Сестринская помощь при врожденном вывихе бедра

Категория: Сестринское дело в хирургии/Повреждения и заболевания таза

Врождённый вывих бедра - это врождённая неполноценность тканей в области тазобедренного сустава: вертлужной впадины, головки бедренной кости, сухожильно-связачного аппарата, окружающих мышц.

По степени нарушения в области тазобедренного сустава врождённый вывих делится на 3 формы:

• врождённая дисплазия тазобедренного сустава, самая незначительная степень нарушения в области сустава, самая незначительная степень нарушения в области сустава. Характеризуется скошенностью вертлужной впадины, поздним появлением ядра окостенения и выраженной антеторсией;
• врождённый подвывих бедра характеризуется тем, что головка помещается в вертлужной впадине вне цента, вертлужная впадина имеет яйцевидную форму, уплощена, отмечается вальгирование шейки;
• врождённый вывих бедра считается тогда, когда головка вообще выходит из вертлужной впадины.

Для диагностики этого порока с целью своевременного выявления заболевания в нашей стране принят систематический осмотр новорожденных детей в роддоме и осмотр детей в поликлинике в возрасте 1-3 месяца. Осмотр проводится по определённой методике:

• в положении ребёнка на животе осматривают асимметрию кожных складок на бёдрах и ягодицах, на стороне порока складок может быть больше;
• в положении на спине при вывихе определяется видимое укорочение конечности на стороне вывиха. Чтобы убедится, что длина конечностей одинаковая, необходимо измерить конечности сантиметровой лентой;
• в положении на спине при вывихе определяется наружная ротация конечности на больной стороне;
• в положении на спине проводится отведение бёдер, согнутых под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах. При вывихе отмечается ограничение отведения их. В норме отведение бёдер равно 180°.

При вывихе в результате отведения бёдер определяется характерный щелчок за счёт вправления головки бедренной кости во впадину. Симптом щелчка определяется только при вывихе и отсутствует при дисплазии тазобедренных суставов.

Для подтверждения диагноза проводится рентгенологическое исследование.

На рентгенограмме при вывихе отмечается скошенность вертлужной впадины, отсутствие ядра окостенения в суставе, недоразвитие головки бедренной кости, расположение бедренной кости выше линии Келлера (горизонтальная линия, проведённая через центры обеих впадин суставов). При дисплазии тазобедренных суставов на рентгенограмме будут все симптомы вывиха, кроме выхождения бедренной кости из-за линии Келлера.

У детей в возрасте старше года при не леченом вывихе видна неустойчивая походка, хромота при одностороннем вывихе и "утиная" походка при двустороннем, усиленный поясничный лордоз, относительное укорочение больной конечности и ротация стопы. Определяется симптом Тренделенбурга: при опоре на вывихнутую конечность противоположная половина таза опускается, в норме она должна подниматься.

Консервативное лечение начинается сразу же после постановки диагноза. При дисплазии тазобедренных суставов рекомендуют у детей первых недель жизни проводить широкое пеленание (между рёбер прокладывается широкий валик из пелёнок), применять подушки Фрейка, шину ЦИТО, проводить массаж мышц нижних конечностей, специальную лечебную гимнастику и физиотерапевтическое лечение. Лечение продолжается несколько месяцев с постоянным рентген-контролем и наблюдением врача. Нагрузку на ноги разрешают после излечения, наблюдение продолжается до 5 лет.

Лечение вывиха и подвывиха бедра в первые недели жизни ребёнка начинают с применения шин, придающих согнутым в коленных суставах ногам положение отведения: шины Волкова, стремена Павлика, подушка Фрейка. Ребёнок в этих шинах находится до 4 месяцев. Одновременно проводится лечебная физкультура, массаж мышц конечностей и физиолечение. Иногда используют лейкопластырное вытяжение. После такого предварительного лечения накладывается тазовая повязка, которая фиксирует бёдра в положении крайнего отведения (положение Лоренца). Сроки иммобилизации различны и зависят от возраста и тяжести патологии, окончание лечения решается на основании контрольных рентгенограмм. При неэффективности консервативного лечения после 1 года решается вопрос оперативного вмешательства. Наиболее частым осложнением при лечении врождённого вывиха бедра является остеохондропатия головки бедренной кости.

