Ущемленная бедренная грыжа лечение

Автор статьи: Надежда Николаевна

Ущемленная бедренная грыжа – заболевание, при котором происходит сдавливание рядом расположенных органов или тканей, оказавшихся в области грыжевых ворот. Опасность данной разновидности грыж заключается в нарушении кровоснабжения органов, попавших в грыжевый мешок, которое часто приводит к их некрозу.

Согласно имеющейся статистике, ущемлённая бедренная грыжа чаще всего диагностируется у представительниц женской половины населения. Это связано с тем, что анатомическое строение женского таза предрасполагает к возникновению этого заболевания.

Бедренная грыжа состоит из нескольких фрагментов:

• грыжевый мешок;
• грыжевые ворота;
• содержимое грыжевого мешка.

Чаще всего в грыжевый мешок попадают расположенные в этой области органы:

• аппендикс;
• большой сальник;
• придатки матки;
• сигмовидная и тонкая кишка.

Причины возникновения грыжи

Бедренная грыжа, фото которой можно посмотреть в медицинской литературе, а также на специализированных интернет ресурсах, встречается у больных разного возраста.

К причинам развития данного заболевания можно отнести следующее:

• паралич нервных тканей, которые присутствуют на стенках брюшины;
• резкое повышение давления в брюшной полости;
• врождённую аномалию развития соединительной ткани на стенках брюшины;
• послеоперационные осложнения;
• резкое снижение веса;
• проблемы с мочеиспусканием;
• сильный кашель;
• физическое перенапряжение и т. д.

Симптомы

При ущемлении бедренной грыжи у больных наблюдаются определённые симптомы:

• появление болевых ощущений (больные изначально ощущают покалывания, которые при любой физической нагрузке перерастают в боли, мешающие даже обычному передвижению);
• появление чувства давления в области паха;
• при сильном напряжении между пахом и бедром проявляется незначительно выпяченная окружность, которая исчезает после короткого отдыха. Размеры грыжи со временем увеличиваются, и она приобретает чёткие контуры (круглые или овальные);
• тошнота;
• рвота;
• появление кровяных сгустков в каловых массах;
• запоры;
• сильное скопление газов, в результате чего происходит вздутие живота;
• возникновение острой кишечной непроходимости;
• развитие перитонита;
• некроза;
• визуализация грыжи даже в горизонтальном положении и т. д.

При ущемлении бедренной грыжи пациент практически сразу начнёт ощущать изменения в общем состоянии. В случае обнаружения тревожной симптоматики больной должен срочно обратиться в медицинское учреждение, где ему будет оказана квалифицированная помощь.

Проявление грыжи

Бедренная грыжа может формироваться в течение длительного времени. Она проходит несколько стадий своего развития:

• начальную (на этой стадии развития грыжа находится в пределах бедренного кольца);
• канальную (на данном этапе развития заболевания у больных могут появляться жалобы на дискомфорт и покалывание в области паха);
• полную (на этой стадии грыжа перебирается под кожный покров бедра, пройдя сквозь бедренный канал).

В некоторых случаях ущемление бедренной грыжи сопровождается перитонитом. Больные начинают испытывать острые боли, вздутие живота и напряжение в области передней стенки брюшины.

Диагностика

При ущемлении бедренной грыжи у больных наблюдается некроз тканей и органов, которые находятся в её воротах. При подозрении на это заболевание важно своевременно провести ряд диагностических мероприятий, при которых задействуется современное оборудование и новейшие методики. В данном случае дифференциальная диагностика позволит исключить болезни, имеющие схожую симптоматику, так как на ранних стадиях очень сложно распознать ущемление бедренной грыжи.

Диагностика бедренной грыжи проводится в следующем порядке:

• на приёме врач собирает анамнез заболевания (проводит осмотр, подробно опрашивает больного, пальпирует место, в котором присутствуют болезненные ощущения);
• после осмотра больным назначается аппаратное обследование. Благодаря ультразвуковому обследованию специалистам удаётся определить содержимое грыжи и её локализацию;
• при необходимости пациентам назначается рентгенологическое обследование, которое позволит определить попал ли какой-нибудь близкорасположенный орган в мешок грыжи.

