Александрова а в рентгенологическая диагностика туберкулеза органов дыхания

Гусаров Ю.В., Гусаров В.В.
Научный руководитель: к.м.н., доцент Илясова Е.Б.
ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Минздрава России
Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии им. профессора Н.Е. Штерна

Резюме

С помощью рентгенологического исследования и компьютерной томографии проводился анализ патологических симптомов туберкулеза легких при типичной и нетипичной его локализации.

Ключевые слова

Статья

Введение. Туберкулез легких (ТБЛ) имеет преимущественную локализацию в легких и является одним из тяжелых инфекционных заболеваний. В Саратовской области ежегодно регистрируется более 1000 вновь выявленных больных туберкулезом, из которых до 50,0% являются бациллярными (заразными) больными. В 2017 году больные туберкулезом органов дыхания составили 95,4% от числа всех зарегистрированных больных туберкулезом. Типичными для туберкулеза легких являются следующие локализации: S1, S2, S6. Значительно реже туберкулезный процесс поражает сегменты средней, нижних и добавочной долей. Современным методом диагностики туберкулеза легких остается рентгенологическое исследование, которое играет большую роль на всех этапах заболевания туберкулезом.

Цель исследования: выявление особенностей рентгенологического исследования при диагностике ТБЛ типичной и нетипичной локализации.

Результаты. Анализ проведенных методов рентгенологического исследования при ТБЛ показал следующее. Отмечено, что выявлению дополнительных признаков ТБЛ в области верхушках легких способствует дополнительное использование рентгенография в наклонном положении по Флейшнеру. Во всех случаях расположения патологического процесса в средних и нижних легочных полях уточнению изменений, полученных при рентгенографии, способствовало дополнительное применение линейной томографии в прямой и боковой проекциях, а также на срединном срезе. Определение глубины срезов для линейных томограмм производилось после рентгенографии в боковой проекции для уточнения локализации патологического процесса. При локализации патологических изменений кзади от срединной фронтальной плоскости (S1,2,6,10) томографическое исследование проводилось в положении больного лежа на спине. При локализации изменений кпереди (S3,5,7,8), лучшие результаты были получены при обследовании больного в положении на животе. Также для отсеивания мешающих теней скелета грудной клетки при локализации изменений в верхушечно-задних сегментах (S1,2) использовалось положение лордоза лежа на спине.

При уточнении локализации ТБЛ оказалось, что типичное расположение в S1,2,6 наблюдалось в 71 случае (89,9%). Среди ТВС легких нетипичной локализации наиболее часто отмечалось расположение в S8,9,10 – в 3 случаях (3,8%). С одинаковой частотой ТБЛ локализовался в Sax – в 2 случаях (2,5%) и S4,5 – в 2 случаях (2,5%). В 1 случае (1,2%) патологический процесс располагался в дополнительной доле v. azygos.

При уточнении формы ТБЛ нетипичного расположения чаще всего встречался инфильтративный туберкулез ‑ в 5 случаях из 8 (62,5%). Наиболее часто данная форма ТВС легких локализовалась в Sax – 2 случая (40%), с одинаковой частотой в дополнительной доле v. azygos – 1 случай (20%), в S4,5 – 1 случай (20%), в S8,9,10 – 1 случай (20%). Очаговый туберкулез встречается реже – в 2 случаях из 8 (25%). С одинаковой частотой данная форма ТБЛ локализовалась в S4,5 – 1 случай (50%) и в S8,9,10 – 1 случай (50%). При ТБЛ нетипичного расположения туберкулема встретилась реже всего – 1 случай из 8 (12,5%) – с локализацией в S8,9,10 – 1 случай (100%) (Рис. 1). При установлении формы ТБЛ типичной локализации в S1,2,6 были выявлены: 28 случаев инфильтративного туберкулеза (40%), 12 случаев очагового туберкулеза (17%), 1 случай туберкулемы (1%) (Рис. 2), 30 случаев других форм туберкулеза (42%).