1. Барыкина Н. В. Сестринское дело в хирургии: учеб. пособие/Н. В. Барыкина, В. Г. Зарянская.- Изд. 14-е. - Ростов н/Д: Феникс, 2013.
2. Частная хирургия: учеб. пособие/Н. В. Барыкина; под общ. ред. Б. В. Кабарухина.- Ростов н/Д: Феникс, 2008.

Лекция № 27

Тема: Сестринская помощь при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

План

1. Остеоартроз (остеоартрит), остеохондроз: причины возникновения, клинические

проявления, особенности течения в зрелом, пожилом и старческом возрасте,

возможные осложнения, методы диагностики, принципы и методы лечения, сестринский процесс, сестринская помощь при хирургических методах лечения, реабилитация пациентов.

2. Врожденный вывих бедра: причины, клинические признаки, методы лечения,

особенности ухода, реабилитация.

3. Пороки осанки: сколиоз: причины, клинические признаки, методы лечения,

профилактики и реабилитации.

Заболевания опорно-двигательного аппарата относят к числу наиболее распространенных среди населения нашей страны. Они приносят психоэмоциональные и физические страдания, ограничиваютфизическую активность и способность к передвижению, ухудшают качество жизни, нередко приводятк инвалидизации больных. Лечение этих заболеваний связано с существенными экономическимизатратами.

Существуют воспалительные поражения суставов (ревматоидный артрит, реактивные артритыи др.), обменно-дистрофические (остеопороз, остеоартроз, подагра), вторичные (посттравматические, при злокачественных заболеваниях – рак, гемобластозы и др.) и развивающиеся на фоне эндокринных заболеваний (сахарный диабет, болезни гипофизар-

но-надпочечниковой системы, щитовидной и паращитовидных желез).

Остеоартроз (остеоартрит), остеохондроз: причины возникновения,

Клинические проявления, особенности течения в зрелом, пожилом и старческом возрасте, возможные осложнения, методы диагностики, принципы и методы лечения, сестринский процесс, сестринская помощь при хирургических методах лечения, реабилитация пациентов.

Остеоартроз- синонимы: деформирующий остеоартроз (ДОА), артроз, деформирующий артроз) - дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, причиной которого является поражение хрящевой ткани суставных поверхностей.

Основными клиническими симптомами остеоартроза являются боль и деформация суставов, приводящие к функциональной недостаточности.

В основе дегенеративных дистрофических изменений при артрозе лежит первичное повреждение хряща с последующей воспалительной реакцией, поэтому часто артроз называют артрозо-артритом. Артроз всегда связан с деформацией костной ткани, в связи с чем его также называют остеоартритом или деформирующим артрозом.

Выделяют локализованную (с поражением одного сустава) и генерализованную формы остеоартроза (полиостеартроз).

Факторами риска первичного остеоартроза являются: наследственная предрасположенность, избыточная масса тела, пожилой возраст, специфические профессии.

Накладывают отпечаток на развитие и прогрессирование остеоартроза негенетические (ненаследуемые) множественные факторы, такие как:

· избыточная масса тела;

· нарушение эндокринного баланса организма;

· дефицит в организме микроэлементов;

· нарушение развития (дисплазия) и приобретённые заболевания костей и суставов;

· воспалительный процесс в суставе.

Следующие факторы риска остеоартроза - факторы окружающей среды:

· нарушение экологического равновесия;

· действие химических токсинов;

· травма сустава, повторяющиеся микротравмы;

· операции на суставах (например, менискэктомия);

· род занятий и физическая активность на работе.

Вне зависимости от причины, различают 3 стадии артроза.

При первой или начальной стадии артроза нет выраженных морфологических нарушений тканей сустава. Сустав теряет способность противостоять привычной для него нагрузке, и перегрузка сустава сопровождается воспалением и болевым синдромом.

Во второй стадии заболевания начинается разрушение суставного хряща и менисков. Кость реагирует на нагрузку суставной площадки краевыми разрастаниями -остеофитами.

Вторая стадия неизбежно переходит в третью - стадия тяжелого артроза. Её признаки - выраженная костная деформация опорной площадки сустава, которая изменяет ось конечности. Укорочение связок сустава приводит к патологической подвижности сустава или в сочетании с жесткостью суставной сумки - к резкому ограничению естественных движений -контрактур.

Хроническое воспаление и хронический болевой синдром обычно сопровождают 2 и 3 стадию.

