Врожденный вывих бедра астана

Врожденный вывих бедра относится к часто встречающимся патологиям опорно-двигательной системы. Раннее обнаружение и его своевременное лечение — важные задачи современной ортопедии. В основе профилактики инвалидности лежит проведение адекватной терапии сразу после диагностирования заболевания. Полное выздоровление без развития каких-либо осложнений возможно при лечении детей с первых дней жизни

Врожденный вывих обнаруживается у одного новорожденного из 7000 обследуемых. Девочки подвержены развитию внутриутробной аномалии в 5 раз чаще, чем мальчики. Двустороннее поражение тазобедренного сустава выявляется почти в два раза реже одностороннего.

Если врожденный вывих не диагностирован, или медицинская помощь не была оказана, то консервативная терапия не увенчается успехом. Избежать инвалидизации ребенка в этом случае можно только с помощью хирургической операции.

Характерные особенности патологии

Важно знать! Врачи в шоке: "Эффективное и доступное средство от боли в суставах существует. " Читать далее.

Анатомическими элементами тазобедренного сустава являются бедренная кость и вертлужная впадина тазовой кости, форма которой напоминает чашу. Ее поверхность выстлана эластичным, но прочным гиалиновым хрящом, выполняющим амортизирующую функцию. Эта соединительная ткань с упругим межклеточным веществом предназначена для удержания головки бедренной кости внутри сочленения, ограничения движений со слишком высокой амплитудой, способных повредить сочленение. Хрящевые ткани полностью покрывают головку кости бедра, обеспечивая ее плавное скольжение, возможность выдерживать серьезные нагрузки. Анатомические элементы тазобедренного сустава соединяет связка, снабженная множеством кровеносных сосудов, через которые в ткани поступают питательные вещества. В структуру тазобедренного сустава входит также:

• синовиальная сумка;
• мышечные волокна;
• внесуставные связки.

Такое сложное строение способствует надежному креплению головки бедренной кости, полноценному разгибанию и сгибанию сочленения. При дисплазии некоторые структуры развиваются неправильно, что становится причиной смещения головки бедра по отношению к ацетабулярной впадине, ее соскальзывания. Чаще при врожденном вывихе бедра у детей обнаруживаются такие анатомические дефекты:

• уплощение впадины, выравнивание ее поверхности, видоизменение чашеобразной формы;
• неполноценное строение хряща на краях впадины, его неспособность удерживать головку бедренной кости;
• анатомически неправильный угол, образованный головкой и шейкой бедра;
• чрезмерно удлиненные связки, их слабость, спровоцированная аномальным строением.

Любой дефект становится причиной вывихов, подвывихов бедренной головки. При его сочетании с плохо развитыми мышцами ситуация еще более усугубляется.

Причины и провоцирующие факторы

Почему возникает врожденный вывих тазобедренного сустава, ученые спорят до сих пор. Существуют различные версии развития патологии, но у каждой из них пока нет достаточно убедительной доказательной базы. Установлено, что примерно 2-3% аномалий являются тератогенными, то есть формируются на определенном этапе эмбриогенеза. Выдвинуто несколько теорий о том, что может служить анатомической предпосылкой к возникновению ортопедической патологии:

• преждевременные роды, спровоцированные нарушением кровообращения между плацентой и плодом;
• дефицит микроэлементов, жиро- и водорастворимых витаминов в организме женщины во время вынашивания ребенка;
• наследственная предрасположенность, гипермобильность суставов, вызванная особенностями биосинтеза коллагена;
• травмирование женщины во время беременности, воздействие на нее радиационного излучения, тяжелых металлов, кислот, щелочей и других химикатов;
• травмирование новорожденного во время его прохождения по родовым путям;
• нарушения правильного развития и функционирования отдельных органов и систем плода из-за неполноценной трофики тканей;
• резкие колебания гормонального фона, недостаточная или избыточная выработка гормонов, которые влияют на продуцирование клеток костных и хрящевых тканей;
• прием женщиной фармакологических препаратов различных групп, особенно в первом триместре, когда у плода формируются основные органы всех систем жизнедеятельности.

Все эти факторы становятся причиной свободного выпадения бедренной кости из ацетабулярной впадины при определенном движении. Врожденный вывих тазобедренного сустава следует дифференцировать от приобретенной патологии, обычно возникающей в результате травмирования или развития костных и суставных заболеваний.

