Сочетанная травма таза и нижних конечностей

Представлена ушибами мягких тканей, рваными и ушибленными ранами, закрытыми и открытыми переломами и вывихами, размозжением и отрывами конечностей в сочетании с травмой других областей тела. Закрытые переломы костей диагностируют по укорочению, деформации, нарушению функции конечностей, наличию патологической подвижности, локальной болезненность при пальпации (см. раздел 2). Множественные переломы костей таза всегда сопровождаются формированием массивной забрюшинной гематомы и травматическим шоком. Помощь на месте заключается во временной остановке наружного кровотечения, обезболивании, наложении асептических повязок и транспортной иммобилизации, инфузионной терапии (см. раздел 4).

Раздел 4. Травматический шок

Доц. Веселова Е.В.

Этиология, механизм развития травматического шока

Травматический шок – остро развивающееся и угрожающее жизни состояние, возникающее в результате тяжелой травмы и характеризующееся прогрессивным нарушением деятельности всех систем организма (Михайлович В.А., Марусанов В.Е., 2004).

Основными этиологическими факторами являются:

· крово- и плазмопотеря;

· интенсивная афферентная импульсация из зоны повреждения;

· резорбция в кровь продуктов размозжения, а в последующем - некроза тканей.

Величина кровопотери зависит от локализации травмы. Даже легкая травма сопровождается развитием воспалительной реакции, и, следовательно, экссудацией жидкой части крови в поврежденные ткани.

Эмпирическая величина кровопотери (Е.Н Клигуненко, О.В. Кравец 2005).

Гемоторакс до 1,5 – 2,0л

Перелом одного ребра 0,2 – 0,5л

Травма живота до 2,0 л

Перелом костей таза 3,0 – 5,0

Перелом бедра 1,0 – 2,0

Перелом плеча (голени) 0,5 – 1,5

Перелом позвоночника 0,5 – 1,5

Скальпированная рана с ладонь 0,5л

Ноцицептивная импульсация способствует активации механизмов срочной адаптации, однако при тяжелых сочетанных травмах и повреждениях рефлексогенных зон может оказывать неблагоприятное воздействие на течение шока, провоцируя рассогласование деятельности регуляторных центров и дезинтеграцию функций организма.

Тяжелая механическая травма сопровождается выраженной интоксикацией организма продуктами размозжения и некроза тканей, бактерий и эндотоксинов.

Травматический шок с позиций современных представлений является одним из компонентов понятия травматическая болезнь и наблюдается в острый ее период.

Впервые клинически обоснованное деление травматического шока на эректильную и торпидную фазы предложено Н.И.Пироговым в 1864 г.

Эректильная фаза шока (фаза возбуждения) характеризуется кратковременностью и выраженной активацией основных функций организма. Она обусловлена интенсивной эфферентной имульсацией и резорбцией биологически активных веществ и продуктов распада. Торпидная фазахарактеризуется развитием очагов торможения в различных участках центральной нервной системы.

Клинически все вышеперечисленные процессы приводят к изменениям, прежде всего в системе кровообращения и метаболизма пострадавшего, грубым нарушениям органной перфузии и микроциркуляции. В результате возникает гипоксия смешанного генеза, ацидоз, массивная выработка биологически активных веществ, повреждение тканей, дефицит энергии и развитие полиорганной дисфункции и недостаточности.

Клиническая картина

В клинической картине шока можно выделить следующие группы симптомов:

· Симптомы нарушения микроциркуляции

· Повышение активности симпатоадреналовой системы

· Признаки нарушения перфузии внутренних органов

· Симптомы повреждения (травмы) конкретного органа (органов)

Симптомы гиповолемии вызывают:

· Снижение систолического давления

· Повышение диастолического давления

· Уменьшение пульсового давления

· Запустение вен, исчезновение венозного рисунка

Симптомы нарушения микроциркуляции проявляются:

· Бледной холодной кожей

· Мраморным ее оттенком, цианозом

· Увеличением температурного градиента

Повышение активности симпатоадреналовой системы дает:

· Увеличение мышечного тонуса

Признаки нарушения перфузии внутренних органов проявляются дисфункцией со стороны различных органов и систем:

· ЦНС – нарушение сознания, кома

· Легкие – нарушение вентиляционно-перфузионных отношений, ОДН, РДСВ

· Сердце – снижение сократительной способности миокарда, гипоксия

· Почки – олигурия, анурия

· Печень – некрозы, снижение функции

· Кишечник – острые язвы, нарушение барьерной функции.