Лечение остеоартроза - длительный процесс. Пациенты лечатся главным образом амбулаторно.

Основные принципы лечения: ограничение нагрузки, соблюдение ортопедического режима, ЛФК, физиотерапия, цель которых замедление прогрессирования остеоартроза, предотвращение развития контрактур и улучшение функции сустава. Важным этапом лечения остеоартроза является санаторно-курортное лечение.

Врожденный вывих бедра: причины, клинические признаки, методы лечения,

особенности ухода, реабилитация.

Современное название этой патологии - дисплазия тазобедренного сустава.

Исследование ребёнка имеет особенности в зависимости от его возраста и от степени нарушения функционального состояния тазобедренного сустава. Осмотр проводят в тихой и спокойной обстановке, в теплом помещении, после кормления, в состоянии максимального расслабления мышц. Можно выделить 4 группы клинических тестов, которые могут указывать на дисплазию тазобедренного сустава у детей первого года жизни:

· асимметрия кожных складок

· симптом соскальзывания Маркса-Ортолани

· ограничение отведения бедра

Специальные методы: Рентгенологическая диагностикаУльтразвуковая диагностика

Основными принципами лечения являются: раннее начало, применение ортопедических средств для длительного удержания ножек в положении отведения и сгибания, активные движения в тазобедренных сустава в пределах дозволенного диапазона.

Чаще всего для лечения врождённого вывиха бедра применяют: стремена Павлика, подушка Фрейка, шина Виленского, шина Волкова.

В тяжелых случаях применяется одномоментное вправление вывиха и кокситная повязка. При неэффективности консервативного лечения применяют различные виды корригирующих операций. Одним из методов лечения лёгких дисплазий и профилактики является широкое пеленание. Массаж и лечебная гимнастика

Для лечения врождённого вывиха бедра применяют большое количество хирургических методов, которые можно разделить на группы:

1. Открытое вправление вывиха

2. Операции на проксимальном отделе бедренной кости

ПМ 02. УЧАСТИЕ В ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОМ и реабилитациОННОМ ПРОЦЕССАХ.

Раздел: Сестринская помощь в хирургии.

Преподаватель:

Ефимова К.А.

1. Врожденный вывих бедра: причины, клинические признаки, методы лечения, особенности ухода, реабилитация.

2. Пороки осанки: сколиоз:причины, клинические признаки, методы лечения, профилактики и реабилитации.

3. Остеопороз: причины, клинические проявления, возможные осложнения, лечение и профилактика.

4. Перелом шейки бедра, перелом костей таза: причины, клинические проявления, первая помощь, особенности иммобилизации, методы лечения. Падения пожилых.

6. Особенности оказания сестринской помощи при заболеваниях опорно-двигательного аппарата в стационарных и амбулаторных условиях

Врожденный вывих бедра - одна из наиболее часто встречающихся врожденных деформаций опорно-двигательного аппарата. Неполноценность тканей в области тазобедренного сустава: вертлужной впадины, головки бедренной кости, сухожильно – связочного аппарата, окружающих мышц. Односторонний вывих встречается чаще двустороннего, у девочек в 5 раз чаще, чем у мальчиков.

По степени нарушения в области тазобедренного сустава врожденные вывихи делят на 3 формы:

· Врожденная дисплазия т.б. сустава, самая не значительная степень нарушения. Характеризуется скошенностью вертлужной впадины, поздним появлением ядра окостенения и выраженной антеторсией.

· Врожденный подвывих, характеризуется тем, что головка помещается в вертлужной впадине вне центра, вертлужная впадина имеет яйцевидную форму, уплощена, отмечается вольгирование шейки.

· Врожденный вывих, когда головка полностью выходит из вертлужной впадины

Для диагностики этого порока с целью своевременного выявления заболевания в нашей стране принят систематический осмотр н.р. детей в роддоме и в поликлинике в 1-2 месяца.

Осмотр по методике:

o В положении ребенка на животе осматривают асимметрию кожных складок на бедрах и ягодицах, на стороне порока складок больше

o В положении на спине при вывихе определяется видимое укорочение конечности на стороне вывиха (измеряют сантиметровой лентой)

o В положении на спине при вывихе определяется наружная ротация конечности на больной стороне

o В положении на спине проводится отведение бедер, согнутых под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах. При вывихе отмечается ограничение отведения. В норме отведение =180 гр.

