Триада путти вывих бедра

Клиническая картина вывиха бедра у детей до 1 года: Из анамнеза нуж­но выяснить, не было ли вывиха бедра у ближайших родственников, осо­бенно по женской линии, течение беременности и наличие осложнений. Особенно внимательно следует осматривать новорожденных на предмет дисплазии в случаях, если у них выявлены другие пороки развития: криво­шея, косолапость, незаращение губы, расщелина неба, синдактилия, ко­торые часто сочетаются с дисплазией и вывихом бедра. Но у значительно­го процента детей анамнез благоприятный и отсутствуют иные пороки развития.

В связи с тем, что клинические симптомы при дисплазии тазобедренно­го сустава у новорожденных бывают очень скудными и у большинства при обычном осмотре не выявляются, всех детей уже в родильном доме, затем в месячном возрасте и позднее в поликлинике нужно целенаправленно обследовать с целью выявления этой патологии.

У детей первых 2 мес жизни основным признаком дисплазии тазобедренного сустава является невозможность в достаточной степени отвести в стороны бедра (рис. 107). Ноги ребенка сгибают в тазобедренных и коленных суставах под углом 90°. 4 пальца каждой руки врач помещает на область тазобедренных суставов и определяет место расположения больших вертелов. Захватив первыми пальцами бедра, врач отводит их в стороны. В связи с повышенным тону­сом мышц у детей этого возраста бедра невозможно отвести до горизон­тальной плоскости. Угол между поверхностью стола и бедром составляет 30°. Если суставы развиты нормально, то в положении отведения большие вертелы не пальпируются. При дисплазии тазобедренного сустава бедро отводится в значительно меньшей степени, а большие вертелы четко опре­деляются. Других симптомов при дисплазии может не быть.

Рис. 107. Дисплазия левого тазобедренного сустава. Затруднено отведение бедра. Фото

В случае односторонней патологии можно заметить незначительное укорочение бедра, изменение его формы в верхней трети. Складки на бе­драх в этом возрасте выражены слабо, и по их состоянию судить об изме­нении в суставах сложно.

3. Относительное укорочение конечности за счет сме­щения бедра краниально и кзади определяется по Бетману. В положении лежа на спине максимально сгибаются ноги в коленных суставах, бедра плотно смыкаются, подошвы стоп симметрично устанавливаются на пло­скость стола, бедра перпендикулярны этой плоскости. При этом видно, что на стороне вывиха надколенник расположен ниже, чем на здоровой сторо­не. Изменяется и форма конечности: в положении на спине с максимально согнутыми в коленных и тазобедренных суставах и приведенными к животу ногами ягодица на стороне патологии более выпуклая, чем на здоровой стороне, а между большим вертелом и седалищным бугром образуется втяжение вследствие изменения направления мышц. Симптом более показа­тельный при одностороннем поражении (рис. 108).

Рис. 108. Укорочение бедра на стороне вывиха. Фото

4. Асимметрия складок может быть выявлена на бедре и па­ховых областях (рис. 109). На стороне поражения складок больше, они бо­лее выражены, паховая складка глубже, чем на здоровой стороне. У дево­чек половая щель расположена асимметрично. Этот симптом может являться признаком дисплазии и вывиха бедра только в сочетании с други­ми проявлениями, так как количество складок, их глубина и расположение зависят от степени ротации, величины шеечно-диафизарного угла, тонуса мышц, развития жировой и соединительной ткани.

Рис. 109. Симптом асимметрии складок при дисплазии правого тазо­бедренного сустава. Фото

5. Наружная ротация конечности бывает хорошо выражен­ной во время сна ребенка с выпрямленными ногами. Симптом более четко выявляется при одностороннем процессе, он может сочетаться с ограниче­нием активных движений.

В процессе обследования у новорожденного могут быть обнаружены лишь некоторые из перечисленных симптомов, указывающие на недоразви­тие суставов; у ряда детей сочетание симптомов позволит заподозрить вро­жденный вывих бедра или поставить диагноз без сомнения. Однако во всех случаях предпочтение следует отдать гипердиагностике, направив ребенка на консультацию к детскому хирургу или ортопеду. Лишь специалисты, за­подозрив дисплазию или вывих бедра, вправе назначить ребенка на рент­генологическое обследование, при котором важна правильная укладка больного. Положение должно быть строго горизонтальным, на спине. Следует устранить поясничный лордоз, ноги должны быть пол­ностью выпрямленными, располагаться параллельно друг другу и про­дольно оси тела, перпендикулярно линии, соединяющей ости подвздошных костей. Такая укладка трудно осуществима у полных "детей, поэтому воз­можно выполнение рентгенограмм с отведением бедер до угла 45° и незна­чительной внутренней ротацией. Однако в обоих вариантах укладка должна быть строго симметричной по отношению к продольной оси туловища.