Диагностика основывается на учете характера травмы, оценке величины кровопотери, выявлении нарушения кровообращения и дыхания.

Шок 1 степени.

Шок 2 степени.

Механизмы компенсации оказываются недостаточными для поддержания системного артериального давления выше критических цифр и начинается его прогрессирующее снижение.

Заторможенность. Кожа бледная, холодная, приобретает мраморный рисунок. Конечности холодные. Снижение диуреза. Систолическое артериальное давление: 60 – 90 мм рт.ст., ЧСС: 110 – 130 ударов в минуту. Величина кровопотери – 25 – 45% ОЦК.

Шок 3 степени.

Выраженная заторможенность, безразличие к окружающему. Холодная с землистым оттенком кожа. Заостренные черты лица. Анурия. Систолическое артериальное давление – 60 мм рт. ст. ЧСС: 150 -140 ударов в минуту. Величина кровопотери – до 50% ОЦК.

Стадии шока

(по Цыбуляк Г.Н., 1995)

Стадия	Дефицит ОЦК	Дефицит ОЦК мл	АД сист.	Шоковый индекс
20 -25	1000 -1500	90 -100	1,0
25 – 45	2000 - 2500	60 - 90	1,5
50 и более	Более 2500	менее 60	2,0

Оказание помощи при шоке на догоспитальном этапе.

Одной из главных задач лечения шока является возможно более раннее его начало с соблюдением преемственности оказания помощи на догоспитальном и госпитальном этапах.

Общие принципы лечения шока.

1. Остановка кровотечения (см. раздел 1).

2. Иммобилизация (см. раздел 2).

3. Борьба с болью (см. раздел 1).

4. Обеспечение адекватного газообмена (см.раздел 1).

5. Восполнение дефицита ОЦК

6. Лечение органной дисфункции

Тактика лечения шока.

1.Терапия проводится под постоянной подачей кислородо-воздушной смеси с контролем проходимости ВДП.

2. Инфузия осуществляется в одну магистральную или две периферические вены.

3. Темп инфузии – струйный при АД ниже 80 мм.рт.ст. и капельный при АД 80-90 мм.рт.ст.

4. Все препараты вводятся внутривенно

Задача догоспитального этапа: стабилизировать состояние больного, сделать его транспортабельным и как можно быстрее госпитализировать в стационар.

Программа лечения.

· Придание телу больного оптимального положения (дренажного, горизонтального на щите, Тренделенбурга, Фовлера)

· Временная остановка кровотечения (давящая повязка, тугая тампонада раны, противошоковый костюм, кровоостанавливающий жгут и др. (см. раздел 1).

· Обеспечение адекватного газообмена: контроль и поддержание проходимости верхних дыхательных путей (устранение аспирационного синдрома; введение воздуховодов, ларингеальной маски, комбитрубки, интубация трахеи с ИВЛ; подача кислородно-воздушной смеси, наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе и др. (см. раздел 1-2).

· Транспортная иммобилизация повреждений (зон переломов, обширных мягкотканых повреждений, см. раздел 2)

· Местное охлаждение поврежденных участков.

· Обезболивание и блокирование эмоционально – стрессовых реакций (см. раздел 1). Предпочтение отдается препаратам, не вызывающим депрессию дыхания, кровообращения, сознания: нестероидные противовоспалительные средства, ненаркотические анальгетики, опиоиды (фентанил), местные новокаиновые блокады.

