Скошенность крыши тазобедренного сустава
Добрый день. В связи с травмой коленного сустава (повреждение медиального мениска ( || ст. по Stоller) и частичное повреждение передней крестообразной связки правого коленного сустава) дочь Мария ,13 лет получает препарат АРТРА, в дозировке для взрослых с 17.05.2019. Сейчас дочь находится на лечении в дневном стационаре детской больницы (массаж, ЛФК и магнитотерапия). Нам предложили приобрести для лечения "Хондроктин сульфат" в таблетках.
Насколько безопасно использование в лечении второго препарата хондроитинового ряда ( препарат АРТРА не отменяли). Ребенок до 15 лет!
Здравствуйте! Моя 12-летняя дочь занимается танцами, не так давно при ходьбе начала болеть коленках. Есть небольшая припухлость без изменения цвета. Посетив врача, был поставлен диагноз: болезнь имени Шляттера. Назначили физ. процедуры и убрать физ. нагрузки.. НО при проведении рентгенографии диагноз не подтвердился: не выявлено!! Как это может быть и что нам делать?
Добрый вечер. Моему сыну 13 лет назначена плановая операция диагноз стоит фиброзная дисплазия нижней трети правой бедренной кости(?). Почему поставлен вопрос в диагнозе? Снимки написан диагноз киста, а КТ диагноз дисплазия подтверждают. Были на консультации у Гомзина И. В. Хотелось бы уточнить будет ли кость после операции нормально расти, ведь сейчас у него период интенсивного роста? И при операции кость чем то заполняют? Сколько дней после операции ребёнок проведёт в больнице? И сколько период реабилитации? (хотя бы в среднем примерно), нога будет в гипсе я так понимаю? (я так предполагаю что операция будет похожа на перелом?)
Здравствуйте,как испрвить ребенку кривошею,что посоветуете?
Здравствуйте!
Ребенку ( девочка) почти 1 мес, сделали узи тзс :
Справа: Угол альфа 56 ', угол бета 58'. Лимбус расширен, деформирован. Головка в подвывихе. Костное покрытие N, ядра окостенения (ner/hei. ). II A.
Слева: угол альфа 65', угол бета 51'. Лимбус не изменен, не деформирован. Головка центрирована, конгруэтна впадине. Костное покрытие N, ядра окостенения her/hei..( не могу разобрать). I B.
Врач поставил диагноз дисплазия справа. Прописал носить подушку Фрейка 1 месяц, ничего не объяснив. в интернете я прочитала что это все серьезно и лечить надо как можно быстрее.
Скажите пожалуйста, что означает такой результат узи? действительно всё так плохо в нашем случае и достаточно ли просто носить подушку. Может нужно еще что-то ?( упражнения, массаж, плавание. ).
Здравствуйте! Дочке 3г и 9 мес. Заметили недавно, что у нее Х-образное искривление ног, вальгусная деформация. С чего нам стоит начать обследование (рентген, УЗИ. ) и как к вам можно бесплатно попасть на прием и где вы принимаете?
Есть ли шанс исправить вальгусную деформация в таком возрасте? Какие мероприятия можно начать до консультации ортопеда (массажные коврики, что-то еще. )
Доброго времени суток.Нашему ребёнку 10 лет,она родилась недоношенной,ходячая,у неё ДЦП лёгкой формы,ей можно заниматься на эллиптическом тренажере,вообще детям со скольких лет можно заниматься на этом тренажере?Мы хотим ей купить эллиптический тренажер для дома.Заранее спасибо Вам.
Добрый день,в 1 мес делали узи тбс поставили диагноз незрелость тбс.В 3 мес степень окостенения 2/3,хрящ окостенение 1,0.что это значит,какая должна быть степень окостенения,спасибо.
Здравствуйте. В 2 месяца делали узи тазобедренных суставов вот такие показатели: вертлужная впадина -вогнутая, наружный костный выступ - прямоугольный, лимбус -нормальный, головка бедренной кости-центрирована, деаметр головки в с двух сторон 17 мм, диаметр центра оссификации с двух сторон -структура множественный штрих, костное покрытие с двух сторон 0,5, хрящевое покрытие с двух сторон -1,0; угол а по R.Graf с двух сторон -61deg, угол b по R.Graf с двух сторон 51deg, тип суставов по R .Graf с двух сторон 1А. Подскажите пожалуйста все ли у нас хорошо? Есть ли у нас не зрелость тазобедренных суставов?
Здравствуйте! Подскажите, пожалуйста, по результатам узи 4-х месячного ребенка: левый сустав альфа 63, бета 51, правый сустав альфа 56, бета 56. В заключении написано нормально сформированные суставы ( Ia, Ib). Но ведь по нормам есть отклонения. Прошу подсказать все ли у нас в норме? Заранее благодарна за ответ!