Оценить полученные рентгенограммы не просто, особенно у детей пер­вой половины года. Для подтверждения патологии тазобедренных суставов пользуются специальными схемами (рис. 110).

Триада рентгенологических признаков Путти

Рис. 110. Схема рентгенологических признаков дисплазии и вывиха бедра. Объяснение в тексте.

По Хильгенрейнеру горизонтальную линию Келера проводят через ниж­ние видимые точки подвздошных костей, пересекая оба У-образных хряща; затем от наиболее высокой точки диафиза бедра восстанавливают перпен­дикуляр к линии Келера. Этот отрезок перпендикуляра равен 1 — 1,5 см; расстояние от нижней точки подвздошной кости до точки пересечения с линией Келера — также не более 1,5 см. От дна верт­лужной впадины проводят вторую линию по касательной к наиболее периферическому отделу крыши вертлужной впадины. Угол, образовавшийся от пересечения этой линии с линией Келера, у большинства новорож­денных составляет не более 30°. На рент­генограмме детей с дисплазией или вывихом бедра высота К уменьшается, а расстояние ё увеличивается, угол вертлужной впадины также увеличивается. Наиболее достоверны и показательны изменения схемы Хильгенрейнера при односторонней патологии.

У большинства детей ядро окостенения головки бедра появляется в возрасте 4 — 6 мес, у девочек — несколько раньше. При дис­плазии и вывихе ядра окостенения могут отсутствовать до 8 — 10 мес.

В более позднем возрасте (при нали­чии ядер окостенения) рентгенограмму можно оценить по схеме Омбредана: про­водится линия Келера, а затем из наиболее латеральной точки края вертлужной впадины опускается перпендикуляр к этой линии. Двумя пересекающимися прямыми область сустава делится на 4 сектора. Ядро око­стенения должно располагаться в нижнем внутреннем квадранте; в случае подвывиха и вывиха бедра ядро окостенения распола­гается в нижнем наружном и даже в верхнем наружном квадрантах. В норме верти­кальная линия проходит через диафиз бедра, при вывихе диафиз расположен кнаружи от этой линии. В тех наблюдениях, когда ядро окостенения появилось лишь с одной стороны, при чтении рентгенограмм по схеме Омбредана за точку окостенения условно принимается верхнемедиальный край бедренной кости.

Руководство по детской поликлинической хирургии.-Л.:Медицина. -1986г.

Показанием к рентгенографии является наличие клинических симптомов дисплазии тазобедренных суставов. Данное лучевое исследование не заменяет, но дополняет данные, полученные при ультрасонографии. Учитывая имеющееся негативное действие рентгеновских лучей, общепринятым правилом является проведение данного исследования в возрасте от трех месяцев. Однако следует помнить, что диагностика и лечение дисплазий тазобедренного става у детей старше трех месяцев является поздней, лечение начинают с момента выявления клинических признаков заболевания.

Стандартная рентгенография тазобедренных суставов выполняется в положении лежа на спине с выпрямленными и приведенными бедрами.

У детей младенческого возраста имеются рентгеноанатомические особенности тазобедренных суставов, которые необходимо учитывать при оценке рентгенограммы:

1. Ядра оссификации головок бедер в норме появляются в возрасте 4-8 месяцев.

Признаки правильности укладки

1. Одинаковая величина и форма крыльев подвздошных костей.

2. Симметричная конфигурация седалищных вырезок.

3. Вход в таз по терминальной линии имеет заострённые очертания - менее 90 0 , при избыточном наклоне таза более 90 0

Признаки правильности анатомических соотношений

1. Линия Омбредана-Перкинса опускается от края ацетабулярной крыши параллельно оси туловища. В норме проходит через диафиз бедра..
2. Линия Шентона очерчивает внутренний край лонной кости и внутренний край шейки бедра. В норме плавная, дугообразная, без уступа.
3. Линия Кальве проводится по наружному краю крыла подвздошной кости и наружному краю шейки бедра. При нормальном развитии - плавная, дугообразная, без уступа.
4. Четырехугольник Копича образуется соединением крайних точек метафиза, медиальной и латеральной точек крыши ацетабулярной впадины. При этом в норме образуется прямоугольник.