· Трансфузионно-инфузионная терапия с целью восполнения объема циркулирующей крови.

Программа инфузионной терапии:

· Быстрое восстановление внутрисосудистого объема

· Улучшение функции сердечно-сосудистой системы

· Восстановление объема циркулирующих эритроцитов (этап стационара)

· Коррекция жидкостных дефицитов

· Коррекция нарушенных систем гомеостаза

Задача догоспитального этапа – первичное восполнение ОЦК:

Инфузионно-трансфузионная среда должна восстанавливать и сохранять объем плазмы и повышать эффективность сократительной функции сердца

Средства для восполнения ОЦК:

Наиболее тяжелыми повреждениями тела человека являются травмы таза, они составляют 18% от всего числа травм. При такой патологии у человека развивается шок различной степени тяжести, который бывает спровоцирован сильным внутренним кровотечением. Даже в современных травматологических клиниках частота летального исхода от подобных повреждений составляет 25%, что связано с ограниченными возможностями методов лечения при тяжелых формах патологии, а также необходимостью проведения реанимационных мероприятий. После терапии инвалидность развивается у 35% пострадавших.

Описание и характеристика травмы таза

Таз представляет собой часть скелета, которая находится в основании позвоночного столба, соединяет туловище с нижними конечностями, выступает опорой скелета, защищает внутренние органы. Он состоит из неподвижного костного кольца. Кольцо образованно двумя тазовыми костями, каждая из которых состоит из лобковой, седалищной и подвздошной костей. Их разделяют тонкие костные швы. Кости неподвижны относительно друг друга. Все три кости связаны с тазобедренным суставом. При повреждении костей нередко происходят травмы органов малого таза. У мужчин в полости малого таза расположена прямая кишка, мочевой пузырь, крупные кровеносные сосуды, предстательная железа и семенные пузырьки. У женщин в малом тазу, кроме прямой кишки и мочевого пузыря, расположены органы половой системы: маточные трубы, матка, яичники и влагалище.

Травмы таза – тяжелые повреждения скелета человека, сопровождающиеся обильным кровотечением из обломков костей и мягких тканей, развитием шокового состояния в результате сильного болевого синдрома и потери крови. При данной патологии нередко происходит повреждение внутренних органов, кровеносных сосудов и мягких тканей, что способствует утяжелению состояния пострадавшего и создает угрозу его жизни. Самые частые повреждения - переломы костей таза.

Причины развития патологии

Крепкое строение тазовых костей обычно не позволяет получить их повреждение при падении с высоты своего тела. Чаще всего травмы таза возникают по следующим причинам:

Занятия спортом, когда происходит сильное мышечное сокращение.
ДТП, в результате которого человек получил удар тазовой области большой силы или при наезде на него транспортного средства.
Удар тупым предметом во время драки.
Падение с большой высоты.
Сдавливание костей при обвалах строения или в результате несчастных случаев на производстве.

Чаще всего травмы позвоночника и таза диагностируют у людей среднего и преклонного возраста. В группу риска также входят:

Дети вследствие недостаточно развитого опорно-двигательного аппарата, дефицита кальция в организме.
Люди, имеющие заболевания костей. Травмы в данном случае могут возникнуть даже в результате падения с высоты собственного тела.

Обычно травмирование седалищной кости происходит по причине сильного физического воздействия на нее, например, при падении на ягодицы зимой или во время занятий спортом. Перелом лонной кости случается в результате травмирования тазового кольца из-за удара в эту область или при его сдавливании.

Травмы таза: классификация

В медицине принято выделять четыре группы повреждений таза:

Переломовывихи, характеризующиеся переломом костей с вывихом в лонном или крестцовом сочленении.
Стабильные повреждения, обусловленные нарушением целостности кости, при этом тазовое кольцо остается целым.
Нестабильные травмы, при которых кости тазового кольца ломаются. Перелом может быть как в одном, так и в нескольких местах, также он может сопровождаться смещением костей.
Повреждения дна и краев вертлужной впадины, в некоторых случаях такие виды травм таза сопровождаются вывихом бедра.