Оказалось, что общая рентгеносемиотика при нетипичной локализации ТБЛ без существенной разницы показателей не отличалась от типичной.

При анализе историй болезни пациентов с ТВС легких нетипичной локализации длительность лечения чаще всего составляла более 24 месяцев – 7 случаев из 8 (87,5%). Реже длительность лечения составляла менее 24 месяцев – 1 случай из 8 (12,5%). Для пациентов с ТБЛ типичной локализации в S1,2,6 чаще всего длительность лечения составляла менее 24 месяцев – 45 случаев из 71 (63%). В 26 случае из 71 (37%) наблюдался переход в другие формы туберкулеза.

Выводы:

1.При выявлении ТБЛ нетипичной локализации необходимо использование комплексного рентгенологического исследования.

2.Комплексное рентгенологическое исследование является высокоинформативным методом, позволяющим уточнить локализацию ТБЛ, позволяет оценить протяженность, форму и фазу заболевания в соответствии с принятой классификацией.

3.Нетипичная локализация ТБЛ вызывает трудности дифференциальной диагностики.

4.Наиболее часто при нетипичном расположении встречалась инфильтративная форма ТБЛ.

5.Общая рентгеносемиотика при нетипичной локализации ТБЛ без существенной разницы показателей не отличалась от признаков ТБЛ типичного расположения.

6.Выявление ТБЛ нетипичной локализации влияет на длительность лечения, которое при этом более продолжительно и составляет чаще более 24 месяцев.

Литература

1. Александрова А.В. Рентгенологическая диагностика туберкулеза органов дыхания. – М.: "Медицина", 1983. ­­­­­– 20 с.

2. Джазыбекова П.М. Особенности туберкулеза легких нижнедолевой локализации (обзор литературы). Вестник КазНМУ, 2012 – №3 – 176 с.

3. Соколов В. А. Томография легких и средостения: методические рекомендации для интернов, специализирующихся по рентгенологии фтизиатрии. – Свердловск: Издательство СГМИ, 1987. – 11 с.

4. Соколов В.А. Рентгеноанатомия бронхиального дерева, сосудов и сегментов легких: учебно-методическое пособие для врачей. / В. А. Соколов, В. М. Карташов, А. И. Пивень, А. В. Савельев. – Екатеринбург, 1996. – 9 с.

Рентгенография является ведущим методом диагностики туберкулеза легких. Большое значение имеет обзорная рентгенография органов грудной клетки (ОГК), позволяющая сравнивать рентгенограммы в динамике. В отдельных случаях для выяснения характера изменений, скрывающихся за тенью ребер и ключицы, делают прицельную рентгенографию или рентгенографию в наклонном положении по Флейшнеру. Боковая рентгенограмма позволяет уточнить сегментарную локализацию процесса и выявить поражение трахеобронхиальных лимфатических узлов, которые не обнаруживаются при прямом рентгенологическом исследовании.

Не меньшее значение для диагностики туберкулеза имеет рентгенотомографическое (послойное) исследование, позволяющее обнаружить полость распада, которая может быть не видна на обзорной рентгенограмме, проследить за ее заживлением в процессе химиотерапии, а также детально увидеть изменения в тени туберкулемы или обнаружить узловатость при злокачественном новообразовании. Рентгенотомография корней легких позволяет выявить увеличенные лимфатические узлы в корнях, оценить проходимость крупных бронхиальных стволов, особенно, если больному нельзя выполнить диагностическую трахеобронхоскопию.

При туберкулезе на рентгенограммах органов грудной клетки можно увидеть различные изменения, вызванные как поражением легочной ткани, так и трахеобронхиального дерева, внутригрудных лимфатических узлов, плевры, средостения, грудной стенки. Излюбленная локализация туберкулезного процесса – 1, 2 и 6 сегменты легких (рисунок 1).

Рисунок 1. Сегментарное строение легких: А и Б – правое легкое, соответственно боковая и прямая проекции), В и Г – левое легкое: прямая и боковая.