Рис.7. признаки правильности анатомических соотношений.

На рентгенограмме оценивают

1. Развитие вертлужной впадины:

a. Угол наклона крыши вертлужной впадины (28 градусов)

2. Развитие проксимального конца бедренной кости:

a. шеечно-диафизарный угол (не более 140 градусов)

b. степень развития ядра оссификации головки бедра (в норме появляются в возрасте 4-8 месяцев)

3. Соотношение суставных элементов:

a. наличие проксимального и латерального смещения бедра

b. степень покрытия головки бедра крыше вертлужной впадины

c. центрация головки бедра в вертлужной впадине

Рентгенологическая триада Путти при дисплазии тазобедренного сустава:

1. Избыточная скошенность крыши вертлужной впадины
2. Смещение проксимального конца бедренной кости вверх и кнаружи
3. Позднее появление ядер оссификации головки бедра

Схема Хильгенрейнера-Эрлахера

Рентгенологическая классификация дисплазий тазобедренного сустава

1. Ацетабулярный угол 26-28,5 градусов

2. d дистанция 10мм

3. h высота 10 мм

1 степень – предвывих:

1. Ацетабулярный угол > 26-28,5 градусов
2. d дистанция 10мм
3. h высота 10 мм

2 степень дисплазии - подвывих:

1. ацетабулярный угол > 28 гадусов

2. d дистанция >10мм

3. h высота 10 мм

Степень дисплазии – вывих бедра

1. ацетабулярный угол > 28 гадусов

2. d дистанция >10мм

1. клиническая симптоматика;

1. клиническая симптоматика;

Старше 12 месяцев:

1. клиническая симптоматика;

3. КТ, МРТ (по показаниям).

Лечение.

Цель: восстановление структурно-функциональных стереотипов.

Принцип лечения заключается в восстановлении и фиксации конгруэнтных соотношений в суставе для создания оптимальных условий развития элементов сустава и направленном формировании костно-хрящевых элементов. Для максимальной реализации полноценного развития элементов сустава в процессе дальнейшего роста ребенка необходимо воссоздать концентрическое вправление головки бедра в вертлужную впадину и удержать такое положение до максимального исчерпывания возможности организма в доразвитии в период самого интенсивного формирования и роста, то есть до года. При поздней диагностике, а также при тяжелых формах дисплазии восстановление конгруэнтности и опороспособности сустава достигается оперативными корригирующими вмешательствами на костно-суставных элементах.

1. Восстановление анатомических соотношений, направленное формирование конгруэнтности костных элементов тазобедренного сустава, сохранение его функции.

2. Предупреждение развития вторичных деформаций.

Функциональное лечение дисплазии тазобедренного сустава у детей

1. Отводящая (функциональная) фиксация бедер
2. ЛФК, массаж
3. Физиотерапия

Функциональная отводящая фиксация бедер по возрастам:

1. Широкое пеленание (до 1 месяца)
2. Подушка Фрейка (до 6 месяцев)
3. Отводящая шина, шинки Виленского, стремена Павлика (до 1 –1,5 лет)

Рентгеноконтроль в возрасте 9, 15 месяцев. Диспансерное наблюдение ортопеда до завершения роста скелета. Контрольная рентгенография в периоды интенсивного роста (5-7 лет, 11-14 лет). Исключаются занятия спортом с нагрузками на тазобедренный сустав. Рекомендуется плавание, велосипед, изометрическая гимнастика.

Лечение невправленных вывихов тазобедренного сустава у детей до 1 года:

1. Вытяжение за голени по горизонтали с дозированным разведением бедер до 2 недель;
2. Вытяжение за голени по вертикали с дозированным разведением бедер до 3 недель;
3. Закрытое вправление под наркозом после 5 недель вытяжения.
4. После закрытого вправления осуществляется фиксация бедер кокситной гипсовой повязкой с этапной сменой положения бедер (7-8 месяцев).
5. Функциональная фиксация бедер шинками продолжается до 12-18 месяцев.
6. ЛФК, массаж, физиотерапия.