Осложнения и последствия

Переломы костей сопровождаются кровопотерей (от двухсот граммов до трех литров). При тяжелых повреждениях может пострадать уретра, мочевой пузырь, прямая кишка и влагалище. Содержимое этих органов попадает в полость малого таза, провоцируя развитие осложнений. Повреждение внутренних органов и кровотечение увеличивают риск развития смертельного исхода.

Нередко травма таза имеет следующие последствия:

Развитие парестезий, повреждение сухожилий, сосудов, мягких тканей и нервов.
Появление кровотечений, развитие вторичной инфекции.
Развитие разных заболеваний инфекционного и воспалительного характера.
Образование костных наростов в результате неправильного срастания костей.
Нарушение мышечного тонуса.
Укорачивание нижних конечностей, потеря двигательной активности.
Летальный исход наблюдается в 5% случаев в первые дни после получения травмы.

Общие симптомы и признаки патологии

Один из основных симптомов травмы таза - травматический шок, который развивается в результате сильной кровопотери в сочетании с повреждением нервов тазовой области. При этом у человека становится бледным кожный покров, кровяное давление падает, а пульс учащается. Часто шок сопровождается потерей сознания. Нередко у пострадавшего присутствует симптоматика повреждений внутренних органов, которая может указывать и на появление гематомы в передней или задней брюшной стенке. При травмировании уретры и мочевого пузыря наблюдаются нарушения мочеиспускания, кровотечение из мочеиспускательного канала, гематурия, подкожные кровоизлияния в области промежности. Также появляется боль различной интенсивности при движении конечностями, человек вынужден сохранять определенное положение тела.

Местная симптоматика

Местные признаки травмы таза проявляются в виде деформации тазовой области, развития болевого синдрома, отека мягких тканей. Нередко можно наблюдать укорочение нижней конечности в результате смещения костного обломка вниз, а также симптом Лозинского.

При травме копчика наблюдается затруднение дефекации, нарушение чувствительности ягодичной области и недержание мочи вследствие ущемления крестцовых нервов. Стабильные переломы провоцируют развитие болевого синдрома в промежности или в области лобка, который усиливается при движении конечностью и пальпации. Нестабильные переломы приводят к появлению боли в тазовой области, которая увеличивается при движении ног. Нередко человек вынужден находиться в позе лягушки из-за сильного болевого синдрома.

Оказание первой помощи

Первая помощь при травме таза должна быть оказана до приезда бригады скорой помощи, она должны быть быстрой и адекватной. Действовать следует по инструкции:

Нельзя вынимать пострадавшего из транспортного средства, если он получил травму, находясь в нем. В этом случае необходимо дождаться приезда медиков. Только в случае возникновения подозрения на взрыв автомобиля, нужно человека аккуратно вынуть из машины и переместить в сторону.
В первую очередь пострадавшему дают обезболивающий препарат, если он находится в сознании. В случае бессознательного состояния человека нельзя класть ему в рот медикаменты, так как есть риск развития асфиксии.
После этого человека помещают на твердую поверхность в позу лягушки, под согнутые колени кладут подушку.
Если есть открытые раны, их обрабатывают антисептическими растворами, накрывают стерильным бинтом или салфеткой и фиксируют ее лейкопластырем.
Самостоятельно проводить иммобилизацию в данном случае нельзя, необходимо дождаться медиков, которые осуществят ее по всем правилам.

Когда произошла травма костей таза, а неотложная помощь по каким-то причинам не может быть проведена на месте, а также случае необходимости самостоятельной транспортировки пострадавшего в медицинское учреждение, необходимо произвести транспортную иммобилизацию, в противном случае костные обломки могут сместиться, спровоцировав развитие травматического шока, кровотечения, повреждение органов и летальный исход.

Если первая помощь при травме таза будет выполнена неправильно, это может привести к серьезным осложнениям и увеличить риск развития смертельного исхода. Медики рекомендуют перед отправкой в походы, где нет возможности вызвать бригаду скорой помощи, изучить правила иммобилизации пострадавших.

Иммобилизация и транспортировка пострадавших

В случае необходимости самостоятельной иммобилизации и транспортировки пострадавшего в медицинское учреждение необходимо провести их так, чтобы предотвратить смещение обломков костей, которые могут повредить мышцы, нервы и сосуды, а также внутренние органы. Для этого можно использовать любые подручные средства: палки, куски картона, доски, лоскуты ткани, марлю или бинты.

Иммобилизацию необходимо проводить аккуратно и осторожно, так как любое неправильное движение может спровоцировать болевой шок, человек может потерять сознание. Пострадавший не должен двигать конечностями, его нужно удобно положить и сделать перевязку, максимально зафиксировав поврежденную область.

Диагностика

В остром периоде повреждений диагностика будет затруднительной из-за тяжелого состояния пациента, требуется проведение реанимационных мероприятий. В этом случае травмы таза диагностируют при помощи метода пальпации и осмотра пострадавшего. Врач обращает внимание на наличие асимметричности таза, подкожных кровоизлияний, болевого синдрома, подвижность латерального фрагмента тазовой кости. Постановка точного диагноза возможна только после проведения рентгенографии, результаты которой имеют большое значение для разработки тактики лечения пострадавшего. Это исследование позволяет оценить степень повреждения внутренних органов и тип перелома.

Также в тяжелых случаях, если есть подозрение на повреждение внутренних органов, врач может провести лапароскопию, лапаротомию или лапароцентез. Обследование мочеиспускательного канала и УЗИ мочевого пузыря требуется при невозможности пациентом самостоятельного мочеиспускания, нередко врач назначает проведение уретрографии.

Лечение патологии

В лечении пострадавших травматологи выделяют два периода:

Острый период, в который терапия направлена на спасение жизни пациента.
Восстановительный период, когда проводят коррекцию смещенных обломков костей.

Выбор метода терапии зависит от возраста, общего состояния пациента, наличия сопутствующих повреждений, расположения и степени смещения обломков костей.

Лечение травмы таза (неосложненной) занимает около четырех недель, пациент при этом должен соблюдать постельный режим. При наличии большой кровопотери на третий день после получения повреждения проводят переливание крови.

При тяжелых травмах проводят противошоковую терапию и реанимационные мероприятия для выведения человека из угрожающего жизни состояния. Обычно пострадавшие поступают в клинику с множественными переломами костей разных сегментов таза, повреждениями внутренних органов, что обуславливает развитие терминального состояния и болевого шока. Врачи должны направить все усилия на выведение пострадавшего из такого состояния, а также восстановить основные жизненные функции организма. В данном случае медики должны стремиться к полному определению всех имеющихся повреждений для проведения эффективного лечения. Противошоковая терапия подразумевает использование анальгетиков, сердечных препаратов, новокаиновой блокады. При достижении стабилизации всех жизненных функций организма приступают к лечению переломов.

Хирургическое лечение

При смещении обломков костей проводят хирургическое лечение, во время которого восстанавливают их нормальное положение. В травматологии в данном случае применяют спицы, пластины из металла, винты и прочие приспособления. Такая операция называется остеосинтезом, ее проводят под общим наркозом. При проведении операции врач осматривает внутренние органы, устраняет повреждения, если такие есть. При хирургическом вмешательстве обычно используют чрескожный аппарат, который надежно фиксирует костные обломки.

В травматологии операции при переломах таза часто не дают желаемого результата, так как не всегда удается правильно собрать обломки и удерживать их в таком положении на протяжении всего периода лечения. При длительном пребывании пациента в постели нередко развивается сепсис и тромбоз, атрофия мышц. В 25 % случаев человек после перенесенной травмы становится инвалидом.