Классификация

Врожденному вывиху бедра у новорожденных предшествует дисплазия. Таким термином обозначаются последствия нарушения формирования отдельных частей, органов или тканей после рождения или в период эмбрионального развития. Дисплазия — это анатомическая предпосылка к вывиху, который пока не произошел, так как формы соприкасающихся суставных поверхностей соответствуют друг другу. Симптоматика патологии отсутствует, а диагностировать изменения в тканях можно только с помощью инструментальных исследований (УЗИ, рентгенография). Наличие клинической картины характерно для таких стадий заболевания:

• предвывих. Тазобедренное сочленение полностью сформировано, но головка бедренной кости периодически смещается. Она самостоятельно возвращается в анатомически правильное положение, но при отсутствии врачебного вмешательства патологическое состояние прогрессирует;
  
• подвывих. Поверхности элементов тазобедренного сустава изменены, а их соотношение нарушено. Головка бедренной кости расположена не в самой ацетабулярной впадине, а у ее наружного края. Любое пассивное или активное движение может спровоцировать вывих;
  
• вывих. Изменения затронули суставную впадину, головку и шейку бедра. Суставные поверхности сильно смещены по отношению друг к другу. Головка бедренной кости расположена над впадиной.
  

Даже "запущенные" проблемы с суставами можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим.

При выборе метода терапии обязательно учитывается участок расположения анатомического дефекта. При дисплазии вертлужной впадины он локализован в ацетабулярной врезке. Аномалия обнаруживается и на головке бедра.

Клиническая картина

Признаки врожденного вывиха бедра не являются специфическими. Даже опытный ортопед не диагностирует заболевание только после осмотра пациента. На патологию может указывать разная длина ног из-за смещения головки бедренной кости. Для ее обнаружения детский ортопед укладывает новорожденного на горизонтальную поверхность и сгибает ноги в коленях, располагая пятки на одном уровне. Если одно колено выше другого, то ребенку показано дальнейшая инструментальная диагностика. Для патологии характерны такие клинические проявления:

• ассиметричное расположение ягодичных и ножных складок. Для осмотра врач укладывает новорожденного сначала на спину, затем переворачивает на живот. При нарушении ассиметричного расположения складок и их неодинаковой глубине существует высокая вероятность дисплазии. Этот симптом также неспецифичен, а иногда вообще является анатомической особенностью. У крупных младенцев на теле всегда много складок, что несколько затрудняет диагностику. К тому же иногда подкожная жировая клетчатка развивается неравномерно, и впоследствии ее распределение нормализуется (обычно через 2-3 месяца);
• объективный признак заболевания — резкий, немного приглушенный щелчок. Этот симптом проявляется в положении лежа на спине с разведенными ногами. Характерный щелчок слышится при отведении поврежденной конечности в сторону. Причина его возникновения — вправление бедренной кости в вертлужную впадину, принятие тазобедренным суставом анатомически правильного положения. Щелчок сопровождает и обратный процесс, когда ребенок совершает пассивное или активное движение, и головка ведра выскальзывает из вертлужной впадины. По достижении детьми 2-3 месяцев этот симптом утрачивает свою информативность;
• у детей с врожденным вывихом бедренного сустава после 2 недель жизни возникает ограничение при попытке отвести ногу в сторону. У новорожденного связки и сухожилия эластичные, поэтому в норме можно отвести его конечности таким образом, чтобы они легли на поверхность. При повреждении сочленения отведение ограничено. Иногда наблюдается псевдоограничение, особенно при обследовании грудничков до 4 месяцев. Оно происходит за счет возникновения физиологического гипертонуса, также требующего коррекции, но не столь опасного, как вывих.

Диагностирование

Помимо клинического обследования для выставления диагноза проводятся инструментальные исследования. Несмотря на информативность рентгенографии при выявлении патологий опорно-двигательного аппарата, новорожденным показано УЗИ. Во-первых, оно абсолютно безопасно, так как не возникает лучевая нагрузка на организм. Во-вторых, при проведении УЗИ можно с максимальной достоверностью оценить состояние всех соединительнотканных структур. На полученных изображениях хорошо визуализируются костная крыша, расположение хрящевого выступа, локализация костной головки. Результаты интерпретируют с помощью специальных таблиц, а критерием оценки служит угол наклона ацетабулярной впадины.