При вывихе в результате отведения бедер определяется характерный щелчок за счет вправления головки. Симптом щелчка определяется только при вывихе и отсутствует при дисплазии. Для подтверждения диагноза проводят рентгеновское исследование.

У детей в возрасте старше года при нелеченом вывихе видна неустойчивая походка, хромота при одностороннем вывихе и утиная походка при двустороннем, усиление поясничных лордозов, относительное укорочение больной конечности, ротация стопы. Определяется симптом Тренделенбурга: при опоре на вывихнутую конечность противоположная половина таза опускается (в норме поднимается).

Консервативное лечение начинают сразу при постановке диагноза. При дисплазии рекомендуют у детей первых недель жизни проводить широкое пеленание (между бедер прокладывают широкий валик из пеленок), применять подушки Фрейка, шину Цито и др., проводить массаж мышц нижних конечностей, ЛФК и физиотерапию. Лечение продолжается несколько месяцев с постоянным рентген контролем и наблюдением врача. Нагрузку на ноги разрешается давать после излечения. Диспансерное наблюдение 5 лет.

Лечение подвывиха и вывиха в первые недели жизни начинают с применения шин, придают согнутым в коленных суставах ногам положение отведения: шины Волкова, стремена Павлика, подушки Фрейка. Ребенок в этих шинах находится до 4 месяцев. Одновременно проводится ЛФК, массаж и ФТЛ. После накладывается тазовая гипсовая повязка, которая фиксирует бедра в положении крайнего отведения (положение Лоренца). Сроки иммобилизации различны и заависят от возраста и тяжести патологии. Решение о выздоровлении принимается на основании снимков. При неэффективности консервативного лечения после 1 года решается вопрос об оперативном.

Оперативное лечение детям в возрасте от 1 до 2 лет проводят по методу простого открытого вправления из наружнобокового доступа или открытого вправления по типу минимальной артротомии. У детей от 2 до 7 лет открытое вправление сочетают с корригирующей остеотомией бедренной кости и реконструкцией тазового компонента сустава в виде транспозиции вертлужной впадины по Солтеру.

Реабилитация. Послеоперационная реабилитация больных с врожденным вывихом бедра является одной из актуальных проблем ортопедии детского возраста. Нет единого мнения авторов о сроках гипсовой иммобилизации, о методике физиотерапии, о начале нагрузки на оперированную конечность. После оперативного вправления вывиха бедра и восстановления нормальных анатомических соотношений в суставе, возникают совершенно новые биомеханические и функциональные условия. Правильное дальнейшее развитие тазобедренного сустава, предупреждение возможных осложнений зависит от тщательно проведенной реабилитации.

Задачами восстановительного лечения являются: 1) улучшение функуционального состояния мышц и восстановление объема движений в суставе оперированной конечности; 2) в связи со структурными поражениями проксимального конца бедренной кости, возможным развитием дистрофических процессов, стимуляция регенеративно-трофических процессов в тканях оперированной конечности; 3) обучение правильной ходьбе.

Восстановительное лечение после открытого вправления врожденного вывиха бедра мы подразделяем на 4 периода: 1-предоперационный; 2-иммобилизации; 3-ранний восстановительный; 4-период обучения ходьбе.

Нарушение осанки– наибольшие изменения в верхних и нижних отделах туловища. К ней относятся сутулость, ассиметрию костных выступов.

КИФОЗ – искревление позвоночника с выпуклостью кзади. Может развиться после перенесенных заболеваний: рахит, остеохондропатия позвонков, туберкулезный спондилит.

ЛОРДОЗ - искривление позвоночника с выпуклостью кпереди. Возможен при различных пороках развития.

СКОЛИОЗ (scoliosis, греч. skoliosis искривление) — стойкое искривление позвоночника во фронтальной плоскости. В отличие от искривлений в сагиттальной плоскости (кифоза, лордоза) cколиоз всегда является патологическим. В зависимости от анатомических особенностей различают неструктурные, или простые, и структурные, или сложные, сколиозы.
Различают: врожденные и приобретенные.

Ø Врожденный, зависит от деформации ребер, добавочных сегментов ребер и позвонков, дефектов дужек позвонка.

Ø Неврогенный, возникает в результате перенесенного полиомиелита, миопатии, спастических параличей

Ø Статический, возникает в следствие поражения какого – либо сустава- анкилоз, врожденный вывих бедра.