Добрый день!Подскажите пожалуйста я из Казахстана город Кокшетау,нам поставили дисплазию тазобедренного сустава как только родились,ну ни чего делать ни сказала,сказали подождать до 3 месяцев и все.Ребенок первый у нас,кто знакомые с таким не сталкивался,бог миловал.Ну ждали потом сделали ренген показал градусы левая ножка 31 а правая 28,сказали предвывих слева назначали курс 2 недели парафиновые апликации паралельно массаж,потом две недели электрофарез,потом опять две недели парафиновые апликации паралельно массаж и в 6 месяцев ренген.Мы все прошли вчера сделали ренген теперь показывает что слева 24 градуса а справа 28.Подскажите пожалуйста как нам быть,что делать?!
Здравствуйте Игорь Валерьевич.
Три года назад был перелом копчика. Физио. процедуры провели, но эффекта практически не было. На консультации Вы предложили хирургическое удаление. Однако на тот момент я засомневалась и операция не была проведена. Три месяца назад начали беспокоить боли в области копчика. Он болит почти постоянно в любом положении и очень сильно после сидения и физических нагрузок (особенно после бега, прыжков). На данный момент мне 17, хотелось бы узнать нужно ли проводить операцию и можно ли это сделать у вас? Или ждать 18 лет (будет через год) и идти уже во взрослую больницу?
Здравствуйте. Моей дочери 3 месяца. в 1 месяц нам хирург сказал что у нас тугие ножки - мы сделали массаж. В 2,5 ортопед отправил нас на рентген. Он показал, что угол на правой 30, на левой - 35. Выписали нам физиотерапию с кальцием, массаж 2 сеанса, гимнастику дома и самое главное подушку фрейха носить 20 часов. Весь вопрос нужна нам подушка или одним лечением мы все исправим.
Добрый вечер. Подскажите в чем может быть причина, дочка 9 лет стала постоянно ходить на цыпочках (более месяца), в детстве была дисплазия.
Добрый день. Ребенку 1 год и 5 мес. Ставят диагноз рахит. Какой из анализов будет более эффективным для подтверждения диагноза? Анализ крови на кальций-фосфорный обмен или анализ крови на щелочную фосфатазу? Пробу Сулковича сдавали, ++.
Здравствуйте, моей дочери три месяца, после прохождения рентгенолога сделали заключение: на R-грамме тазобедренных суставов в прямой проекции "лежа" крылья вертлюжных впадин уплощены. Ядра окостенения отсутствуют. Ацетобулярный индекс 26 градусов с обеих сторон. Могли бы вы как специалисты пояснить этот диагноз и как поступать в данной ситуации! Спасибо заранее!
Здравствуйте. Подскажите пожалуйста, ребенку 4 мес. Сделали рентген тбс, результат:
Дисплазия левого тазобедренного сустава.
Угол крыши вертлужной впадины справа 25 слева 32. Это очень серьезно? Какая степень дисплазии, нужно ли носить распорки?
Подскажите пожалуйста, в месяц нас осматривал ортопед и не выявил никаких отклонений, после чего было сделано УЗИ ТБС и нам поставили дисплазию тип 2В с двух сторон. Что это такое. Ближе к двум месяцам я заметила не симметричные складочки под ягодичками и укорочение левой ножки. Придя к ортопеду он поставил диагноз вывих ТБС под вопросом. Сказал ждать трёх месяцев чтобы сделать рентген, а пока носить перинку Фрейка и делать массаж. Скажите обязательно ли это может быть вывих и как он лечится? И стоит ли носить распорку, ведь ещё нет точного диагноза? Спасибо.
Добрый день! были на консультации в ОДКБ №1 У Гомзина Игоря Валерьевича
нам прописали ортопедические стельки Pedag. Подскажите пожалуйста как их можно заказать и где?
Что это такое - врожденные пороки развития, обусловленные патологиями костно-мышечного аппарата, являющегося элементами тазобедренного сустава, в медицине называют – дисплазией тазобедренного сустава (ДТС).
Пороку, в той или иной мере, могут быть подвержены все его элементы:
- вертлужная впадина;
- головка бедренной кости и капсула;
- недоразвитие окружающих мышц и связок.
Краткая характеристика
Роль тазобедренных суставов очень велика, они испытывают основные нагрузки, когда человек ходит, бегает или просто сидит. Выполняют огромное количество разнообразных движений.
Сустав представляет собой шаровидную головку, расположенную в глубокой серповидной вертлужной впадине. С остальными частями ее связывает шейка. Нормальную, сложную работу тазобедренного сустава обеспечивает конфигурация и правильное внутреннее строение всех ее составляющих.
Классификация ДТС
Три основных вида характеризуют патологию ДТС.
1) К ацетабулярной дисплазии относят нарушение в строении и патологии в самой вертлужной впадине, в основном патологии в хрящах лимбуса, по краям впадины. Под действием давления головки он деформируется, вытесняется наружу или заворачивается внутрь сустава. Что способствует растяжению капсулы, развитию оссификации суставных хрящей и увеличению смещения бедренной головки.
2) Дисплазия Майера или эпифизарная - характеризуется точечным окостенением хрящевых тканей, вызывающего тугоподвижность суставов, болями и деформацией ног. Поражением проксимального отдела бедра, выраженного патологическими изменениями в положении шейки бедра двух типов – дисплазия обусловленная увеличением угла инклинации, либо дисплазией с уменьшением диафизарного угла.
