Высокая ампутация бедра при атеросклерозе прогноз

При выявлении у больного в особо тяжелой и запущенной форме атеросклероза нижних конечностей в некоторых случаях нет иного выхода в лечении как проведение ампутации нижних конечностей.

Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей — это хроническое прогрессирующее заболевание сосудов среднего и крупного калибра, развивается вследствие сочетания продолжительной дислипидемии и повреждения стенки артерий, при отсутствии должного лечения приводит к осложнениям и инвалидизации.

Причины развития атеросклероза НК

Существует большое количество причин развития атеросклеротических изменений в сосудах конечностей.

Причины, которые приводят к развитию атеросклероза, можно условно разделить на две группы.

Такими группами причин являются факторы способствующие повышению уровня общего холестерина и его фракций в плазме крови и факторы, действие которых, приводит к повреждению интимы артерий.

К первой группе относятся:

1. Наиболее распространённой первопричиной повышения холестерина является несоблюдение рациональной диеты — употребление большого количества животных жиров и продуктов, богатых холестерином, а также пищи, жаренной в большом количестве масла, копченной, соленой еды, фаст-фуда. Большое значение имеет уменьшение в рационе источников клетчатки — зеленых овощей, фруктов, злаковых и бобовых культур, несоблюдение питьевого режима, употребление большого количества сладких газировок, кофе, чая.
2. Также значение имеет и семейная склонность — как и к болезням сердечно-сосудистой системы, ожирению, метаболическому синдрому, другим эндокринным патологиям, так и к семейным дислипидемиям, гомоцистеинемии, другим болезням нарушения обмена веществ.

К причинам второй группы можно отнести:

• вредные привычки — чрезмерное употребление алкоголя и курение влияют на внутренний слой стенки сосуда, разрушая его структуру и создавая условия для прикрепления атероматозных масс и тромбов;
• недостаточная физическая активность — при низком уровне физической активности и сидячем образе жизни есть склонность к застаиванию крови в сосудах нижних конечностей, повышения в них давления и также травмирования эндотелия;
• чрезмерная физическая нагрузка, тяжелый труд — приводят к микротравмированию мышц ног и соответственно, их сосудов, создавая условия для развития холестериновых бляшек;
• травмы и переохлаждения конечностей — приводят к нарушению кровообращения в поврежденных участках ног, ишемии;
• на возникновение атеросклероза влияют сопутствующие патологии — тромботические или тромбоэмболические заболевания, прием некоторых медикаментов — комбинированных оральных контрацептивов, глюкокоритикостероидов.

К категории иных факторов можно отнести возраст (у пожилых людей снижена эластичность сосудов) и пол (чаще заболевание развивается у мужчин, так как женские половые гормоны оказывают протективное действие на эндотелий).

Виды поражений и симптоматика

Чаще всего встречаются такие виды поражения сосудов — частичный или же стеноз — диаметр артерии перекрыт не полностью. При этом кровоток не утрудненный, осложнений и значительной симптоматики не вызывает, легко поддается консервативным методам лечения.

Второй тип — окклюзия — просвет перекрыт более чем на половину, кровоток нарушен или вовсе отсутствует, вызывает различные стойкие симптомы и осложнения, нуждается в хирургическом лечении, может привести к инвалидности.

Симптоматика облитерирующего атеросклероза нижних конечностей разнообразна и зависит от степени прогрессирования болезни.

Наиболее распространенные симптомы:

1. Тяжесть и неприятные ощущения в ногах, вплоть до болевых, после физических нагрузок, длительной ходьбы.
2. Нарушение тепловой чувствительности — постоянное субъективное чувство похолодания ног.
3. Нарушение тактильной и болевой чувствительности поврежденного участка.
4. Затрудненная ходьба, при расположении атеросклеротической бляшки в месте бифуркации аорты на подвздошные артерии — перемежающаяся хромота.
5. Болевой синдром — от появления боли в икроножных или бедренных мышцах после значительных нагрузок или длительной ходьбы, бега до постоянной боли, даже в состоянии покоя или ночью. За характером боль при атеросклерозе обычно тупая постоянная не интенсивная, может нарастать во время физических нагрузок.
6. Нарушения трофики кожи и ее придатков, мышц — истончение и сухость кожи, изменение ее цвета (от бледного при начальных стадиях заболевания до фиолетового и черного при образовании гангрены и некроза тканей), выпадение волос на пораженных участках, утолщение, ломкость ногтей, атрофия мышц, замедленное заживление ранок на коже стоп, образование трофических язв, некроз кожи и мягких тканей.

Объективным признаком нарушения кровообращения ног является отсутствие пульса на дистальных артериях — подколенной, артериях лодыжки, бедра. Этот симптом особенно ценный для начальной диагностики и самодиагностики атеросклероза.

Стадии атеросклероза НК

Заболевание классифицируют по стадиям, от которых зависит дальнейшая тактика лечения — выбор врачом или консервативной тактики, или применения оперативных методов.

Первая стадия диагностируется при возникновении болевых ощущений только после значительных физических нагрузках, ходьба на расстояние больше 1 километра безболезненна. При этой стадии пациент нуждается в консервативном лечении — модификации образа жизни, и за показаниями — медикаментозной терапии.

Вторая стадия характеризуется уменьшением толерантности к физическим нагрузкам, возникновение боли в мышцах ног при ходьбе на расстояние от 250 метров до 1 километра. Для таких пациентов схема лечения состоит в применении немедикаментозных и медикаментозных способов.

Третья стадия — дистанция безболевой ходьбы от 50 до 250 метров, в наличии другие симптомы — трофические, нарушение чувствительности, также возможны боли ночью и в состоянии покоя. Для таких пациентов нужно сочетать лекарственные и малоинвазивные хирургические методы лечения.

Четвертая стадия имеет все характеристики третьей, но дополняется возникновением ишемических осложнений — трофических язв, гангрены. Как правило, для таких пациентов используют хирургические методы лечения, так как в этой стадии велики шансы инвалидизации больного при неправильном и несвоевременном лечении.

Диагностика атеросклероза нижних конечностей

Первый шаг в диагностике — тщательный сбор анамнеза жизни (перенесенные и хронические болезни, операции, травмы, семейные склонности, образ жизни, питание, наличие вредных привычек).

Важен и анамнез болезни (начало, возможные причины, первые симптомы, длительность болезни, ее развитие, предыдущее лечение, его результаты).

Следующие методы — дополнительные, нужны для подтверждения диагноза.

К ним относятся лабораторные анализы:

• Общий анализ крови, общий анализ мочи.
• Глюкоза крови (диагностика сахарного диабета и исключение диабетического ангиопатии).
• Биохимический анализ крови — определяют липидный спектр (уровень общего холестерина, липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицеридов), также важны печеночные (АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза — при повышении этих показателей противопоказаны статины) и почечные (креатинин, мочевина) пробы.

Заключительный диагноз определяется после проведение дополнительных инструментальных методов обследования, которые позволяют определить уровень поражения, диаметр проходимости сосуда и даже визуализировать кровоток.

К ним относится:

1. ангиография — одна из самых простых и дешевых диагностических методик, основана на введении в сосуды рентгенконтрастноговещества и проведении рентген снимков конечностей;
2. мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография — информативные методы исследования, помогают визуализировать уровень обструкции сосудов;
3. дуплексное ультразвуковое сканирование — золотой стандарт диагностики облитерирующего атеросклероза, дает возможность отследить кровоток через поврежденный участок, визуализировать коллатеральные сосуды.

Стандарт лечения атеросклероза нижних конечностей

Лечение зависит от симптоматики болезни, ее стадии, и включает в себя модификацию образа жизни пациента, медикаментозное лечение и оперативные методы.

Лечение начальных стадий может проводится консервативно, пациенту даются рекомендации о диете, умеренных физических нагрузках, уходе за ногами.

Диета для лечения атеросклероза должна быть сбалансированная, с включением в рацион овощей и фруктов, злаковых культур, нежирных сортов мяса и рыбы, достаточным питьевым режимом.

Как источники белка подходят куриное мясо, нежирная рыба, бобовые, соя, белок куриных яиц.

Полностью исключаются богатые жиром продукты — колбаса, паштеты, желтки, фаст-фуд, полуфабрикаты.

Важен и правильный уход за ногами — избегать переохлаждений, носить удобную, не тесную, по возможности — ортопедическую обувь, правильно выполнять педикюр, обрабатывать маленькие ранки на коже антисептиками.

Целесообразно также применение контрастных ванночек для ног с отварами лекарственных трав или солью, массаж.

В интернете можно найти положительные отзывы о народных рецептах лечения, к ним относят масляные растирания кожи с оливковым или облепиховым маслом, отвары рябины или укропа. Но следует помнить, что применять такие рецепты нужно в комплексе с другим лечением и при отсутствии противопоказаний.

Медикаментозное лечение атеросклероза:

• Гиполипидемическиесредства — Аторвастатин, Розувастатин, Симвастатин, фибраты, никотиновая кислота.
• Спазмолитики — Но-шпа, Дротаверин, Папаверин.
• Вазоактивные препараты — Вазопростан, Трентал, Курантил, Цилостазол.
• Антиагрегантыи антикоагулянты — Аспирин, Кардиомагнил, Магникор, Фраксипарин, Гепарин, Еноксипарин, Клопидогрель.

Оперативное лечение атеросклероза

Для восстановления кровотока при первой и второй стадиях используют малоивазивные эндоваскулярные операции — стентирование, шунтирование, балонную ангиопластику, тромбэндартериектомию, ангиопластику с дальнейшим аллопротезированием или аутопротезированием.

Для лечения третьей и четвертой стадии атеросклероза применяют комплексное лечение, в которое входят общие рекомендации по способу жизни и диете, медикаментозное лечение и операции.

Для больных с критической ишемией нет возможности практиковать малоинвазивные операции, так как значительно нарушен кровоток, и происходят необратимые ишемические и некротические изменения.

Порой единственным выходом в таких ситуациях, при наличии большого объёма некротизированной ткани, повреждении не только мягких, но и костных тканей, является ампутация пораженной области.

Это одна из самых древних хирургических операций, суть ее состоит в удалении участка конечности на протяжении кости, ампутация нижних конечностей при атеросклерозе применяется лишь в случаях, когда нет возможности сохранить больные ткани.

В зависимости от уровня окклюзии сосудов и изменения прилегающих к ним участков различают высокие и низкие ампутации.

Высокой ампутацию называют тогда, когда проходит отсечение конечности выше колена, низкой — при резекции пальцев, стопы, голени.

Также ампутации разделяют на первичные и вторичные.

Показания к проведению — полная окклюзия сосудов, сопровождающаяся выраженным болевым синдромом, отсутствие эффекта от консервативной терапии, некротические изменения кожи и мышц.

Радикальная операция профилактирует возникновение осложнений — сепсиса, вторичного инфицирования других органов.
Нужно помнить, что после проведения ампутации лечение на этом этапе не заканчивается, так как атеросклероз чаще протекает мультифокально, и вскоре ситуация с нарушением кровотока может повторится.

После радикального оперативного вмешательства необходимы восстановительные мероприятия — шунтирование или стентирование, протезирование удаленного сустава.

Профилактика облитерирующего атеросклероза состоит из поддержания физической активности, соблюдения рациональной диеты, отказа от курения и злоупотребления алкоголем, периодическом мониторинге уровня холестерина и других фракций липидов, уровня артериального давления, своевременном лечении сопутствующих патологий.

Как лечат атеросклероз рассказано в видео в этой статье.

В медицинскую практику прочно вошли системы математического моделирования течения и исходов заболеваний. Актуальность создания таких систем для прогноза и профилактики осложнений послеоперационного периода велика, так как хирургические вмешательства, особенно выполняемые по поводу критической ишемии нижней конечности, сопровождаются большим количеством послеоперационных осложнений и высокой послеоперационной летальностью.

Декомпенсация кровообращения с развитием критической ишемии нижних конечностей (КИНК) в 20-70 % случаев осложняет течение хронических облитерирующих заболеваний периферических артерий [1, 2].

Возможности консервативного лечения и непрямых методов реваскуляризации в случаях КИНК, как правило, уже исчерпаны и необходима только артериальная реконструкция, которая зачастую невозможна или технически очень сложна вследствие мультифокального поражения сосудов, а наличие очага деструкции на стопе создает крайне высокий риск развития послеоперационных гнойных осложнений, в том числе инфицирования сосудистых трансплантатов [3, 4, 5].

Частота больших ампутаций, исходя из крупных популяционных или национальных регистров, варьирует от 120 до 500 на 1 млн жителей в год [6]. В России среднее ежегодное число больших ампутаций сосудистого генеза достигло 300 на 1 млн населения в год [7]. Достаточно высоким остается и процент летальных исходов: в раннем послеоперационном периоде при трансметатарзальной ампутации стопы он достигает 5,6 %, при ампутациях голени - 5-10 %, бедра - 15-20 %. Летальность у больных с КИНК в течение 30 дней после высокой ампутации достигает 25-39 %, в течение 2 лет - 25-56 %, а через 5 лет 50-84 % [8, 9, 10].

Таким образом, несмотря на дальнейшее развитие сосудистой хирургии, многие вопросы, связанные с лечением больных старших возрастных групп с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, остаются нерешенными. Качество диагностических и лечебных мероприятий по-прежнему зависит от профиля лечебного учреждения, наличия в нем отделения хирургии сосудов, субъективного отношения врачей к тем или иным методам лечения, их знаний и опыта в этой области.

Несмотря на детальную разработку методики ампутации нижних конечностей и анестезиолого-реаниматологического обеспечения хирургического лечения больных ОАСНК, риск развития послеоперационных осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем в раннем периоде после вмешательства остается высоким, что заставляет осуществлять поиск критериев выбора индивидуального подхода при предоперационной подготовке, ведению наркоза и раннего послеоперационного периода у этой категории больных. Данное обстоятельство является побудительным мотивом к специальному научному исследованию по созданию эффективной системы прогнозирования развития неблагоприятного течения послеоперационного периода у пациентов, перенесших ампутации нижних конечностей.

Материал и методы исследования

Таблица 1

Распределение больных с учетом возраста и пола

Возрастные группы, лет

Как следует из данных, представленных в табл. 1, большинство пациентов составили мужчины в возрасте старше 70-79 лет - 120 человек (23,4 %). Для регистрации сведений о пациентах была разработана специальная карта, включающая 88 параметров: сведения о местном и локальном объективном статусе, данные лабораторных и инструментальных методов обследования, условия проведения ампутации нижней конечности по поводу ОАСНК и др.

Среди 514 больных ОАСНК, перенесших ампутацию нижней конечности, в раннем послеоперационном периоде умерли 132 человека (25,7 %). Первую группу составили 382 пациента (74,3 %), у которых осложнений не было или послеоперационные осложнения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем не привели к летальному исходу.

Вторая группа представлена 132 больными (25,7 %) с развившимися в послеоперационном периоде осложнениями, которые закончились летальным исходом.

Данные о больных 1-й и 2-й групп были использованы для формирования обучающей матрицы при создании программы прогноза неблагоприятного течения послеоперационного периода у пациентов, перенесших ампутации нижних конечностей.

Результаты исследования и их обсуждение

Исследования в целях прогнозирования клинического течения заболевания должны быть клинико-статистическими и удовлетворять требованию универсальной последовательности с учетом этапов обработки данных. Адекватная реализация алгоритма прогнозирования угрожающих жизни осложнений у пациентов, перенесших ампутации нижних конечностей при использовании современной компьютерной техники, позволяет предотвратить эвристический подход к проблемам современной медицины.

В работе предпринята попытка создания эффективной системы прогнозирования неблагоприятного течения послеоперационного периода у пациентов, перенесших ампутации нижних конечностей.

При построении программы прогноза применен метод последовательного анализа А. Вальда (1960). Основными преимуществами этого метода являются близость к алгоритму врачебного мышления, выполнение прогноза по комплексу ведущих признаков, возможность прогноза по неполному набору признаков. Согласно этому методу, при наличии А и Б состояний, характеризующихся одними и теми же признаками (симптомами), путем последовательного суммирования логарифмов (l) соотношений вероятности появления отдельных симптомов при состоянии А и вероятности их появления при состоянии Б можно постепенно накопить информацию, позволяющую с заданной точностью дифференцировать эти состояния. Если за величину ошибки при диагностике состояния А принять d, а за величину ошибки при диагностике состояния Б - b, то при сумме логарифмов указанных соотношений, большей, чем ln (l - d/b), с установленным уровнем надежности можно диагностировать состояние А, при сумме логарифмов меньшей, чем ln (d/l - b) - состояние Б, при сумме логарифмов внутри указанного диапазона делается вывод о неопределенной оценке для заданного уровня надежности.

Изучение клинических, лабораторных и инструментальных данных, отражающих состояние пациентов, перенесших операцию, позволило отобрать 19 параметров (18 из них определяются до операции, 1 - во время вмешательства), наиболее информативных по частоте обнаружения при осложненном и неосложненном течении послеоперационного периода. Это были пол, возраст, вид госпитализации, сведения о текущем состоянии пациента (сведения о наличии сопутствующей патологии, стадии ишемии, курении, данных о давности заболевания), о сроке предоперационной подготовки, условиях проведения оперативного вмешательства по поводу ОАСНК (сезон операции), риске анестезии и виде анестезиологического пособия и др.

Структура распределения признаков с учетом развития общих осложнений в послеоперационном периоде представлена в табл. 2. Анализ генеза осложнений с учетом ретроспективного изучения сведений о клинических наблюдениях позволил выявить тот факт, что ни один из факторов в отдельности не может быть однозначным критерием прогноза развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем у пациентов, перенесших ампутацию нижних конечностей. Вместе с тем установлено, что при обследовании пациентов с ОАСНК целесообразно обращать особое внимание на ряд (как мы считаем - 19) критериев, позволяющих прогнозировать развитие летального исхода в послеоперационном периоде. Выбрав наиболее информативные критерии прогноза, мы рассчитали их весовые коэффициенты. Для каждого из выбранных 19 показателей вычислялся индекс отношения частоты его встречаемости при неосложненном течении послеоперационного периода относительно осложненного периода, а также натуральный алгоритм этого индекса. Для удобства расчетов дробные значения логарифмов заменялись эквивалентными десятикратно увеличенными целыми числами условных единиц (усл. ед.). Полученные числа представляли весовой коэффициент прогноза для соответствующего признака (табл. 2).

Таблица 2

Частота наблюдений и весовые коэффициенты признаков прогноза развития неблагоприятного течения послеоперационного периода у пациентов,
перенесших ампутации нижних конечностей

Весовой коэффициент прогноза

с благоприятным исходом (n = 382)

с летальным исходом (n = 132)

Отношение к курению

нет ЯБЖ или ДПК

хронический пиелонефрит есть

хронический пиелонефрит нет

цереброваскулярная болезнь ДЭ 1

цереброваскулярная болезнь ДЭ 2

цереброваскулярная болезнь ДЭ 3

Показания к операции

Риск анестезии по ASA

Ампутационный сегмент конечности

бедро: верхняя треть

бедро: средняя треть

бедро: нижняя треть

от 1 до 3 месяцев

от 3 до 6 месяцев

от 6 месяцев до 1 года

от 1 года до 2 лет

Время проведения операции

Срок предопер. подготовки

от 1 до 23 часов

от 24 до 47 часов

от 48 до 71 часов

от 72 до 95 часов

Длительность операции (мин.)

Для прогноза на каждый выбранный признак определяли адекватное значение или диапазон значений и вычисляли соответствующие им весовые коэффициенты. Сумма коэффициентов по всем 19 показателям составляла индекс прогноза (ИП).

Значения ИП рассчитывали для точности заключения в 95 %, при доверительном интервале от -14 до 14 у. е. При ИП большем или равном 14 у. е. с вероятностью более 80 % можно ожидать течение послеоперационного периода без развития осложнений, с риском летального исхода. Если ИП меньше -14 у. е., то с такой же вероятностью можно ожидать летальный исход. При величине ИП от -14 до +14 у. е. прогноз оставался неопределенным, однако существует возможность выявления уровня вероятности положительного или отрицательного прогноза для определения врачом дальнейшей оптимальной тактики лечения больного.

В течение 2010 года в Госпитале для Ветеранов Войн ампутацию нижней конечности по поводу критической ишемии перенесли 180 пациентов пожилого и старческого возраста. Данные об этих клинических наблюдениях легли в основу проспективного исследования. Все пациенты прооперированы как в плановом, так и в экстренном порядке. В раннем послеоперационном периоде умерли 35 больных. Выписаны из Госпиталя для Ветеранов Войн 145 человек. Апробация программы показала, что из 52 наблюдений с риском развития, который был спрогнозирован математически, в раннем послеоперационном периоде умерли 35 (19,4 %) пациентов. У больных с неблагоприятным прогнозом применяли профилактические мероприятия -
коррекцию предоперационной подготовки; современные кровезаменители; использование высокотехнологичного мониторинга, обеспечивающего распознавание критических ситуаций, адекватное медикаментозное ведение в раннем послеоперационном периоде, что включало в себя назначение дезинтоксикационных, сосудистых, препаратов, лекарственных средств, улучшающих реологические свойства крови, симптоматическую терапию и др.

Выводы

Проанализированные ретроспективно данные подтверждают правильность выбора прогностических критериев развития летального исхода в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших ампутации нижних конечностей. Прогнозирование осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем у больных, перенесших ампутацию нижней конечности по поводу ОАСНК, возможно до проведения операционного вмешательства. Учет прогностических критериев и предоперационная профилактика позволяют достоверно снизить частоту летальности у этой категории больных.

Таким образом, ретроспективное изучение данных о больных, перенесших ампутации нижних конечностей по поводу ОАСНК, позволило создать программу прогноза развития неблагоприятных осложнений в послеоперационном периоде. Информационная способность предложенной программы составляет 80 %. Полученные данные позволяют прогнозировать развитие летального исхода в раннем послеоперационном периоде у больных старших возрастных групп, перенесших ампутации нижних конечностей по поводу ОАСНК и предпринимать своевременные меры профилактики в каждом конкретном случае.

Список литературы

1. Савельев B.C. Критическая ишемия нижних конечностей / B.C. Савельев, В.М. Кошкин. - М.: Медицина, 1997. - 160 с.
2. Sottiurai V. Extensive revascularization or primary amputation: which patients with critical limb ischemia should not be revascularized? / V. Sottiurai, J. White // Vasc. Surg. - 2007. - Vol.20, №1. - P. 68-72.
3. Покровский А.В. Состояние сосудистой хирургии в России в 2008 году. - М.: Медицина, 2009. - 86 с.
4. Desmond D. Pain and psychosocial adjustment to lower limb amputation amongst prosthesis users / D. Desmond, P. Gallagher, D. Henderson-Slater // Prosthet. Orthot. Int. - 2008. - Vol.2, №32. - P. 244-252.
5. Bashir E. Aggressive revascularization in patients with critical lower limbs ischemia / E. Bashir // J. Ayub. Med. Coll. Abbottabad. - 2005. - Vol. 17, №4. - P. 36-39.
6. TASC/2 Management of Peripheral Arterial Disease (PAD) Trans-Atlantic Inter-Society, Consensus (TASC) // J. Vascular. Surgery. - 2007. - Vol.31, №1, part 2. - P. 287.
7. Дуданов И.П. Критическая ишемия нижних конечностей в преклонном и старческом возрасте / И.П. Дуданов, М.Ю. Капутин, А.В. Карпов. - М.: Петрозаводск: Изд-во Петрозаводского гос. ун-та, 2009. - 160 с.
8. Евдокимов А.Г. Болезни артерий и вен / А.Г. Евдокимов, В.Д. Тополянский. - М.: Медицина, 2006. - 157 с.
9. Abou-Zamzam А. А prospective analysis of critical limb ischemia: factors leading to major primary amputation versus revascularization / А. Abou-Zamzam, N. Gomez, А. Molkara // Ann. Vasc. Surg. - 2007. - Vol. 21, №4. - P. 458-463.
10. Baars E. Lower leg amputation due to critical limb ischaemia: morbidity, mortality and rehabilitation potential /E. Baars, C. Emmelot , J. Geertzen // Ned. Tijdschr. Geneeskd. - 2007. - Vol. 151, №49. - P. 2751-2752.

Рецензенты:

Относительно прогноза у больных с атеросклеротической окклюзией артерий конечностей в литературе существуют различные мнения. По данным клиники Мейо, из 100 больных в возрасте от 40 до 60 лет, прослеженных в течение 3 лет, одна треть погибла от инфаркта миокарда или мозгового инсульта.

Стаммерс считает, что больные с окклюзией артерий конечностей лечению не поддаются и умирают в ближайшие 3 года. Ряд других авторов (Самуэльс, Буд и Раттклиф и др.) прогноз при облитерирующем атеросклерозе не считают столь безнадежным, особенно в отношении жизнеспособности конечностей. Гангрены конечности при атеросклеротической облитерации наблюдаются значительно реже, чем при тромбангиите, а если и развиваются, то в поздние сроки и чаще в связи с дополнительными травмами конечности. По наблюдению Аллена, более 50% атеросклеротических гангрен вызваны травмами.

Мрачный прогноз в отношении судьбы конечностей, упоминаемый Г. П. Зайцевым, можно объяснить концентрацией в данной клинике (преимущественно тяжелобольных с уже генерализованным атеросклерозом. Это подтверждается и высоким процентом летальности. По данным, приведенным из этой клиники Н. Е. Лебедевым, из 602 больных с атеросклерозом конечностей 267 поступили с гангреной и подверглись ампутации, при этом 28 оперированы в экстренном порядке. После ампутаций и реампутации в разные сроки умерло 38,1%, а у женщин летальность достигла 45,2%.
Высокий процент ампутаций отмечается и в Ленинградском институте протезирования (С. Ф. Годунов), где концентрируются больные с уже тяжелыми гангренами.

Однако сам по себе значительный процент ампутаций при атеросклеротической облитерации, наблюдаемый в отдельных клиниках, отнюдь не является доказательством частоты гангрен при атеросклерозе. Атеросклеротическая периферическая окклюзия осложняется гангреной конечности определенно реже, чем инфарктом и инсультом.

По нашим наблюдениям, прогноз при периферическом атеросклерозе зависит в основном от характера атеросклеротического процесса и от последующего образа жизни больного. Тяжелее прогноз у более пожилых больных в связи с генерализованным атеросклерозом, так как у них гангрена конечности может наступить вследствие декомпенсации кровообращения в связи с ослаблением функции сердца, изменений крови, нарушений общей гемодинамики. Но и в данном случае больше угрозы со стороны сердца и сосудов головного мозга, чем со стороны конечностей, такие больные раньше погибают от инфаркта или инсульта, чем у них успевает развиться гангрена конечности, если не было дополнительных травм конечностей, приводящих к так называемой вторичной гангрене.

Что касается изолированных атеросклеротических окклюзии преимущественно в связи с тромбозом, образующихся чаще всего у лиц среднего возраста (40—50 лет, а иногда и раньше), то при них прогноз не столь мрачен. Если в ближайшее время после закупорки подколенной или бедренной артерии наступает хорошая компенсация кровоснабжения за счет коллатералей, то многие больные в дальнейшем на протяжении ряда лет вполне удовлетворительно пользуются своей конечностью.

Можно согласиться с А. Т. Лидским, что современная терапия больных с атеросклеротической облитерацией позволяет снизить процент ампутаций. Ссылаясь на наблюдения клиники, А. Т. Лидский указывает, что за 1933—1948 гг. ампутация конечности у больных облитерирующим атеросклерозом достигала 66%, а за последние 5 лет — снизилась до 22% по отношению к госпитализированным, т. е. паиболе тяжелым больным облитерирующим атеросклерозом. Среди общего количества больных облитерирующим атеросклерозом, лечившихся В стационаре и поликлинике, процент ампутаций составил всего 10,8%.

При изучении отдаленных результатов лечения у наблюдавшихся нами больных в срок от 3 до 12 лет из 100 человек мы могли собрать достоверные сведения о 85. Из них 10 человек умерли от инфаркта миокарда или инсульта, 30 чувствуют себя удовлетворительно и продолжают работать, 20 больных жалуются на боли в сердце при почти стабильном состоянии ног, у 20 появились боли во второй ноге и обнаружена облитерация обеих артерий (если прежде была закупорена одна) на обеих ногах и лишь у 3 человек ампутирована конечность.

По нашему твердому убеждению атеросклеротическая облитерация, особенно при поражении отдельных артерий, является не столь угрожающей, а при соблюдении соответствующего режима и периодически проводимых курсов лечения (сосудорасширяющего, симптоматического, курортного и т. д.) многие больные сохраняют не только конечности, но и трудоспособность.

При массивной и высокой облитерации прогноз тяжелее, так как обычно имеется атеросклеротический кардиосклероз, а у многих больных поражены и сосуды головного мозга. В таких случаях требуется систематическое наблюдение, и в первую очередь терапевта, для предоставления больному (если он работает) своевременно отпуска и соответствующего лечения.

Относительно дифференциальной диагностики между облитерирующим атеросклерозом и тромбангиитом следует сказать следующее: при типичных проявлениях тромбангиита у молодых людей (интенсивность болей, появление ранних вазомоторных и трофических расстройств на конечности), как и при атеросклеротической закупорке у людей после 45—50 лет, диагноз не представляет затруднений.

Что касается облитерирующего процесса в средней возрастной группе, то некоторые авторы даже считают, что уточнение диагностики у таких больных представляет больше академический, чем практический, интерес (Аллеи, Баркер и Хайнс, Крамер и др.).

Сопоставляя собственные клинические наблюдения с патологоанатомическими данными, можно обоснованно прийти к выводу, что периферическая окклюзия у больных средней возрастной группы (а в отдельных случаях и у молодых) часто обусловлена атеросклерозом с присоединяющимся тромбозом. Когда при операции извлекают тромб, располагающийся на атеросклеротической бляшке у 40-летнего больного, то совершенно очевидно, что закупорке предшествовал более или менее длительный период образования атеросклеротической бляшки.

Чем больше мы наблюдаем больных с самых первых проявлений артериальной недостаточности, тем больше убеждаемся в том, что возрастной критерий в отношении атеросклероза имеет весьма относительное значение. Если после 40 лет тромбангиитом заболевают очень редко, то атеросклеротическая окклюзия до 40 лет встречается значительно чаше, чем принято думать. А так как атеросклеротичеокий стеноз нередко сопровождается симптомами артериальной недостаточности, то так называемые спастические формы чаще всего связаны с атеросклеротическими поражениями.

Основным в дифференциальной диагностике, по нашему мнению, являются характер течения заболевания (при тромбангиите рано развиваются дистрофии, часты спонтанные обострения и т. д.) и локализация окклюзии. Облитерация бедренной или подколенной артерии при тромбангиите происходит тогда, когда уже закупорены дистальные сегменты сосудов. При атеросклерозе облитерируются бедренная, подколенная или одна из большеберцовых артерий у самого выхода из подколенной. Поэтому если при атеросклерозе не прощупывается пульс на стопе и задней большеберцовой артериях, то осциллограмма в верхней трети голени будет нулевая или с минимальными осцилляциями. При отсутствии пульса на этих же артериях у больного тромбангиитом осцилляции в верхней трети голени могут быть высокие.
Уточнение диагностики производится с помощью артериографии. Однако в большинстве случаев повторные обследования больного «а протяжении 2—3 лет позволяют поставить правильный диагноз.