Рентгенография показана с 6 месяцев, когда начинают окостеневать анатомические структуры. При постанове диагноза также рассчитывается угол наклона впадины. Используя рентгенологические снимки, можно оценить степень смещения головки бедра, обнаружить запаздывание ее окостенения.

Основные методы терапии

Лечение врожденного вывиха бедра проводится консервативными и оперативными методами. При обнаружении патологии в терапии используются шины для полной иммобилизации конечности. Ортопедическое приспособление накладывается при отведении и сгибании тазобедренного, коленного сочленений. Головка бедренной кости сопоставляется с впадиной, а это позволяет суставу правильно формироваться, развиваться. Лечение, проведенное новорожденному сразу после выявления патологии, практически всегда бывает успешным.

Своевременной считается терапия детей до 3 месяцев. По мере окостенения тканей вероятность благоприятного исхода консервативного лечения снижается. Но при сочетании определенных факторов с помощью наложения шины возможно полное выздоровление ребенка старше 12 месяцев.

Хирургическая операция также проводится сразу после диагностирования. Ортопеды настаивают на вмешательстве до пятилетнего возраста ребенка. Детям до 13-14 лет показано внутрисуставное хирургическое вмешательство с углублением ацетабулярной впадины. При оперировании подростков и взрослых внесуставным методом создается хрящевой ободок. Если врожденный вывих диагностирован поздно, осложнен нарушениями функционирования сустава, то проводится эндопротезирование.

Последствиями нелеченного врожденного вывиха бедра у взрослых становятся ранние диспластические коксартрозы. Патология проявляется обычно после 25 лет болевым синдромом, тугоподвижностью тазобедренного сустава, нередко приводит к потере работоспособности. Избежать такого развития событий позволяет только обследование новорожденного детским ортопедом, незамедлительно проведенная терапия.