3) Дисплазия ротационная – характеризуется замедленным суставным развитием и патологиями, выраженными явными нарушениями во взаимном расположении костей относительно горизонтальной плоскости. Само по себе такое положение дисплазией не считается, скорее всего, является пограничным состоянием.
Степень развития заболевания зависит от тяжести патологического процесса.
- 1-ю, легкую степень ДТС называют предвывихом – характеризуется небольшими отклонениями, обусловленными скошенными ацетабулярными углами крыши вертлужной впадины. При этом положение бедренной головки, находящейся в суставной полости, слегка смещено.
- 2-я степень – подвывих - в суставной полости находится лишь часть головки бедренного сустава. В отношении к полости она смещается кнаружи и кверху.
- 3-я – степень - вывих, характеризуется полным выходом головки из впадины направлением кверху.
Причины дисплазии тазобедренных суставов
Причины, в результате которых формируются суставные патологические процессы в тазобедренных суставах, обусловлены несколькими теориями:
1) Теории наследственности – предполагающей наследование на генном уровне;
2) Гормональной – повышение уровня прогестерона на последних этапах течения беременности вызывает функциональные и структурные изменения в мышечно-связочных структурах плода, выраженной нестабильностью в развитии тазобедренного аппарата.
3) Согласно мультифактериальной теории на развитие ДТС влияют сразу несколько факторов:
- ягодичное положение плода;
- недостаток витамин и микроэлементов;
- ограниченность движения ребенка в лоне матки – обычно, подвижность левой ножки ребенка ограничена прижатием ее стенкой матки, поэтому дисплазии чаще подвержен левый сустав бедра.
Беря это за основу, японцы нарушили свои вековые устои (плотное пеленание при ДТС). Результаты поразили даже самых недоверчивых ученых – рост заболевания сократился почти в десять раз против обычного.
Симптомы дисплазии тазобедренных суставов у детей
Диагностика дисплазии тазобедренных суставов
Диагноз дисплазии тазобедренных суставов определяется во время осмотра ортопедом при профильном осмотре, чаще в возрасте до полугода. Постановка диагноза основывается на физикальном осмотре малыша, используются определенные тесты и сопутствующая симптоматика.
В подтверждение в поликлинических условиях применяют УЗД, реже рентгенографию.
- 1) УЗД имеет преимущество среди многих других методов исследования, так как используется с рождения. Является самым безопасным методом (не инвазивным), доступным, и допускается многократное использование.
- 2) Рентгенологический метод не уступает по достоверности, но имеет ряд особенностей. Во-первых, деткам до года не рекомендовано облучение (за исключением случаев, когда диагностика УЗД попадает под сомнение или нет возможности ее выполнения). Во-вторых, необходима укладка ребенка под аппарат с соблюдением симметрии, что в детском возрасте затруднено.
- 3) Компьютерная или магнитно-резонансная томография используется в том случае, когда стоит вопрос об оперативном лечении. Дает более полную, структурированную картину.
- 4) Артрографию и артроскопию используют для дополнения полной картины при постановке диагноза при запущенных состояниях. Методы являются инвазивными, выполняются под наркозом, и не имеют широкого применения.
Лечение дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных
В детской ортопедии есть множество методов лечения дисплазии тазобедренных суставов у ребенка.
Каждый доктор выбирает индивидуально под своего маленького пациента программу лечения, основываясь на тяжести заболевания. Это методы, от элементарных широких пеленаний, до гипсования малыша.
И так. По-порядку о некоторых методах лечения дисплазии.
- 1) Широкое пеленание - самый доступный способ, выполнить может даже молодая мама, используют при не осложненных формах.
- 2) Штанишки Бекера – то же самое, что и широкое пеленание, но более удобны в применении.
- 3) Шина или подушка Фрейка – по функциональности так же как и штанишки, но имеет ребра жесткости.
- 4) Стремена Павлика – пришли к нам с прошлого века, но все еще пользуются спросом.
- 5) Шинирование- используют шину Виленского или Волкова (относятся к эластичному виду шинирования), также разводящую шину для ходьбы, и гипсовое шинирование.
- 6) Оперативное лечение – данный способ используют при тяжелых формах, частых рецидивах, у детей старше годовалого возраста.
К дополнительным методам лечения дисплазии, они же могут быть и основными, если речь идет о незрелости суставных элементов, или о профилактики ДТС у детей с предрасположенностью относят:
- общий массаж с акцентом на ТБС;
- гимнастика новорожденных;
- физиопроцедуры ( с использованием витамин, с лидазой, с кальцием);
- парафинотерапия, аппликации на область ТБС;
- сухое тепло, грязелечение.
Чем же грозят последствия дисплазии
Деткам с дисплазией не грозит лежачий образ жизни, но ходить они начинают гораздо позже своих сверстников. Походка их отличается неустойчивостью, хромотой . Детки переваливаются как уточки и косолапят.