Лечение ущемлённой бедренной грыжи

Лечение ущемлённой бедренной грыжи осуществляется хирургическим способом, так как медикаментозная терапия не приносит должного эффекта. Очень часто больные нуждаются в экстренном хирургическом вмешательстве, от которого зависит их здоровье, а в некоторых случаях и жизнь.

В современных медицинских центрах цены на лечение ущемлённой бедренной грыжи немного выше, чем проведение терапии обычной паховой или брюшной грыжи.

Наименование медицинского центра	Стоимость хирургического лечения ущемлённых бедренных грыж
Центр Флебологии и лечения грыж клиники Бьюти Доктор	от 32 000,00 до 87 000,00 рублей
B Clinic	от 43960,00 до 58 150,00 рублей
Многопрофильный медицинский центр Дельта Клиник	от 30 000,00 до 50 000,00 рублей
Центр Флебологии г. Москва	От 38 200,00 до 44 500,00 рублей

Хирургическое вмешательство проводится по следующему плану:

• больному вводится общий или местный наркоз;
• выполняется вскрытие участка тела, между пахом и бедром, на котором просматривается грыжа;
• проводится выделение бедренной грыжи;
• удаляется мешок грыжи;
• выполняется вправление содержимого;
• ушивается дефект.

На сегодняшний день существует несколько методик, которые задействуются при хирургическом лечении ущемлённой бедренной грыжи. Хирург выбирает наиболее подходящий метод проведения оперативного вмешательства, который напрямую зависит от локализации и размеров грыжи.

При данном виде хирургического вмешательства больному делается разрез на кожном покрове, через который можно добраться до грыжи. Такая операция проводится под общим наркозом и требует прохождения больным определённой реабилитации.

Данный хирургический метод удаления ущемлённой бедренной грыжи проводится посредством специальной аппаратуры. Лапароскопом проникают в полость живота пациента и проводят необходимые хирургические манипуляции. По сравнению с полостной операцией лапароскопия является более щадящей методикой.

В этом случае задействуется высокотехнологическая аппаратура, позволяющая провести хирургическое лечение ущемлённой бедренной грыжи без проникновения в полость живота пациента.

После проведения хирургического лечения ущемлённой бедренной грыжи больные проходят 3-4 недельную реабилитацию. В это время они должны соблюдать режим питания и придерживаться диеты, назначенной их лечащим врачом. Послеоперационный период должен проходить в спокойной обстановке. Больной не должен проявлять ни физическую и ни эмоциональную активность.

При прохождении реабилитации пациентам рекомендуется дозировано выполнять упражнения из курса лечебной физкультуры. Лучше всего все физические нагрузки заменить прогулками на свежем воздухе, желательно в парковой или лесной зоне.

Осложнения

При хирургическом лечении ущемлённых бедренных грыж иногда возникают осложнения. Хирург может случайно проколоть бедренную вену или артерию, осуществляя подшивание мышц, либо оттягивание сосудов. В этом случае выполняются экстренные мероприятия по остановке кровотечения: повреждённая вена перевязывается, а на травмированную аорту накладывается пристеночная лигатура.

Рецидивы

Согласно опубликованным статистическим данным количество рецидивов после хирургического лечения ущемлённых бедренных грыж на сегодняшний день достигает 22%. Такой высокий показатель объясняется техническими сложностями, которые возникают во время проведения оперативного вмешательства по выделению грыжевого мешка. Рецидивы происходят в результате:

• недостаточного закрытия бедренного кольца (наружного и внутреннего);
• швы, которые накладываются во время операции, практически полностью закрывают бедренный канал;
• хирург недостаточно отодвинул паховые связки;
• неправильно выбран способ подшивания паховой связки и т. д.