Ниже приведены основные рентгенологические определения, которые используются в практике врача-фтизиатра при обследовании больных, ознакомиться с примерами приводимых рентгенологических синдромов на рентгенограмме можно в приложении к разделу 3.

Инфильтрат– тень размером более 1 см, преимущественно малой или средней интенсивности с нечеткими контурами. При больших объемах поражения легочной ткани интенсивность тени может увеличиваться.

Просветление на фоне затемнения означает наличие деструкции. Если деструкция на обзорной рентгенограмме четко не видна выполняется послойная рентгенотомография легких.

Синдром диссеминации – наличие очаговых теней, обычно с двух сторон, занимающих все легочные поля или большую их часть. При размере теней 1-2 мм диссеминацию определяют как милиарную. Для диссеминации туберкулезной этиологии характерно поражение верхушек.

Круглая тень – затемнение размером более 1 см, имеющее в двух взаимно перпендикулярных проекциях круглую, полукруглую или овальную форму.

Кольцевидная тень – тень в виде кольца с замкнутыми контурами. Непременное условие кольцевидной тени – наличие замкнутости в двух проекциях (или при повороте больного).

Патология легочного рисунка: усиление, ослабление или обеднение легочного рисунка, его деформация, появление необычных линейных, полосковидных, сетчатых структур

Патология корня легкого– расширение, изменение теневой картины корня легкого. Основными причинами этого являются следующие патологические состояния:

1. Отек или инфильтрация клетчатки (воспалительные процессы, нарушение оттока лимфы);

2. Патология сосудов, образовывающих тень корня (застойные явления кровообращения);

3. Увеличение лимфатических узлов в воротах легкого или в средостении (воспалительный процесс, злокачественные опухоли, метастазы).

Ограниченное затемнение легочного поля– затемнение определенной внутрилегочной структуры – доли, сегмента или субсегмента. Причиной возникновения ограниченного затемнения может быть воспалительный процесс, опухоль, ателектаз, уплотнение легочной ткани в результате фиброза, плевральные наслоения.

Кроме этого анатомической основой синдрома ограниченного затемнения может быть жидкость в плевральной полости. В прямой проекции обычно выявляется не менее 250 мл жидкости, на латерограмме (в положении на боку) - не менее 150 мл. В боковой проекции задний реберно-диафрагмальный синус в норме имеет острый угол. При его заполнении жидкостью появляется гомогенная тень с менискообразной границей. В случае затемнения реберно-диафрагмального синуса или нечеткости контура диафрагмы необходимо заподозрить жидкость. При накоплении жидкости в плевральной полости контур диафрагмы исчезает, а жидкость дает тень у основания с типичной формой мениска. При массивном выпоте средостение смещается в противоположную сторону.

Не менее важное значение в дифференциальной диагностике туберкулеза имеет обнаружение ателектаза. Причины развития ателектаза различны, однако чаще всего это происходит при закрытии просвета бронха, в результате чего дистальнее места закрытия прекращается вентиляция легочной ткани, снижается ее воздушность и происходит уменьшение объема. Ниже мы приводятся основные патогенетические пути развития ателектаза.

1. Наиболее часто ателектаз доли или сегментов легкого у взрослых лиц возникает при обтурации бронха раковой опухолью, растущей внутрь просвета бронха или инфильтрирующей его стенки (см. приложение).

2. Реже ателектаз развивается в результате туберкулеза бронха, при котором бронхиальный просвет значительно суживается из-за воспалительного отека и гипертрофии слизистой бронха, его рубцовой деформации (см. приложение). Туберкулез бронха может возникнуть у больных инфильтративным туберкулезом легких, казеозной пневмонией.

3. Еще реже ателектаз возникает вследствие отека слизистой оболочки бронха у пациентов с неспецифической пневмонией.

4. Причиной ателектаза может быть закупорка просвета бронха в результате аспирации инородного тела, что чаще встречается у детей, но может возникнуть и у взрослых при попадании в дыхательные пути кусочков пищи или рвотных масс.

5. Закрытие бронхиального просвета с развитием ателектаза наступает также в результате сдавления стенки бронха снаружи увеличенными внутригрудными лимфатическими узлами (метастазы опухолей, лимфогранулематоз, лимфосаркома, туберкулез внутригрудных лимфоузлов).

6. Ателектаз может возникнуть и при сохраненной проходимости бронха, тогда морфологической основой ателектаза является повреждение сурфактанта. Чаще всего это происходит после проведения эндотрахеального ингаляционного наркоза, аспирации в легкие агрессивных веществ - кислого содержимого желудка, бензина, щелочей. Вследствие этого развивается химический ожог или, так называемый, химический пневмонит, который может осложниться острым респираторным дистресс-синдромом.

7. Иногда ателектаз легкого возникает после сильных ушибов грудной клетки (контузия легкого), при этом ателектатические изменения могут развиться на стороне, противоположной месту травмы.

Любой ателектаз у взрослых лиц является показанием для бронхоскопии, которая имеет решающее значение в установлении причины его развития. Во время диагностической бронхоскопии можно визуализировать патологию бронха, оценить состояние его слизистой оболочки, провести биопсию для гистологического исследования, выполнить бронхоальвеолярный лаваж с последующим цитологическим, бактериологическим и биохимическим исследованием.

Из рентгенологических признаков, наиболее характерных для туберкулеза, можно выделить наличие теней бронхогенного обсеменения или очагов бронхогенного отсева. Отсевы имеют на рентгенограммах вид очаговых теней малой интенсивности или небольших инфильтратов, определяющихся вокруг основной зоны поражения (см. приложение).

Морфологически отсевы представляют собой свежие участки туберкулезного воспаления, возникшие в результате откашливания больным казеозно-некротических масс и попадании инфицированной мокроты в другие участки легких. Большое количество отсевов вокруг основного инфильтрата косвенно указывает на наличие деструкции, даже если последняя четко не определяется на рентгенограмме. В таком случае для ее визуализации выполняется рентгенологическая послойная томография легких (см. приложение).

Таким образом, определенную часть диагностического поиска можно определить как цепь логически последовательных действий: подозреваешь туберкулез – ищи отсевы, есть отсевы – ищи деструкцию, есть деструкция – ищи бактериовыделение.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Инфильтративный туберкулез

Рисунок 1. Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого (инфильтрат округлой формы)

Инфильтративный туберкулез

Рисунок 2. Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого (перисциссурит) в фазе распада и обсеменения легкого справа

Инфильтративный туберкулез

Рисунок 3. Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого (лобит) в фазе распада и обсеменения. В левом легком определяются очаги

Казеозная пневмония

Рисунок 4. Казеозная пневмония у больного с лимфомой Ходжкина. Рентгенограммы в прямой и боковой проекции. Определяется инфильтрация в средней и верхней долях правого легкого с полостями распада. В левом легком визуализируются очаги и незначительный инфильтрат

Казеозная пневмония

Рисунок 5. Казеозная пневмония. В обоих легких распространенная инфильтрация с полостями распада

Хронический диссеминированный туберкулез легких

Фиброзно-кавернозный туберкулез

Рисунок 7. Фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого с обсеминением левого легкого. В правом легком паренхима почти полностью замещена крупными кавернами. В левом легком визуализируются множественные очаги

Фиброзно-кавернозный туберкулез

Рисунок 8. Фиброзно-кавернозный туберкулез в обоих легких. В верхней доле правого легкого определяются каверны; также в правом легком визуализируется очаг Гона. В левом легком паренхима замещена крупными кавернами

Кавернозный туберкулез

Рисунок 9. Кавернозный туберкулез верхней доли слева. В верхней доле визуализируется тонкостенная полость (стрелка), ниже которой определяются множественные очаги (см указатели)

Цирротический туберкулез легких

Туберкулома

Рисунок 11. Туберкулома верхней доли левого легкого (линейная томограмма). В нижне-медиальном отделе туберкуломы видна полость распада, что означает прогрессирование процесса. Над туберкуломой определяются частично кальцинированные очаги

Туберкулома

Рисунок 12. Туберкулома верхней доли левого легкого (линейная томограмма). Определяется частичная кальцификация туберкуломы.

