоберцовой кости поврежденного сегмента абсолютно нецелесообразно по следующим причинам.

Во-первых, при наличии значительных Рубцовых изменений тканей в зоне малоберцового сосудистого пучка взятие трансплантата резко затрудняется.

Во-вторых, поврежденному сегменту наносится дополнительная травма.

В-третьих, поврежденная голень лишается (еще) одного из трех сосудистых пучков. В-четвертых, сохранение анатомической непрерывности малоберцовой кости на поврежденной голени позволяет снять значительную часть нагрузки с пересаженной кости, повысить стабильность костной основы сегмента и уменьшить тем самым вероятность возникновения перегрузочных переломов трансплантата в послеоперационном периоде.

Остеосинтез. Возможны различные варианты остеосинтеза — от внедрения концов малоберцовой кости в костномозговой канал отломков большеберцовой кости (в сочетании с фиксацией винтами или без нее) до использования аппаратов внешней фиксации (как основного или дополнительного метода).

При обширных рубцовых изменениях тканей по ходу сосудисто-нервных пучков голени подключение к ним сосудов трансплантата может стать серьезной проблемой.

Варианты пересадки. При сочетании дефекта большеберцовой кости с дефектом кожи малоберцовая кость может быть пересажена с кожно-фасциальным лоскутом, питание которого обеспечивается перегородочно-кожными сосудами.

В то же время относительно большая длина этих сосудов создает реальную опасность их перегиба в связи с поверхностным расположением большеберцовой кости.

Альтернативным этому вариантом является пересадка малоберцовой кости без кожного лоскута со значительной манжеткой мышечной ткани.

После восстановления кровоснабжения трансплантата поверхность мышечного лоскута может быть закрыта дерматомным кожным лоскутом.

При удовлетворительном состоянии покровных тканей малоберцовая кость может быть пересажена с минимальным количеством покрывающих ее мягких тканей и с восстановлением только артериального притока (без восстановления венозного оттока).

Больной С, 21 года, поступил в клинику через 5 мес после хирургического лечения огнестрельного раздробленного перелома большеберцовой кости, в ходе которого были удалены значительные участки диафиза кости. Общая длина дефекта большеберцовой кости, включая зону краевых субтотальных дефектов на концах костных отломков, составила 14 см (рис. 32.4.26, а).

Была выполнена пластика дефекта большеберцовой кости кровосиабжаемым трансплантатом из малоберцовой кости (взятым с соседней голени) длиной 14 см. Проксимальный конец трансплантата был временно дополнительно фиксирован спицей, дистальный — внедрен в костномозговой канал периферического отломка (рис. 32.4.26, б). Артерия трансплантата была включена в виде вставки в переднюю большеберцовую артерию, а вены перевязаны.

Контроль за кровообращением трансплантата осуществлялся по косвенным признакам на основании пульсации тыльной артерии стопы, которая восстановилась до нормального уровня только после восстановления кропотока по передней большеберцовой артерии.

Рентгенологические признаки образования костной мозоли в местах контакта трансплантата с костными отломками большеберцовой кости появились уже через 2/2 мес после пересадки, после чего была начата нагрузка на конечность в аппарате Илизарова. Аппарат был снят через 4 /2 мес после вмешательства, когда консолидация в зонах остеосинтеза завершилась образованием выраженной костной мозоли. Больному была разрешена постепенно возрастающая нагрузка на конечность, полное восстановление опороспособности которой наступило через 6 мес. В этот срок отмечались признаки значительной гипертрофии пересаженной кости (рис. 32.4.26, в).

Результаты лечения. В зависимости от конкретных условий сроки сращения пересаженной кости с отломками большеберцовой кости могут колебаться от 4—5 до 6—8 мес. Наиболее важными факторами, влияющими на этот показатель, являются:
— стабильность фиксации костных отломков и площадь их контакта с пересаженной костью; при нестабильной фиксации сращение костей может на наступить;
— состояние ткани костных отломков; при наличии выраженного остеосклероза сроки сращения резко удлиняются;
— возраст пациентов; наилучшие результаты операций достигаются у детей и больных относительно молодого возраста.

Одной из проблем послеоперационного периода является опасность развития перегрузочных переломов пересаженного трансплантата, что может произойти, несмотря на его рабочую гипертрофию.

Особенно велик этот риск у больных, имеющих избыточную массу тела. Решением данной проблемы является разгрузка пересаженной кости с помощью ортеза. В зависимости от конкретных условий его применение может быть временным" или постоянным.