Начинается формирование новых очертаний суставов и впадины, формирование ложного сустава, который не может быть полноценным, так как не способен выполнять функцию опоры и полноценного отведение ноги. Развивается – неоартроз
Самое серьезное осложнение – формирование диспластического коксартроза, при котором операция по замене сустава неизбежна. Если лечение дисплазий на ранних сроках занимает по времени максимум до полугода, то лечение после двенадцати лет может продлиться лет двадцать.
К какому врачу обратиться для лечения?
Если после прочтения статьи вы предполагаете, что у вас характерные для этого заболевания симптомы, то вам стоит обратиться за консультацией к терапевту.
Вертлужная впадина – основная часть тазобедренного сустава, на которую приходится серьезное давление во время перемещений и однотипной работы. В нее входит головка бедренной кости, образуя подвижное сочленение.
Классификация патологий и травм вертлужной впадины
Переломы вертлужной впадины составляют 7-17% всех переломов костей таза. Они делятся на простые и сложные. В первом случае повреждается передняя или задняя стенка/колонна. Сложные переломы включают множественные и Т-образные повреждения костных структур.
Общая классификация травм вертлужной впадины:
- Повреждения заднего края – трещины или полноценные переломы.
- Поражение всех 3 секторов со смещением бедренной головки в тазовую полость – целостность тазового кольца не нарушается.
- Повреждение подвздошного и лонного секторов и нарушение целостности тазового кольца.
В 72% случаев травм вертлужной впадины повреждается сразу несколько секторов.
При воспалениях, травмах и переломах развивается трабекулярный отек вертлужной впадины. Заболевание характеризуется изменением структуры кости. После травмы за короткий срок возникает отек поврежденного участка.
У людей с синдромом Дауна крыша впадины не имеет купола – она формируется чрезмерно уплощенной. Шейка бедра при этом имеет увеличенный угол. Уплощение купола вертлужной впадины встречается намного реже, чем деформации бедренной кости.
Если у новорожденного вертлужная впадина имеет слабую выраженность купола, врачи обращают на него повышенное внимание с 3-4 месяца жизни (когда сустав более-менее оформлен). Последствием недоразвития сустава (гипоплазии) может стать полно-хрящевой дефект крыши вертлужной впадины – поражение тканей хряща в сочленении.
Заболевание характеризуется существенным углублением вертлужной впадины в полость таза и аномальным вхождением в нее головки бедра. Такие изменения приводят к взаимному ударению костных структур сустава друг о друга во время движения.
Впадину может скашивать таким образом, что она начинает напоминать треугольник. Постоянное травмирование приводит к еще большему ее углублению.
Чаще всего протрузия вертлужной впадины приводит к инвалидности или значительным нарушениям двигательной функции. Зачастую болезненность передвижений вынуждает человека обратиться к врачу на поздних этапах разрушения сустава.
Дисплазия – врожденное заболевание, при котором нарушается развитие тазобедренного сустава. Патологические изменения обусловлены неправильным смещением головки бедра (вперед, назад, вверх) и вертлужной впадины. Это приводит к растяжению мышц и связок сочленения.
Дисплазию выявляют у детей грудного возраста по характерным признакам. Главная причина болезни – генетическая предрасположенность. По статистике, в 80% случаев врожденный вывих бедра случается у девочек. Заболевание может привести к таким осложнениям, как остеохондроз, кифоз, контрактура ТБС. При умеренной скошенности крыш вертлужных впадин развивается состояние предвывиха — незначительного смещения головки бедра в сочленении.
Заболевание имеет другое название – импинджмент-синдром. Относится к аномальным изменениям ТБС, при которых случается столкновение или соударение суставных структур при движении. При нормальном развитии сочленения такой синдром не появляется. При возникновении бугорка на шейке бедренной кости или неровности на крае вертлужной впадины возможно соударение этих деформаций. Во время движения ударяющиеся друг о друга образования воспаляются и увеличиваются в размере. Может наблюдаться припухлость в области суставов.
Точные причины синдрома бедренно-вертлужного соударения неизвестны. Заболевание приводит к раннему артрозу ТБС. Возможно защемление вертлужной губы – окаемки суставной впадины.
Заболевание является одной из самых распространенных причин болезненных ощущений в ТБС. Жалобы пациента сводятся к дискомфорту в паху и колене. Для установления диагноза врач проводит осмотр и назначает МРТ с контрастным веществом.
Боль усиливается во время вставания из положения сидя, при ходьбе и физической нагрузке. Одно из проявлений разрыва вертлужной губы тазобедренного сустава – несимметричность ног при лежачем положении пациента на кушетке.
Постановка диагноза
Перед выбором тактики лечения заболеваний тазобедренного сустава врач проводит диагностику. В некоторых случаях обследование необходимо еще в детском возрасте, к примеру, при подозрении на дисплазию.
Диагностические методы обнаружения аномальных состояний ТБС:
- УЗИ – ультразвуковое исследование. Преимущество метода в его безопасности, что учитывают при обследовании маленьких детей.