Профилактика

Маленьким детям профилактику бедренной грыжи проводят следующим образом:

• своевременные и регулярные кормления;
• предотвращение запоров;
• приучение ребёнка к умеренности в еде, так как переедание влечёт за собой различные неприятности и проблемы в будущем, в том числе и развитие тяжёлых заболеваний.

Причиной развития грыжи может стать любой внешний фактор. Чтобы предотвратить появление бедренной грыжи врачи рекомендуют проводить ряд профилактических мероприятий:

• не поднимать тяжести;
• регулярно заниматься физкультурой (нагрузки следует увеличивать постепенно);
• посещать бассейн;
• совершать регулярные прогулки на свежем воздухе;
• закаливать организм (можно начать с обливаний холодной водой);
• нормализовать вес (при наличии любой степени ожирения следует проконсультироваться с диетологом, по поводу правильного снижения веса);
• избегать стрессовых ситуаций;
• укреплять стенки брюшной полости;
• избегать падений и любого другого механического воздействия на брюшину, область бедра и таза.

В связи с тем, что причиной появления бедренной грыжи могут стать и любые заболевания, при прогрессировании которых значительно повышается внутрибрюшное давление, рекомендуется своевременно проводить их лечение.

Ущемленная грыжа является опасным осложнением типично протекающей грыжи и в связи с частотой встречаемостью вынесена как отдельное нозологическое заболевание. В основе заболевания лежит защемление грыжевого мешка в грыжевых воротах со сдавливанием тканей и органов, которые расположены в нем. Наибольшую опасность представляет сдавление петли кишки, поскольку это вызывает явления странгуляционной кишечной непроходимости и некроз части кишечника.

В зависимости от локализации ущемленные грыжи бывают:

• паховые;
• бедренные;
• пупочные;
• белой линии живота;
• послеоперационные (вентральные);
• нетипичных областей (спигелиевой линии, внутренние);
• посттравматические, связанные с повреждением мышечного апоневроза (срединные, боковые).

По клиническим вариантам течения:

Возникает вследствие значительного и внезапного увеличения давления в брюшной полости. При этом в уже сформированный грыжевой мешок выходит большее количество различных структур (выраженное расширение грыжевых ворот). В момент возврата грыжи к первоначальному состоянию происходит ущемление.

Возникает в случае сдавления отводящего участка кишки. В проекции грыжи четко визуализируется переполненная приводящая кишка, которая сдавливает отводящий отдел непосредственно в грыжевых воротах.

Внутри грыжевого мешка находится только часть кишечной стенки, а не вся петля (участок, противоположный брыжейке).

В эту группу можно отнести крайне редкий вид ущемления – грыжа Литтре (ущемление дивертикула Меккеля).

В полости грыжевого мешка расположены сразу отводящая и приводящая петли. Часть кишки между ними находится за пределами грыжевого мешка (кишка формирует букву w). Больше всего поражается именно этот участок. При его некрозе возникают явление перитонита, непроходимости как таковой нет.

В зависимости от исхода:

• Неосложненная. В ходе операции требуется только устранение ущемления без дополнительных вмешательств.
• Осложненная. Грыжа связана с выраженным поражением органов и тканей в грыжевом мешке. В ходе операции, помимо пластики пахового канала, требуются другие мероприятия (резекция кишки с целью устранения непроходимости, накладывание анастомоза при выраженных некротических процессах в брюшной полости).

Тяжесть течения патологии напрямую зависит от длительности ущемления – чем больше времени с момента сдавления, тем тяжелее состояние больного.

