Сколько времени формируется ложный тазобедренный сустав

Ложный сустав шейки бедренной кости – это нередкий исход перелома. Причины, по которой перелом шейки редко срастается изложены в соответствующей статье и здесь мы их касаться не будем. А вот про причины того, почему ложный сустав шейки бедра достаточно частое явление, хочется сказать отдельно.

Прежде всего, они в том, что человек, у которого случился перелом шейки бедренной кости далеко, очень далеко не всегда получает необходимую ему помощь. Дело здесь в том, что наши городские и муниципальные больницы в своей массе совершенно не готовы к выполнению качественного и, главное, своевременного лечения пациентов с переломом шейки бедра (в статье о переломах шейки об этом написано подробно).

В результате этого каждый год появляются новые пациенты, у которых не удалось достичь сращения перелома либо не удалось своевременно сделать эндопротезирование тазобедренного сустава.

Что происходит при образовании ложного сустава?

После перелома шейки бедра, костные отломки частично рассасываются, а если кровоснабжение головки оказалось грубо нарушенным, может даже произойти почти полное её рассасывание, она со временем как бы исчезает. Формирование ложного сустава – это довольно длительный процесс и происходит он постепенно под действием подвижности костных отломков.

Острые края отломков сглаживаются и подвергаются склерозу, то есть уплотнению. Иногда отломок оказываются окружены плотным рубцовыми тканями, иногда нет. Но и в том и в другом случае наблюдаются характерные признаки ложного сустава. Это хорошо видно на обычных рентгеновских снимках.

Костное вещество как бедренной, так и тазовой костей становится менее прочным, на рентгеновских снимках она приобретает черты выраженного остеопороза.

Кроме костей подвергаются изменениям и окружающие сустав мышцы – из-за отсутствия нормальной нагрузки происходит их заметная атрофия. Все эти изменения с течением времени прогрессируют.

Как проявляется ложный сустав шейки бедра?

Боль, обусловленная переломом, достаточно быстро стихает и постепенно прекращается совсем. Поэтому ложный сустав, как правило, не болит. Однако дискомфорт при движениях в тазобедренном суставе при движениях сохраняется постоянно.

Поскольку целостность шейки бедренной кости нарушена, нарушается опороспособность нижней конечности. То есть полноценная нагрузка на ногу становится невозможна, и чтобы ходить, приходится брать в руки костыли.

Отсутствие кости в области шейки бедра приводит к тому, что нога как бы подтягивается вверх, соответственно, при осмотре явно заметно укорочение ноги. Отсутствие сохранной шейки (а иногда и головки) бедра приводит к невозможности нормальных движений в тазобедренном суставе.

Надо ли лечить ложный сустав шейки бедра?

По сути, ложный сустав шейки бедра – это не угрожающее жизни состояние и можно продолжать жить с ним. Однако, хромота, невозможность нормальной ходьбы без костылей, невозможность вести полноценную жизнь определённо делают человека инвалидом. Кроме того, будучи ограниченным в подвижности и в ловкости человек становится уязвим для других травм. Пожалуй, одно из самых неприятных явлений, которое может произойти – это перелом шейки бедра на здоровой ноге. Это чаще всего приводит к необходимости передвижения в дальнейшем только в инвалидном кресле.

Поэтому желание избавиться от ложного сустава шейки бедра – это абсолютно нормальное и закономерное желание человека, который хочет вернуться к обычной жизни.

Методы лечения ложного сустава шейки бедра

Единственным действенным методом избавления от этого недуга является операция эндопротезирования тазобедренного сустава, только она позволит вернуть пациенту возможность полноценной опоры на ногу и жизни без костылей.

Необходимости срочной операции, конечно, нет. Однако сильно затягивать вопрос с операцией нельзя из-за того, что прогрессирующие изменения костей и мышц при ложном суставе со временем делают саму операцию намного более сложной и травматичной, а также ставят под сомнение возможность полноценной реабилитации. Кроме того, чем дольше существует ложный сустав, тем выше вероятность осложнений во время и после операции.

Что обязательно следует учесть?

Операция эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу ложного сустава шейки бедра технически достаточно сложна и требует от хирурга большой точности и аккуратности.

Поэтому для проведения эффективной и безопасной операции в случае ложного сустава шейки бедренной кости лучше обращаться в клинику, где операции проводят компетентные специалисты, имеющие серьёзный опыт операций именно в таких случаях.

Следует помнить и о том, что реабилитация после эндопротезирования может оказаться достаточно продолжительной. Оптимальным будет заранее подобрать клинику или реабилитационный центр, куда вы обратитесь после выписки. Хотя при известной степени настойчивости и целеустремлённости вполне возможно достичь эффекта от реабилитации и самостоятельно, помощь профессионального реабилитолога поможет существенно повысить эффективность и сократить срок реабилитации.

Особенности патологии

Псевдоартроз обычно бывает приобретенным или в редких случаях врожденным. Предполагается, что такой врожденный недуг формируется в результате нарушения образования костей во внутриутробном периоде. Обычно псевдоартроз локализуется в нижней части голени, и выявляют эту патологию в то время, когда ребенок начинает делать свои первые шаги. Бывает также и врожденный ложный сустав ключицы. Встречается такой порок развития очень редко. Однако он может быть и приобретенным, который лечится очень трудно.

Возникает приобретенный ложный сустав после перелома, когда кости неправильно срастаются. Довольно часто происходит это после огнестрельных или открытых травм. Иногда его появление связано с некоторыми хирургическими вмешательствами на костях.

Причины формирования псевдоартроза

Развитие патологии связано с нарушением нормального процесса заживления костной ткани после возникшего перелома. К общим причинам возникновения недуга приводят заболевания, при которых происходит нарушение репаративной регенерации костей и обмена веществ:

• рахит;
• множественные травмы;
• беременность;
• эндокринопатия;
• интоксикация;
• опухолевая кахексия.

Костные отломки обычно не срастаются в результате местных причин:

• нарушение снабжением кровью отломков;
• повреждение надкостницы в процессе операции;
• реакция организма на металлоостеосинтез, отторжение гвоздей и пластин;
• перелом кости с многочисленными обломками;
• прием стероидных гормонов, антикоагулянтов;
• после проведенной операции отломки плохо сопоставили относительно друг друга;
• возникновение большого расстояния между частями костей в результате сильного вытяжения;
• инфекционное поражение, которое привело к образованию нагноения в области перелома;
• остеопороз;
• обездвиженность конечности длилась недолго;
• повреждения кожного покрова, сопутствующие перелому – облучение, ожоги.

Изменения, которые происходят в конечности из-за образования такой патологии, как ложный сустав, в половине всех случаев способствуют стойкой и тяжелой инвалидности человека.

Формирование псевдоартроза

Когда начинает формироваться ложный сустав, то образованная костными отломками щель бывает заполнена соединительной тканью, а костная пластинка закрывает канал. Это является основным отличием ложного сустава от медленного сращения кости.

Симптомы патологии

Симптомы ложного сустава являются довольно специфическими, и врач способен поставить предварительный диагноз только на их основании, после чего он подтверждается рентгеновским снимком.

• Патологическая подвижность в таком месте кости, где обычно она встречаться не должна. Кроме этого, может увеличиться амплитуда и направление движений в истинном суставе, что невозможно у здорового человека. Такое состояние провоцирует ложный сустав шейки бедра.
• Подвижность в патологической области может быть едва заметной, но иногда осуществляется во всех плоскостях. В медицинской практике встречались случаи, когда конечность в месте ложного сустава поворачивалась на 360 градусов.
• Укорочение конечности. Может достигать десяти сантиметров и больше.
• Атрофия мышц ноги.
• Сильное нарушение функции конечности. Чтобы двигаться, больной использует костыли и другие ортопедические приспособления.
• При опоре на ногу появляется боль в области псевдоартроза.

Но бывают случаи, когда симптомы патологии проявляются незначительно или могут даже отсутствовать при формировании ложного сустава на одной из костей двухкостного сегмента. Такое случается, если поражается одна из двух костей, образующих голень или предплечье.

Перелом шейки бедра является очень опасной травмой, особенно если происходит у пожилых людей. Женщины чаще подвергаются такому перелому, что связано с возникновением остеопороза в период менопаузы. Остеопороз способствует уменьшению плотности костной ткани, а развивается он из-за гормональных изменений во время климакса.

Диагностика

Чтобы подтвердить диагноз, используют рентгенологический метод. Ложный сустав на рентгенограммах проявляется в двух вариантах:

• Гипертрофический псевдоартроз – это очень быстрое и чрезмерное разрастание костной ткани в области перелома с нормальным кровоснабжением. На рентгене можно увидеть значительное увеличение расстояния между концами костных отломков.
• Атрофический – возникновение ложного сустава происходит при недостаточном кровоснабжении или его отсутствии. На рентгенограмме можно хорошо рассмотреть четкие границы краев отломков, удерживаемых соединительной тканью, но она не слишком прочная, чтобы обездвижить участок патологического образования.

Лечение

Если образовался ложный сустав, лечение его проводят только с помощью хирургического вмешательства. При гипертрофическом псевдоартрозе отломки обездвиживают при помощи металлоостеосинтеза в сочетании с пластикой костной ткани. После этого в течение нескольких недель происходит полная минерализация хрящевой прослойки и кость начинает срастаться. При атрофическом псевдоартрозе удаляют участки костных обломков, у которых нарушено кровоснабжение. Затем части костей соединяют друг с другом, исключив полностью их подвижность.

После проведенной операции для восстановления мышечного тонуса, подвижности находящихся рядом суставов и улучшения кровоснабжения назначают массаж, ЛФК, физиотерапевтическое лечение.

Вывод

Таким образом, мы разобрали, что такое ложный сустав, симптомы этого недуга и его лечение также рассмотрели. Если произошел перелом, необходимо соблюдать все рекомендации врача и не двигать поврежденной конечностью как можно дольше, чтобы кости правильно срослись. В противном случае псевдоартроз способен вызвать тяжелые осложнения.

Статья рассказывает об одном из осложнений травмы бедра — формировании ложного сустава. Описаны причины и способы лечения.

Вследствие плохой регенерации костной ткани может развиться ложный сустав после перелома шейки бедра. Это тяжелое осложнение, которое плохо поддается лечению и в большинстве случаев приводит к инвалидности.

Суть патологии

Ложный сустав после перелома бедра — это патология, возникающая из-за неполноценного восстановления костной ткани после ее повреждения. Сустав формируется в течении длительного времени.

Отломки кости сглаживаются, на них образуется хрящевой слой, а иногда появляется суставная жидкость. Структура кости нарушается, атрофируются мышцы, замедляются обменные процессы.

Срастание кости происходит путем нарастания молодой костной ткани — костной мозоли. Но иногда этого не случается из-за развития осложнений.

Формирование данного состояния происходит по нескольким причинам:

• неправильная фиксация костных отломков или их неточное сопоставление;
• смещение отломков в период иммобилизации;
• инфицирование травмированной области;
• попадание инородных тел между отломками;
• нарушение кровообращения в поврежденном участке;
• преждевременная нагрузка на конечность;
• хронические заболевания и нарушенный метаболизм.

Эти факторы воздействуют на процесс срастания кости, из-за чего возникает подвижность осколков и образуются суставные наросты.

Как проявляется

Ложный сустав при переломе шейки бедра имеет смазанную клиническую картину. У большинства пациентов патология проявляется ноющей, постоянной болью в суставе, хотя в некоторых случаях болевые ощущения могут отсутствовать.

Наблюдается ограничение подвижности сустава и укорочение пострадавшей конечности по отношению к здоровой в следствии рассасывания шейки бедра. У пациента появляется хромота, утомляемость, потеря работоспособности. В запущенных случаях человек теряет способность самостоятельно передвигаться даже с помощью костылей.

Диагностика

При установлении диагноза, врач ориентируется на данные клинических и инструментальных исследований.

1. Осмотр. При осмотре наблюдается патологическая подвижность и укорочение конечности, нахождение ноги в положении наружной ротации, атрофия мышц. Пациент жалуется на боль в области сустава, невозможность передвигаться и опираться на поврежденную конечность.
2. Рентген. Рентгенография выполняется в двух перпендикулярных проекциях, иногда необходимо использовать косые проекции. На снимках видны рентгенологические признаки патологии — гладкие, закругленные или конусообразные концы костных отломков, отсутствие костной мозоли, заращение костномозговой полости (на фото).

О процессе образования ложного сустава говорит тот факт, что сращение кости не произошло за период времени, вдвое превышающий норму.

Лечение

Лечение включает проведение консервативных и хирургических методов. Консервативная терапия применяется если имеются противопоказания к оперативному вмешательству, но она малоэффективна и не дает ожидаемых результатов.

Оперативное вмешательство — основной метод устранения ложного сустава. В зависимости от причин, степени развития и тяжести патологии, выбирается наиболее эффективный вариант хирургического лечения.

Таблица. Варианты оперативного вмешательства.

Виды операций	Описание
Аутопластика

О всех плюсах и минусах хирургической терапии можно узнать из видео в этой статье. После операции человеку назначают курс лекарственных препаратов для устранения симптоматики.

Применяют следующие группы лекарств:

• хондропротекторы — необходимы для защиты и восстановления хрящевой ткани;
• НПВС — показаны для обезболивания и устранения воспалительного процесса;
• средства с кальцием — способствуют повышению прочности костной ткани;
• витамины и микроэлементы — помогают повысить сопротивляемость организма.

Для каждого препарата имеется инструкция, помогающая выбрать правильную дозировку и режим приема.

Реабилитационные мероприятия направлены на восстановление микроциркуляции в области травмы, восстановление объема движений и опорных функций ноги.

1. Лечебная физкультура. В первые дни после операции разрешено выполнять дыхательные упражнения, чтобы избежать развития застойной пневмонии. Далее комплекс ЛФК постепенно наращивается. Через две недели с момента операции рекомендовано двигать конечностью, начиная с коленного сустава и заканчивая тазобедренным. Через три месяца после хирургического вмешательства можно вставать и двигаться с помощью костылей, без опоры на поврежденную ногу. При удовлетворительных результатах рентгенологического обследования, опора на конечность возможна через полгода.
2. Массаж. Сеансы проводятся раз в два дня. Массаж улучшает лимфо- и кровообращение, стимулирует метаболизм, повышает мышечный тонус, устраняет застой крови. Основными элементами массажа являются поглаживания, растирания, вибрация и разминание.
3. Физиотерапия. Физиопроцедуры назначают на 5-6 день после операции. Применяется комплексное воздействие — магнитотерапия, УВЧ, электрофорез, лазерная терапия, ультрафиолетовое и инфракрасное облучение, лечебные грязи, гидротерапия. Физические методы лечения снимают боли и отеки, нередко возникающие после операции, улучшают кровообращение в поврежденной конечности, благоприятно воздействуют на иммунитет и ускоряют процесс восстановления.

Важно! Для пожилых людей используются щадящие методы, при которых уменьшаются время и количество процедур.

Ложный сустав после перелома шейки бедра — одно из самых серьезных осложнений травмы. Устранить эту патологию можно только оперативным путем. Но при отсутствии сопутствующих заболеваний прогнозы вполне оптимистичные. У 72% прооперированных наблюдается полное восстановление функций конечности.

К сожалению, отломки кости после перелома шейки бедра иногда не срастаются, а формируют между собой подвижное сочленение – псевдоартроз или ложный сустав. Это серьезные случаи нарушения репаративных процессов, которые влекут за собой инвалидизацию.

Восстановление таких пациентов в нашей клинике основывается на принципах индивидуального подхода и использования современных, наиболее эффективных методов хирургического лечения и реабилитации.

Характеристика проблемы

Это, по сути, – тяжелый вариант несрастания перелома. Вокруг и между соприкасающиеся поверхностей костных отломков формируется соединительная ткань место костной, соединительнотканная капсула.

Рис.1 а. рентгенограммы тазобедренного сустава с ложным суставом шейки бедренной кости; б. рентгенограмма после эндопротезирования тазобедренного сустава.

Проблема в том, что такой псевдосустав не может обеспечить опорную функцию ноги. Кроме того, возникает сопутствующая ортопедическая патология:

• Пострадавшая конечность укорачивается и деформируется.
• Грубо нарушается структура и функция смежных сочленений.
• Из-за нарушения кровообращения, следует разрушение головки бедра с больной стороны.

Такие случаи нуждаются в высококвалифицированной ортопедической помощи. Получить ее можно в нашей клинике.

Причины развития

Чаще ожидать ложный сустав шейки бедра, следует после перелома у женщин в возрасте 60-80 лет, что указывает на значимую роль нарушений кальциевого обмена и кровообращения головки бедренной кости. Однако молодежь обоих полов от него тоже не застрахована.

Провоцирующими факторами считаются:

• Отсутствие своевременного лечения.
• Неправильный выбор метода лечения.
• Фиброзная остеодисплазия и остеомаляция.
• Хронические болезни.
• Обменные нарушения (сахарный диабет).
• Остеопороз.

Механизм формирования ложного сустава заключается в том, что любое из этих или других расстройств, нарушает нормальный остеогенез (костеобразование): вместо кости, развивается фиброзная ткань.

Клинические проявления

Симптоматика псевдоартроза такой локализации бывает смазанной. Больные даже могут ходить на костылях. Внешне, обращают на себя внимание:

• Укорочение ноги от 1 до 5 см и более.
• Деформация поврежденной конечности.
• Нарушение опорности конечности.
• Атрофия регионарных мышц (ягодичных, бедренных).

Профессионализм врачей, современная аппаратура ортопедического отделения нашей клиники и индивидуальный подход к каждому пациенту помогают выявить ложный сустав на ранних стадиях и применять необходимый метод хирургического лечения (остеосинтез или эндопротезирование).

Когда не поражены смежные отделы, восстановить здоровье намного проще.

Диагностические мероприятия

О развитии ложного сустава шейки бедра нужно задуматься, если сращение костных отломков не произошло за время лечения необходимого для сращения, которое вдвое превышает норму.

Для травмы шейки бедренной кости, это около 250-300 дней.

Выявить проблему до развития осложнений, помогают рентгенологические методики, КТ, МРТ.

На псевдоартроз указывают такие признаки (рис.2):

Рис.2 рентгенологические признаки ложного сустава шейки бедра

Лечебные мероприятия

Как правило, ложные суставы развиваются у пострадавших старше 65 лет, либо которым ранее уже делалась операция по поводу перелома шейки бедра. Так что при появлении такой патологии, подход к лечению нужен особенный.

Если нет возможности (есть противопоказания) провести эндопротезирование тазобедренного сустава, то прибегают к консервативному лечению.

Остеосинтез по поводу ложного сустава шейки бедра у молодых пациентов выполняется очень редко.

Методика операции включает в себя:

Для достижения удовлетворительных результатов лечения, требуется ходьба с дополнительной опоры, без нагрузки на оперированную ногу не менее, чем на 2-3 месяца, прохождения курса послеоперационной реабилитации.

Эндопротезирование

Установка искусственного тазобедренного сустава – оптимальный способ помощи больным с ложным суставом шейки бедра.

При этом необходимо учесть, что предшествующая длительная иммобилизация приводит к локальному остеопорозу и требует большого опыта у хирурга для установки тотального эндопротеза таким пациентам.

Благодаря нашему богатому опыту и современному оборудованию, пациенты начинают двигательную активность уже на вторые сутки после операции.

Рис.3 рентгенограммы после эндопротезирования.

Профессионально проведенное вмешательство и грамотное лечение с подключением комплекса реабилитационных мероприятий, способствует максимально полному восстановлению активности, подвижности и качества жизни.

Более подробную информацию вы можете найти в разделе эндопротезирование тбс.

Мы поможем Вам за короткий срок восстановить функцию вашей ноги и вернуться к повседневной активной жизни.

Не теряйте время, обращайтесь к квалифицированному травматологу-ортопеду.

Ложный сустав – это массивный дефект кости, который возникает из-за неправильного сращения перелома. Чаще всего он формируется в области голени. Реже поражается надколенник, ключица, ладьевидная, плечевая, лучевая, локтевая или бедренная кости. По статистике, псевдоартроз выявляют у 0,5-27% людей с переломами в анамнезе. От патологии чаще страдают лица, перенесшие открытые или огнестрельные ранения.

Выясним, что такое ложный сустав при переломе, почему он формируется, как от него можно избавиться.

В редких случаях болезнь может иметь врожденный характер. Врожденные ложные суставы локализуются на границе между средней и нижней частями голени. Подобные дефекты строения костей возникают из-за грубых нарушений внутриутробного развития плода.

Какой сустав можно назвать ложным

Важно знать! Врачи в шоке: "Эффективное и доступное средство от АРТРОЗА существует. " Читать далее.

Если выразиться проще, псевдоартроз – это патологический сустав, возникший в том месте, где его быть не должно. К примеру, он может сформироваться в теле большеберцовой кости и привести к аномальной подвижности ее фрагментов. На рентгенограммах можно увидеть четкую щель между отломками и полное закрытие костномозговых каналов замыкательными пластинками.

Поначалу ложный сустав имеет мало общего с истинным. Однако со временем замыкательные пластины покрываются хрящевой тканью, превращаясь в типичные суставные поверхности. Вокруг дефекта разрастается фиброзная ткань, которая в итоге образует что-то вроде суставной капсулы. Псевдоартроз становится все больше похожим на настоящий сустав.

Причины образования ложных суставов

Дефект формируется из-за нарушения сращения костных фрагментов. Причиной могут быть ухудшение кровоснабжения кости, снижение минеральной плотности костной ткани, неправильное сопоставление костных отломков или плохая фиксация места перелома. К появлению ложных суставов также могут приводить инфекционные осложнения, системный остеопороз, асептический некроз кости и т. д.

Основные причины несращения костных фрагментов:

1. Недостаточный контакт между отдельными частями кости, мешающий им прочно срастись друг с другом.
2. Несостоятельность костной ткани, препятствующая ее нормальному ремоделированию. Причиной чаще всего бывает остеопороз и аваскулярный некроз.

Таблица 1. Факторы риска, повышающие вероятность развития псевдоартроза

Связанные с человеком

Признаки формирования ложного сустава после перелома

Даже "запущенный" АРТРОЗ можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим.

Больные с псевдоартрозом практически всегда жалуются на открытые или закрытые переломы в анамнезе. На протяжении многих месяцев после травмы их беспокоит постоянная боль, аномальная подвижность кости и характерные щелчки при движениях. Если ложный сустав локализуется на нижней конечности, больному становится трудно ходить и вести привычный образ жизни.

В большинстве случаев врачи диагностируют псевдоартроз без особых трудностей. Если у них появляются сомнения или возникает потребность в уточнении характера дефекта, они назначают дополнительные методы исследования. Чаще всего пациентам делают рентгенографию или компьютерную томографию.

Методы лечения патологии

Псевдоартроз лечат исключительно оперативным путем. Хирурги иссекают фиброзную и хрящевую ткань, расположенную между костными фрагментами. Затем они заново сопоставляют отломки и фиксируют их системами чрескостной, накостной или интрамедуллярной фиксации. После этого пациент проходит полноценную реабилитацию.

Для стабилизации костных фрагментов могут использовать такие приспособления:

• аппарат Илизарова;
• штифты;
• винты;
• накостные пластины;
• интрамедуллярные стержни.

Реабилитация после подобных операций длится гораздо дольше, чем после репозиции обычных переломов.

Лечение ложных суставов у больных с остеопорозом

При лечении псевдоартроза у лиц с остеопенией большое значение имеет ранняя мобилизация. Динамические и весовые нагрузки на кость ускоряют ремоделирование костной ткани и препятствуют развитию вторичного иммобилизационного остеопороза. Поэтому врачи следят за тем, чтобы в послеоперационном периоде человек начинал как можно раньше вставать с постели и выполнять специальные упражнения.

Хирургическое лечение пациентов данной группы всегда дополняет медикаментозная терапия. Им обязательно дают препараты кальция, активные метаболиты витамина D3 и антирезорбтивные средства. Вместе с этим пациентам назначают лечебную физкультуру и массаж. Такое лечение позволяет гораздо быстрее восстановить функции поврежденной конечности.

Что будет, если не лечиться

Отсутствие квалифицированной медицинской помощи может иметь для человека ужасные последствия. В лучшем случае его будут беспокоить постоянные боли, а функция конечности останется нарушенной. В худшем у больного разовьется выраженная деформация ноги или руки, что приведет к инвалидности.

Как забыть о болях в суставах и артрозе?

• Боли в суставах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
• Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли…
• Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
• Но судя по тому, что Вы читаете эти строки - не сильно они Вам помогли…

Но ортопед Валентин Дикуль утверждает, что действительно эффективное средство от АРТРОЗА существует! Читать далее >>>