Ø Идиопатический, происхождение которого не выявленно. Скорее всего, это осложнение нарушения осанки.

По форме искривления может быть:

С- образным – искривление в одну сторону

S – образным – искривление дуги влево и вправо

Клиническое обследование ребенка начинается с осмотра. Осмотр проводится стоя: сравнительная симметрия плеч, углов лопаток, треугольников талии, ключиц, гребней подвздошных костей; смотрят линию остистых отростков, при наклоне туловища вперед выявляется наличие костных и мышечных валиков около позвоночника.

Сколиоз ставится только в том случае, если есть наличие валиков и изменений при рентгенологическом исследовании. Рентгеновский снимок делается в двух проекциях (прямая и боковая) и в двух положениях (лежа и стоя). Степень сколиоза ставится по графическому расчёту на рентгенограмме.

С целью профилактики проводятся профосмоты детей в дошкольных и школьных учреждениях, проводится санитаро – эпидемический контроль мебели в детском учреждении.

Лечение проводит врач – ортопед. Консервативное лечение проводится амбулаторно или в специальных школах - интернатах. В лечение входит лечебная гимнастика, корригирующие гипсовые кровати, ношение корсетов, общеукрепляющее лечение, массаж мышц спины, физиолечение.

Часто лечение продолжается в санатории. Таким больным рекомендуется спать на жесткой постели со щитом, следить за своей осанкой, заниматься плаванием.

Остеопороз.

Это заболевание, которое вызываетразряжение губчатого и кортикального слоев кости вследствие частичного рассасывания костного вещества. Это не самостоятельное заболевание, а следствие нарушения общего или местного обмена веществ, при котором происходит снижение массы кости в единице объема и нарушается структура костной ткани, в результате чего увеличивается хрупкость костей и, соответственно, возрастает риск возникновения переломов.

Диагностика. Остеопороз обычно выявляется при помощи денситометрии – рентгенологического метода исследования, позволяющего определить минеральную плотность костной ткани и предсказать риск перелома.

Клиника. Медленная и поначалу бессимптомная потеря костной массы. Боли в костях и суставах (спина, ребра, таз), усиливающиеся при нагрузке. Частые переломы.

Лечение. Полностью вылечить не возможно, но чтобы избежать осложнений рекомендуют:

а. Постоянно принимать препараты, регулирующие кальциевый и фосфорный обмен.

б. Принимать препараты фтора и витамин Д.

в. Держать под контролем вес и не допускать развития ожирения

г. Заниматься специальным комплексом ЛФК

д. При постменопаузном остеопорозе применять заместительную терапию половыми гормонами

Перелом костей таза.

Повреждение костей таза относится к группе тяжелых травм, которые сопровождеются тяжелым шоком, острой кровопотерей и повреждением органов малого таза. Переломы костей таза делят на:

· Краевые перелом костей таза, к которым относятся переломы подвздошной кости, крестца и крестцово – подвздошного сочленения, копчика; Эти переломы, как правило, возникают при прямом механизме травмы, переломы крестца и копчика часто бывают при падении на ягодицы. Эти повреждения редко сопровождаются шоком, пострадавшие чувствуют себя хорошо и часто приходят к травматологу самостоятельно.

Клинически такие переломы сопровождаются локальной болезненностью, отеком мягких тканей, резкой болью при движении ногой на стороне поражения. При пальпации в месте поражения определяется болезненность, костная крепитация и нарушение оси кости.

· Переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности, к которым относятся переломы лонной кости, седалищного и переднего полукольца.

· Переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности, к которым относятся переломы переднего и заднего полукольца, вертлужной впадины, разрыв симфиза.

Неотложная помощь: - обезболить

- госпитализировать срочно в травматологическое отделение.

Для профилактики контрактур в тазобедренном суставе уже в ранние сроки начинают проводить ЛФК, ФТЛ.

Сестринсикй процесс при заболеваниях и повреждениях позвоночника и таза.

1-й ЭТАП – сестринское обследование пациента. При обследовании нужно помнить, что только 7 шейный позвонок незначительно выступает по сравнению с другими остистыми отростками и от него книзу до крестца по обе стороны от позвоночника видна спинная борозда, образованная мышцами спины. Осмотр проводится в вертикальном положении со сближенными пятками и опущенными руками. При осмотре надо обращать внимание на грубые деформации в виде кифоза, лордоза и сколиоза, на длинные мышцы спины, которые при остром процессе в позвоночнике напрягаются и оттекают. При раздевании больного необходимо наблюдать за активными движениями позвоночника: при нормальной подвижности в шейном отделе подбородок при сгибании упирается в грудь, при сгибании в сторону ухо касается надплечья, повороты вправо и влево возможны на 90 градусов, в грудном и поясничном отделах возможны сгибания, разгибание и ротация. При болях в позвоночнике пациент сидит, опираясь руками на край кровать или стула. При поражении позвонков больной приседает, опираясь руками о бедра, чтобы взять с пола упавший предмет. Осторожное постукивание по остистым отросткам позвонков согнутым средним пальцем дает возможность установить болезненность в области того или иного позвонка. Для точки отсчета используют остистый отросток 7 шейного позвонка.

Осмотр таза проводится в положении стоя сзади, сбоку, спереди и при ходьбе. Оценивают симметричность наклона таза и мышечный рельеф, при этом обращают внимания на форму ягодичных складок и ромб Михаэлиса. По средствам пальпации устанавливают припухлость и болезненность суставной капсулы спереди под пупартовой складкой и сразу кнаружи от бедренной артерии. Сравнительное измерение длинны ног, от передней верхней подвздошной ости до внутренней лодыжки позволяет судить об укорочени или удлинении ног, а измерение окружности об атрофии. Обязательно проверяют активные и пассивные движения в тазобедренных суставах.

После полного сбора информации проводится анализ.

2- ЭТАП – диагностирование и определение проблем пациента.

При повреждениях и заболеваниях позвоночника и таза можно поставить следующие сестринские диагнозы:

ü Невозможность самостоятельно сменить белье из- за болей

ü Риск падения связанный с травмой

ü Страх, тревога неуверенность из - за состояния неподвижности

ü Дефицит самоухода из-за неподвижности

ü Нарушение двигательной активности в послеоперационный период

ü Риск развития пролежней из- за строгого постельного режима

ü Депрессия обусловленная потерей независимости при осуществлении повседневного ухода.

В первую очередь должны решаться приоритетные проблемы.

3-ЭТАП – планирование сестринских вмешательств.

При повреждениях и заболеваниях позвоночника и таза можно можно выделить следующие наиболее важные сестринские вмешательства:

ü Подготовка постели для пациента

ü Сохранение нужного положения в постели

ü Наблюдение за состоянием пациента

ü Оказание помощи пациенту во время приема пищи и физиологических отправлений

ü Обучить пациента комплексу ЛФК

ü Помочь выработать адекватное отношение пациента к проблемам

ü Обеспечить безопасность в повседневной жизни пациента, снимать боль

ü Организовать досуг пациента

4 – ЭТАП – реализация плана сестринских вмешательств.

При реализации с.в. необходимо координировать действия медсестры с действиями других межецинских работников, пациента, родстаавенников, учитывая их планы и пожелания, возможности.

5- ЭТАП – оценка сестринского вмешательства. Определяется эффективность после того, как устанавливается, достигнуты ли поставленные цели. Медсестра обязательно вносит в СИБ заключения о реакции пациента на сестринский уход, мнение пациента о достижении цели.

Во время беременности необходимо исключить влияния на плод вредных экзогенных факторов, профессиональных вредностей, медикаментозных воздействий.

Для правильного развития тазобедренных суставов все авторы рекомендуют широкое свободное пеленание, которое показано всем детям с первых дней жизни. Особенно оно необходимо недоношенным детям, гипотрофикам, родившимся в тазовом предлежании, а также при расслабленности сумочно-связочного аппарата тазобедренного сустава, когда возможны случаи бессимптомного течения дисплазии тазобедренного сустава. Кроме того, необходимо проводить лечебную гимнастику, направленную на разведение ножек, способствующую моделированию вертлужной впадины, укреплению связок и мышц тазобедренного сустава, улучшению кровоснабжения и трофики. С 1,5-2х месячного возраста с этой же целью целесообразно носить на животе или талии ухаживающего с разведенными ножками.

При диспансерном наблюдении за детьми с врождённым вывихом бедра необходимо выделить периоды: 1) период вправления вывиха, 2) удержания во вправленном положении, 3) с момента окончания лечения стременами, шинами, аппаратом до постановки на ноги, 4) доразвитие тазобедренного сустава, 5) наблюдение до окончания роста (в эту группу можно не включать детей, вправление вывиха у которых произошло в первые 3 месяца жизни и при наблюдении в течение 5 лет не отмечено клинико-рентгенологических признаков дистрофического процесса тазобедренных суставов), 6) продолжают находиться на диспансерном наблюдении и лечении больные, у которых имеются рентгенологические или клинико-рентгенологические признаки дистрофического процесса тазобедренных суставов.

риводим примерную схему диспансерного наблюдения и лечения для детей с врождённым вывихом бедра, вправление которым производилось консервативным методом в зависимости от категории.

1-категория. Дети с врождённым вывихом бедра, консервативное лечение которых начато в возрасте до З-хмесяцев.

1 период вправления вывиха: применяется широкое пеленание, стремена Павлика, шины. Вправление производится под контролем врача в течении до недели. Посещение врача 2–4 раза. Особое внимание обращается на появление беспокойства ребёнка и признаков болевой контрактуры; применяется ЛФК, массаж, физиолечение, медикаментозное лечение. При выявлении вывиха консультация невропатолога. Критерием эффективности являются симптомы вправления вывиха.

2 период удержания головки бедра во вправленном положении. Применяется широкое пеленание, стремена Павлика, шины в течение 2–4 месяцев. Назначается ЛФК, массаж, физио- и медикаментозное лечение. Посещение врача не менее 1 раза в месяц. Рентгенологический контроль перед окончанием лечения.

3 период — формирования сустава до постановки на ноги к году. Курсы реабилитации 2–3 раза в год. ЛФК, массаж, физиолечение, медикаментозное лечение, профилактика рахита, ношение с разведёнными ножками, дозированная нагрузка на ноги, ползание. Частота посещения 1 раз в 2 месяца. R- контроль к году. Критерий эффективности — нормализация клинических показателей, рентгенометрическких данных.

4 период — доразвитие тазобедренного сустава. Посещение врача один раз в квартал. Лечение — ЛФК, массаж, велосипед, обучение правильной ходьбе, ограничение нагрузок, прыжков, длительных прогулок. Рентгенконтроль в 2–3 года. При правильном развитии сустава 4 период наблюдения продолжается ещё 2 года и можно снять с учёта. Перед этим R-контроль, но всё-таки рекомендовать наблюдение 1 раз в год. Можно разрешить занятия спортом, в профессиональной ориентации не нуждаются. Критерии эффективности лечебного процесса — нормализация клинико-рентгенологических параметров.

2 категория — ко второй категории относятся дети, консервативное лечение которых начато в возрасте 3–8 месяцев.

1 период применяются стремена Павлика, шины, аппараты. Вправление производится под контролем врача в течение 1–3 недель. Посещение врача 3–5 раз. Особое внимание обращается на возникновение беспокойства ребёнка, появление болевой контрактуры. Основные лечебно-оздоровительные мероприятия — ЛФК, массаж, физиолечение, медикаментозное лечение. Ношение с разведёнными ножками. После вправления вывиха определяемого по клиническим признакам производится контрольная рентгенография тазобедренных суставов. Критериями эффективности этого периода являются клинические и рентгенологические данные.

2 период удержания головки бедра во вправленном состоянии: для этого применяют стремена Павлика, шины, аппараты; длительность периода 3–5 месяцев, посещение врача 1 раз в месяц. Основныелечебно-оздоровительные мероприятия ЛФК, массаж, физиолечение, медикаментозное лечение — 2 курса. Ношение с разведёнными ножками. R-контроль по окончанию лечения. Критериями эффективности этого периода являются клинико-рентгенологические данные.

3 период формирования сустава до постановки ребёнка на ноги — продолжительность 4–6 месяцев. Для удержания центрального положения головки бедра применяется шина Виленского. Посещение врача 1 раз в 2 месяца. Проводится 2–3 лечебно-оздоровительных курса, включающих в себя ЛФК, массаж, физиолечение, медикаментозное лечение. Осуществляется профилактика рахита. Рекомендуется ношение ребёнка с разведенными ножками, ползание. Дозированная нагрузка на ноги в конце периода. Контрольная рентгенограмма производится через 3–6 месяцев после окончания лечения. Критерии эффективности — нормализация клинических и улучшение рентгенологических показателей.