Здравствуйте, мамочки! Расскажу нашу историю о таком недуге, как врожденный вывих бедра с обеих сторон.Начну с самого начала: родила дочу на 41 неделе, сама. В месяц, как обычно начали проходить специалистов: невропатолога и ортопеда.пришли на прием к ортопеду, покрутил доче ножки, все проверил и сказал: возможно у вас дисплазия, т.к. ножки разводятся только на 60°, а должны на 90. Отправил на узи.прошли узи, и оно показало, что у дочи врожденный вывих бедра с обеих сторон. Естественно я в слезы, никогда о таком не слышала. Поехали со снимком к ортопеду, рекомендовал 10 дней массажа, электрофореза и парафиновые аппликации и выдал нам перинки по типу подушка фрейка. Увидев ее, я была в шоке. Но что делать хочется, чтобы ребенок был здоров! Разрешили снимать их на время купания и на проведение массажа, доча привыкла к ней за дня два, конечно первую ночь не спали, верней доча спала, но только у меня на руках. Прошли все процедуры, которые нам назначили. Периодически ездили на прием к ортопеду.кстати ортопед хороший! Принимает в академии ортопедии на Валиханова и на Петрова. 5 декабря поехали на контрольный рентген: улучшений нет! Едем к ортопеду, рекомендуетдругие распорки, уже 3 размер, носить месяц, вообще не снимая. Все сделали так, как сказал доктор.через месяц снова рентген, улучшений нет… Сказали ехать во 2 городскую детскую больницу, без операции не получится выздороветь. Приехали в этот же день в больницу нас встретил ортопед, к которому нас направили. Собрали консиллиум, сказали, что необходимо закрытое вправление бедра с обеих сторон под наркозом.а до вправления нужно 14 дней лежать на вытяжке, мышцы расслабить. Начали готовиться, сдавать анализы, проходить специалистов,(кому нужно, могуразместить список анализов для ребенка на оперативное лечение и консервативное, и анализы, которые необходимо сдать маме, чтобы ухаживать за ребенком во 2 детской городской больнице.). Ревела я долго.первый раз брали кровь с вены, бедная моя девочка, как же она плакала. Анализы сданы, открыли портал, 27 января нужно лечь в больницу. наступил этот день, приехали, оформились, после обеда пришел лечащий врач, и стал обматывать ножки лейкопластырем.положил на кровать, с помощью грузиков поднял ножки наверх, каждый день добавляли груз, постепенноразводили ножки в стороны. Разрешали поднимать дочу на 1,5 часа в день, вот в тихий час гуляли по коридорам. Пролежала доча на вытяжке 14 дней спокйно. а 10 февраля сделали операцию по закрытому вправлению бедра с обеих сторон. До операци разрешили покормить в 2 часа ночи только, проголодалась доченька сильно, ну ничего побродили с ней по коридорам, посмотрели в окна, после обхода пришла медсестра, позвала нас в процедурный, меня попросили остаться за дверью, доче ставили катетер и уколы. Отдали мне ее и сказали раздеть. Все так и сделала, привезли кушетку, положили дочу на нее и увезли в оперблок, как же это страшно провожать ребенка на операцию, а потом сидеть и ждать. После операции надели гипс на ножки в положении буквы П.В 9 утра ее увезли, в 10:20 доча была со мной в палатеделали обезбаливающее.отходила от наркоза на моих глазах, это ужасное зрелище, ребенок как будто не с тобой, глазки откроет, смотрит будто в пустоту, и хнычет, плачет,((((. Спустя 2 часа разрешили покормить весь день была сама не своя, поднять страшно, ревет, только к вечеру немного успокоилась и уснула. Выписали нас 15 февраля, в этот же день сняли швы. Сказали приехать через 3 месяца на реабилитацию с шиной Виленского. Поехали домой. Возникла у нас проблема с прогулками, обычные штанишки не залазили на гипс, т.к.было еще холодно, заказали вязанные штаники на пуговицах.Заказывали у женщины в магазине Гульжан, вяжет все что захотите, быстро и качественно, до этого никогда такие штанишки не вязала, мы были первые, штанишки очень понравились! (кому надо, могу скинуть ее номер). С одеждой разобрались, пришла весна, на улице потеплело, в вязанных штаниках уже жарко, пришлось на спортивные штанишки вставлять замочек сбоку на всю длину ножки, кстати спортивные штанишки покупали еще когда носили распорки, брали как на 2годовалого ребенка, вот и пригодились. 3 месяца пролетели быстро, пришло время ложиться в больницу на реабилитацию, снова анализы, поставили нас на портал и 12 мая мы уже были в больнице. В первый день сняли гипс, как же моя девочка плакала, не от того что больно, а от звука пилы. Гипс сняли, сделали рентген, в тот вечер доча подняла ножки наверх, трогала их, гладила, столько счастья было. На следующее утро перед обходом зашел заведующий к нам и сказал, нужно поговорить. Я сразу поняла что что то не так! пришла к нему в кабинет, а он говорит, закрытое вправление не помогло, косточки не стоят во впадине… Нужна операция и возможно не одна! Сказал, чтобы муж приехал и он все нам объяснит. Я в слезах, как так то,3 месяца в гипсе и результата 0! Муж приехал, пошли к завед, сказал, что необходима операция по открытому вправлению, возможно даже с металопластикой, т.е. Надрезают кость вставляют туда металопластику буквой г, зашивают, гипсуют, через полгода убирают металопластику, это только на 1 ножку, а унас вывих с 2 сторон! Проходит время тоже самое делают с другой ножкой.Боже, сколько времени нужно. мои эмоции словами не передать, я думала с ума сойду. Заведующий успокоил и сказал, что из Америки приезжал профессор, он показывал ему наши снимки, тот сказал, что должно все обойтись без металопластики.

8 дней мы ходили на массаж, электрофорез, парафиновые аппликации, после 2 дней процедур доча начала переворачиваться на животик, на 5 день села сама. 24 мая прооперировали правую ножку, все прошло хорошо, без металопластики.забрали дочу в 9:20, снова каталка, снова корридор до лифта и слезы, как же это тяжело. Операция шла 2 часа. Доченька пришла всебя в 15:00, в палату привезли в 16.20. завезли в палату, а доча меня увидела и улыбается. Покушала и уснула, вела себя спокойно. На след день назначили ингаляции, ходить на 2 этаж,. Я дочу поднимаю, а она кричит, ей больно. Но ничего не поделаешь,3 дня ходили на ингаляции и 27 мая нас уже выписали. На этот раз гипс надели на 1,5 месяца, через месяц рентген. Пролетел месяц поехали на рентген, все хорошо. Следующая госпитализация назначена на 12 июля, и опять анализы, врачи, вот мы в больнице. 13 июля прошли экг и крадиолога, а 14 июля прооперировали левую ножку, пришлось делать остеотомию., надрезали кость, опустили впадину, почистили капусулу, операция шла дольше, загипсовали на 10недель. Первую ночь доченька спала хорошо, а вот следующие 2 было тяжело, плакала, стонала,. мы справились, и 20 июля уже были дома. 10 недель пролетели, снова анализы и больница. сделали рентген все хорошо. надели шину Виленского, и назначили процедуры и вот каждые 3 месяца реабилитация, в шине находится постоянно. ножки ставить нельзя. Доча научилась ползать на попе. Все страшное позади. Огромное спасибо заведующему ортопедического отделения 2ГДб Чикинаеву А.А. и нашим лечащим врачам Кунопьянову Д.Б. И Ангелову А.В., а также спасибо всему мед.персоналу ортопедического отделения.Действительно доктора от Бога. Всю жизнь буду им благодарна.Спасибо мужу и родным, которые были рядом в тяжелые моменты.Дорогие мамочки, обязательно проходите специалистов врачей и если сомневаетесь в одном, то идите к другому! И главное не отчаивайтесь и стремитесь к тому, чтобы поставить ребенка на ноги! Да все это тяжело, да страшно и очень волнительно, НО пока ребенок маленький делайте все возможное, малыш и помнить не будет обо всем, что с ним происходило, зато когда вырастет скажет Спасибо! Берегите себя и своих близких и будьте здоровы!

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2010 (Приказ №239)

Общая информация

Протокол "Врожденный вывих бедра"

Коды по МКБ 10:

Q 65.0 Врожденный вывих бедра односторонний

Q 65.1 Врожденный вывих бедра двусторонний

Q 65.2 Врожденный вывих бедра неуточненный

Q 65.3 Врожденный подвывих бедра односторонний

Q 65.4 Врожденный подвывих бедра двусторонний

Q 65.5 Врожденный подвывих бедра неуточненный

Классификация

1. Подвывих головки бедра.

2. Вывих головки бедра.

Диагностика

Диагностические критерии

Лабораторные исследования: изменений в клинических, биохимических анализах при отсутствии сопутствующей патологии не наблюдается.

Инструментальные исследования: на рентгенограммах тазобедренных суставов при подвывихах отмечается смещение головки бедра латерально, часть головки остается непокрытой крышей, линия Шентона нарушена, головка деформирована.

При вывихах головка бедра смещена вверх до крыла подвздошной кости, находится во вновь образованной впадине, расположенной проксимально от первоначальной впадины. Головка имеет деформированную форму, уменьшена в размере. Наружный край вертлужной впадины скошен, впадина мелкая.

Показания для консультации специалистов: ЛОР-врача, стоматолога - для санации инфекции носоглотки, полости рта; при нарушениях ЭКГ - консультация кардиолога; при наличии ЖДА - педиатра; при вирусных гепатитах, зоонозных и в/утробных и др. инфекциях - инфекциониста; при неврологической патологии - невропатолога; при эндокринной патологии - эндокринолога.

Минимум обследования при направлении в стационар:

3. Анализ на ВИЧ, гепатиты в случае перенесенных ранее оперативных вмешательств.

Основные диагностические мероприятия:

1. Общий анализ крови (6 параметров), гематокрит, тромбоциты, свертываемость.

2. Определение остаточного азота, мочевины, общего белка, билирубина, кальция, калия, натрия, глюкозы, АЛТ, АСТ.

3. Определение группы крови и резус-фактора.

4. Общий анализ мочи.

5. Рентгенография тазобедренных суставов в прямой проекции.

6. УЗИ органов брюшной полости.

9. ИФА на маркеры гепатитов В, С, Д, ВИЧ по показаниям.

Дополнительные диагностические мероприятия:

1. Анализ мочи по Аддису-Каковскому по показаниям.

2. Анализ мочи по Зимницкому по показаниям.

3. Посев мочи с отбором колоний по показаниям.

4. Рентгенография грудной клетки по показаниям.

5. ЭхоКГ по показаниям.

Дифференциальный диагноз

Признак

Врожденный вывих бедра

Патологический вывих бедра

Врожденная варусная деформация шейки бедра

С момента начала ходьбы

С момента начала ходьбы при наличии в анамнезе перенесенного остеомиелита бедра

В возрасте 2-4 лет

Головка бедра расположена вне вертлужной впадины, деформирована незначительно

Головка или культя шейки бедра расположена вне вертлужной впадины, деформирована

Головка бедра не изменена, расположена во впадине, изменен ШДУ

Лечение

Тактика лечения

Цели лечения: создание опороспособности головки бедра в вертлужной впадине.

Немедикаментозное лечение: диета при отсутствии сопутствующей патологии - соответственно возрасту и потребностям организма. Режим в ближайшие 1,5-2 месяца постельный, в последующем ходьба при помощи костылей. В течение всего периода лечения ребенку проводятся ортопедические укладки.

Медикаментозное лечение:

1. Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде с первых суток - цефалоспорины 2-3 поколения и линкомицин в возрастной дозировке, в течение 7-10 дней.

2. Противогрибковые препараты - микосист однократно или нистатин в возрастной дозировке, 7-10 дней.

3. Обезболивающая терапия в послеоперационном периоде с первых суток (трамадол, кетонал, триган, промедол) по показаниям в возрастной дозировке, в течение 3-5 суток.

4. При послеоперационной анемии - препараты железа (актиферрин, ранферон, феррум лек) до нормализации показателей крови.

5. С целью профилактики гипокальциемии препараты кальция (глюконат кальция, кальций-Дз Никомед, кальцид, остеогенон) перорально с 7-10 суток после операции в возрастной дозировке.

6. Переливание компонентов крови (СЗП, эрмасса одногруппная) интраоперационно и в послеоперационном периоде по показаниям.

Профилактические мероприятия:

- профилактика бактериальной и вирусной инфекции;

- профилактика контрактур и тугоподвижности сустава;

Дальнейшее ведение: цель - восстановление функционального объема движений в оперированном тазобедренном суставе. Через 14-16 дней после операции открытого вправления вывиха бедра или через 1-1,5 месяца после внесуставных операций, проведение реабилитационного лечения для тазобедренного и коленного суставов (ЛФК, физиолечение, массаж, теплолечение, БМС). Длительность реабилитационного периода составляет 2,5-3,5 месяцев.

Основные медикаменты:

1. Антибиотики - цефалоспорины 2-3 поколения, линкомицин

2. Противогрибковые препараты - микосист, нистатин

3. Анальгетики - трамадол, кетонал, промедол, триган

4. Препараты для проведения наркоза - калипсол, диазепам, миорелаксанты, наркотан, фентанил, кислород

5. Препараты кальция в таблетках

Дополнительные медикаменты:

1. Препараты железа, перорально

2. Растворы глюкозы, в/в

3. Раствор NaCl 0,9%, в/в

Индикаторы эффективности лечения:

1. Расположение головки бедра в вертлужной впадине и опороспособность бедра.

2. Восстановление функционального объема движений в тазобедренном суставе.

Госпитализация

Показания к госпитализации: плановое, нарушение функции нижней конечности в виде хромоты, боли в тазобедренном суставе при ходьбе, укорочение конечности, нестабильность тазобедренного сустава, неэффективность консервативного лечения.

Дисплазия – это врожденный дефект строения ТБС, для которого характерна неправильная ориентация суставных компонентов. Дисконгруэнтность головки бедренной кости и вертлужной впадины приводит к функциональной перегрузке определенных частей сустава. Постоянная механическая травматизация вызывает дегенеративные изменения в суставных хрящах, капсуле и субхондральных костных структурах. В результате у больного развивается ранний деформирующий остеоартроз.

Тяжелая степень дисплазии.

По разным литературным данным, врожденные дефекты строения ТБС приводят к развитию диспластического коксартроза в 40-87% случаев.

Обычно ДТС выявляют в период новорожденности или младенчества. Ребенку сразу же назначают консервативное лечение, которое нередко оказывает положительный эффект. Необходимость в хирургическом вмешательстве возникает при тяжелой дисплазии, которую не удается исправить другими путями. Оптимальным возрастом для проведения операции считается 2-3-й годы жизни.
Таблица 1. Цели хирургического лечения дисплазии

Цель	Любопытные сведения
1	Восстановление конкруэнтности суставных поверхностей	Основная проблема ДТС – нарушение биомеханического соответствия головки бедра и суставной впадины. В ходе хирургического вмешательства врачи ликвидируют именно ее
2	Устранение нестабильности ТБС	Стабилизация тазобедренного сустава позволяет убрать патологическую подвижность в нем. Это уменьшает травматизацию суставных хрящей и предупреждает их разрушение
3	Полное восстановление функций конечности	Во время операции врачи стараются вернуть суставу его анатомическое положение. Также они следят за тем, чтобы прооперированная нога имела нормальную длину. Это создает благоприятные условия для восстановления походки, что крайне важно для развития ребенка
4	Профилактика осложнений и потери трудоспособности	Как мы уже выяснили, дисплазия нередко приводит к деформирующему артрозу. Тот, в свою очередь, вызывает хронические боли и нарушение функций ТБС. Со временем больные с данной патологией теряют трудоспособность. Избежать этого позволяет своевременная операция

Если у вашего ребенка выявили дисплазию, без промедлений начинайте лечение. Чем быстрее вы отреагируете, тем больше шансов у вашего малыша. Если врачи рекомендуют хирургическое вмешательство, ни в коем случае не отказывайтесь. Помните: любое промедление может привести к нежелательным последствиям.

Открытое вправление ТБС

Требуется при тяжелой дисплазии, сопровождающейся вывихом тазобедренного сустава. Зачастую открытое вправление сочетают с другими манипуляциями на ТБС. При недостаточной глубине вертлужной впадины врачи сначала корректируют ее размер и форму. Они могут удалить часть вертлужной губы или углубить впадину с помощью специальных фрез. В случае недостаточного центрирования головки выполняют деротационную остеотомию.

Показания к открытому вправлению:

• выявление вывиха в возрасте более 2 лет;
• невозможность выполнения закрытой репозиции;
• рецидив после закрытого вправления.

После открытой репозиции ребенку на 2-5 недель накладывают гипс. После его снятия малыш обязательно проходит реабилитацию. По окончании лечения тазобедренный сустав принимает нужное положение, а его функции восстанавливаются. При рецидиве вывиха ребенку требуется еще одна операция.

Межвертельная корригирующая остеотомия бедренной кости

На сегодня в литературе можно найти описание более чем 40 техник ОТ. Многие из этих методик применяют при разных вариантах недоразвития бедренной кости. Остеотомия позволяет одновременно исправить большое количество измененных или нарушенных параметров тазобедренного сустава.

Результаты удачно выполненной операции:

• нормализация биомеханических условий в ТБС;
• более равномерное распределение давления на разные структуры сустава;
• устранение факторов, травмирующих суставные хрящи;
• положительная динамика развития заболевания.

Межвертельные остеотомии редко используют в виде моновмешательства. Чаще всего их комбинируют с операциями на костях таза или выполняют в случае неэффективности тазовых ОТ.

Межвертельные остеотомии приводят к нарушению анатомии бедренной кости. Это может вызвать серьезные проблемы, если в будущем человеку потребуется эндопротезирование ТБС.

Ацетабулопластика

Суть операции заключается в изменении угла наклона крыши вертлужной впадины без полного пересечения тазового кольца. Врачам удается добиться этого путем остеотомии – рассечения верхней части подвздошной кости. После ее выполнения хирурги смещают крышу к низу и фиксируют ее в нужном положении. Эти манипуляции позволяют восстановить нормальное взаиморасположение структур ТБС, то есть вернуть конгруэнтность.

Показания к выполнению ацетабулопластики:

• покрытие головки бедренной кости — менее чем на 2/3;
• угол наклона крыши вертлужной впадины — более 40°;
• угол Виберга, характеризующий централизацию головки бедра — менее 20°.

Наглядная схема вмешательства.

Ацетабулопластику делают под наркозом. Во время операции врач рассекает мягкие ткани чтобы получить доступ к тазобедренному суставу. После выполнения всех манипуляций он послойно ушивает рану и накладывает гипс. Нижнюю конечность малыша фиксируют в положении отведения и умеренной внутренней ротации. Спустя 1,5-2 месяца гипс снимают, а результаты операции оценивают с помощью рентгенографии.

При выполнении ацетабулопластики хирурги могут использовать корригирующие имплантаты. Их устанавливают по краям вертлужной впадины с целью создания упора для головки бедренной кости. В ортопедии такие операции называют shelf-процедурами.

Тройная остеотомия таза

Существует несколько методик тройных ОТ. Каждая из них подразумевает пересечение всех составляющих тазового кольца (лобковой, подвздошной и седалищной костей). После этого вертлужную впадину устанавливают в нужном положении, а костные фрагменты фиксируют титановыми конструкциями. Винты удаляют спустя 1-1,5 года, то есть после того как кости прочно срастутся.

Недостатки тройных остеотомий:

• высокая травматичность;
• большая вероятность повреждения нервов и сосудов;
• повышение риска развития асептического некроза;
• возможность расхождения лобковой и седалищной костей;
• длительный восстановительный период;
• сужение тазового кольца у девочек, имеющее негативные последствия в будущем.

Чаще всего в ортопедии используют несколько техник тройной остеотомии. К ним относится ОТ по Tonnis, Steel, Chiari, ротационная ацетабулярная и ряд модификаций типа Bernese, Ganz, RAO. Все перечисленные методики обеспечивают хорошую мобилизацию вертлужной впадины и позволяют установить ее в наиболее выгодном положении.

Диффренциальный подход к лечению ДТС

Выбор метода хирургического лечения зависит от характера деформации сустава. К примеру, при ацетабулярном типе дисплазии больным корректируют форму и положение вертлужной впадины, при бедренном – изменяют пространственное расположение головки бедра. В случае комбинированной ДТС врачи выполняют операцию сразу на обеих структурах.
Таблица 2. Виды операций при разных дисплазий тазобедренного сустава

Вид ДТС	Наиболее подходящая операция
Впервые выявленная тяжелая дисплазия	Тройная остеотомия таза. При необходимости ее комбинируют с открытым вправлением тазобедренного сустава и межвертельной ОТ
Остаточная дисплазия с сохранением конгруэнтности суставных поверхностей	В возрасте 2-10 лет ребенку показана ацетабулопластика, после 10 лет – тройная ОТ. В обоих случаях операцию могут дополнять межвертельной корригирующей остеотомией бедра
Остаточная дисплазия с дисконгруэнтностью ТБС	Малышам 2-8 лет обычно делают тройную тазовую остеотомию. В более старшем возрасте вместе с ней выполняют shelf-процедуры

В каких случаях нужна замена ТБС

Тотальное эндопротезирование – это наиболее эффективный метод лечения диспластического коксартроза. Операцию делают при массивном разрушении суставных хрящей и деструкции субхондральной костной ткани. Замена сустава в этом случае помогает избавиться от хронических болей и восстановить нарушенные функции сустава.

Ортопеды стараются не делать эндопротезирование подросткам и лицам молодого возраста. Причины – ограниченный срок службы эндопротеза, необходимость выполнения последующих ревизионных операций, высокая частота послеоперационных вывихов и расшатываний импланта.

Уплощение и деформация вертлужной впадины затрудняет погружение в нее ацетабулярного компонента эндопротеза. Именно это приводит к нестабильности ТБС, вывихам и расшатыванию эндопротеза.

Сколько стоит хирургическое лечение дисплазии

В России минимальная стоимость операции при ДТС – 35 000 рублей. При этом пациенту требуется дополнительно оплатить предоперационное обследование и консультации, пребывание в стационаре, расходные материалы, имплантаты и реабилитацию. В сумме такое лечение может обойдется в 70-100 тысяч рублей.

Что касается лечения за границей, там его стоимость исчисляется в евро. В Израиле операция будет стоить 18-22 тысячи евро, в Германии – 15-18 тысяч евро. Наиболее демократичные цены вы найдете в Чехии. Там за хирургическое вмешательство в комплексе с реабилитацией вы заплатите около 2500 евро.

Реабилитация – это важная часть лечения, пренебрегать которой нельзя. Однако большинство российских клиник ее не предлагает в полноценном объеме. Они выписывают пациентов через несколько дней после операции. Подобная тактика может негативно сказаться на результатах лечения.