Симптомы

Общими клиническими проявлениями для всех типов ущемлений являются:

1. Боль разной интенсивности. Возникает в большинстве случаев остро, но при рихтеровском ущемлении может носить постепенный характер. Наблюдатся иррадиация по ходу грыжевого выпячивания. По мере прогрессирования и некроза стенки кишки боль переходит в зону живота.
2. Напряженное невправимое образование в месте ущемления. Локализация зависит от типа грыжевого выпячивания (паховая зона, бедро). Ткани над выпячиванием могут быть изменены (синюшность, отечность).
3. Отсутствует симптом кашлевого толчка. Грыжевое образование не исчезает в горизонтальном положении. Это состояние связано с тем, что образование утрачивает связь с брюшной полостью и становится полностью изолированным (не зависит от изменения давления).
4. Симптомы кишечной непроходимости. К основным из них относятся тошнота/рвота, запор, повышенная пневматизация кишечника, резкая боль в животе разной локализации. На рентгеновских снимках обнаруживаются уровни жидкости (классический признак).
5. Признаки перитонита. Возникает в случае перфорации стенки кишки. Живот становится твердым, боль переходит в кинжальную. Общее состояние резко ухудшается.
6. Дизурические расстройства возникают в случае локализации грыжи рядом с мочевым пузырем или мочеиспускательным каналом. Расстройства представлены частыми болезненными позывами и гематурией.

Длительное ущемление приводит к присоединению вторичной инфекции и возникновению флегмоны грыжевого мешка с характерными признаками воспаления.

Особенности ущемления при различных вариантах грыж (присутствуют все перечисленные ранее симптомы, но при каждом конкретном виде грыж имеется доминирующие проявления):

Болезненное образование в паховой области со всеми характерными симптомами грыж. Затруднения возникают при локализации грыжи в проекции пахового канала (косые грыжи). В данном случае сложность заключается в нахождении непосредственно самого образования, поскольку оно имеет малые размеры (обнаружение только пальпаторное в области латеральной паховой ямки). Главный симптом – болезненное выпячивание в паховой области.

Часто при оценке клинической картины возникают трудности в дифференциальной диагностике с паховой грыжей по причине схожести двух заболеваний. Зачастую выставить верный диагноз возможно только при помощи УЗИ. Главный симптом – болезненное выпячивание в паховой области с частичным переходом на бедро.

Главные симптомы: локальная болезненность в области пупка и прилегающих тканей, явления непроходимости (рихтеровское ущемление чаще) не ярко выраженные.

Белой линии живота

Один из самых редких вариантов. Чаще возникают ложные грыжи, связанные с ущемлением жировой клетчатки и без элементов классического грыжевого выпячивания (грыжевой мешок). Однако бывают и истинные грыжи со следующими признаками: явления непроходимости не ярко выраженные (рихтеровское ущемление), болезненное выпячивание по срединной линии живота.

Главные симптомы: выраженная клиника странгуляционной кишечной непроходимости (по каловому или эластическому типу),

резкая боль в месте ущемления.

Спигелиевой (полулунной) линии

Имеет характерную локализацию: возникает на отрезке между пупком и передней верхней осью подвздошной кости. Расположатся чаще подкожно и проявляется в большинстве случаев только локальной болезненностью.

Сдавление содержимого грыжевого мешка происходит внутри брюшной полости без каких либо внешних проявлений. Ущемление возможно в складках брюшины, у связки Трейца, в малом сальнике. Изначально возникают явления странгуляционной кишечной непроходимости, а при длительном отсутствии лечения возникает перитонит.

Особая форма – диафрагмальные грыжи, при которых содержимое проходит через слабые участки диафрагмы в грудную клетку. Может быть врожденной и приобретенной, истинной и ложной. Клиника представлена следующими симптомами: явления острой кишечной непроходимости, проявлениями со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы (тахикардия, тахипное, затруднение дыхания, резкое снижение или повышение артериального давления).

Может иметь летальный исход.

Посттравматические повреждения выделены в отдельную нозологическую группу, поскольку ущемление может сопровождаться кровотечением, некрозом мышечной ткани (особая форма). Степень проявления тех или иных симптомов зависит от характера ущемления (каловое имеет более бурное течение, эластическое и рихтеровское – более сглаженное).

Клинические рекомендации

Рекомендации зависят от типа грыжевых образований, причин возникновения и клинической картины.