Реабилитация пациента

Когда происходят травмы таза, реабилитацию начинают лишь после полного и комплексного лечения. Курс реабилитации является неотъемлемой частью терапии, которая направлена на быстрейшее восстановление двигательной активности и возвращение человека к нормальному образу жизни. Это мероприятие проводят строго под наблюдением врача. Реабилитационные мероприятия включают в себя:

ЛФК для предупреждения развития анкилоза и контрактур, нормализации мышечного тонуса.
Применение витаминных и минеральных комплексов с целью укрепления косной ткани.
Физиотерапия и массаж.
Лечебное вытяжение.

Важно в этот период правильно питаться, включая в рацион морскую рыбу, молочные продуты, овощи и фрукты, орехи, кунжут и шиповник. Медики рекомендуют совершать пешие прогулки на свежем воздухе для восстановления функциональности опорно-двигательного аппарата.

Последствия

При травмах таза последствия могут быть очень серьезными. При переломах нарушается двигательная активность человека, которая может не нормализоваться даже после прохождения лечения. Часто у пострадавших периодически появляются болевые ощущения. Женщины не могут самостоятельно родить ребенка, им приходится выполнять кесарево сечение.

Главным условием успешного излечения выступает правильно оказанная первая помощь и иммобилизация пострадавшего, а также проведенная противошоковая терапия. Прогноз заболевания будет зависеть от тяжести повреждений, а также от травмирования внутренних органов. После лечения пациентам запрещено заниматься спортом и физическими нагрузками.

Нередко травма приводит к тому, что развивается сильное кровотечение, неправильно срастаются кости, они могут сместиться и повредить внутренние органы и ткани. После травмы у пострадавших нередко наблюдается расстройство сексуальной функции, развивается остеоартрит, остеомиелит, образуются костные наросты, повреждаются нервы и сухожилия. Осложнения патологии часто приводят к летальному исходу. Отдаленные последствия патологии могут проявляться на протяжении всей жизни человека.

При травмах таза необходимо оказать первую помощь пострадавшему до приезда бригады скорой помощи. Делать это необходимо быстро и качественно, так как от этого зависит дальнейшее состояние человека. В 5% случаев в первые несколько часов после повреждения таза наступает смертельный исход из-за большой потери крови и развития шокового состояния. Поэтому важно как можно быстрее доставить в клинику пострадавшего.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Бесаев Г.М., Багдасарьянц В.Г., Закарян А.А., Титов И.А., Джусоев И.Г.

Разработан новый тактике-технический алгоритм лечения тяжелых повреждений таза. Проведен сравнительный анализ лечения 424 пострадавших с сочетанной травмой таза. Предложен алгоритм поэтапного оказания помощи пострадавшим с сочетанной травмой таза в условиях травмоцентр .

Features of the staged treatment of associated pelvic injuries in traumatology centers

A new tactical and technical algorithm for treatment of severe injuries of the pelvis is proposed. A comparative analysis of treatment of 424 patients with multiple trauma of the pelvis is conducted. Author has developed the algorithm for phase-assist treatment of severe pelvic trauma in a traumatology center .

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ ТАЗА В ТРАВМОЦЕНТРАХ РАЗЛИЧНОГО УРОВНЯ

Г.М. Бесаев, В.Г. Багдасарьянц, А.А. Закарян, И.А Титов, И.Г. Джусоев

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе,

FEATURES OF THE STAGED TREATMENT OF ASSOCIATED PELVIC INJURIES IN

G.M. Besayev, V.G. Bagdasaryanz, A.A. Zakaryan, I.A. Titov, I.G. Jusoyev Djanelidze Research Institute of Emergency Medicine, Russia

Разработан новый тактико-технический алгоритм лечения тяжелых повреждений таза. Проведен сравнительный анализ лечения 424 пострадавших с сочетанной травмой таза. Предложен алгоритм поэтапного оказания помощи пострадавшим с сочетанной травмой таза в условиях травмоцентр.