Соответствие данных рентгенометрии элементов сустава норме, или отклонение не более 10% является критерием разрешения ходьбы. Нормальная рентгенография к 7 летнему возрасту позволяет сделать заключение о выздоровлении, однако продолжается диспансерное наблюдение. Рентгенография проводится ежегодно.

Причины релюксации после закрытого вправления: выраженная дисплазия связочных, капсульных и мышечных структур (как при синдроме Элерса-Данлоса); выраженная дисплазия костно-хрящевых структур (при артрогрипозе).

Оперативное лечение

В возрасте от 6 месяцев. Показания:

1. Поздняя диагностика (старше 1года)
2. Невправимые вывихи

Виды оперативных вмешательств:

1. Простое открытое вправление в возрасте с 6 месяцев.
2. Открытое вправление с корригирующей деторсионно-варизирующей межвертельной остеотомией в возрасте с 1-3 лет и надацетабулярной остетомией у детей старше 4 летнего возраста.

После оперативного лечения отводящая фиксация бедер полуторной гипсовой повязкой до 1,5 месяцев. Реабилитационное лечение на восстановление функции и трофики сустава 3-4 раза в год. Нагрузка разрешается через 8-12 месяцев. Санаторное лечение ежегодно.

Остаточные диспластические деформации тазобедренного сустава:

1. в вертлужной впадине: скошенность и укорочение, вследствие чего головка бедра покрывается крышей лишь частично.

2. в эпифизе: уплощение, недоразвитие

3. в шейке бедра: избыточный вальгус (больше 130градусов), антеторсия (более 30 градусов), укорочение шейки бедра.

4. гипоплазия всей конечности.

5. нарушение торсионного развития конечности.

В этих случаях нарушается центрация головки бедра, опорность и стабильность сустава. Появляются усталые боли после нагрузок, переходящие в стойкий болевой синдром с развитием сгибательно-приводящих контрактур вследствие дистрофических процессов в суставе. Быстро развивается диспластический коксартроз. При торсионных нарушениях развития коленный и голеностопный суставы подвергаются диспропорциональным нагрузкам, вследствие чего развивается нестабильность и, впоследствии артрозы.

Лечение оперативное - восстановление конгруэнтности сустава.

Общие принципы хирургического лечения при остаточных диспластических нарушениях в тазобедренных суставах:

1. Восстановление стабильности и конгруэнтности компонентов сустава. Реконструктивно-восстановительные операции на тазобедренном суставе: корригирующие остеотомии с формированием полноценного наклона крыши таза и деторсионно-варизирующая остеотомия бедра. Восстановление объема движений.

2. Коррекция укорочения конечности. Компрессионно-дистракционные аппараты для удлинения конечности. Удлинение конечности предпочтительно производить за счет голени, чтобы избежать компрессии тазобедренного сустава. Удлинение конечности показано при дефекте 2.5 см у подростков. Укорочение более 5 см у детей 5-7лет и 10-11 лет должно корригироваться с запасом 1-1,5см. однако в пубертатном периоде, возможно, потребуется повторная коррекция длины конечности.

3. одновременно с коррекцией укорочения исправляются торсионные деформации нижней конечности.

10. Подпись автора методической разработки.

Зав. кафедрой травматологии и ортопедии с курсом ИПО, профессор

Б.Ш. Минасов

Завуч кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИПО, доцент

И.Э. Нигамедзянов

Последнее изменение этой страницы: 2016-12-30; Нарушение авторского права страницы

Для лечения дисплазии тазобедренного сустава без смещения и со смещением головки бедра предложены различные виды подушек, штанишек, стремян, шин, аппаратов и других приспособлений. Все они рассчитаны на то, чтобы удержать в положении разведения ножки ребенка и обеспечить им функцию. У детей первых 2-3 мес. при подозрении на дисплазию тазобедренного сустава или наличии клинических симптомов вывиха не требуется рентгенологического подтверждения диагноза, ибо в любом случае необходимо применять одни и те же лечебно-профилактические меры: разведение ножек с помощью мягких прокладок (широкое пеленание, подушка Фрейка и др.), гимнастика с применением отводяще-круговых движений в суставе, массаж ягодичных мышц.