Пересадка кровоснабжаемых комплексов тканей при лечении больных с ложными суставами большеберцовой кости

В клинической практике нередко встречаются ложные суставы большеберцовой кости, которые сохраняются, несмотря на грамотное применение современных методов остеосинтеза самыми опытными специалистами.

Наиболее часто это происходит:
— при врожденных ложных суставах и нейрофиброматозе у детей;
— при атрофических ложных суставах;
— при ложных суставах, сочетающихся с выраженными Рубцовыми изменениями тканей, окружающих костные отломки;
— при значительном остеосклерозе концов костных отломков после ранее выполненного остеосинтеза;
— при остеомиелитическом поражении костных отломков.

Наиболее важной общей причиной неудач традиционного лечения в этих случаях является резкое снижение остеогенетической потенции тканей в зоне ложного сустава. Поэтому патогенетически обоснованным методом лечения таких больных является сочетание остеосинтеза отломков большеберцовой кости с пересадкой в зону ложного сустава хорошо кровоснабжаемых тканей, а следовательно, и новых источников регенерации.

Варианты операций. 1. Резекция концов костных отломков и окружающих склеротически измененных тканей с последующей пересадкой кровоснабжаемого трансплантата из малоберцовой кости (рис. 32.4.27). Данное вмешательство целесообразно прежде всего при выраженных патологических изменениях тканей концов костных отломков с наличием очагового диастаза, костных полостей и(или) трофическими изменениями тканей.

Эффективность подобных операций доказана при лечении детей с ложными суставами врожденного характера или псевдоартрозами, возникшими на почве нейрофиброматоза.

2. Краевая резекция костных отломков, их сопоставление и пересадка кровоснабжаемого костного (кожно-костно-фасциалъного) лоскута (рис. 32.4.28, б) целесообразна при относительно удовлетворительном состоянии костных отломков. Перемещение камбиальных клеточных элементов в зону ложного сустава в сочетании с улучшением кровообращения в тканях, как правило, позволяет получить сращение костных отломков в относительно короткие сроки. В качестве кровоснабжаемого костного трансплантата может служить фрагмент крыла подвздошной кости с более широким лоскутом надкостницы, выделенным на глубоких огибающих подвздошную кость сосудах.

Еще один донорский источник тканей — лучевой лоскут, в который может быть включена широкая фасциальная пластинка, а также фрагмент надкостницы с кортикальным участком лучевой кости.

Отметим, что фиксация небольшого костного фрагмента в зоне ложного сустава может быть весьма сложной задачей. Ее наиболее простым решением является использование спиц с упорными площадками (рис.32.4.29). Важный элемент операции — фиксация швами пересаженных тканей вокруг зоны контакта костных отломков с созданием хорошо кровоснабжаемой муфты.

3. Пересадка кровоснабжаемого комплекса тканей в зону ложного сустава с минимальным вмешательством на концах костных отломков (рис. 32.4.28, б) показана при обширных, спаянных с большеберцовой костью изъязвляющихся рубцах, удовлетворительном состоянии костных отломков и их изменениях атрофического характера. Значительное улучшение кровоснабжения тканей в зоне ложного сустава создает условия для сращения костных отломков.

4. Резекция концов костных отломков, их сопоставление с укорочением и последующая несвободная костная пластика по Илизарову (рис. 32.4.30) целесообразны прежде всего при наличии ложных суставов, осложненных остеомиелитом, с поражением концов костных отломков (или одного из них). Техника и особенности этих операций рассмотрены в ранее.

Подчеркнем, что независимо от избранного хирургом метода лечения больного с ложным суставом большеберцовой кости соблюдение принципов остеосинтеза является необходимым условием успеха в будущем. Важным элементом многих из перечисленных выше операций является остеотомия малоберцовой кости в тех случаях, когда она является распоркой, препятствующей сближению отломков большеберцовой кости.

КОСТНАЯ ПЛАСТИКА (греч, plastike ваяние, пластика; син. остеопластика) — хирургическая операция, производимая для восстановления целости или изменения формы кости, а также с целью стимуляции регенераторных процессов в костной ткани и связанная с перемещением собственных или чужеродных костных фрагментов. Существует три основных вида Костной пластики: аутопластика (см.), при к-рой используют собственные кости оперируемого; аллопластика [прежний термин — гомопластика (см.)], когда используют кости другого индивидуума, принадлежащего к тому же виду, и ксенопластика [прежний термин — гетеропластика (см.)] — пересадка кости, взятой от организма другого биол. вида. Костная пластика может быть свободной, когда пересаживаемый фрагмент полностью отделяют от материнской кости, и несвободной — трансплантат сохраняет связь с материнской костью. К. п. применяется: как самостоятельная операция с целью возмещения дефекта кости, восстановления целости или изменения формы кости; для стимуляции костной регенерации как компонент основной операции, напр, как дополнение при металлоостеосинтезе; как комбинированная Костная пластика, когда один костный трансплантат (обычно алло-) служит фиксатором костных фрагментов, а второй (чаще ауто-) является строительным материалом для мозоли и стимулятором костной регенерации.