Ключевые слова: сочетанная травма, травма таза, травмоцентр

Resume: A new tactical and technical algorithm for treatment of severe injuries of the pelvis is proposed. A comparative analysis of treatment of 424 patients with multiple trauma of the pelvis is conducted. Author has developed the algorithm for phase-assist treatment of severe pelvic trauma in a traumatology center.

Keywords: associated injuries, pelvic trauma, traumatology center

Актуальность. Интерес к изучению вопросов, касающихся последствий повреждений таза, чрезвычайно высок как с практической, так и с научной точки зрения, так как данная патология характеризуется тяжелыми медико-социальными последствиями. Достаточно отметить, что, по данным литературы, летальность при тяжелых травмах таза достигает 38-70%, частота осложнений — 80%, а инвалидизации — 57,5-67,6% 3.

Многочисленные исследования последних лет свидетельствуют о том, что традиционные консервативные методы лечения тяжелых повреждений таза, особенно в сочетании с другими повреждениями. не только малоэффективны, но и нередко противопоказаны [4].

Именно поэтому в последние годы все чаще используются оперативные методы раннего восстановления нестабильных повреждений таза. Однако выбор способа и методики хирургической стабилизации тазового кольца при различных видах повреждений, техника репозиции, вопросы восстановительного лечения и многие другие до настоящего времени остаются дискуссионными 7.

Именно поиску новых тактико-технических пособий для улучшения результатов лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой таза посвящено наше исследование, проведенное в Санкт-Пе-тербургском научно-исследовательском институте скорой помощи имени И.И. Джанелидзе.

Материалы и методы. Основу работы составили данные, полученные из историй болезни всех пострадавших с тяжелыми травмами таза (424 больных) находившихся на лечении в Санкт-Пе-

тербургском НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в период с 2000 по 2006 гг. У 144 (33,9%) пострадавших был диагностирован шок I степени, у 93 (22,0%) — шок II степени, у 187 (44,1%) — шок III степени. Средний балл шокогенности повреждений различных локализаций составил 12,9 по Цибину. При этом положительный прогноз для жизни по той же шкале Цибина был определен лишь у 61,3% пострадавших, а остальные 38,7% находились в крайне тяжелом состоянии с отрицательным прогнозом.

Основную группу составил 171 пациент, в ходе лечения которых применялась активная хирургическая тактика. В контрольную группу вошли 253 больных, леченных традиционными консервативными методами коррекции повреждений таза.

Сравнительный анализ основных показателей эффективности лечения в большинстве случаев показал преимущества активной хирургической тактики. При этом каждый раз нами рассчитывался критерий достоверности различий показателей. Так, в основной группе время пребывания пострадавших в противошоковом блоке было достоверно меньше и составило 3,4±0,2 ч, а в контрольной — 5,4±0,2 ч (1=2,41) в отделении хирургической реанимации — 2,7±0,4 суток, в контрольной — 3,8±0,4 суток (1=2,12). Осложнения у пациентов основной группы наблюдались в 56,7%, а в контрольной — в 76,3%, то есть почти на 20% чаще (1=3,26).

У пациентов основной группы в 41,5% случаев не наблюдались осложнения, в то время как в контрольной этот показатель был равен 31,6% (1=2,76). Кроме того, по одному или двум осложне-

ниям у одного пациента в контрольной группе развивались более чем в два раза чаще, чем в основной.

Осложнения гипостатического характера в основной группе наблюдались у 40,9% пострадавших, а в контрольной — у 60,9%, то есть на 20% чаще (t=2,18).

Осложнения, характерные для позднего периода травматической болезни, наблюдались в основной и контрольной группах у 32,2% и 54,9% пациентов соответственно (t=2,24).