Сочетание же оптимального положения со свободой движений — лучший принцип лечения детей с дисплазией, подвывихом и вывихом бедра.

Ребенок должен пребывать в отводящей подушечке круглые сутки до полного исчезновения аддукционной контрактуры (2-3 нед). Затем ребенка временами несколько раз в день освобождают от нее, увеличивают время пребывания ребенка без повязки, и к 3-4 мес. указанное приспособление надевается на время сна. Контрольная рентгенограмма решает вопрос об окончании или продолжении лечения.

При наличии вывиха для его долечивания рекомендуют использовать наиболее функционально адекватные методы — стремена Павлика, аппарат Гневковского, шину Мирзоевой и прочие приспособления еще несколько месяцев.

Общие принципы лечения детей первых месяцев жизни
Оптимальное положение для нормального развития сустава — положение сгибания и разведения бедер, "поза лягушки". В этом положении происходит самопроизвольное вправление вывиха, это положение препятствует самопроизвольному вывиху или подвывиху нестабильного "диспластического" сустава.

Положение отведения и сгибания бедер — основное положение, традиционно применяемое для лечения врожденного вывиха бедра (см. рисунок 37).

Долгое время лечение врожденного вывиха бедра считалось невозможным, так как не умели ни вправлять вывих, ни удерживать его после вправления. Наконец, в 1896 г. А. Лоренц опубликовал свои первые случаи излечения врожденного вывиха бедра при помощи бескровного вправления с последующей своеобразной фиксацией тазобедренного сустава в положении отведения и сгибания бедра под прямым углом. Это положение загипсованных ног и в настоящее время носит название первого положения по Лоренцу.

Рис. 37

Рис. 38

Сохранение активных движений. Движения в тазобедренном суставе необходимы для достижения центрирования головки бедра, для укрепления мышц, для нормального кровоснабжения сустава. Поэтому первые 6 месяцев жизни ребенка жесткие ортопедические конструкции не применяют, то есть по возможности не ограничивают движения отведенных и согнутых бедер (см. рисунок 39).

Раннее начало лечения. Лечение должно быть начато в первые дни после рождения ребенка, в роддоме, сразу же после осмотра ортопеда и постановки диагноза. Поскольку клиническая симптоматика дисплазии тазобедренного сустава у новорожденного скудна, то лечение назначают, не дожидаясь развернутой симптоматики и результатов инструментального исследования. В этот период возможно лишь подтверждение диагноза при ультразвуковом исследовании сустава (если эта методика доступна). Диагноз основывается, главным образом, на положительном симптоме соскальзывания и на анамнестических данных.

Рис. 39

Рис. 40

Понятно, что в этой ситуации велика вероятность гипердиагностики, что и происходит примерно в 80% случаев при клиническом исследовании. Детям, отнесенным в группу риска, назначают широкое пеленание, а тем, кому установлен диагноз "дисплазия тазобедренного сустава", — стремена Павлика. Родителей обучают пользованию ортопедических изделий и направляют для дальнейшего наблюдения и лечения в поликлинику по месту жительства или в стационар, где проводят повторное ортопедическое исследование, УЗ-диагностику и, при необходимости, рентгендиагностику.

Длительное лечение. В зависимости от тяжести дисплазии тазобедренного сустава (предвывих, подвывих или врожденный вывих) при раннем начале лечения сроки назначения ортопедических изделий составляют при предвывихе 2-3 месяца, при подвывихе 4-5 месяцев, при вывихе 6 месяцев (см. рисунок 40). Эти сроки приблизительны и касаются своевременно выявленных и неосложненных случаев.

При предвывихе бедра. При предвывихе бедра назначают стремена Павлика или подушку Фрейка в течение полного дня с перерывами для купания, гимнастики, смены ползунков. Стремена Павлика надевают с минимальным отведением бедер для привыкания в течение 2-3 дней. Затем постепенно отводят до угла 70-90° и сохраняют это отведение на протяжении всего лечения.

При подвывихе бедра. Отводящие изделия регулируют так, чтобы ножки были разведены в тазобедренных суставах до такой степени, как только возможно без особого усилия. Сгибание в тазобедренных суставах устанавливают от 80° до 90°. Затем постепенно дозировано доводят отведение бедер до 80° . На этапе разведения ножек необходимо обращать внимание на возможные боли при форсированном отведении мышц. При необходимости применяют сухое тепло, обезболивающие свечи в возрастной дозировке. После клинического, УЗ или рентгенологического контроля центрирования головки бедра сохраняют такое положение 3-4 мес.