4 период — доразвитие тазобедренного сустава — посещение врача 1 раз в квартал. Проводится 4 курсалечебно-оздоровительных мероприятий в год, включающих в себя ЛФК, массаж, физиолечение. Ребёнок обучается правильной ходьбе. Нуждается в ограничении нагрузок, прыжков, длительных прогулок. Показан велосипед. Контрольное рентгенологическое исследование проводится в 2, 3 и 5 лет. При наличии изменений продолжаются реабилитационные курсы. В случаях нормализации клинико-рентгенологических показателей остаётся под наблюдением ортопеда. Критерии эффективности лечебного процесса нормализация клинико-рентгенологическихпоказателей.

5 период — остаются на учёте у ортопеда до окончания роста. Посещение один раз в год. R-контроль в возрасте 10–12 лет в период бурного роста. Занятия спортом не желательны. Перед снятием с учёта контрольная рентгенография тазобедренных суставов. При нормальных клинико-рентгенометрических показателях в профориентации не нуждается, но рекомендуется ограничение тяжёлого физического труда, работы, связанной с длительным нахождением на ногах. Желателен осмотр ортопеда один раз в году, особенно после 30-летнеговозраста. Контрольная рентгенограмма тазобедренных суставов по показаниям.

3 категория — относятся дети с врождённым вывихом бедра, консервативное лечение которых проводится в возрасте от 8 месяцев до 3–4 лет функциональным методом.

1 период — вправление вывиха с помощью вытяжения и наложение гипсовой повязки или же с помощью аппарата проводится в условиях стационара.

2 период — удержание головки бедра во вправленном состоянии с помощью функциональной гипсовой повязки или аппарата продолжается в течение 2–6 месяцев. Посещение врача 1 раз в месяц. Основныелечебно-оздоровительные мероприятия 2 курса ЛФК, массаж, медикаментозное и физиолечение. Контрольная рентгенограмма тазобедренных суставов по снятию функциональной гипсовой повязки или аппарата. Критериями эффективности являются отсутствие клинических проявлений вывиха и рентгенологически — наличия вправления головки бедренной кости в вертлужную впадину при хорошей ее центрации.

3 период — формирование сустава до постановки ребёнка на ноги. Продолжительность 4–8 месяцев. Для удержания головки бедра в центрированном положении применяется шина Виленского. Посещение врача 1 раз в 2 месяца. Проводится 3–4 курса лечебно-оздоровительных мероприятий, включающих в себя ЛФК, массаж, физиолечение, ношение с разведёнными ножками, дозированная нагрузка на ноги, в конце периода — ползание. Контрольная рентгенография тазобедренных суставов производится в конце периода для решения вопроса о разрешении ходьбы. Критерием эффективности отсутствия клинических симптомов вывиха и рентгенологически наличие вправленной головки бедренной кости при хорошей ее центрации и улучшение рентгенометрических показателей.

4 период — доразвитие тазобедренного сустава. Продолжительность 3–5 лет. Посещение врача 1 раз в квартал. Проводится 4 курса лечебно-оздоровительных мероприятий в год, включающих в себя ЛФК, массаж, физиолечение. Ребёнок обучается правильной ходьбе, нуждается в ограничении нагрузок, прыжков, длительных прогулок. Показан велосипед. Контрольное рентгенологическое исследование производится один раз в год. При наличии изменений продолжаются реабилитационные курсы. Критериями эффективности лечебного процесса являются нормализацияклинико-рентгенометрических показателей, но в этих случаях дети находятся под диспансерным наблюдением ортопеда.

5 период — дети этой категории остаются под наблюдением до окончания роста. Посещение ортопеда 1 раз в год. Контрольная рентгенография тазобедренных суставов 1 раз в 2–3 года. Занятия спортом не разрешаются. Контрольная рентгенография перед снятием с учета. При нормальных клинико-рентгенометрических показателях снимается с учета. Рекомендуются профессии, не связанные с тяжёлым физическим трудом, длительным пребыванием на ногах. Осмотр ортопеда один раз в год. Особое внимание обращать на больных с избыточной массой тела, рожавших (особенно многократно), после 30-ти летнего возраста. Рентгенологическое исследование показано при малейших жалобах на дисфункцию тазобедренных суставов.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.