1. Не допускается вправление любого образования самостоятельно.
2. При пальпации врач ощупывает грыжу мягко, без излишней интенсивности. В некоторых случаях при осмотре возникает вариант мнимого вправления, которое относятся к крайне опасным состояниям.
3. Необходимо подтверждение диагноза лабораторными и инструментальными исследованиями. Цель – выявление возможных признаков непроходимости и перфорации (лейкоцитоз, повышенное СОЭ, сдвиг формулы, жидкость в брюшной полости, свободный газ под куполом диафрагмы).
4. Показано экстренное оперативное лечение в течение 2-3 часов от момента ущемления.
5. В случае ущемления без гангрены достаточно постановки катетеров (мочевой пузырь, желудок, периферическая вена).
6. В случае наличия гангрены, помимо катетеров, показано обязательное введение антибиотиков и инфузионная терапия.

Лечение

Показано строго оперативное лечение. В таблице представлены основные критерии жизнеспособность ущемленного сегмента кишечника (в случае нежизнеспособности производят резекцию).

Розовый, блестящий. Допускается незначительная краснота и синюшность.

Темный (вплоть до черного) с единичными кровоподтеками.

Присутствует пульсация сосудов и может наблюдаться незначительный отек.

Тромбоз сосудов брыжейки.

Реакция после воздействия 15-минутного обертывания физиологическим раствором

Цвет приобретает нормальный розовый оттенок.

Цвет не меняется.

В случае с грыжей Литтре показано удаление дивертикула Меккеля вне зависимости от его жизнеспособности, поскольку он относится к рудиментарным органам. Для его удаления используют лигатурно-кисетный способ сшивания (по типу аппендэктомии).

В дооперационном периоде требуется стабилизация пациента (гемодинамика и сатурация). Чаще используют общий наркоз, поскольку при возникновении риска поражения кишечника местная анестезия недопустима.

Главные цели операции:

• удаление грыжи и всех ее компонентов;
• разущемление внутренних органов;
• пластическое закрытие дефекта с целью недопущения рецидивов.

Некоторые моменты в оперативных тактиках для разного типа грыж представлены в таблице.

Рассекают кожу и подкожную клетчатку на 2 см выше и параллельно пупартововой связке. Далее рассекают апоневроз наружной косой мышцы с захватом внутреннего пахового кольца. Грыжевой мешок отделяют от прилегающих структур, иссекают и ушивают. Фиксируют переднюю или заднюю стенку пахового канала сеткой и делают пластику.

Крайне редко при этих грыжах возникает ущемление кишки (по показаниям производят резекцию участка кишки или сальника). При этом требуется рассечение задней стенки пахового канала и пересечения мышечных структур. Это обеспечивает доступ к кишечнику. При невозможности выполнения операции через данный разрез проводят стандартную срединную лапаротомию. После удаления участка пораженной кишки накладывают анастомоз кишка в кишку или выводят стому наружу и послойно ушивают рану.

В ходе операции разрез идет строго в медиальную сторону.

Иногда используют бедренные, а не паховые доступы к грыжевому образованию. Используется только метод Басини в качестве пластики.

Ущемление кишки возникает крайне редко, для его ликвидации используют способ резекции по Руджи – Парлавеччио. Их пахового доступа делают разрез, переходящий на бедро, далее вскрывают бедренный канал, ущемленные органы погружают в брюшную полость, а грыжу удаляют с пластикой пахового канала.

Оперативный доступ включает два окаймляющих разреза вокруг грыжевого выпячивания. Рассекают послойно ткани, включая апоневротическое кольцо вокруг пупка по обе стороны. Далее производят вскрытие грыжевого мешка несколько сбоку. Оценивают жизнеспособность ущемленного отдела кишки, при необходимости проводят резекцию и накладывают анастомоз конец в конец. Рану послойно ушивают с пластикой передней брюшной стенки.