- Рентгенография – обеспечивает данными о клинической степени заболевания. При исследовании больной ложится или садится на специальный стол, а на исследуемую область направляется пучок рентгеновских лучей. К рентгенографическим методам относят артрографию и артроскопию. Они отличаются высокой информативностью и рекомендованы для больных с запущенной дисплазией.
- МРТ, КТ – эти виды компьютерной томографии назначают при наличии показаний к хирургическому лечению.
Ведущее место в клинических исследованиях занимают методы лучевой диагностики. Чаще всего при оценке состояния тазобедренных суставов прибегают к функциональной рентгенографии, компьютерной томографии и сцинтиграфии (когда в организм вводят радиоактивные изотопы и наблюдают за их излучением).
Методы терапии
К методам консервативной терапии относят проведение физиопроцедур и обезболивающее лечение нестероидными противовоспалительными средствами или кортикостероидными мазями. Пациенту необходимо разработать подвижность сустава и не допустить состояния полной ограниченности движений. К средствам лечения относят термотерапию (с использованием лечебных грязей) и фототерапию (воздействие лазерным светом в красной линии спектра).
Когда консервативная терапия не дает результатов, больному назначают хирургическую операцию. Если выбрано беспротезное лечение, применяется остеотомия – фрагменты таза рассекаются и фиксируются в новом положении. В результате восстанавливается нормальное сочленение сустава. Такие операции часто проводят детям и молодым людям, имеющим определенные нарушения в строении тазобедренного сустава.
Артрит тазобедренного сустава, при котором на поверхности вертлужной впадины и головки бедра развиваются воспалительные процессы, лечится в соответствии с выявленными причинами болезни. Вид патологических изменений определяют рентгеном, УЗИ и МРТ.
При бактериальном артрите лечение медикаментами дополняют интервенционными процедурами. К ним относится вскрытие сустава, позволяющее очистить капсулу и предотвратить заражение крови.
Если артрит имеет неинфекционную природу, хирургические манипуляции не требуются. Для устранения причины заболевания пациенту назначают нестероидные противовоспалительные препараты.
При ревматоидном артрите проводят иммуносупрессивную терапию (угнетающую иммунитет). На почве этого заболевания возможно размягчение дна вертлужной впадины и ее выпячивание в полость малого таза.
Характерной детской болезнью ТБС является болезнь Пертеса – отмирание суставных тканей из-за их плохого кровоснабжения. Если она выявлена на ранних сроках, для выздоровления достаточно консервативной терапии – наложение фиксирующих шин на сустав, ношение гипсового бандажа и подвесных систем для ноги. Эти приспособления помогают снизить нагрузку на сочленение.
В тяжелых случаях прибегают к хирургическому лечению. В процессе операции врач устраняет отмершие участки костных тканей. Также специалист рассекает участки таза и устанавливает их в новое положение.
Травмы и заболевания вертлужной впадины успешно лечатся на начальных этапах развития. При значительном разрушении костных элементов ТБС пациенту могут назначить эндопротезирование – замену пораженного сочленения искусственным.
Хирургическое лечение больных с диспластическим кoкcapтpoзом
1) что лежит а основе диспластического коксартроза;
2) есть ли необходимость в хирургическом лечении дисплазии у данного пациента;
3) какие цели ставятся при хирургическом лечении;
4) каков оптимальный объём оперативного вмешательства.
В основе диспластического коксартроза лежат:
— уменьшение нагружаемой площади суставной поверхности;
— увеличение нагрузки на крышу вертлужной впадины и суставную хрящевую губу;
— нестабильность сустава;
— подвывих головки бедренной кости;
— срезывающие усилия по отношению к хрящу вертлужной впадины;
— прогрессирование дегенерации хряща (начинается после разрыва хрящевой губы);
— относительно раннее развитие необратимых деформаций.
Ответ на вопрос о необходимости хирургического лечения дисплазии у данного пациента лежит прежде всего в прогнозе развития нелеченной ацетабулярной дисплазии.
Как показали исследования (Какие, блядь, исследования? Где показали? — H.B.), наибольший риск развития дегенеративно-дистрофических изменении наблюдается у пациентов, имеющих угол Виберга менее 20°, угол наклона вертлужной впадины более 50° и степень покрытия головки бедренной кости менее 80%. При наличии указанной степени проявления дисплазии тазобедренного сустава показано хирургическое вмешательство, направленное на улучшение покрытия головки бедренной кости.
При хирургическом лечении ставят следующие цели:
— уменьшение нагрузки на единицу площади сустава за счёт улучшения конгруэнтности его поверхностей;
— увеличение стабильности сустава;
— профилактика прогрессирования дегенеративных изменений в хряще за счёт уменьшения нагрузки на сустав, снижения срезывающих усилий на хрящ и увеличения стабильности;
— сохранение амплитуды :движений в суставе в функционально выгодном диапазоне;
— устранение порочного положения конечности;
— улучшение трофики головки бедренной кости.