При вывихе бедра. Лечение вывиха бедра начинается с этапа вправления. Для достижения вправления необходимо сгибание в тазобедренном суставе более 90° и разведение ножек — так называемое аксиллярное (подмышечное) положение ножек (см. рисунок 41). В этом положении головка бедра легко соскальзывает вниз, таким образом вывих устраняется. Клиническими признаками вправления бедра являются: симметрия подъягодичных складок (на стороне вывиха она короткая или не определяется) и пальпация головки бедра в скарповском треугольнике. Такое положение сохраняется в течение 3-х (не более 4-х) недель, после чего проводят УЗ-исследование для подтверждения вправления бедра. Обычно применяют ортопедические изделия — стремена Павлика. Если вправление не произошло, то лечение в стременах Павлика прекращают и приступают к альтернативному лечению.

Рис. 41

Рис. 42

Обычно это закрытое одномоментное вправление под анестезией с последующей фиксацией гипсовой повязкой (см. рисунок 42). Если вправление достигнуто, то сгибание уменьшают до 90° и продолжают лечение в стременах в течение 5-6 месяцев. В период вправления назначают ректальные аналгезирующие свечи, сухое тепло на область тазобедренного сустава, а после 3-месячного возраста применяют электрофорез с кальцием и фосфором.

Период реабилитации. Наконец принято решение снять отводящее ортопедическое устройство. Перед завершением лечения отводящими шинами обязательно производят рентгенологический контроль. Для этого ножки осторожно низводят вниз и выполняют переднезадний рентгенснимок. После снятия отводящего изделия дети в течение 2-х недель самостоятельно сохраняют положение отведения, и этому не следует препятствовать. Одним из благоприятных факторов развития тазобедренного сустава является сохранение отведенного положения ножек. 2-3 месяца ребенок должен сидеть с разведенными ножками — "верхом, как в седле" (см. рисунок 43).

До 1-го года детям не разрешают ходить, проводят курсы массажа, лечебную гимнастику для укрепления ягодичных мышц, назначают препараты кальция в сочетании с витамином Д. Если выявляются признаки отставания развития сустава, то назначают отводящие шины Виленского на срок 4-9 месяцев, за который дети начинают ходить (см. рисунок 44). Рекомендуется плавание, езда на велосипеде. Ходьбу разрешают лишь при отсутствии видимых на рентгенограмме признаков дисплазии.

Рис. 43

Рис. 44

Таким образом, основными принципами лечения являются: раннее начало, применение ортопедических средств для длительного удержания ножек в положении отведения и сгибания, активные движения в тазобедренных суставах в пределах дозволенного диапазона.

Родители больного дисплазией ребенка должны изучить правила ухода за ребенком в ортопедических изделиях, соблюдения ортопедического режима, эксплуатации ортопедических изделий, организации двигательной активности ребенка, а также научиться выполнять простейшие физиотерапевтические процедуры, массаж и лечебную гимнастику.

Функциональное лечение по А. Павлику

В 1946 году в Праге чешский ортопед Арнольд Павлик сообщил об успешном лечении врожденного вывиха бедра с использованием нового, как он его назвал "функционального", метода лечения. В те годы для придания сгибания и отведения бедер применялись жесткие конструкции, ограничивающие движения в тазобедренных суставах. Частым осложнением такого лечения было тяжелое заболевание "асептический некроз головки бедренной кости" (у 30% детей, которым проводилось лечение).

Павлик так определил суть своего изобретения:
"Принцип этого метода состоит в том, чтобы обеспечить сгибание ног ребенка в коленных и тазобедренных суставах, используя стремена. Известно, что ни взрослый, ни ребенок не в состоянии удерживать приведенные нижние конечности в сгибании. Это является нефизиологичным, мышцы быстро устают и ноги разводятся. Это то, в чем нуждается тазобедренный сустав для лечения дисплазии. Движения в суставе свободны. Это то, в чем нуждается развивающийся детский сустав для выздоровления, так как тазобедренный сустав — орган движения.

Следует отметить, что стремена Павлика в авторском варианте обеспечивали только сгибание в тазобедренных суставах (см. рисунок 45). С тех пор лечение дисплазии тазобедренных суставов с применением стремян Павлика — золотой стандарт детской ортопедии.

Рис. 45

Рис. 46

В современном виде стремена Павлика представляют собой (см. рисунок 46) ортопедическое изделие, сшитое из мягкой ткани, состоящее из грудного бандажика (лифчика) с плечевыми штрипками (ремешками), отводящих штрипок, которые располагают "позади колена", сгибающих передних штрипок и бандажиков, расположенных на голеностопном суставе. Из схемы видно, что подтягивая сгибающие передние штрипки, мы будем сгибать коленные и тазобедренные суставы, а подтягивая отводящие штрипки — разводить бедра.

Изделие надевается на ребенка в положении сгибания и разведения бедер до той степени, как это возможно без какого-либо усилия. Затем, после 2-3-дневной адаптации, следуя указаниям врача, ежедневно подтягивая сгибающие и отводящие штрипки, доводят углы сгибания и отведения бедер до рекомендованной величины (см. выше). Этап разведения бедер — ответственный этап лечения. Разведению бедер препятствуют укороченные и жесткие приводящие мышцы. Следует помнить, что охлаждение, беспокойство, ощущение голода снижают эластичность мышц и сухожилий. Форсированное растяжение приводящих мышц может привести к так называемой болевой контрактуре — воспалению сухожильно-мышечного комплекса в виде контрактурного сокращения мышцы. Отмечается отек в паховой области, повышение температуры до 38°, беспокойство, плохой сон. Приходится снимать ортопедическое изделие, проводить противовоспалительное лечение и начинать все сначала.

После завершения этапа разведения длину ремешков отмечают маркером (это пригодится при смене стремян). Достигнутое отведение бедер и сгибание не изменяют на протяжении всего курса лечения. Очень важно соблюдение гигиены. Купают ребенка в стременах, после купания осторожно, не изменяя положение отведенных ножек, меняют стремена, фиксируя ремешки в том же положении. Стремена позволяют достаточную для нормального развития сустава амплитуду движений. Задача родителей не ограничивать двигательную активность ребенка, побуждать ребенка к движениям, заниматься лечебной гимнастикой и проводить массаж ягодичных мышц.

Широкое пеленание (см. рисунок 47) применяют у детей "группы риска" — новорожденных с УЗ-признаками "незрелого сустава", а также в тех случаях, когда полноценное лечение по каким-либо причинам провести невозможно. Это основной метод профилактики дисплазии тазобедренного сустава. Техника пеленания несложна: две пеленки прокладывают между ножек младенца, придавая положение сгибания и отведения в тазобедренных суставах, а третьей фиксируют ножки, так как показано на рисунке. Широкое пеленание позволяет сохранять положение разведения и сгибания 60-80°.

Рис. 47

Рис. 48

Массаж и лечебная гимнастика. Задача — укрепление мышц тазобедренного сустава и организация двигательной активности ребенка, достаточной для полноценного физического развития. Цель — стабилизация тазобедренного сустава, восстановление нормального объема движений и повышение уровня здоровья ребенка. Лечебная гимнастика применяется на всех этапах консервативного лечения и имеет свои особенности на этапе разведения ножек, на этапе удержания и на этапе реабилитации после снятия ортопедических изделий.

Лечебная гимнастика у новорожденных (если разрешено снимать ортопедические изделия) выполняется просто: левая ладонь матери фиксирует правый тазобедренный сустав ребенка, правая рука, удерживая левую ножку за коленный сустав в согнутом положении до 90°, производит вращательные движения в тазобедренном суставе. Далее все повторяется на другой ножке. За один сеанс производят по 50 вращательных движений для каждого сустава (см. рисунок 48). Проводится 2 раза в день.

На рисунке показаны другие упражнения для новорожденных, которые обязательно сочетаются с приемами массажа.

Приемы массажа: поглаживание, растирание, легкое разминание мышц поясничной области, ягодиц, передней, задней и боковой поверхности бедра и мягкий точечный массаж ягодичных мышц у головки бедра в сочетании с приемами расслабления приводящих мышц.

Физиотерапевтические процедуры: обычно назначают теплые ванны, подводный массаж, парафиновые аппликации, грязелечение. Эти процедуры следует согласовать с лечащим врачом-педиатром.