Иногда выполняется операция Грекова (удаление грыжи единым блоком с ущемленным кольцом). При этом кишка пересекается в отводящем и приводящем отделе (отсекается ущемленная часть) и накладывается анастомоз.

Грыжевой мешок вскрывают, проверяют жизнеспособность ущемленных тканей и погружают в брюшную полость, а грыжу иссекают. Пластику делают редко, достаточно простого ушивания передней брюшной стенки.

Окаймляющий разрез проводится в зоне грыжевого выпячивания. Далее при необходимости рассекают ущемленное кольцо и погружают жизнеспособные органы в брюшную полость. Иногда не удаляется грыжевой мешок целиком, а ушиваются входные ворота с целью предотвращения рецидивов. Пластику кожи допустимо делать разными методами в зависимости от показаний.

Классическая оперативная техника с единственным отличием в увеличении количества доступов.

Показано проведение лапароскопии или срединной лапаротомии. Объем дальнейшего оперативного вмешательства определяется конкретной ситуацией. В большинстве случаев дефекты просто ушиваются или закрываются трансплантатами.

В послеоперационном периоде показаны:

• антибиотикотерапия – с профилактической целью;
• инфузионная терапия – с учетом суточной потери жидкости;
• субстратные антиоксиданты и антигипоксанты – с целью недопущения ишемических процессов в кишке;
• тромболитики – с целью профилактики тромбов;
• блокаторы протонной помпы – с целью профилактики язв.

Пациент некоторое время находится на энтеральном питании.

Видео

Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.

Паховая грыжа

Ущемление паховой грыжи встречается в 60% общего количества ущемлений, что соответствует наибольшей частоте этого вида грыж в хирургической практике. Ущемляются, как правило, косые грыжи в наружном отверстии пахового канала.

Клиническая картина ущемлённой паховой грыжи довольно характерна, так как все признаки ущемления легко заметны. Трудности встречаются лишь при ущемлении канальной грыжи в глубоком внутреннем кольце пахового канала, которое можно выявить только при очень внимательном осмотре. Обычно при этом в толще брюшной стенки, соответственно локализации латеральной паховой ямки, удаётся прощупать плотное, довольно болезненное небольшое образование, что помогает установлению правильного диагноза.

Дифференцировать ущемление паховой грыжи необходимо от пахового лимфаденита, острого орхоэпидидимита, опухоли и водянки яичка или семенного канатика и ущемлённой бедренной грыжи. В первом случае обычно нет анамнестических указаний на предшествующую грыжу, нет резко выраженного болевого синдрома и рвоты. Боли сопровождаются ранним повышением температуры тела. Установлению правильного диагноза помогает обычный осмотр, при котором удаётся определить неизменённое наружное кольцо пахового канала. Кроме того, важно установить наличие ссадин, царапин, гнойников на нижней конечности (входные ворота инфекции), признаков простатита, проктита или острого геморроя, которые могут вызывать сопутствующий лимфаденит.

При орхоэпидидимите всегда удаётся определить увеличение и болезненность яичка и его придатка. Новообразования яичка и семенного канатика не сопровождаются внезапным появлением клинических симптомов, указывающих на ущемлённую паховую грыжу. Тщательное пальцевое исследование пахового канала позволяет исключить это патологическое состояние. Опухоль яичка пальпаторно плотна, нередко бугриста. Пальпация гидроцеле и фуникулоцеле в отличие от ущемлённой грыжи безболезненна.

У женщин не всегда просто отличить ущемлённую паховую грыжу от бедренной. Лишь при очень внимательном и осторожном осмотре можно установить, что бедренная грыжа исходит из-под паховой связки, а наружное отверстие пахового канала свободно. Однако ошибка в дооперационном диагнозе здесь не имеет решающего значения, поскольку в обоих случаях показана срочная операция. Выяснив во время вмешательства истинную локализацию грыжевых ворот, выбирают соответствующий способ пластики.