Выбор оптимального способа оперативного вмешательства определяется конкретной клинической и рентгенологической картиной заболевания. Для решения вопроса в пользу того или иного способа лечения выделяют
— ацетабулярную дисплазию,
— дисплазию проксимальной части бедренной кости и
— сочетание этих двух вариантов аномалии развития сустава.
Наряду с этим определённое значение имеют выраженность указанных признаков, степень трофических нарушении в головке бедренной кости и вертлужной впадине, состояние мышц и амплитуда движений о суставе.
Ацетабулярная дисплазия. При ацетабулярной дисплазии умеренной степени (угол СЕ 0-20°, степень покрытия головки бедренной кости 60-80%), амплитуде сгибателышх движений 90° и отсутствии порочной установки конечности показана надвертлужная остеотомия таза по Хинри.
Техника операции приведена на стр. 133. Эффективность операции определяется точностью соблюдения технологии оперативного вмешательства и выраженностью дегенеративно-дистрофических изменений в суставе. Анализ рецидива болевого синдрома и прогрессирования коксартроза после НОТ показал, что основными причинами неудач были следующие:
1) остаточное недопокрытие головки бедренной кости после операции;
2) технические погрешности при выполнении операции;
3) выполнение НОТ при выраженной контрактуре сустава (амплитуда сгибательных движении менее 60°) и III степени коксартроза.
Дефицит покрытия головки бедренной кости связан обычно с выраженной ацетабулярной дисплазией и сублюксацией головки бедренной кости вверх. Следует иметь в виду, что меднализация тазобедренного сустава во время операции даже в максимальных пределах (2 см) не всегда обеспечивает полное покрытие головки бедренной кости. При смещении же головки вверх линия остеотомии таза приходится не на тело подвздошной кости, а на её крыло, где толщина костной ткани значительно меньше, а значит меньше и область покрытия головки.
Кроме того, анатомические взаимоотношения в диспластичеческом тазобедренном суставе таковы, что после остеотомии таза и медиализации сустава перекрываются в большей степени средний и задний участки головки бедренной косги, тогда как передний остаётся недопокрытым.
При низкой линии остеотомии или её наклоне в сторону головки бедренной кости возникает синдром гиперпрессии с быстрым развитием контактного остеонекроза и остеолиза головки.
При высоком уровне остеотомии или её направлении кверху от сустава, между головкой бедренной кости и перемещённой частью подвздошной кости не формируется упор, обеспечивающий стабильность и разгрузку сустава.
Выполнение НОТ при выраженной контрактуре сустава (амплитуда сгибательных движений менее 60°) и III степени коксартроза приводило к прогрессированию дегенеративно-дистрофических изменении в суставе.
При дисплазии тяжёлой степени (угол СЕ менее 0°, СПГ менее 0,6) или подвывихе головки бедренной кости операцией выбора является создание костного навеса. В ходе этой операции удаётся обеспечть полное покрытие головки, а при подозрении на разрыв хрящевой губы и наличии внутрисуставных тел выполнить артротомию. Анализ отдалённых результатов этой операции показал, что при выполнении оперативного вмешательства на ранних стадиях коксартроза наблюдалось значительное снижение, вплоть до исчезновения, болевого синдрома, причём без изменении амплитуды движений и походки. Рецидив болевого синдрома наблюдался у больных с коксартрозом II-III степени и был связан с прогрессированием дегенеративно-дистрофических изменений.
При наличии порочной установки конечности (сгибательная контрактура, наружная ротация, приведение ноги) проведение только реконструкции вертлужной впадины без коррекции положения бедра нецелесообразно.
Кроме того, операция не показана при амплитуде сгибательно-разгибательных движениё менее 60°.
Дисплазия проксимальной части бедренной кости. При наличии варусной установки проксимальной части бедренной кости (ШДУ менее 127°) операцией выбора является вальгизирующая МВО. Цель операции заключается в развороте головки бедренной кости и за счёт этого — уменьшении нагрузки на неё и шейку бедренной кости, уменьшении хромоты за счёт удлинения конечности и увеличения натяжения мышц-аддукторов.
При наличии вальгусной деформации шейки бедренной кости выбор операции зависит от нескольких факторов:
— степени недопокрытия головки и её деформации,
— амплитуды движении в суставе,
— выраженности дегенеративно-дистрофических изменений в сусгаве.
Выполнение варизирующей МВО показано при условии улучшения центрации головки бедренной кости в вертлужной впадине, что определяется при помощи функциональной рентгенографии и положении отведения ноги в тазобедренном суставе, н при отсутствии деформации головки. При выполнении варизирующей МВО наблюдаются следующие изменения:
1) отводящие мышцы имеют задачу поддержания таза в горизонтальной плоскости при моноподальной фазе шага за счёт удержания большого вертела на одном уровне с тазом;
после варизирующей МВО большой вертел поднимается, расстояние от центра головки до большого вертела увеличивается, величина результирующей силы отводящих мышц уменьшается и как следствие снижается вертикальная компрессирующая сила (сила вэаимодавления суставных поверхностей);
однако поднятие большого вертела имеет и негативные последствия в виде укорочения ноги и ослабления силы отводящих мышц, что клинически проявляется хромотой;
2) подъём большого вертела приводит к центрации головки бедренной кости в вертлужной впадине;
для достижения такого результата поверхности головки и вертлужной впадины должны быть конгруэнтны;
если головка не свободна, или остеофиты очень велики, то конгруэнтность не достигается и зона контакта головки и вертлужной впадины уменьшается;
3) ориентация суставной фасетки крыши вертлужной впадины должна быть горизонтальной или близкой к ней;
варизирующая МВО увеличивает силу, направленную на центрацию головки и одновременно силу, выталкивающую головку из вертлужной впадины;
4) биомеханические условии необходимо рассматривать одновременно с метаболизмом в кости и хряще, который должен иметь адекватную реакцию для достижения сращения и восстановления функции сустава;
важнейшей составляющей обменных процессов является отсутствие остеопороза или остеомаляции.
При более поздних стадиях диспластического коксартроза, обусловленного вальгусной деформацией шейки, наблюдается развитие оссификата нижнего полюса головки вследствие хронического её подвывиха, порочная установка ноги (положение ротации наружу и сгибания в тазобедренном суставе).
В этом случае (при условии сохранения амплитуды сгибательных движений в пределах 70—80°), операция направлена на:
— выведение под нагрузку оссификата головки бедренной кости;
— устранения порочного положения конечности.
Выполнение вальгезирующей M ВО возможно тогда, когда после неё не нарушается конгруэнтность поверхностей сустава. Для натяжения круглой связки и её синовиальной оболочки, краниальной части капсулы и синовиальной оболочки вальгизирующую остеотомию необходимо выполнять под углом 20-25° и более. При этом достигается следующее:
— суставные поверхности крыши вертлужной впадины и головки бедренной кости расходятся, а точка вращения формируется за счёт медиальных остеофитов (головки и вертлужной впадины). Остеофиты не иннервируются, поэтому точка вращения безболезненна.
— Центр движения перемещается медиально, и первичная компрессирующая сила уменьшается. Вначале остеофиты в точке вращении не конгруэнтны, но постепенно под воздействием нагрузки они ремоделируются.
— Оссификаты удерживают суставные поверхности на достаточном расстоянии друг от друга, что важно для регенерации нового хряща в латеральном отделе сустава.
— Пространство между суставными поверхностями латеральных отделов заполняется синовиальной жидкостью, которая действует как буфер для равномерного распределения компрессирующих сил па передневерхнюю, нижнезаднюю часть головки и шейки, на всю вертлужную впадину и капсулу сустава.
— Площадь сустава увеличивается в 2—3 раза, и нагрузка на единицу суставной поверхности уменьшается.
Наряду с вальгизацией, дистальному отломку придают положение, направленное на коррекцию порочной установки конечности. Как правило, выполняют разгибание (при сгибательной контрактуре), а при наличии ротации ноги наружу— деротацию внутрь (рис. 72, б).
Способ подвертельной вальгизирующей опорной остеотомии с латерализацией дистального фрагмента по В.М. Мащкову (1997).
(Здесь перерыв — H.B.)
Смешанная форма дисплазии (ацетабулярная и проксимальной части бедренной кости). При наличии смешанной формы дисплазии, которая встречается наиболее часто, первым этапом производят оперативное вмешательство, направленное на улучшение покрытия головки бедренной кости и лишь при рецидиве болевого синдрома выполняют корригирующую МВО. Однако, в ряде случаев целесообразно проведение одномоментной реконструкции надвертлужной области и проксимальной части бедренной кости. Основным показанием для этого является сочетание ацетабулярной дисплазии и порочной установки конечности.
Кроме того, у некоторых пациентов вследствие длительной перегрузки формируются большие кисты в головке бедренной кости и уже одного изменения биомеханики тазобедренного сустава путём надацетабулярной реконструкции или МВО недостаточно для самопроизвольного заполнения полости. В этом случае необходимо наряду с улучшением конгруэнтности поверхностей сустава выполнять за мещение полости костным трансплантатом (при этом отдают предпочтение аутокостной пластике).
Артропластика тазобедренного сустава деминерализованными костно-хрящевыми аллотрансилантатами. Заготовка, стерилизация и консервация деминерализованных костно-хрящевых аллотрансплантатов (ДКХТ) разработаны профессором В.И.Савельевым (1984).
Цель этой операции — восстановление подвижности и опороспособности конечности. Показания к ней у каждого конкретного больного определяются
— характером патологического процесса,
— выраженностью болевого синдрома,
— тяжестью нарушения функции пораженного сустава и СДФ-
Поэтому обязательно учитывают состояние контралатерального
— тазобедренного,
— коленных суставов и
— пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Оценивают
— соматический статус больного,
— его возраст,
— особенности характера (прежде всего дисциплинированность, настойчивость и воля),
— профессия,
— социально-бытовые условия.
Следует подчеркнуть, что в ряде случаев, особенно при коксартрозах диспластического происхождения, когда имеется деформация не только самой головки, но и всей проксимальной части бедренной косги, артропласгику сочетают с корригирующей межвертелыюй остеотомией, производимой вторым этапом.
Различают абсолютные и относительные показания к артропластике тазобедренного сустава.
К абсолютным показаниям относятся:
— анкилоз одного тазобедренного сустава и III стадия коксартроза ДРУгого;
— двусторонний коксартроз III стадии (в первую очередь операцию выполняют на суставе с более выраженными дегенеративно-дистрофическими изменениями);
— сочетание одностороннего коксартроза III стадии с анкилозом или тугонодвижностью в коленном суставе этой же конечности;
— сочетание одностороннего коксартроза III стадии с тяжёлым поражением пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Относительными показаниями считаются:
— односторонний коксартроз III стадии без вовлечения прочих звеньев опорно-двигательной системы, когда профессия больного не требует длительного пребывания на ногах;
— отсутствие признаков воспалительного процесса в тазобедренном суставе в течение не менее 3 лет после его затухания при отрицательных пробах на скрытую инфекцию;
— кистовидная перестройка в головке бедренной кости при отсутствии изменений в вертлужной впадине.
Необходимо подчеркнуть, что артропластика с использованием деминерализованных костно-хрящевых колпачков предпочтительна в тех случаях, когда деформирована только головка бедренной кости, а вертлужная впадина относительно сохранна.
Противопоказания к данной операции могут быть общими и местными. К противопоказаниям общего характера относятся:
— тяжёлые сопутствующие хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, лёгких, печени, почек;
— наличие дистантных очагов хронической инфекции;
— полиаллергия (алиментарная, лекарственная);
— эмоциональная лабильность, снижение интеллекта.
Местными противопоказаниями к артропластике с ДКХТ являются:
— воспалительный процесс в области поражённого тазобедренного сустава после ранее проведённой операции, сопровождавшейся нагноением с длительно незаживающей раной и(или) свищами;
— значительное (более 4 см) анатомическое укорочение поражённой конечности, поскольку в такой ситуации даже полный успех артропластики не даст больному значительных функциональных выгод;
— тяжёлая сгибательно-приводящая контрактура тазобедренного сустава (разгибание не более 140°, приведение свыше 25°), требующая предварительного устранения;
— рубцовое перерождение или паралич мышц, окружающих тазобедренный сустав;
— скошенность крыши или дефект дна вертлужной впадины;
— асептический некроз головки бедренной кости со значительной зоной поражения;
— тотальная кистовидная перестройка сочленяющихся поверхностей;
— деформации проксимального конца бедренной кисти типа соха vara, coxa valga, избыточной антеверзии, ретроверзии, короткой шейки и другие выраженные нарушения пространственного расположения элементов сусгава;
— вывих или подвывих головки бедренной кости;
— выраженный остеопороз суставных концов.
Относительными противопоказаниями считаются
— парез мышц, окружающих тазобедренный сустав,
— избыточнам масса тела,
— преклонный возраст больного. Что касается последнего фактора, то здесь вряд ли следует придерживаться жёстких рамок, лучше опираться на общее физическое и эмоциональное состояние, тяжесть нарушения СДФ, чем на число прожитых лет.
Предоперационная подготовка. Предоперационная подготовка больных не отличается от подготовки к любому серьёзному плановому оперативному вмешательству на опорно-двигательной системе. Однако, следует подчеркнуть, что артропластика с использованием ДКХТ — это ответственная операция, требующая учёта многочисленных факторов, способных неблагоприятно повлиять на её результаты.
Прежде всего необходимо нормализовать имеющиеся у больного отклонения в состоянии основных физиологических систем, поскольку это позволяет не только предупредить возможные осложнения, но и создаст предпосылки для благоприятного течения репаративной регенерации.
В предоперационном периоде для создания активного двигательного режима всех больных обучают общеукрепляющей и дыхательной гимнастике, упражнениям для тренировки мышц больной и здоровой ноги, приёмам самообслуживания в постели, ходьбе с опорой на костыли.
В показанных случаях для стимуляции защитных сил организма проводят общее ультрафиолетовое облучение (6—10 сеансов, начиная с одной биодозы с последующим увеличением на 1/2 биодозы для каждой процедуры).
Немаловажное значение имеет психологическая подготовка. Пациенту объясняют суть оперативного вмешательства, настраивают его на длительную разработку движений в оперированном суставе, на настоятельную неооходимость строгого соблюдения рекомендаций врача.
За 2 дня до операции для профилактики нагноения назначают антибиотики широкого спектра действия в сочетании с сульфаниламидами, а при необходимости — с антистафилококковым анатоксином или антистафилококковой плазмой.
Важнейшим моментом подготовки к рассматриваемому операционному вмешательству является правильный подбор аллоколпачков, проводимый на основании прямых и боковых рентгенограмм. По ним определяют размеры головки бедренной кости и вертлужной впадины, в соответствии с которыми индивидуально выбирают подходящий колпачок (правый—для правой и левый — для левой конечности).
Читайте также: