Юношеский остеохондроз головки бедренной кости легга-кальве-пертеса

Рубрика МКБ-10: M91.1

Содержание

• 1 Определение и общие сведения
• 2 Этиология и патогенез
• 3 Клинические проявления
• 4 Юношеский остеохондроз головки бедренной кости (Легга-Кальве-Пертеса): Диагностика
• 5 Дифференциальный диагноз
• 6 Юношеский остеохондроз головки бедренной кости (Легга-Кальве-Пертеса): Лечение
• 7 Профилактика
• 8 Прочее
• 9 Источники (ссылки)
• 10 Дополнительная литература (рекомендуемая)
• 11 Действующие вещества

Остеохондропатия головки бедренной кости

Синонимы: болезнь Легга-Кальве-Пертеса, асептический некроз эпифиза бедренной кости, болезнь Пертеса

Болезнь Легга-Кальве-Пертеса - односторонний или двусторонний аваскулярный некроз головки бедренной кости у детей, сопровождаемое уменьшением рентгенологических размеров оссифицирующегося ядра окостенения эпифиза головки бедренной кости у детей и развитием в последующем деформации.

Эпидемиология

Мальчики заболевают болезнью Пертеса приблизительно в 4-5 раз чаще, чем девочки. Девочки заболевают в более юном возрасте. Возрастной пик начала болезни Пертеса приходится на 5-6 лет. Распространенность сильно варьирует от 1 / 250000 в Гонконге до 1 / 18000 в Великобритании и 1/3500 на Фарерских островах.

Классификации

Известно несколько классификаций, построенных по различным признакам. Общепризнана и наиболее удобна классификация остеохондропатии тазобедренного сустава, предложенная Г. Аксхаузеном в 1923 г. и С.А. Рейнбергом в 1928 г. Эта классификация отражает стадийность течения заболевания и включает пять стадий:

• стадия первичного субхондрального некроза губчатого костного вещества и костного мозга головки;

• стадия импрессионного перелома;

• стадия фрагментации эпифиза;

Более информативна классификация А. Catterall (1971) по рентгенологическим признакам:

• Первая группа - начальные рентгенологические проявления. Характерен небольшой субхондральный или центральный дефект при сохранении нормальной конфигурации головки бедренной кости. Метафизарные изменения, секвестр или линии перелома не определяются.

• Вторая группа - склеротические и деструктивные изменения в головке бедренной кости при сохранении ее контура, признаки фрагментации и формирования секвестра.

• Третья группа - субтотальное поражение головки бедренной кости с ее деформацией и наличием линии перелома.

• Четвертая группа - тотальное поражение головки бедренной кости и изменения вертлужной впадины.

Классификация-прогноз, позволяющая в зависимости от локализации и площади поражения прогнозировать течение заболевания, дана R.B. Salter и G.H. Thompson в 1984 г.

Этиология остеохондропатии до настоящего времени неясна.

Существует множество теорий патогенеза остеохондропатий (травматическая, диспластическая, сосудистая и др.). Полагают, что в основе заболевания лежит нарушение общего метаболизма ткани. Известна роль аномалий развития системного характера, сопровождаемых сосудистыми нарушениями, местными сосудистыми расстройствами, метаболическими нарушениями на уровне мягких тканей и кости. Ни одна из теорий полностью не объясняет истинной сути заболевания. При исследовании патогенеза различных остеохондропатий найдены общие патогенетические звенья.

Было предложено, чтобы расстройства системы коагуляции могли вызывать тромбофилию и/или гипофибринолиз и приводить к тромботической венозной окклюзии с последующим аваскулярным некрозом головки бедренной кости у детей. Мутации в гене COL2A1 (12q12-q13.2) были недавно идентифицированы в семейных случаях аваскулярного некроза головки бедренной кости и болезнь Легга-Кальве-Пертеса.

Процесс в большинстве случаев развивается медленно, протекает хронически и в большинстве случаев доброкачественно, несмотря на значительные деструктивные изменения в кости. Атрофия мышц выражена умеренно. Выраженных патологических изменений в анализах крови не бывает.

Начало заболевания может быть бессимптомным или же проявиться болью в тазобедренном и коленном суставах, возникающей при продолжительном хождении или физических нагрузках. Хромота может сопровождать болевой синдром или появиться позже.

При клиническом исследовании в остром периоде отмечают ограничение ротационных активных и пассивных движений, умеренное ограничение отведения бедра за счет рефлекторного спазма приводящих мышц. Пальпация области сустава и давление на большой вертел бывают болезненными.

В подостром периоде на фоне щадящего режима выраженный ранее болевой синдром уменьшается вплоть до полного отсутствия, но сохраняется хромота. Умеренные боли нередко возникают в области коленного сустава. При клиническом обследовании обнаруживают умеренную атрофию мышц бедра и ягодичной области и сохраняющееся ограничение движений в тазобедренном суставе.

При создании щадящего режима, уменьшении или исключении осевой нагрузки на конечность, проведении курса консервативного лечения симптоматика купируется. Если заболевание остается недиагностированным, и лечебно-профилактические мероприятия отсутствуют, симптоматика нарастает, через 4-6 мес развивается ограничение ротационных движений в тазобедренном суставе и отведения бедра, а также выраженная стойкая хромота. Часто наблюдают гипотрофию мышц бедра, ягодиц и симптом Дюшенна. В более поздний период (6-8 мес от начала заболевания) конечность укорачивается на 1,5-2 см, что обусловлено импрессионным переломом головки, а иногда и шейки бедренной кости. Дальнейшая выраженность симптоматики зависит от проводимых лечебных мероприятий.

Рентгенография

Рентгенологическая картина на ранней стадии малоинформативна, что приводит к поздней диагностике заболевания. Как правило, при подозрении на болезнь Пертеса выполняют обзорную рентгенограмму таза, а также аксиальный снимок обоих тазобедренных суставов в положении Лауэнштейна. На дебют болезни Пертеса может указывать ряд неспецифических признаков.

• Тень капсулы (для выявления признака рентгенограмма должна быть определенного качества, достичь которого иногда бывает довольно сложно).

• Полоска просветления в области шейки бедра вблизи ростковой зоны эпифиза. Такую линию просветления нельзя путать с расширением ростковой зоны эпифиза, которое возможно при энхондральных нарушениях оссификации.

• Cубхондральная линия просветления, видимая на рентгенограмме, выполненной в положении Лауэнштейна, и иногда при обзорной рентгенографии (по данным Schulitz и Dustmann, появляется сравнительно рано).

• Эпифиз головки бедра уменьшается, одновременно расширяется видимая на рентгенограмме суставная щель.

Применительно к классификации R.B. Salter и G.H. Thompson (1984) первая группа характеризуется тем, что на рентгенограммах в прямой проекции субхондральный перелом не распознается, так как не проходит через верхушку эпифиза. Несмотря на это, в центре эпифиза можно обнаружить легкие изменения структуры кости. Данный перелом можно увидеть, если сделать снимок в прямой проекции при сгибании бедра под углом 30° или при повороте рентгеновской трубки на 30°. Он также виден на снимке, сделанном в положении Лауэнштейна в переднем квадранте эпифиза.

Во второй группе линия перелома уже видна на рентгенограмме, так как перелом проходит через верхушку эпифиза до заднего его квадранта. Он ограничен центральной частью эпифиза и не захватывает его медиальную или латеральную часть. На рентгенограмме по Лауэнштейну он начинается в передней части эпифиза около росткового хряща, но выходит недалеко за его середину.

Рентгенограммы в прямой проекции у пациентов третьей группы показывают, что субхондральный перелом начинается от наружной границы ростковой зоны и проходит через весь эпифизарный хрящ. На боковой рентгенограмме он проходит от переднего края эпифиза к заднему.

В четвертой группе на стандартных рентгенограммах линия субхондрального перелома проходит ниже всей поверхности эпифиза.

В данной классификации на основании прохождения этой линии уже на ранних этапах заболевания можно сделать выводы о его дальнейшем течении: две первые группы характеризуются благоприятным течением, а третья и четвертая группы - неблагоприятным.

Ультрасонография

Ультрасонография - второй метод диагностики, выполняемый на ранних сроках заболевания. Выпот в суставе как первое дорентгенологическое проявление обнаруживают у 50% пациентов. По сонографической картине он похож на выпот при транзиторном коксите, но при последнем он непостоянен и проходит при соблюдении пациентом щадящего режима.

Компьютерная термография

Данный метод диагностики также обладает высокой степенью диагностической эффективности на ранних сроках заболевания.

Магнитно-резонансная томография

МРТ информативна на ранних стадиях болезни Пертеса, когда видимые рентгенологические изменения минимальны. Исследование позволяет получить максимальное представление о степени поражения головки бедренной кости, наличии выпота в суставе, степени его выраженности.

Лечение болезни Легга-Кальве-Пертеса предусматривает следующие основные цели:

• декомпрессия тазобедренного сустава, восстановление сферичности головки бедренной кости, предупреждение подвывиха;

• устранение болевого синдрома, восстановление трофики сегмента;

• восстановление физиологического объема движений в тазобедренном суставе.

Консервативное лечение

Консервативное лечение показано при I и II стадиях заболевания (первая и вторая группы по классификациям Catteral, Salter и Thompson). Этот метод лечения распространен и доступен. Он включает сочетание длительного пребывания пациента на постельном режиме с одним из способов пролонгированной разгрузки. Применяют манжетное или клеевое вытяжение, гипсовые повязки, ортопедические разгрузочные корсеты и аппараты. Широко известны повязка Wu и отводящая шина Katz. Иммобилизация продолжается месяцами, а иногда годами. В стадии восстановления головки бедра иммобилизацию заменяют разгружающей шиной. Следует отметить, что при длительной иммобилизации, даже если в промежутках проводят физиотерапевтическое лечение, происходит нарушение трофики сустава. Некоторым преимуществом в этой ситуации обладают ортопедические аппараты.

Для устранения болевого синдрома и восстановления трофики сегмента наиболее эффективны методы физиотерапевтического воздействия, проводимые с учетом стадии болезни. В I стадии пациентам целесообразно проведение физиотерапевтических процедур, цель которых заключается в снижении возбудимости периферических и спинальных сенсорных и вегетативных систем: электрофорез прокаина 2% на поясничную область (уровень Th_XI-L_II) и область тазобедренного сустава. Повышению минеральной плотности кости и улучшению микроциркуляции в этот период способствует электрофорез с хлоридом кальция и никотиновой кислотой, а также магнитотерапия. Во II стадии рекомендованы озокеритовые аппликации, электрофорез с кальция хлоридом, никотиновой кислотой, УВЧ. В III стадии показан электрофорез с химотрипсином, гиалуронидазой, калия йодидом, а также эритемные дозы УФО. Для улучшения общего состояния больных и стимуляции метаболических процессов в организме в любую стадию заболевания проводят медикаментозное лечение. С момента постановки диагноза назначают антикоагулянты (дезагреганты), антигистаминные препараты, витамины группы B, поливитамины, биодоступные формы кальция, активные метаболиты витамина D, корректоры метаболизма костной ткани. Во II, III, IV стадиях заболевания целесообразно продолжить прием препаратов кальция, стимуляторов фосфорно-кальциевого обмена. Из физиотерапевтических процедур в IV-V стадиях заболевания (стадия репарации, исхода) используют только электростимуляцию ягодичных мышц и четырехглавой мышцы бедра с пораженной стороны. Назначение препаратов противовоспалительного и анальгетического ряда осуществляется по показаниям при наличии болевого синдрома.

Восстановление физиологического объема движений в тазобедренном суставе и поддержание сферичности головки бедренной кости, а также профилактику контрактур в коленном и голеностопном суставах пораженной нижней конечности осуществляют мероприятиями лечебной гимнастики и физиотерапевтическими процедурами. Для этой цели используют общетонизирующие упражнения, позволяющие поддерживать физиологический тонус мышц. Обязательно следует проводить профилактику гипотрофии мышц спины, живота и ягодичных мышц на стороне пораженного сустава. Массаж на поясничной области и массаж пораженной нижней конечности выполняют по отсасывающей методике техникой классического массажа (10-15 процедур на курс, показано 2 курса массажа на всех стадиях заболевания). На стадии импрессионного перелома и фрагментации (II-III стадии) для восстановления и правильного формирования головки бедренной кости применяют изометрические упражнения, активные облегченные упражнения в пораженном тазобедренном суставе. Сгибание-разгибание, отведение-приведение в тазобедренном суставе выполняют с исключением гравитационного компонента движений в горизонтальной плоскости по скользящей поверхности (на роликовом сапожке или на системе блоков и лямок) с помощью инструктора ЛФК. Внутреннюю (в меньшей степени наружную) ротацию выполняют в форме процедур теплокоррекции с укладкой в исходном положении лежа на спине по 15-30 мин 1-2 раза в день. При наличии признаков восстановления головки бедренной кости постепенно расширяют режим: пациенту разрешают присаживаться до угла 30-45°, проводят тренировку в ходьбе без осевой нагрузки на пораженную нижнюю конечность. В этот период используют упражнения в облегченных условиях водной среды в сочетании с ручным массажем, что благоприятно сказывается на кровообращении в области тазобедренного сустава. По мере восстановления формы головки бедра расширяется объем активных движений в тазобедренных суставах, в первые месяцы используют упражнения облегченного характера. При восстановлении рентгенологической трабекулярности головки (и шейки) бедра максимальное внимание уделяют укреплению ягодичных мышц и четырехглавых мышц бедра; в качестве подготовки и восстановления стереотипа двуногой ходьбы больным разрешают вначале дозированную, а затем и полную осевую нагрузку на пораженную нижнюю конечность.

Средняя продолжительность заболевания при консервативном лечении составляет, по данным литературы, 42±11 мес.

Хирургическое лечение

Оперативные вмешательства - наиболее перспективный метод лечения болезни Пертеса. Цель хирургических вмешательств заключается в выведении локуса остеохондропатии из-под нагрузки, центрации головки бедра в вертлужной впадине, нормализации соотношения суставных поверхностей, обеспечении стабильности тазобедренного сустава.

При выборе метода хирургического лечения следует исходить из его эффективности по выполнению элемента центрации головки бедренной кости во впадине. Немаловажное значение для благоприятного исхода после реконструктивных операций на проксимальном фрагменте бедренной кости и тазовом компоненте имеет декомпрессия и снижение внутрикостного давления. Весьма эффективны в этом случае укорачивающие и варизирующие остеотомии бедренной кости, при которых отсекают от малого вертела сухожилия подвздошно-поясничной мышцы и отделяют приводящие мышц от шероховатой линии бедра. Выбор операции, конечно же, зависит от деформации проксимального фрагмента бедренной кости. Выполнение операции помимо центрации головки бедренной кости способствует выведению патологического очага из-под нагрузки, устранению избыточной антеверсии, коррекции шеечно-диафизарного угла, ликвидации неравенства длины нижних конечностей, снижению внутрикостного давления и улучшению кровообращения в проксимальном конце бедренной кости.

Послеоперационный период

Выполнение того или иного вида хирургической коррекции не исключает из комплекса лечебных мероприятий медикаментозные и физиотерапевтические методы. В послеоперационном периоде целесообразно проводить коррекцию нарушенного фосфорно-кальциевого обмена, учитывая эффект усиления кровообращения в проксимальном конце бедренной кости, возникающий в послеоперационном периоде и сохраняющийся в течение 3-4 мес. Нередко после выполнения корригирующей остеотомии продолжают манжетное вытяжение с общепринятой периодичностью. Проводят упражнения лечебной гимнастики в облегченном режиме, пациента обучают ходьбе на костылях. По мере консолидации в области остеотомии расширяется арсенал упражнений лечебной гимнастики, активнее используются динамические упражнения в активном режиме, в том числе с отягощением. Удаляют металлоконструкцию после консолидации области остеотомии (в среднем через 8 мес), после чего активно проводят физиотерапевтическое лечение, характерное для стадии репарации. Сроки лечения пациентов после выполнения корригирующих операций сокращаются почти вдвое и составляют около 18 мес. В оценке сроков лечения следует учитывать форму и структуру головки бедренной кости. Последняя должна позволить полностью нагрузить пораженную конечность. К моменту осевой нагрузки пациент обычно имеет стабильный тазобедренный сустав с возможностью выполнять движения в нем в полном объеме и удовлетворительную функцию мышц ягодичной области и бедра.

Определяют прогноз болезни Легга-Кальве-Пертеса следующие факторы: возраст ребенка на момент начала патологического процесса, размеры и расположение очага некроза в головке бедра, ранняя диагностика заболевания и адекватность проводимых лечебных мероприятий. В целом при своевременно проведенном лечении прогноз благоприятен. При достижении конгруэнтности головки бедренной кости частота развития коксартроза сопоставима с таковой у относительно здоровых субъектов. Продолжительность болезни Пертеса (первые четыре стадии) составляет 3-6 лет. Раннее и правильное лечение позволяет сократить эти сроки до 1,5-2,5 лет.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

• Код по МКБ-10
• Причины
• Симптомы

• Диагностика
• Что нужно обследовать?
• Как обследовать?
• Лечение
• К кому обратиться?

Болезнь Легга-Кальве-Пертеса (или остеохондроз головки бедренной кости) - наиболее часто встречающаяся разновидность асептического некроза головки бедренной кости в детском возрасте. До настоящего времени заболевание ведёт к тяжёлым нарушениям анатомического строения и функции тазобедренного сустава, а следовательно, к инвалидизации больных. Как самостоятельное заболевание болезнь Пертеса открыта только в начале прошлого столетия, до этого её считали костным туберкулёзом. Среди заболеваний тазобедренного сустава в детском возрасте её встречают у 25,3% детей.

Болезнь Пертеса имеет различную степень тяжести, которую определяют в основном размерами, локализацией очага некроза (так называемого секвестра) в эпифизе и возрастом ребёнка на момент начала заболевания.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Код по МКБ-10

Причины болезни Легга-Кальве-Пертеса

Причины и патогенез болезни Легга-Кальве-Пертеса окончательно не выяснены. Согласно последним исследованиям, предрасполагающие факторы болезни Пертеса - врождённая дисплазия спинного мозга и физиологическая перестройка регионарной сосудистой системы.

Врождённая дисплазия спинного мозга (на уровне нижнегрудных и верхнепоясничных сегментов) разной степени тяжести обусловливает нарушения иннервации нижних конечностей. Вследствие этого наступают анатомические и функциональные изменения сосудистой системы в области тазобедренных суставов. Анатомические изменения заключаются в гипоплазии всех сосудов, питающих сустав, и малом числе анастомозов между ними. Функциональные нарушения - спазм артерий вследствие повышения влияния симпатической системы и рефлекторная дилатация вен. Они ведут к уменьшению артериального притока, затруднению венозного оттока и к латентной ишемии костной ткани головки и шейки бедра.

Физиологическая перестройка сосудистой системы эпифиза головки бедра от пуэрильного типа кровоснабжения к взрослому типу значительно увеличивает вероятность развития нарушений кровотока.

Функциональные перегрузки, микроповреждения, травмы, переохлаждения и инфекции - производящие факторы, ведущие к декомпенсации кровоснабжения головки бедра, переходу ишемии костной ткани в её некроз и клиническому началу заболевания.

[7], [8], [9], [10], [11]

Симптомы болезни Легга-Кальве-Пертеса

Ранние симптомы болезни Пертеса - характерный болевой синдром и связанные с ним щадящая хромота и ограничение амплитуды движений в суставе.

Боли, как правило, имеют периодический характер и разную степень выраженности. Чаще всего они локализуются в области тазобедренного или коленного сустава, а также на протяжении бедра. Иногда ребёнок не может опираться на больную ногу в течение нескольких дней, в связи с чем находится в постели, но чаще ходит, хромая. Хромота может быть слабовыраженной в виде приволакивания ноги и продолжается от нескольких дней до нескольких недель.

Периоды клинических проявлений обычно чередуются с периодами ремиссии. В некоторых случаях заболевания болевой синдром вообще отсутствует.

[12], [13]

Диагностика болезни Легга-Кальве-Пертеса

При осмотре отмечают лёгкую наружно-ротационная контрактуру и гипотрофию мышц нижней конечности. Как правило, ограничены и болезненны отведение и внутренняя ротация бедра. Нередко выявляют клинические признаки спондиломиелодисплазии пояснично-крестцового отдела позвоночника, что с большей вероятностью позволяет предположить болезнь Пертеса.

При ограничении отведения или внутренней ротации бедра и характерных анамнестических данных выполняют рентгенографию тазобедренных суставов в двух проекциях (переднезадняя проекция и проекция Лауэнштейна).

Первые рентгенологические симптомы заболевания - небольшая скошенность (уплощение) наружнолатеральной части поражённого эпифиза и разряжение её костной структуры при расширенной рентгеновской суставной щели.

Принято считать, что первая стадия заболевания - стадия остеонекроза - обратима и при небольшом очаге некроза, который быстро реваскуляризируется, она не переходит в стадию импрессионного перелома. Появление в эпифизе линии субхондрального патологического перелома свидетельствует о начале длительного постадийного течения патологического процесса, которое может продолжаться несколько лет.

В последнее время для ранней диагностики остеохондропатии головки бедра часто используют МРТ. Этот метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Позволяет выявить и определить точные размеры и локализацию очага некроза в головке бедра на несколько недель раньше, чем его обнаружат на рентгенограмме.

Сонография тоже позволяет рано заподозрить заболевание, однако в диагностике болезни Пертеса она имеет лишь вспомогательное значение. С помощью сонографии определяют изменения акустической плотности проксимального метаэпифиза бедренной кости и суставной выпот. Кроме того, она помогает проследить динамику восстановления структуры эпифиза.

Клинико-рентгенологическая картина болезни Пертеса на последующих стадиях (импрессионного перелома, фрагментации, восстановления и исхода) типична, и диагностика заболевания не представляет трудностей, однако чем позже установлен диагноз, тем хуже прогноз в отношении восстановления нормального анатомического строения и функции тазобедренного сустава.

[14], [15], [16], [17]

Что нужно обследовать?

Как обследовать?

К кому обратиться?

Лечение болезни Легга-Кальве-Пертеса

Больные с остеохондропатией головки бедра нуждаются в комплексном патогенетическом лечении в условиях полного исключения нагрузки на больную ногу с момента постановки диагноза. В большинстве случаев заболевания лечение носит консервативный характер. Однако при большом очаге некроза с вовлечением латерального отдела эпифиза у детей в возрасте 6 лет и старше желательно на фоне консервативных мероприятий выполнение хирургического лечения. Это связано с выраженной деформацией головки бедра и затяжным (торпидным) течением заболевания. Выраженная деформация головки бедра, в свою очередь, может стать причиной формирования экструзионного подвывиха в поражённом суставе.

Необходимые условия для комплексного патогенетического лечения:

• исключение компрессии тазобедренного сустава, обусловленной натяжением его капсульно-связочного аппарата и напряжением окружающих мышц, а также продолжающейся осевой нагрузкой на конечность;
• изменение пространственного положения тазового и (или) бедренного компонентов поражённого сустава (консервативными или хирургическими методами) с целью полного погружения головки бедра в вертлужную впадину с созданием степени костного покрытия, равной единице;
• стимуляция восстановительных процессов (реваскуляризации и реоссификации) и резорбции некротизированной костной ткани в головке бедра, освобождённой от компрессирующих влияний и погружённой в вертлужную впадину.

Консервативное лечение проводят в условиях постельного режима, при этом поражённой нижней конечности придают положение отведения и внутренней ротации, способствующее полному погружению головки бедра в вертлужную впадину. Это положение поддерживают шиной Мирзоевой. Гипсовой повязкой-распоркой на коленные суставы по Ланге, манжеточным или лейкопластырным вытяжением за бедро и голень, а также некоторыми другими приспособлениями, которые выполняют и дисциплинарную функцию.

Необходимое отведение и внутренняя ротация в тазобедренном суставе, как правило, составляет 20-25°. Шину Мирзоевой и манжеточное вытяжение снимают на время лечебных и гигиенических мероприятий - обычно не более чем на 6 ч в сутки. Вытяжение проводят и круглосуточно курсами продолжительностью 4-6 нед, совпадающими с проведением курсов физиотерапии, не менее 3-4 курсов в год.

Преимущества съемных приспособлений - возможность полноценной лечебной гимнастики и физиотерапевтических процедур. Кроме того, появляется возможность ограниченной ходьбы на костылях без опоры на больную ногу или с дозированной нагрузкой, способствующей стимуляции репаративного процесса в стадии восстановления, облегчается уход за больным. Однако при отсутствии должного контроля пребывания ребёнка в подобных приспособлениях рекомендуют наложение гипсовой повязки в положении Ланге. Возможность передвижения ребёнка при помощи костылей зависит от возраста пациента, развития координации движений и его дисциплинированности. Имеет значение и характер поражения - одно- или двустороннее.

Нередко началу лечения в условиях центрирующего приспособления мешает хронический вялотекущий синовит тазобедренного сустава, сопровождающий болезнь Пертеса - болезненное ограничение отведения и (или) внутренней ротации бедра, а в ряде случаев - сформированное порочное положение сгибания и приведения.

При воспалении поражённого сустава для восстановления амплитуды движений бедра проводят медикаментозное лечение НПВП - диклофенак и ибупрофен в возрастных дозировках и противовоспалительную физиотерапию. Продолжительность такого лечения обычно составляет 2 нед. При отсутствии эффекта перед наложением гипсовой повязки или отводящей шины выполняют теномиотомию контрагированных субспинальных и (или) приводящих мышц бедра.

Лечебная гимнастика - важная часть лечения и заключается в пассивных и активных движениях в тазобедренном (сгибание, отведение и внутренняя ротация) и коленном суставах. Её продолжают и после достижения полной амплитуды движений бедра. Во время физических упражнений ребёнок не должен ощущать выраженные боли и чувство усталости.

Физиотерапию проводят в сочетании с массажем мышц области тазобедренных суставов курсами по 8-12 процедур не реже 3-4 раз в год.

Электрофорез ангиопротекторов на область позвоночника сочетают с электрофорезом ангиопротекторов и микроэлементов на область тазобедренного сустава, а также с приёмом внутрь остео- и хондропротекторов. На грудопоясничный отдел позвоночника (Th11-12 - L1-2) назначают электрофорез ганглиоблокатора азаметония бромида (пентамина), на пояснично-крестцовый отдел - аминофиллина (эуфиллина), на область тазобедренного сустава - никотиновой кислоты. На область тазобедренного сустава назначают электрофорез кальция-фосфора-серы, кальция-серы-аскорбиновой кислоты (по трехполюсной методике) или кальция-фосфора.

Контрольную рентгенографию тазобедренных суставов в переднезадней проекции и проекции Лауэнштейна выполняют 1 раз в 3-4 мес. Вопрос о постановке ребёнка на ноги без поддерживающих средств решают при завершении рентгенологической стадии восстановления.

Практически во всех случаях заболевания у детей до 6 лет прогноз при консервативном лечении благоприятный - значительный потенциал новообразования костной ткани в поражённой головке бедра и роста её хрящевой модели обеспечивает полное восстановление формы и размеров головки бедра (ремоделирование) по форме и размерам вертлужной впадины. Продолжительность консервативного лечения в этом возрасте - не более 2-3 лет.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Реконструктивно-восстановительные хирургические вмешательства для лечения детей с болезнью Пертеса:

• медиализирующая и корригирующая остеотомия бедра;
• ротационная транспозиция вертлужной впадины, которую выполняют как самостоятельное вмешательство, так и в сочетании с медиализирующей остеотомией бедра.

Среди разновидностей ротационных транспозиций вертлужной впадины наиболее востребована операция Солтера.

Хирургическое вмешательство выполняют с целью центрации (полного погружения) головки бедра в вертлужной впадине, снижения компрессирующего воздействия мышц области тазобедренного сустава и стимуляции репаративного процесса.

Высокая эффективность ремоделирующих операций в наиболее тяжёлых случаях болезни Пертеса - субтотального и тотального поражения эпифиза доказана большим клиническим опытом. Хирургическое вмешательство обеспечивает более полное восстановление формы и размеров головки бедра, а также значительное сокращение сроков течения заболевания - пациента ставят на ноги без поддерживающих средств в среднем через 12±3 мес в зависимости от стадии заболевания.