Если возникают трудности в клинической верификации кисты круглой связки матки, необходимо выполнить экстренную операцию, так как в такой непростой диагностической ситуации можно пропустить ущемлённую паховую грыжу.

Особенности экстренного оперативного вмешательства.
При ущемлении паховой грыжи после рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки (проекция разреза на 2 см выше и параллельна пупартовой связке) выделяют грыжевой мешок в области дна. Стенку его осторожно вскрывают. Не стоит рассекать грыжевой мешок вблизи места ущемления, так как здесь он может быть спаян с грыжевым содержимым.

Утолщение наружной стенки грыжевого мешка у больных с правосторонним ущемлением свидетельствует о скользящей грыже. Чтобы избежать ранения слепой кишки, следует вскрывать наиболее тонкостенную часть грыжевого мешка на переднемедиальной его поверхности. Если во время операции обнаруживают мышечные волокна во внутренней стенке грыжевого мешка, следует заподозрить ущемление мочевого пузыря. Дизурические явления у больного подтверждают это подозрение. В подобной ситуации необходимо вскрыть наиболее тонкостенную латеральную часть грыжевого мешка, чтобы не повредить мочевой пузырь.

Вскрыв грыжевой мешок, аспирируют транссудат и берут посев. Фиксируя грыжевое содержимое рукой, рассекают ущемляющее кольцо. Обычно это наружное отверстие пахового канала. По ходу волокон рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота на желобоватом зонде в наружном направлении (см. рис. 49-3).

Рис. 49-3. Рассечение ущемляющего кольца при паховой грыже.

Если обнаружено ущемление во внутреннем отверстии пахового канала, ущемляющее кольцо рассекают также в латеральную сторону от семенного канатика, помня, что с медиальной стороны проходят нижние надчревные сосуды.

При необходимости, например, для выполнения резекции тонкой кишки или большого сальника, выполняют герниолапаротомию: рассекают заднюю стенку пахового канала и пересекают сухожильную часть внутренней косой и поперечной мышц. У большинства больных этого доступа вполне достаточно, чтобы вывести наружу в целях осмотра и резекции достаточную часть тонкой кишки и большого сальника.

Производить дополнительный срединный разрез брюшной стенки приходится:

• при выраженном спаечном процессе в брюшной полости, мешающем выведению необходимых для резекции отделов кишки через доступ в паховой области;
• необходимости резекции терминального отдела подвздошной кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза;
• некрозе слепой или сигмовидной ободочной кишки;
• флегмоне грыжевого мешка;
• разлитом перитоните и/или острой кишечной непроходимости.

Завершив этап грыжесечения, после выделения, перевязки и удаления грыжевого мешка, приступают к пластической части операции. Независимо от разновидности ущемлённой паховой грыжи (косая или прямая) лучше производить пластику задней стенки пахового канала. Такой тактический подход к выбору оперативного вмешательства патогенетически оправдан, так как в основе развития любой паховой грыжи лежит структурная несостоятельность поперечной фасции. В условиях экстренной хирургии следует использовать наиболее простые и надёжные способы пластики грыжевых ворот. Этим условиям отвечает метод Бассини (см. рис. 68-4).

Рис. 68-4. Пластика пахового канала по Бассини.

Рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцы в латеральную сторону от глубокого отверстия пахового канала для того, чтобы семенной канатик переместить в верхнелатеральный угол этого разреза. Под приподнятым семенным канатиком с медиальной стороны соединённое сухожилие внутренней косой и поперечной мышц и край влагалища прямой мышцы подшивают к лонному бугорку и гребенчатой связке. К паховой связке фиксируют швами не только нависающий край мышц и поперечную фасцию, но и верхнемедиальный листок апоневроза швами Кимбаровского (рис. 49-4а). Семенной канатик переводят под кожу в толщу подкожной жировой клетчатки, образуя под ним дупликатуру из нижнелатерального листка апоневроза (рис. 49-5б). При такой пластике паховый канал ликвидируют.

Рис. 49-4. Пластика пахового канала по Постемпскому: а - первый этап; б - второй этап.

Пластику пахового канала у женщин выполняют с помощью тех же приёмов. Укрепляют заднюю стенку под круглой связкой матки или захватывая её в швы. Послабляющий разрез на передней стенке влагалища прямой мышцы живота чаще всего не нужен из-за незначительно выраженного пахового промежутка, внутренняя косая и поперечная мышцы тесно прилежат к паховой связке. Наружное отверстие пахового канала закрывают наглухо.

Рис. 68-11. Пластика пахового канала по Лихтенштейну: а - подшивание аллотрансплантата; б - формирование глубокого пахового кольца; в - схема операции в сагиттальной плоскости.

Бедренная грыжа

Ущемлённая бедренная грыжа встречается в среднем в 25% случаев по отношению ко всем ущемлённым грыжам. Дифференциальную диагностику проводят с острым бедренным лимфаденитом, ущемлённой паховой грыжей и тромбофлебитом аневризматического расширения устья большой подкожной вены.

Установить диагноз острого лимфаденита помогают анамнестические данные, свидетельствующие об отсутствии грыжи, и результаты объективного обследования. Следует обращать внимание на ссадины, язвы и гнойники на нижних конечностях, служащих входными воротами инфекции. Тем не менее иногда лимфаденит правильно диагностируют лишь во время операции, когда в области подкожного кольца бедренного канала (овальной ямки) обнаруживают не грыжевое выпячивание, а резко увеличенный гиперемированный лимфатический узел Розенмюллера-Пирогова. При этом воспалённый лимфатический узел не иссекают из-за последующей длительной лимфореи и нарушения лимфообращения в конечности. Вмешательство завершают частичным ушиванием раны.

Выявлению ущемлённой бедренной, а не паховой грыжи помогает обычный тщательный физикальный осмотр больного. Ошибка в диагнозе, как уже отмечалось выше, не принципиальна, поскольку больному так или иначе показано экстренное оперативное вмешательство. Следует принимать во внимание явления острой кишечной непроходимости, которые развиваются при ущемлении кишки, и дизурические расстройства, вызванные ущемлением мочевого пузыря.

Диагноз варикотромбофлебита на уровне сафенофеморального соустья в большинстве случаев не вызывает затруднений. Необходимо учитывать локальные признаки тромботического процесса в нижерасположенных подкожных венах (гиперемия, болезненность и пальпируемый шнуровидный тяж). Для уточнения диагноза используют ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым картированием кровотока.

Осторожное и внимательное рассечение связки строго под визуальным контролем позволяет избежать этого крайне неприятного осложнения. Если всё же ранение аномальной артерии произошло, то необходимо прижать кровоточащее место тампоном, пересечь паховую связку, выделить нижнюю надчревную артерию и перевязать основной её ствол или запирательную артерию сразу же у места отхождения. К рассечению паховой связки прибегают также в тех случаях, когда ликвидировать ущемление за счёт рассечения одной лишь лакунарной связки не удаётся.

Многие хирурги, оперируя больных с ущемлённой бедренной грыжей, отдают предпочтение бедренным способам выполнения грыжесечения и пластики. Эти методики характеризуются подходом к бедренному каналу со стороны его наружного отверстия. Из многочисленных предложенных способов практически приемлем лишь метод Бассини, который заключается в следующем. После иссечения грыжевого мешка паховую связку 2-3 швами подшивают к верхней лобковой связке (утолщённой надкостнице лобковой кости). Таким образом, закрывают внутреннее отверстие бедренного канала. Наложение более трёх швов не рекомендуют, так как это может привести к сдавлению лежащей кнаружи бедренной вены. Основные недостатки способа Бассини: сложности выделения шейки грыжевого мешка, в связи с чем оставляют длинную культю; технические трудности на этапе ликвидации бедренного канала и особенно резекции кишки. Всех этих негативных последствий можно избежать, используя паховый доступ.

А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин, А.И. Кириенко