Средняя длительность стационарного лечения у пациентов основной группы была равна 36,8±2,9 койко-дням, а в контрольной — 44,7±2,0 (t=2,08). В свою очередь, при травме таза без нарушения целостности тазового кольца в основной группе длительность пребывания в стационаре составила 20,0 суток, в контрольной — 22,1±3,6 (£=2,02), то при травмах таза с тяжелым повреждением тазового кольца — 46,4±4,1 и 51,5±4,5 суток соответственно (t=2,05).

Оценка отдаленных результатов по трехбалльной системе проведена у 84,2% пациентов основной и 67,2% контрольной группы. Хорошие результаты в обеих группах получены у 86,1% и 62,9% (t=2,64); удовлетворительные — у 11,8% и 24,2% (t=2,58) и неудовлетворительные — у 2,1% и 12,9% (t=2,14).

Таким образом, становится очевидной необходимость применения активного хирургического пособия при оказании медицинской помощи больным указанной категории.

Результаты и обсуждение. Основу тактики лечения пострадавших с травмой (в том числе и таза) составляет преемственность на этапах ее оказания.

Для оптимизации оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжелей шокогенной травмой в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе был разработан порядок оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанны-ми, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, в последующем утвержденный Приказом Минздравсоцразвития РФ № 991 н от 15.12.2009 г. Указанный нормативный акт устанавливает порядок оказания медицинской помощи больным данной категории в условиях травмоцентров I, II и III уровней. В соответствии с приведенным порядком пострадавшие для поэтапных оперативных вмешательств могут быть переведены в травмоцентр I либо II уровня.

Примером поэтапного оказания помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой таза может служить следующее клиническое наблюдение:

Пострадавший Н., 38 лет (и/б № 25326) в результате ДТП (г. Кривой Рог) получил тяжелую сочетанную травму. Доставлен в Криворожскую городскую больницу (травмоцентр П уровня) с диагнозом: Автотравма. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Закрытый перелом лонной и седалищной костей справа с разрывом правого крестцово-подвздош-ного сочленения, горизонтальная и вертикальная нестабильность тазового кольца со смещением правой половины таза. Закрытый внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. Шок II степени.

При оказании помощи в остром периоде травматической болезни, помимо инфузионно-трансфузионной противошоковой терапии, проведены эпицистостомия и скелетное вытяжение за обе нижние конечности. В связи с необходимостью сложной восстановительной операции костей таза пострадавшему, была проведена закрытая малотравматичная операция по фиксации костей таза (транспортный вариант), после чего осуществлен его перевод в Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (травмоцентр I уровня). Далее в указанном стационаре больному была проведена операция по чрескостному остеосинте-зу костей таза аппаратом внешней фиксации и начато реабилитационное лечение.

Ко времени повторной госпитализации через два месяца после травмы наступила консолидация переломов, которая верифицирована рентгенографией и клинической пробой. Мочеиспускание через уретру также восстановилось. Аппарат внешней фиксации демонтирован и удален эпицистостомический катетер. После проведения комплекса реабилитационного лечения в стационарных условиях восстановились движения во всех суставах и возможность нагрузки на нижние конечности в полном объеме без дополнительной опоры.

1. Бесаев Г. М. Повреждения таза у пострадавших с множественной и сочетанной шокогенной травмой: дис. . д-ра мед. наук. - СПб, 1999. - 320 с.

2. Шаповалов В.М. Гуманенко Е.К., Дудаев А.К. Хирургическая стабилизация таза у раненых и пострадавших. -СПБ.: МОРСАР АБ, 2000. - 289 с.

3. Wardle N.S., Haddad F.S. Pelvic fractures and high energy traumas / Hosp. Med. - 2005. - Vol. 66, N 7. - P. 396-398.

4. Стэльмах K.K. Лечение нестабильных повреждений таза / Травматология и ортопедия России. - 2005. - №4. - С. 31-38.

5. Борозда И.В. Комплексная диагностика сочетанных повреждений таза, проектирование и управление конструкциями внешней фиксации: автореф. дис. . д-ра мед. наук . - Якутск, 2009. - 37 с.

Читайте также: