Синдром мышц малого таза

Хронические тазовые боли – патология, ухудшающая качество жизни мужчин и женщин. Они продолжаются 4-6 месяцев, отличаются цикличностью и различной интенсивностью. Одной из причин недуга является спазм мышц тазового дна. Недостаточное расслабление мышечных волокон приводит к формированию гипертонуса. В ответ на спастическое состояние образуются уплотнения – триггерные точки, являющиеся центром болезненных ощущений. Патология диагностируют под разными названиями: миофасциальный тазовый синдром, кокцигодиния, миалгия тазового дна, синдром хронической тазовой боли (СХТБ), синдром спазма поднимающих мышц.

Причины спазма мышц тазового дна

Тянущие боли в области таза связывают с проблемами кишечника, гинекологическими патологиями у женщин и урологическими у мужчин. При обследовании пациентов во многих случаях предварительный диагноз не подтверждается. Причиной дискомфорта может быть спазм мышцы, поднимающей задний проход, сфинктера ануса и мочеиспускательного канала, луковично-губчатой, седалищно-пещеристой мышцы. Все они относятся к тазовой диафрагме. Возникновению гипертонуса мускулатуры более подвержены люди среднего возраста. Женщины страдают от патологии чаще, чем мужчины — их мышцы склонны к износу и быстрой утомляемости, особенно при отсутствии тренировок, малоподвижном образе жизни, вредных привычках. В спазмированных волокнах ухудшается кровоток, возникает гипоксия, образуются триггерные точки.

Причинами локального гипертонуса мускулатуры таза у женщин являются:

• дисфункция крестцово-копчикового сочленения;
• заболевания внутренних половых органов: опухоль матки, эндометриоз, спаечные процессы;
• травмы, полученные во время родов;
• воспаление мочевыводящих путей;
• болезни позвоночника: остеохондроз, межпозвоночная грыжа;
• травма копчика и крестцового отдела;
• патология толстого кишечника;
• варикоз вен малого таза.

У мужчин хронические тазовые боли возникают по следующим причинам:

• ущемление полового нерва в канале лонной кости, вызывающее боль в гениталиях и прилегающей области;
• воспаление простаты при низком уровне тестостерона;
• инфекционные заболевания;
• переохлаждение;
• хирургические вмешательства;
• миофасциальный синдром, вызванный депрессивным состоянием.

Заболевание протекает неравномерно, случаются периоды усиления болезненных проявлений в течение часов или дней. Теплые ванны помогают расслабиться и уменьшить дискомфорт. Обострение провоцируют различные факторы:

• переохлаждение;
• стресс;
• продолжительное нахождение в сидячем положении;
• воспаление внутренних органов.

Патология развивается постепенно, под действием гипертонуса меняется состояние волокон. После образования триггерных точек ограничивается растяжение мышцы. Двигательная активность сопровождается болью.

Симптомы патологии у мужчин и женщин

Симптоматические проявления недуга у мужчин и женщин во многом схожи. Люди, страдающие от поражения мышц тазового дна, осторожно ходят и садятся на стул. Продолжительное сидение на твердой поверхности вызывает дискомфорт, при вставании он переходит в острую боль.

Характерные симптомы спазма мышц тазового дна у мужчины:

• частое мочеиспускание и позывы к нему, задержка и другие проблемы;
• болезненные ощущения в области копчика, пояснице, паху;
• чувство дискомфорта в промежности, заднем проходе, половых органах;
• боль при семяизвержении;
• снижение полового влечения, низкое либидо.

Симптомы патологии у женщин:

• болезненные ощущения во время полового акта;
• усиление неприятных ощущений в области таза в период менструации;
• постоянная тянущая боль в нижней части живота, за лонным сочленением, во влагалище, отдающая в ягодицы.

Для пациентов обоих полов характерно не уходящее чувство тревожности, беспокойства. Из-за ежедневных проблем с мочеиспусканием и дефекацией возникает депрессивное расстройство. Сопутствующими симптомами являются: головные боли, усталость и сонливость.

Диагностика

Многочисленные факторы и причины, являющиеся источником синдрома хронической тазовой боли, затрудняют диагностику болезни. У медиков нет общего алгоритма определения патологии. Пациенты рассказывают о симптомах, характерных для различных болезней. Более объективную картину дает осмотр и пальпация, позволяющая определить локализацию триггерных точек и спазмированных мышц. В каждом случае индивидуально выбираются методы исследования. Для изучения патологических процессов назначается:

• электромиография мышц тазового дна;
• компьютерная и магнитно-резонансная томография;
• анализ мазков из влагалища;
• исследование мочи и крови;
• УЗИ органов брюшной полости;
• рентгенография.

Для установления точного диагноза рекомендуется консультация у нескольких специалистов: терапевта, гинеколога, уролога, невролога, ортопеда.

Лечение спазма мышц тазового дна

Снять спазм мышц тазового дна у женщины можно методом электростимуляция через вагинальные электроды. Пациентке выписывают анальгетики, мышечные релаксанты, при сильной боли в триггерных точках вводятся местные анестетики.

Восстановление психологического равновесия — значимая часть лечения. Необходим прием антидепрессантов. Немедикаментозная терапия включает: иглоукалывание, массаж, ЛФК. Пациентам рекомендуются теплые ванны, ограничения в питании. Из рациона стоит убрать газированные напитки, кофе, алкоголь.

Профилактика дисфункции мышечных волокон

Одним из советов по профилактике мышечных спазмов является распределение эмоциональной нагрузки. Стрессы становятся причиной многих серьезных заболеваний, в том числе и хронических тазовых болей. Избавление от последствий эмоциональной нагрузки – занятия спортом. Физическая активность (бег, плаванье, ходьба) способствует укреплению мышц, предотвращающему их перенапряжение. В качестве профилактики патологии рекомендуется соблюдение правил:

• Нарушение осанки, сколиоз и лордоз часто становятся причиной патологии. Коррекция осанки исключит появление миофасциального синдрома.
• Людям, проводящим большую часть дня в статической позе, рекомендуется делать перерывы на гимнастику.
• Правильное дыхание способствует поступлению в организм кислорода и помогает преодолеть стрессовое состояние.
• Необходиморганизовать сбалансированное питание с достаточным количеством белков, витаминов, микроэлементов.

Хроническое ощущение боли, вызванное спазмом мышц дна, приводит к депрессии. Эмоциональное напряжение препятствует расслаблению мышечных волокон. Выйти из замкнутого круга поможет грамотная терапия, включающая миорелаксанты, антидепрессанты, специальный массаж и гимнастику.

Пациентки с болью в уретре, которых долгие годы лечат от "уретрита" или "цистита" - вообще отдельная история.

Много раз они проходили обследование на различные инфекции, передаваемые половым путем, получали курсы антибиотиков, иммуномодуляторов и много чего еще… Безуспешно!

Возможно, потому что у них не цистит, уретрит аднексит или эндометрит, а так называемая нейропатия полового нерва или миофасциальные синдромы малого таза.

Давайте поговорим о миофасциальных синдромах малого таза подробнее!

Если какая-то из этих мышц находится в состоянии постоянного сокращения – т.е. спазма (гипертонуса), это может привести к нарушению структуры и функции одного, двух или трех органов малого таза. Эти нарушения проявляются в виде боли в низу живота, боли в промежности, уретре, прямой кишке, области заднего прохода. Кроме того, встречаются такие симптомы, как: затрудненное и/или болезненное мочеиспускание, затрудненное и/или болезненное опорожнение кишечника (дефекация).

Именно это и называется миофасциальным синдромом. Чаще всего миофасциальные синдромы проявляются болью в промежности, заднем проходе, низу живота, прямой кишке, нарушениями мочеиспускания и дефекации. Это зависит от того, какая именно мышца поражена.

Спазм (гипертонус мышцы) приводит к возникновению болевого синдрома, который усиливает спазм мышцы, который усиливает болевой синдром. и так далее!

Грушевидная мышца (m.piriformis)

Мышца, поднимающая задний проход (m.levator ani)

Внутренняя обтураторная мышца (m.obturatorius int.)

Поверхностные мышцы промежности

Синдром грушевидной мышцы

Боль в области ягодиц и задней поверхности бедра

Боль в промежности

Болезненная дефекация (боль при опорожнении кишечника)

Диспареуния (боль во время полового акта)

Боль при ходьбе

Болезненность в триггерных точках (на схеме они отмечены крестами)

Боль в прямой кишке

Связано это с тем, что напряженная мышца сдавливает нервы, которые проходят над ней и под ней: половой и седалищный.

Синдром внутренней обтураторной мышцы и мышцы поднимающей задний проход

Клинические проявления:

Чувство инородного тела в заднем проходе

Боль во влагалище

Боль в промежности

Боль в малом тазу

Боль при мочеиспускании

Боль при ходьбе

Боль при сидении

Боль в области заднего прохода

Боль в низу живота

Боль в прямой кишке

Затрудненное опорожнение кишечника

Боль в уретре, которую считают уретритом, часто является проявлением спазма мышц уретры (m.bulbospongiosus, m.ishiocavernosus).

Лечение миофасциальных синдромов малого таза должно быть комплексным и в нашей клинике мы применяем все его виды:

Инъекции анестетиков и противовоспалительных препаратов в пораженные мышцы

Криоанальгезию и криохирургию

Электрофорез противовоспалительных и миорелаксирующих препаратов

Инъекции анестетиков длительного действия в пораженные мышцы и триггерные точки

Лечение пациентов с синдромом хронической тазовой боли, в том числе вызванной миофасциальными синдромами – непростая задача, однако мы успешно ее решаем в большинстве случаев. Если у Вас боли в низу живота, промежности, заднем проходе, прямой кишке и влагалище, нарушения мочеиспускания или дефекации – помните, что это чаще всего не инфекция, а миофасциальный синдром одной или нескольких мышц малого таза.

Обращайтесь в нашу клинику и мы сделаем все возможное, чтобы Вам помочь.

Пациенты из других городов полагают, что лечение в нашей клинике длительное и поэтому им сложно к нам приехать! Иногда это действительно так, но в большинстве случаев для диагностики достаточно одного дня. На следующий день выполняется инъекция ботулинического токсина, крионевролиз полового нерва, декомпрессия полового нерва, TVT-операция – в общем, наиболее эффективные манипуляции по лечению синдрома хронической тазовой боли и нарушений мочеиспускания. Продолжить лечение пациенты могут у себя дома – под нашим внимательным наблюдением через Skype, электронную почту и т.д. Мы выдаем все необходимые препараты и (при необходимости) приборы для домашней физиотерапии.

От регулярного спазма мышц тазового дна часто страдают как женщины, так и мужчины. Многие ошибочно путают симптомы заболевания с более серьезными нарушениями, однако патологию легко распознать по паре характерных признаков.

Что значит миофасциальный синдром тазового дна?

Заболевание часто ошибочно называют невралгией. И действительно, ряд симптомов похожи ― локальное воспаление, напряжение, диагностирующееся наощупь, резкая и сильная боль. Отличие только одно ― при синдроме тазового дна напряжение возникает не в нервах, а в определенных мышечных точках.

Главная причина патологии ― появление так называемых триггерных точек. При напряжении в них возникает резкая боль, спазм или даже подергивание. В пораженных областях развивается воспалительный процесс.

Возможны следующие нарушения:

• Резкое повышение тонуса мышц.
• Ухудшение сократительных способностей, ограниченная подвижность.
• Острая боль по всему телу.

Лечение при помощи болеутоляющих средств бесполезно. Необходимо справиться с первопричиной заболевания, а не просто купировать симптомы.

В клинической диагностике выделяют два типа триггерных точек. Первая ― это активный. Образуется на месте соединения мышцы с нервным окончанием. Легко распознается наощупь как небольшое уплотнение. Очень сильно ограничивает подвижность конечности, болит периодически. Боль тянущая и ноющая.

Латентный распознается только при напряжении какой-то мышцы ― в спокойном состоянии она никак себя не проявляет. Боль легкая, возникает нечасто. Часто латентная точка переходит в активную со временем.

Фактор риска ― регулярный прием препаратов с бета-блокаторами, новокаином и лидокаином. Если вам жизненно необходимы подобные лекарства, проконсультируйтесь с врачом о том, как снизить риски развития патологии.

Часто болят мышцы тазового дна из-за болезней сердца, в том числе ишемических. Возникает заболевание из-за нарушений в работе центральной нервной системы и коронарных сосудов. Боль органов малого таза может проявляться в пожилом возрасте, из-за естественного износа организма.

Есть также ряд факторов, что в совокупности могут привести к развитию неприятного заболевания.

• Проблемы с осанкой. Если часто сутулитесь, готовьтесь, что скоро появятся триггерные точки мышц тазового дна.
• Слишком тяжелые грузы, облегающая одежда, очень туго затянутый пояс брюк.
• Постоянное выполнение физических упражнений с слишком большим грузом, регулярный ручной труд.
• Использование допинговых препаратов для победы в профессиональных спортивных соревнованиях.
• Ожирение. Миалгия мышц тазового дна ― постоянный спутник людей, не следящим за своим весом.
• Постоянные стрессы и неврозы, перенапряжения и срывы.
• Отсутствие физической активности, сидячий образ жизни.
• Заболевания, напрямую влияющие на подвижность конечностей.

Симптомы патологии у мужчин и женщин

Есть ряд симптомов, кроме хронической тазовой боли, что могут свидетельствовать о развитии заболевания. Один из главных признаков ― постоянное воспаление лицевого нерва. Больному сложно даже просто открыть рот, любая попытка приводит к резкому спазму. Болят уши, горло и носоглотка. Сложно жевать и проглатывать пищу, хотя признаков ОРВИ нет.

Начинает сильно болеть шея и лопатки. Появляется постоянное желание разминать пораженную область, как после физических упражнений. Возможны резкие головокружения и обмороки. Синдром хронических тазовых спазмов приводит к насморку и активному слюноотделению.

Страдает и задний проход. Появляется ощущение постороннего тела в прямой кишке. Проявляется боль во влагалище. Миалгия приводит к учащенному мочеипусканию, появляется боль в области грушевидной мышцы при сидении или лежании.

Болит спина и плечи, могут ныть кисти, как при артрите. Один из главных признаков ― болевой синдром не имеет четкой локализации. Ноет все тело, будто после тяжелой физической тренировки.

Если спазм наблюдается в области шеи, лучше как можно быстрее обратиться к лечащему врачу. Он назначит уколы для купирования симптомов и релаксации. Но в ряде случаев можно обойтись без инъекций.

Упражнения Кегеля для расслабления мышц тазового дна

Если вам не нравятся уколы или операции, но и покупать тренажер не хочется, посмотрите обучающее видео. Практикующий врач-уролог расскажет, как избавиться от патологии в домашних условиях. Видео подробно объясняет, как выполнять упражнения для половых органов, автор расскажет о правильной технике.

Лягте на твердую плоскую поверхность, на спину. С максимальной силой сожмите мышцы на тазовом дне. Постарайтесь удержаться в таком положении хотя бы на 2-3 секунды. Со временем постарайтесь довести свой личный рекорд до 20-30 секунд.

Для релаксации начинайте быстро сокращать и расслаблять мышцы на протяжении следующих 20 секунд. После этого в том же исходном положении делайте движения, как при родах или дефекации (больше подходит для женского синдрома).

Базовое упражнение следующее:

1. Примите исходное положение (лягте или сядьте на твердую поверхность).
2. Сильно напрягите мышцу тазового дна и влагалища.
3. Аккуратно, в 10 ступеней, расслабьте ее.

Старайтесь заниматься регулярно. Постепенно увеличивайте число повторений. Чтобы миофасциальный синдром вас больше не беспокоил, занимайтесь в разных позах. Обязательно занимайтесь на ровной поверхности.

Можно делать комплекс упражнений во время работы или выполнения каждодневных обязанностей. Это будет абсолютно незаметным для окружающих.

Топ- 3 тренажеров Кегеля

Достаточно простой набор шариков, предназначенных для тренировки. Работает с помощью аккумулятора, легко заряжается. Сделан из гипоаллергенного мягкого силикона. Управляется при помощи пульта.

Для эффективности занятий в конструкции присутствует модуль вибрации. Скорость можно регулировать при помощи пульта. Для вытаскивания тренажера есть специальная длинная антенна.

Полноценный набор для проведения занятий. В комплекте есть три тренажера, различающиеся по размеру и интенсивности работы. Сделаны из мягкого медицинского силикона, выкрашены в нежно-розовый цвет.

Начинать следует с самого маленького. После этого переходить на диаметром побольше. Самый большой тренажер использовать только если вы уверены в конечном результате.

Подходит для тренировки мышц влагалища и малого таза. Благодаря своей форме походит абсолютно любой девушке. Он сам принимает анатомически верную форму во влагалище, не причиняя дискомфорта.

В комплекте идет приложение для телефона, способное подобрать подходящую программу для тренировок.

Заключение

Боль мышц тазового дна ― одно из достаточно распространенных заболеваний. Однако при грамотном лечении от него можно легко избавиться. Обратитесь к своему лечащему врачу, купите все необходимые лекарства и делайте внутримышечные инъекции.

Начните заниматься при помощи комплекса упражнений в домашних условиях. Когда мышцы таза немного подкачаются, приобретите один из популярных тренажеров. Старайтесь делать хотя бы по 300 подходов в день.

г. Краснодар, ул. 40 лет Победы, 108

Пн.-Суб.: с 08:00 до 20:00

Вс.: с 09:00 до 17:00

г. Краснодар, ул. Яна Полуяна, 51

Пн.-Суб.: с 08:00 до 20:00

• О клинике
  • Отзывы
  • Партнеры
  • Вакансии
  • Акции
  • Лицензии
  • Научные работы
• Отделения
• Наши врачи
• Полезное
  • Новости
  • Статьи
  • Прайс-лист
  • Вопрос-ответ
  • Глоссарий
  • Политика конфиденциальности
  • Политика обработки персональных данных
  • Правовая информация
• Новости
• Прайс
• Контакты

Тазовые дисфункции и болевые синдромы в практике уролога

В последнее время, особенно во франко- и испано- язычных медицинских кругах, значительно изменился подход к патогенезу, диагностике и лечению заболеваний органов малого таза.

Как пример можно привести возникновение синдрома болезненного мочевого пузыря [3] (не интерстициального цистита – это разные вещи, ниже будет объяснено, почему), у пациенток с аденомиозом или синдром раздраженного кишечника (СРК).

Связано это с феноменом т .н . перекрестной сенсибилизации [2]. Большинство тазовых органов получают сенсорную и моторную иннервацию через n.pudendus [2, 4].

Кроме того, в некоторых случаях эти органы имеют представительство в одних и тех же, или соседних центрах головного мозга [5]. Подробнее этот вопрос также будет рассмотрен ниже.

Мы надеемся, что на I Международном конгрессе по тазовым болям и дисфункциям, который состоится в Амстердаме, будет принята единая терминология.

В рамках настоящей статьи не представляется возможным рассмотреть все болевые синдромы и дисфункции органов малого таза, поэтому предлагаем обратить внимание на синдромы органов женского малого таза, имеющие отношение к практике уролога, то есть, на урогинекологические синдромы.

Болевые синдромы:

• синдром болезненного мочевого пузыря;
• нейропатия полового нерва;
• миофасциальные синдромы.

Нарушения накопительной и эвакуаторной функции мочевого пузыря:

• гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) с детрузорной гиперактивностью;
• гиперактивный мочевой пузырь с повышенной чувствительностью мочевого пузыря;
• недержание мочи при напряжении.

Синдром болезненного мочевого пузыря

Интерстициальный цистит (ИЦ) обусловлен первичным повреждением уротелия с не вполне выясненной этиологией. Вследствие этого повреждения, недостаточности гликозаминогликанового слоя, уроплакина – lamina propria подвергается воздействию агрессивных компонентов мочи, ионов калия, например . В результате этого и возникает болевой синдром, прогрессирующее снижение емкости мочевого пузыря, Гуннеровская язва и характерные морфологические изменения в уротелии . Сенсибилизация мочевого пузыря, проявляющаяся увеличением количества рецепторов, аффилированных с С-волокнами –TRPV1,4, P2X3, SUV2 (периферическая сенсибилизация) и снижением болевого порога (центральная сенсибилизация) – в случае ИЦ вторична [3, 9, 12-15].

Что касается синдрома болезненного мочевого пузыря, то это, по мнению G . Amarenco, состояние обусловлено как раз перекрестной сенсибилизацией мочевого пузыря, вследствие поражения соседних органов, например – толстой кишки (СРК) или матки при аденомиозе. В этом случае количество рецепторов С-волокон также увеличивается, происходит центральная сенсибилизация – но это следствие патологического процесса в другом органе . Патологические изменения в собственной пластинке уротелия могут вызвать повреждение зонтичных клеток, подобное ИЦ – но в этом случае оно будет вторично [3, 4, 8, 15-18].

Клинический случай

Пациентка 38 лет, не рожавшая. Обратилась по поводу длительно существующей (3 года) дизурии, поллакиурии, ноктурии, болевого синдрома с локализацией в области уретры, иррадиацией в правую нижнюю конечность. Были проведены неоднократные курсы антибактериальной терапии по поводу U. urealitycum . Посевы мочи стерильны, общие анализы мочи – без изменений .

Проведенная цистоскопия выявила визуальные признаки лейкоплакии в области треугольника Льето .

Патоморфологическое исследование: данных за лейкоплакию не выявлено.

Пациентке выполнена ТУР измененного участка в области треугольника Льето . После операции состояние несколько улучшилось, однако через месяц вернулось к ситуации, предшествовавшей вмешательству . На момент осмотра заполнение дневника мочеиспускания продемонстрировало 41 микцию в сутки, средний объем мочеиспускания – 37 мл.

Пациентка осмотрена совместно с профессором Э. Ботраном (L’Avancee Perinneal-Pain Clinic, Aix-en-Provence).

Обследование выявило аденомиоз, повышение тонуса правой внутренней обтураторной мышцы, болезненность в триггерной точке m. obturatorius int.

По экспертному мнению профессора Ботрана, в данном случае имеет место синдром болезненного мочевого пузыря, вызванный перекрестной сенсибилизацией вследствие аденомиоза и отягощенный миофасциальной реакцией правой внутренней обтураторной мышцы. Кроме того, вследствие нейрогенного воспаления в lamina propria уротелия, вызванного перекрестной сенсибилизацией, у пациентки имеется повреждение уротелия.

Патогенез этого состояния может быть следующим. Аденомиоз, как и любое другое состояние, вызывающее хронический болевой синдром, приводит к снижению порога болевой чувствительности . Это хорошо продемонстрировано в эксперименте на крысах, названном pressure paw vocalization test [19].

Суть его в следующем: были взяты две группы крыс, у одной вызывался хронический болевой синдром введением химического реагента под кожу спины, другая группа оставалась интактна . Через месяц проводили тест, сдавливая специальным устройством крысам обеих групп лапку. Определялся порог вокализации, т.е. когда крысы начинали пищать . Так вот, до начала исследования порог у крыс обеих групп был одинаковый . Но через месяц, в группе крыс с хронической болью вокализация возникала при гораздо более слабом давлении на лапу, по сравнению с интактными крысами.

Это представляется вполне логичным . Боль – сигнал о повреждении тканей . Если боль стала хронической, значит, головной мозг не предпринял действий, достаточных для ликвидации причины боли . Следовательно, необходимо снизить болевой порог, чтобы мотивировать ЦНС на более активные действия.

Следующий этап – периферическая сенсибилизация . В пораженном органе увеличивается продукция фактора роста нервов (ФРН, NGF) [20] . Это приводит к увеличению количества рецепторов, аффилированных с демиелинизированными С-волокнами . Основная роль С-волокон – передача хронических болевых импульсов . Соответственно, увеличение их количества приводит к усилению болевого синдрома в пораженном органе. Однако, как мы уже обсуждали, органы малого таза имеют перекрестную иннервацию и в данном случае, количество рецепторов к С-волокнам увеличивается не только в эндо- и миометрии, но и в уротелии [21].

Кроме того, у этой пациентки диагностирована миофасциальная реакция m. obturatorius int. dext. Сокращение мышц – нормальная реакция на боль . Однако длительно существующая боль приводит к спастическим сокращениям, которые, в свою очередь, вызывают болевой синдром за счет накопления лактата в мышце и компрессии нервных волокон. Как пример, можно привести piriformis-syndrome, когда m. piriformis вызывает компрессию n. pudendus 23.

Возвращаясь к осмотренной пациентке – для лечения аденомиоза она была направлена к гинекологу. Кроме того, с целью терапии синдрома болезненного мочевого пузыря было рекомендовано:

1. катадолон 200 мг – для купирования болевого синдрома и центральной сенсибилизации;

2. прегабалин – 75 мг 2 раза в день с постепенным титрованием дозы – для ликвидации периферической сенсибилизации;

3. инъекция 100 ЕД ботулинического токсина в правую обтураторную мышцу под электромиографи-ческим (ЭМГ) контролем;

4. внутрипузырный электрофорез 200 ЕД ботулинического токсина;

5. внутрипузырное введение гиалуроната натрия (УРО-ГИАЛ) с целью восстановления уротелия.

Следует обратить внимание на эффективность, пусть и кратковременную, ТУР треугольника Льето . Как известно, основная афферентная иннервация мочевого пузыря локализована в области треугольника Льето – видимо ТУР временно вывела из строя окончания афферентных волокон.

Основным симптомом нейропатии полового нерва является боль в одной или более областях, иннервируемых n. pudendus или его ветвями 27 .

Это области прямой кишки, заднего прохода, уретры, промежности и гениталий (рисунок 1) . Одним из типичных симптомов является усиление боли в положении сидя и прогрессирование в течение дня .

Причины нейропатии обсуждаются полового нерва (ПН) до сих пор, но наиболее известной является компрессия полового нерва в канале Алкока [25, 28] .

Другими причинами являются: piriformis-syndrome (рисунок 2), повреждение полового нерва в процессе родов, травмы малого таза и злокачественные новообразования. Поэтому, при любых хронических тазовых болях желательно проведение МРТ органов малового таза [22, 25] .

Также активно обсуждается роль вируса герпеса – косвенным доказательством является эффективность ацикловира и валацикловира в некоторых случаях нейропатии ПН [30] .

Существуют т .н . Нантские критерии ПН, которые разработаны J .J . Labat, R . Robert, G . Amarenco . Выделено пять основных критериев [25, 31]:

1. боль на территории, иннервируемой половым нервом;

3. боль не вызывает нарушения сна (т .е . не заставляет пациента просыпаться ночью);

4. боль не вызывает серьезных нарушений чувствительности;

5. блокада полового нерва купирует болевой синдром .

Обычно пациенты описывают боль при нейропатии ПН как нейропатическую, т .е . жжение, парестезии . Чаще всего боль локализуется с одной стороны . Весьма характерно ощущение инородного тела в прямой кишке [29].

Несколько слов об анатомии n. pudendus . В составе полового нерва имеются как афферентные, так и эфферентные волокна, что обусловливает сенсорные и двигательные нарушения соответствующих органов [28].

Половой нерв входит в малый таз на уровне S2-S4, проходит через f. piriformis, затем через канал Алкока и делится на 3 ветви .

Предполагается, что дисфункция полового нерва может привести к симптомам гиперактивного мочевого пузыря преимущественно сенсорного генеза, за счет повышения количества С-волокон в мочевом пузыре, а также за счет перекрестной сенсибилизации, о которой мы уже упоминали, в органах, получающих ту же иннервацию по причине конвергенции сенсорных путей в малом тазу [4, 20, 22].

Диагностика нейропатии ПН основана на указанных выше Нантских критериях, кроме того, необходимо пальпировать триггерные точки m. piriformis и m. obturatorius для диагностики миофасциальных синдромов (рисунок 3).

В диагностике компрессии полового нерва в канале Алкока может помочь трансвагинальное УЗИ с оценкой кровотока в a. pudenda и v. pudenda, т .к . при компрессии нерва эти сосуды также сдавливаются и скорость кровотока на стороне поражения снижается (рисунок 4).

Лечение нейропатии полового нерва

Медикаментозное лечение обычно включает прегабалин, начиная с 75 мг два раза в сутки с титровкой дозы до 600 мг/сутки. Для расслабления мышц используют вагинальные суппозитории с диазепамом, инъекции локальных анестетиков с глюкокортикоидами в заинтересованные мышцы. В случае положительного эффекта вводится ботулинический токсин под ЭМГ-контролем.

Для диагностики и лечения используется блокада полового нерва под рентгенологическим или УЗ-контролем. Обычно вводится 5 мл 0,5% бупивакаина с 80 мг триамцинолона – 3 инъекции.

Хирургическое лечение проводится только при доказанной компрессии полового нерва, резистентной к медикаментозной терапии. В настоящее время используют трансглютеальный и трансшиоректальный доступы (рисунок 5).

По данным L .Ansell, основанным на ретроспективной оценке 170 пациентов через 1 год после декомпенсированного вмешательства, значительное улучшение было достигнуто у 44%, а улучшение – у 23% . Другие авторы сообщают о 62-70% эффективности [25, 26] .

Показания к декомпресии полового нерва, ее методика требуют дальнейшего обсуждения и изучения.

Миофасциальные синдромы или хроническая миофасциальная боль – это хронические болевые синдромы и дисфункции, вызванные хроническим спазмом мышечно-связочного аппарата малого таза [7, 23, 26, 32].

Эти синдромы достаточно широко распространены, однако редко диагностируются в урологической практике.

Например, Skootsky S . [33] cообщает о 30% пациентов с хронической тазовой болью, у которых были диагностированы миофасциальные синдромы в специализированных клиниках по лечению болевых синдромов, при этом Bartoletti R . опубликовал данные о 5540 пациентах, страдающих СХТБ, обследованных в 28 итальянских урологических клиниках – миофасциальные синдромы выявлены только в 13,8% случаев [34].

Следовательно, необходимо более тщательно обследовать пациентов с хроническим циститом, хроническим простатитом, уретритом и т .п . с целью выявления нейропатических и миофасциальных синдромов.

Виды миофасциальных синдромов малого таза

• Cиндром леватора
• Синдром внутренней обтураторной мышцы
• Piriformis-синдром
• Бульбокавернозный синдром

Синдром леватора

Локализация боли (рисунок 6A):

• боль в аноректальной области;
• боль во влагалище;
• боль в гипогастрии;
• поллакиурия и императивные позывы на микцию;
• усиление боли в положении сидя.

По данным J . Rigaud этот синдром встречается в 100% случаев у пациентов с СХТБ обоих полов.

Синдром внутренней обтураторной мышцы (рисунок 6Б):

• чувство инородного тела в прямой кишке;
• боль в уретре;
• боль в области вульвы.

• боль в пояснице;
• боль в промежности;
• диспареуния;
• эректильная дисфункция;
• боль в ягодице и тазобедренном суставе;
• боль при дефекации.

Бульбокавернозный синдром:

• боль в промежности;
• диспареуния;
• синдром сексуального возбуждения без сексуальной стимуляции;
• эректильная дисфункция;
• боль у основания пениса.

• анальгетики (катадолон);
• габапентины;
• бензодиазепины (если возможно – вагинальные суппозитории);
• антидепрессанты (тразодон);
• чрескожная электростимуляция (TENS);
• инъекции анестетиков и глюкокортикоидов в вовлеченные мышцы (наропин 0,5% + дипроспан);
• инъекции ботулинического токсина под ЭМГ-контролем (Porta M .A, Grabovskiy C .);
• сакральная нейромодуляция.

Об этом виде ГАМПа написано достаточно, разработаны эффективные методы диагностики и лечения 36.

Препаратами выбора являются М-холинолитики, однако достаточно часто встречаются случаи недостаточной эффективности этих препаратов. Возможно, это обусловлено сочетанием ГАМП с детрузорной гиперактивностью и ГАМП с повышенной чувствительностью мочевого пузыря, который будет рассмотрен ниже.

Уродинамические проявления:

• снижение объема первого ощущения наполнения мочевого пузыря;
• снижение объема первого позыва на мочеиспускание;
• снижение максимальной цистометрической емкости;
• отсутствие детрузорной гиперактивности и эпизодов недержания мочи;
• положительный тест с холодной водой;
• положительный тест с лидокаином .

• нейропатия полового нерва;
• миофасциальные синдромы;
• перекрестная сенсибилизация уротелия при аденомиозе, СРК, аднексите;
• повреждение GAG-слоя уротелия.

Так же, как и при синдроме болезненного мочевого пузыря, происходит увеличение количества С-волокон и аффилированных с ними рецепторов. Причем иногда клинические и уродинамические проявления обоих состояний идентичны . Возможно, это различные по степени выраженности проявления одного и того же процесса [21, 39].

Также большую роль играет центральная сенсибилизация. Именно поэтому эффективно применение тибиальной нейромодуляции, т.к. тибиальный нерв и половой нерв имеют одно и то же представительство в ЦНС [2, 38, 40].

• прегабалин;
• внутрипузырное применение анестетиков, оксибутинина;
• внутрипузырный электрофорез анестетиков, глюкокортикоидов, ботулинического токсина;
• внутрипузырное применение ванилоидов (резинифератоксина, капсаицина);
• чрескожная электростимуляция (TENS) с размещением электродов на уровне S2-S4, (например, Neurotrack Pelvitone, режим 10 Гц, 200 мс, 30 – 40 минут в день);
• сакральная нейромодуляция;
• тибиальная нейромодуляция;
• лечение нейропатии полового нерва и миофасциальных синдромов;
• лазерная или электроабляция треугольника Льето [1];
• гидробужирование мочевого пузыря.

Данная патология заслуживает рассмотрения в отдельной статье, поэтому мы коснемся только ее взаимосвязи с тазовыми дисфункциями и болевыми синдромами.

Речь идет об осложнениях имплантации синтетических слингов трансобтураторным доступом 42 . Достаточно часто (2-8%) после этой процедуры возникает болевой синдром, связанный с проведением и персистенцией импланта в обтураторной мышце, с компрессией веток обтураторного нерва и возникновением миофасциального обтураторного синдрома. Иногда, кроме болевого синдрома, возникает симптоматика ГАМП, которая весьма трудно купируется [45] .

Возможным решением проблемы представляется использование новых видов слингов:

• минислингов нового поколения (“JUST-SWING”) (рисунок 7) – они фиксируются титановым якорем в обтураторной мембране, не вовлекая мышцу;
• биодеградирующих минислингов (например, матрица из полимолочной кислоты, полученная технологией электроспиннинга), импрегнированных факторами роста фибробластов.

Для терапии болевых синдромов после TVT-O хирургии возможно использование инъекций в обтураторную мышцу смесей из анестетиков и глюкокортикоидов . При неэффективности – удаление импланта.

Диагностика и лечение тазовых болевых синдромов и дисфункций представляется весьма актуальным и перспективным направлением в урологии . Активное внедрение современного подхода к тактике ведения пациентов с такими синдромами позволит улучшить качество оказания медицинской помощи и снизить затраты на лечение.

Следует также рассмотреть возможность организации специализированных кабинетов или отделений в составе ведущих урологических лечебных учреждений.