Попытки пересадки костной ткани человеку производились в глубокой древности. Научно обоснованные пластические пересадки кости были начаты в 19 р. Вальтер (Ph. Walther, 1821) и Вольфф (J. Wolff, 1863) сообщили об успешной трансплантации костных отломков черепа. Макъюин (W. Macewen, 1882) удалил у трехлетнего мальчика почти весь диафиз плечевой кости, пораженной остеомиелитом. Через два года образовавшийся дефект плечевой кости был замещен аллотрансплантатом, полученным из ампутированной конечности другого больного. А. Понсе (1887) при лечении ложного сустава большеберцовой кости произвел пересадку фаланги большого пальца стопы, взятого из ампутированной конечности.

Основоположником костно-пластической хирургии в нашей стране является Н. И. Пирогов, который в 1852 г. произвел ампутацию стопы, пересадив на резецированную суставную поверхность большеберцовой кости задний отдел пяточной кости вместе с мягкими тканями. Своей операцией Н. И. Пирогов положил начало трансплантации кости на питающей ножке.

В 1910 —1914 гг. H. Н. Петровым, Н. И. Башкирцевым и А. А. Немиловым были произведены эксперименты для выяснения вопроса об источниках регенерации пересаженной кости. Согласно этим исследованиям, при свободной пластике костей постепенно отмирают все элементы трансплантата.

В образовании новой кости принимают участие как клеточные элементы костного ложа и отчасти самого трансплантата, так и клетки окружающей внекостной соединительной ткани. Костный трансплантат, как правило, постепенно замещается костной тканью, происходящей из тканей ложа реципиента, сам же трансплантат исполняет роль каркаса для этого регенерата.

Считается установленным, что костная ткань трансплантата при пересадке хотя и лишается своих остеоцитов, но сохраняет свои жизненные свойства в основном веществе, проявляющиеся в процессах рассасывания и созидания. Ткань трансплантата, рассасываясь, замещается новообразованной костью. Этот процесс означает не гибель трансплантата в обычном понимании этого слова, а перестройку его, т. е. процесс физиологический. Возникающий на основе трансплантата регенерат не является его полной копией. Форма регенерата определяется функциональными особенностями области трансплантации. Для ауто- и аллопластики характерны общие закономерности регенерации, но при аллопластике она протекает более замедленно, что связано с необходимостью преодоления иммунол, несовместимости ткани (см. Несовместимость иммунологическая). Поэтому более благоприятными для Костной пластики являются аутотрансплантаты. Быстрее других перестраиваются трансплантаты, богатые спонгиозной тканью,— их используют преимущественно для стимулирования регенерации. Вид трансплантата определяется целью К. п. Так, при лечении ложных суставов применяют прочные массивные кортикальные трансплантаты. Для замещения костных полостей обычно применяют фрагментированные трансплантаты в виде щебенки или стружки. Трансплантаты берут обычно из большеберцовой кости, из крыла подвздошной кости и реже из других костей. Несмотря на то что по биол, свойствам аутопластика является лучшим методом, она не может полностью удовлетворить возрастающие запросы костно-пластической хирургии из-за своих ограниченных возможностей в смысле количества, размеров и формы трансплантатов. Поэтому все большее значение в травматологии и ортопедии приобретает костная аллопластика.

Способы заготовки и консервации аллогенной костной ткани изучены подробно, благодаря чему алло-трансплантация широко вошла в практику костно-пластической хирургии. Разработаны методы консервации трансплантатов в жидких и плотных средах, консервации охлаждением, замораживанием, лиофилизацией и т. д. (см. Консервирование органов и тканей). Большое практическое значение имела организация костных банков для заготовки и хранения аллотрансплантатов. Определенное распространение получила разновидность аллопластики — брефопластика (см.).

Ксенопластика применяется крайне редко. Ксеногенные ткани заготавливают для клин, целей от животных. Ксенотрансплантаты используют в виде вываренной, мацерированной или консервированной кости. Антигенные свойства ксеногенных тканей, как и аллотрансплантатов, могут быть в значительной степени ослаблены консервированием. Ксенотрансплантаты также замещаются новообразованной костью, но этот процесс длится значительно дольше, чем при аутопластике. В связи с этим возможно (при необходимости) сочетание медленно рассасывающегося ксенотрансплантата как фиксатора и более ценного в биол, отношении аутотрансплантата.

Показания и Противопоказания

Костная ауто- и аллопластика показана при оперативном лечении несросшихся переломов, ложных суставов и дефектов костей, при проведении переднего или заднего спондилодеза (см.), артродеза (см.), пластических операций на суставах, при ампутациях и различных реконструктивных операциях на костях.

Замещение суставных концов костей диафизов или целиком отдельных костей (напр., при злокачественных опухолях последних) получило заметное распространение, что связано с развитием методов приготовления костных аллотрансплантатов больших размеров.

Противопоказанием для К. п. является наличие сопутствующих воспалительных явлений, кожных поражений в виде язв, фурункулов, пиодермии и т. д. Однако К. п. в некоторых случаях используется при оперативном лечении остеомиелита и инфицированных ложных суставов.

Техника

Общие требования, предъявляемые к технике операции, сводятся к строгой асептике, бережному обращению с тканями, тщательной остановке кровотечения, правильной подгонке трансплантата для плотного его контакта с ложем реципиента на возможно большей площади, тщательному покрытию его мягкими тканями с послойным ушиванием раны и наложением фиксирующей повязки. Выбор способа К. п. определяется в основном особенностями местного процесса.

Внедрение в практику ультразвуковых инструментов для резки и соединения костей значительно облегчило выполнение многих костнопластических операций. С помощью ультразвука стало возможным готовить трансплантаты и ложе для них любой необходимой формы, а также прочно соединять костные фрагменты (см. Ультразвук в травматологии).

Пластика скользящим трансплантатом по Xахутову производится гл. обр. при ложных суставах большеберцовой кости без диастаза. Из передневнутренней поверхности кости после продольного разреза надкостницы циркулярной пилой выпиливают широкую костную пластинку длиной в 15—20 и шириной в 1 —1,5 см (из обоих концов кости до костномозгового канала). После получения трансплантата края отломков освобождают от рубцовой ткани, щель ложного сустава заполняют костной стружкой. Трансплантат поворачивают на 180° (дистальный конец его становится проксимальным), перекрывая место ложного сустава, и укрепляют его кетгутовыми швами и, если необходимо, винтами (рис. 1).

Пластику по Гревсу—Бруну применяют при ложных суставах с дефектом кости. После поднадкостничного выделения отломков вскрывают костномозговые полости, костный дефект заполняют трансплантатом, взятым из большеберцовой кости вместе с надкостницей и слоем губчатого вещества. Свободное пространство между отломками, кроме того, заполняют костными стружками и осколками, полученными при обработке концов отломков. Эта операция применяется редко.

Пластика по Матти. При этом виде К. п. производят освежение концов отломков, вскрывают костномозговые полости и в отломках выдалбливают глубокие желоба длиной 6—8 см. После сопоставления отломков желоба заполняют губчатым веществом кости, взятого из большого вертела или из большеберцовой кости, а также стружками, полученными при образовании желобов.

Пластика по Фемистеру показана при фиброзных ложных суставах без смещения отломков. Поднадкостнично освобождают в зоне ложного сустава отломки и, не нарушая фиброзного соединения, укладывают трансплантат, перекрывая щель ложного сустава. Трансплантат берут из крыла подвздошной кости или из большеберцовой кости (рис. 2).

Пластика пристеночным трансплантатом по Богданову производится в сочетании с металлическим остеосинтезом (см.). Поднадкостнично выделяют концы отломков, составляющих ложный сустав, вскрывают костномозговые полости, сопоставляют отломки и фиксируют их металлическим штифтом внутрикостно или металлической пластинкой. После этого на освеженную боковую поверхность обоих отломков укладывают ауто- или аллотрансплантат из компактного вещества кости и фиксируют его кетгутом (рис. 3). Этот метод часто применяют при диафизарных ложных суставах без большого укорочения.

Интраэкстрамедуллярную пластику по Чаклину применяют для лечения ложных суставов и обширных дефектов длинных трубчатых костей. Производят экономное освежение концов отломков и их сопоставление. Интрамедуллярный трансплантат берут из проксимального конца большеберцовой кости без надкостницы, экстрамедуллярный — с надкостницей. Трансплантат без надкостницы вбивают поочередно в костномозговую полость обоих отломков, а трансплантат с надкостницей укладывают снаружи в подготовленное ложе и укрепляют кетгутом (рис. 4).

Костная пластика по типу вязанки хвороста. В 1961 г. М. В. Волков предложил метод замещения костных дефектов и полостей тонкими пластинами замороженной кортикальной аллогенной кости без надкостницы, фиксированными друг с другом кетгутовыми циркулярными швами в связку, напоминающую вязанку хвороста.

Несвободная пластика. Для замещения дефекта одной из двух парных костей голени (большеберцовой) или предплечья (лучевой кости) производят несвободную пересадку одной кости в другую. Напр., метод Гана заключается в замещении дефекта большеберцовой кости фрагментом малоберцовой. После пересадки малоберцовая кость значительно утолщается и выполняет функцию большеберцовой кости. Операцию производят в два этапа. Обнажают проксимальный фрагмент большеберцовой кости и на передней ее поверхности выдалбливают желоб, в который помещают дистальный конец резецированной на этом же уровне малоберцовой кости. Вторым этапом производят подобную же операцию и на дистальных фрагментах большеберцовой и малоберцовой костей.

Реконструктивная костная пластика. К. п. входит составным элементом в различные реконструктивные операции, напр, исправление деформаций, замещение суставных концов костей, удлинение конечности и др. Исправление деформации и удлинение кости производят с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов (методы Илизарова, Дедовой, Вассерштейна) или с помощью различного вида остеотомий (методы Богданова, Богораза, Шпрингера).

Метод замещения дефектов трубчатых костей путем удлинения одного из отломков был предложен Г. А. Илизаровым в 1967 г. Он основан на том, что постепенная дистракция костных отломков активизирует костную регенерацию на месте возникновения диастаза. Производят косую остеотомию одного из отломков, чаще всего в области верхнего метаэпифиза. Отделенный фрагмент низводят в зону дефекта направляющими спицами по 0,25 мм 3—4 раза в день до контакта с противостоящим концом отломка. После окончания дистракции создают компрессию на стыке отломков (рис. 5).

Оперативное удлинение голени по методу Дедовой заключается в Z-об-разном удлинении пяточного (ахиллова) сухожилия, сухожилий длинной, короткой малоберцовой мышц и передней большеберцовой, косой остеотомии малоберцовой кости, Z-образной остеотомии большеберцовой кости с фиксацией костных фрагментов на дистракционном аппарате Гудушаури. Удлинение следует начинать не ранее 10— 12 дней после операции и проводить его постепенно. По окончании периода растяжения конечность фиксируют тем же аппаратом в течение 3 мес.

Метод Вассерштейна — дистракционно-компрессионным метод удлинения бедра или голени при укорочении конечности не менее 4 см с применением трубчатого аллотрансплантата. Операцию производят в два этапа. Сначала удлиняют сухожилия функционирующих мышц, а затем делают поперечную остеотомию бедренной кости и вводят интрамедуллярно металлический штифт. С помощью дистракционного аппарата через 7 дней после операции производят дистракцию ежедневно по 2 мм до величины необходимого удлинения. На втором этапе диастаз между отломками замещается костным трубчатым аллотрансплантатом. На трансплантате предварительно создается продольный паз соответственно толщине сечения металлического штифта. Отломки с трансплантатом подвергают компрессии тем же аппаратом.

Сегментарная остеотомия по Богданову заключается во множественном поперечном рассечении кости, исправлении деформации и фиксации костных фрагментов металлическим штифтом, который создает условия для восстановления структуры и формы трубчатой кости.

Сегментарная остеотомия по Богоразу производится при необходимости исправления укорочения и искривления бедра. Бедренную кость чрезнадкостнично рассекают двумя сечениями на косые сегменты и затем подвергают дистракции скелетным вытяжением.

Операцию Шпрингера производят для исправления больших рахитических искривлений голени. Поднадкостнично обнажают и резецируют большеберцовую кость у верхней и нижней границы искривления. Свободный фрагмент кости вынимают и распиливают на сегменты высотой в 1—2 см. Малоберцовую кость пересекают и голень выравнивают. В периостальный футляр укладывают один за другим костные сегменты в одну линию, для чего часть из них поворачивают на 180°.

Библиография:

Волков М. В. Костная патология детского возраста, с. 65, М., 1968; Имамалиев А. С. Гомопластика суставных концов Костей, М., 1975, библиогр.; Коваленко П. П. Клиническая трансплантология, Ростов н/Д., 1975, библиогр.; Консервирование и трансплантация тканей и органов, под ред. Г. Крыстинова, пер. с болг., т. 2, с. 203, София, 1975, библиогр.; Надеин А. П. Биологические обоснования трансплантации костной гомоткани и методы ее консервации, Л., 1969, библиогр.; Пирогов Н. И. Костнопластическое удлинение костей голени при вылущении стопы, Воен.-мед. журн., ч. 63, № 2, отд. 2, с. 83, 1854; Радзимовский И. В. О реплантации и трансплантации костей, дисс., Киев, 1881; Tкаченко С. С. Костная гомопластика, Л., 1970, библиогр.; Чрескостный компрессионный и дистракционный остеосинтез в травматологии и ортопедии, под ред. Г. А. Илизарова, в. 2, Курган, 1976; Axhausen G. Die histologischen und. klinischen Gesetze der freien Osteoplastik auf Grund von Tierversuohen, Arch. klin. Chir., Bd 88, S. 23, 1909; Cech O. Paklouby dlouhych kosti, Praha. 1976; Inclan A. Use of preserved bone graft in orthopaedic surgery, J. Bone Jt Surg.,v. 24, p. 81, 1942; Oilier L. Traite experimental et clinique de la regeneration des os et de la production artificielle du tissu osseux, t. 1—2, P., 1867.

В. А. Чернавский, А. С. Имамалиев.

Реконструктивные операции – отдельное направление, применяемое в пластической хирургии. Основными их задачами является восстановление внешнего вида и функционирования пораженной части тела после негативного внешнего воздействия.

В основном такая операция проводится при тяжелых повреждениях. Она помогает воссоздать изначальную природную форму тела и возвратить ей функциональность.

Особенность операции

Реконструктивно-восстановительная операция выполняется при ожогах и несчастных случаях. Она может включать в себя восстановление костной ткани и пересадку кожи. В некоторых случаях применяются протезы, которые изготавливаются из искусственных материалов и применяется для замены отсутствующих конечностей, суставов или зубов. Среди особенностей проведения реконструктивных операций нужно выделить такие, как:

• характер;
• основные причины;
• участие специалистов разного направления.

При проведении такой операции проводится устранение дефекта, который не только имеет непривлекательный вид, но и мешает нормальному функционированию органов. В такую категорию включены как врожденные дефекты, так и последствия:

• травм;
• ожогов;
• тяжелых болезней.

Во время операции не просто удаляются имеющиеся швы, рубцовая ткань, но и выполняется микрохирургия сосудов и нервов, чтобы нормализовать функциональность пораженной области.

Слишком сильные повреждения любой ткани приводят к нарушению функционирования почек, сердца, легких. В таком случае пластическая хирургия позволяет не только восстановить внешний вид, но и предупредить возникновение внутренних патологий.

Еще одним отличием реконструктивных операций является участие специалистов разного направления, в частности:

• отоларингологов;
• ортопедов;
• гинекологов;
• стоматологов;
• офтальмологов.

Обусловлено это тем, что при проведении такого вмешательства нужно, прежде всего, восстановить функциональность пораженной области.

Основные показания

Существуют определенные показания проведения реконструктивной операции, к которым нужно отнести такие как:

• глубокие ожоги;
• механические травмы;
• злокачественные новообразования;
• последствия хирургического вмешательства.

У женщин показанием может быть осложнение при родах, которые повлекли за собой деформацию промежности и матки. Эти основные травмирующие факторы, а также нарушения могут спровоцировать частичную или полную утрату работоспособности. Двигательные и анатомические нарушения отрицательно сказываются на функционировании внутренних органов.

При опасных интенсивных поражениях начинает страдать печень, сердце, сосуды, почки, легкие. Подобное состояние может наблюдаться при различных генетических отклонениях.

Обезображивание лица значительно ухудшает качество жизни пострадавшего человека. Именно поэтому основной задачей хирурга является не только возвращение утраченных функций, но и восстановление естественного облика.

Применяемый материал

Для полноценного восстановления пораженных частей тела и органов при проведении реконструктивно-восстановительной операции применяют как искусственные материалы, так и биологические ткани самого пациента. Второй способ считается наиболее предпочтительным, так как значительно минимизирует риск отторжения. Однако в некоторых случаях использовать донорскую ткань невозможно.

Искусственные имплантаты применяются для:

• увеличения груди;
• восстановления носа;
• скуловой кости;
• углов челюсти.

Такие структуры изготавливаются из нейтральных биологических материалов. Самыми востребованными из них являются медицинский полиэтилен, силикон, пористый политетрафторэтилен. Эти материалы не провоцируют возникновения аллергии и довольно редко они отторгаются. В качестве применяемых имплантатов, выполненных из донорской ткани, применяются:

• мышечная;
• жировая;
• кожная ткань;
• костный и хрящевой материал.

Зачастую у пациента берется жировая ткань для реконструкции груди, лица, конечностей. Другие виды донорских материалов используются в редких случаях.

Виды операции

Среди основных направлений реконструктивно-пластических операций нужно выделить такие, как:

• пластика лица и ее разновидности;
• маммопластика (пластика груди);
• абдоминопластика (пластика живота);
• пластика промежности;
• торакопластика (комбинированный вариант);
• пластика конечностей.

Эти операции выполняются пластическими хирургами различной направленности. Современные реконструктивно-пластические операции подразумевают под собой разные по типу и степени сложности вмешательства. При помощи микрохирургической техники удаляются рубцы, восстанавливается целостность поврежденных сосудов, мышц и нервов.

Травматические повреждения устраняются в основном собственными, донорскими тканями, биосинтетическими полимерными материалами. Новейшие методики позволяют выполнять все более сложные виды вмешательства.

По локализации

Реконструктивно-пластические операции подразделяются согласно с областью проведения вмешательства. Во многом они совпадают с технологиями обычной пластики, но всегда подразумевают под собой участие специалистов по функционированию оперируемого органа.

Блефаропластика подразумевает под собой изменение разреза глаз и размера век. При проведении реконструкции частично или полностью восстанавливается утраченное веко, провоцирующее неполное закрывание глаза.

При проведении ринопластики корректируется носовая перегородка. Вмешательство выполняется под наблюдением отоларинголога. Отопластика подразумевает исправление положения хряща и наращивания ушной раковины. При полном отсутствии уха применяется имплантат.

Коррекция челюсти объединяет между собой пластику губ, подбородка, шеи. Она подразумевает под собой активное сотрудничество со стоматологами. При проведении вмешательства проводится исправление врожденных дефектов. Маммопластика – полное или частичное восстановление молочной железы, утраченной в результате операции или травмы. Для этой цели практически всегда применяют имплантаты. Вагинопластика – реконструктивно-пластические операции при миоме матки, травм влагалища, половых губ. Фаллопластика – восстановление или коррекция полового члена после операции, травм и устранения врожденных дефектов. В некоторых случаях могут потребоваться реконструктивные сосудистые операции при восстановлении функционирования мочеиспускательного канала.

Абдоминопластика – удаление послеоперационных швов, растяжек, рубцов, ожогов в области живота. Такое вмешательство сочетается с иссечением жира и кожи. Реконструктивные операции на позвоночнике относятся к наиболее сложным. Они проводятся только в случае необратимых повреждений. Выполняются в несколько этапов и требуют продолжительной, сложной реабилитации.

По направленности воздействия

Все виды реконструктивных операций подразделяются по направленности воздействия. Пластика подразумевает под собой работу с кожей, сухожилиями, мышечной и костной тканью, а также слизистыми. Коррекция дефектов кожи применяется для устранения шрамов, рубцов, послеоперационных швов. Сюда же относится удаление доброкачественных образований, глубокой пигментации. Предпочтительнее всего использовать ткани самого пациента.

Реконструкция сухожилий проводится для восстановления полностью или частично утраченной подвижности. При тяжелых травмах его заменяют искусственным материалом. Коррекция дефектов мышечной ткани – восстановление при недоразвитии или утрате работоспособности в результате травм. Недостаток тканей может восполняться введением филеров или имплантатов.

Также проводится восстановление органов, в частности, таких как палец, уши, грудь. Для реконструкции применяется ткань донора. Самыми сложными операциями является исправление врожденных патологий.

Особенность выполнения

Реконструктивные операции на костях, мышцах и коже намного сложнее, чем обычная коррекция частей тела. Соответственно, подготовка к ней занимает намного больше времени, а восстановление длительное и непростое. Предварительно нужно провести осмотр, а также лабораторное исследование и консультацию со специалистами. Реконструкция всегда связана со структурными изменениями, влияющими на функционирование органов.

Если проводятся реконструктивно-восстановительные операции на суставах, то требуется извлечение биологического материала или подбирается подходящий искусственный материал. В некоторых случаях имплантат может подбираться по индивидуальному заказу. В случае пересадки кожи, костей или хрящей, подготавливается требуемый материал.

Когда все будет готово, выполняется само вмешательство с пересадкой биологического материала или имплантатов. Период адаптации пересаженной ткани – более важный этап, чем сама операция. От того, насколько хорошо прижилась ткань, во многом зависит конечный результат проведенной реконструкции.

Затем требуется реабилитация, направленная на полное или частичное восстановление функционирования поврежденного органа или части тела. Если проводится реконструктивно-пластическая операция коленного сустава и других органов, то требуется целый ряд вмешательств. После каждой процедуры нужно убедиться в полном приживлении тканей и восстановлении функционирования органа. Только после этого назначается следующая операция.

Подготовка к процедуре

Подготовка к пластической, косметической и реконструктивной хирургии включает в себя различные методы и подходы. Большинство процедур включают в себя пребывание в больнице и применение общей анестезии.

Изначально при подготовке к операции хирург делает детальную оценку частей тела пациента, которые будут задействованы в операции. Трансплантаты кожных покровов требуют тщательной оценки подходящих участков требуемого цвета и текстуры. Хирургия в области глаз требуют пристального внимания к размещению хирургических разрезов.

Реабилитационный период

После проведения реконструктивной операции на стопе, а также других органах требуется продолжительный период реабилитации, который выполняется строго под контролем доктора, так как важно восстановить не только внешний вид, но и функциональность пораженной области.

Последующий медицинский уход после хирургии под общим наркозом включает в себя пребывание пациента в послеоперационной палате, контроль за жизненно важными показателями, прием медикаментозных препаратов для облегчения боли. Люди, перенесшие восстановительную абдоминопластику, могут находиться в стационаре на протяжении 2 недель. Пациенты после маммопластики или реконструкции молочной железы, а также некоторых видов хирургии лица, в основном находятся в стационаре на протяжении недели.

Некоторым людям может потребоваться последующая психотерапия или консультирование психолога. В основном это касается детей, пострадавших от врожденных дефектов, а также взрослых после травм, полученных в результате несчастных случаев.

Противопоказания

Реконструктивная пластика не является операцией, которая проводится по жизненным показаниям. Однако большинство видов коррекции предупреждает возникновение патологий внутренних органов. К ним относятся реконструктивные операции на суставах, костной и хрящевой ткани. Именно поэтому такой вид вмешательства имеет намного меньше противопоказаний и ограничений, чем обычная пластика. К основным противопоказаниям относятся такие, как:

• тяжелые болезни сердца;
• злокачественные новообразования;
• нарушение свертываемости крови;
• диабет в тяжелой степени;
• аутоиммунные нарушения;
• тяжелые повреждения почек и печени;
• беременность и период грудного вскармливания.

Операция практически всегда требует проведения общего наркоза, именно поэтому очень важно установить возможность проведения вмешательства.

Возможные риски

Риски, связанные с реконструктивной хирургией, включают в себя различного рода послеоперационные осложнения, которые могут возникнуть при любом виде операции под наркозом. Эти инфекции включают в себя различного рода раневые инфекции, пневмонию, внутренние кровотечения и реакцию на применяемое средство для наркоза.

В дополнении к общим рискам можно отнести и вероятность возникновения других осложнений, в частности, таких как:

• образования рубцовой ткани;
• постоянная болезненность, припухлость и покраснение в области проведения вмешательства;
• инфицирование, связанное с установкой протеза;
• отторжение тканей;
• анемия или эмболия;
• потеря чувствительности в области проведения операции.

Нормальные результаты включают в себя быстрое восстановление пациента после вмешательства с хорошими показателями и без осложнений. Инфицирование и смертность во многом зависят от сложности выполняемых процедур. Смертность аналогична другим хирургическим процедурам.

Если операция выполнена квалифицированным хирургом, то осложнения возникают крайне редко и не оказывают существенного влияния на результат. Соблюдение всех рекомендаций доктора на всех этапах уменьшает или исключает риск возникновения патологий и нарушений.

Отзывы пациентов после реконструкции

Отзывы о проведении реконструктивной хирургии в основном положительные, так как при помощи подобной методики можно быстро возвратить прежнюю привлекательность, а также функционирование пораженного органа. Однако, некоторые говорят о том, что послеоперационный период довольно сложный и занимает много времени. Во время восстановления может наблюдаться некоторая болезненность, поэтому нужно принимать обезболивающие препараты.

Многие пациенты говорят, что при помощи реконструкции они смогли восстановить прежнюю форму носа и челюсти после травм и аварий. Кроме того, подобная методика помогает устранить имеющиеся врожденные и приобретенные дефекты.

Подобные методики позволяют результативно справиться с имеющимися дефектами и патологиями.