Туберкулезный экссудативный плеврит

Рисунок 13. Левосторонний туберкулезный экссудативный плеврит

Туберкулезный осумкованный плеврит

Рисунок 14. Правосторонний туберкулезный осумкованный плеврит

Нетуберкулезный микобактериоз

Рисунок 15. Нетуберкулезный микобактериоз. В верхних долях обоих легких определяются множественные тонкостенные полости и выраженные интерстициальные сетчатые (ретикулярные) тени

Нетуберкулезный микобактериоз

Рисунок 16. Нетуберкулезный микобактериоз. В верхней доле справа определяются очаговые изменения и полость

Рентгенологическая диагностика туберкулеза органов дыхания. Методическое пособие: Изд-во СибГМУ, 2004. - 32 с.

Своевременная и качественная диагностика туберкулеза органов дыхания является актуальной задачей клинической рентгенологии. Современные методы лучевой диагностики, включающие обзорную рентгенографию, томографию, компьютерную томографию, ультрасонографию, играют решающую роль на всех этапах заболевания туберкулезом: при выявлении процесса, определении его распространенности, в дифференциальной диагностике с другими воспалительными процессами, при наблюдении за развитием процесса, особенно при его прогрессировании или изменении под влиянием различных методов лечения.

В данной методической разработке описаны основные методы рентгенологического исследования легких и их информативность, рентгенологическая картина и морфологические изменения при основных клинических формах туберкулеза органов дыхания, представлена дифференциальная диагностика каждой формы.

Методические рекомендации предназначены для лучевых диагностов, пульмонологов, а также интернов и студентов.

Ф.Ф. Тетенев, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГОУВПО СибГМУ, г. Томск

Актуальность темы

Современная эпидемиологическая обстановка характеризуется повышением инфицированности и заболеваемости населения туберкулезом. Туберкулез – инфекционное заболевание, которое поражает разные органы. Наиболее часто заболевание проявляется развитием инфекционного воспалительного процесса в легких, трахеобронхиальной системе, внутригрудных лимфатических узлах и плевре.

Современная и качественная диагностика туберкулеза органов дыхания представляет собой важную задачу клинической рентгенологии. Рентгенологическое исследование играет большую роль на всех этапах заболевания туберкулезом:

как метод его выявления;

как метод диагностики туберкулезного поражения, определения его протяженности, формы, фазы заболевания в соответствии с принятой классификацией;

как метод дифференциальной диагностики туберкулеза с заболеваниями органов дыхания другой этиологии;

как метод наблюдения за развитием процесса под влиянием разных методов лечения.

На основании большого клинического опыта, морфологического материала, изменяющейся в динамике рентгенологической картины туберкулезные поражения органов дыхания сгруппированы в ряд основных клинических форм заболевания, различающихся по патогенезу, течению и исходам. Клиническая классификация туберкулеза все время совершенствуется. Действующая классификация клинических форм туберкулеза утверждена на 8 съезде фтизиатров в 1973 году и адаптирована к Международной классификации болезней 10 пересмотра.

Клиническая классификация туберкулеза

А. Основные клинические формы туберкулеза

Рубрика по МКБ IX пересмотра

I. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.

II. Туберкулез органов дыхания.

Первичный туберкулезный комплекс.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

Диссеминированный туберкулез легких.

Милиарный туберкулез легких.

Очаговый туберкулез легких.

Инфильтративный туберкулез легких.

Кавернозный туберкулез легких.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

Туберкулезный плеврит (в том числе, эмпиема).

Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов и др.

Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких.

III. Туберкулез других органов и систем.

* Приказ №324 от 22.11.1995г. Минздравмедпрома РФ.

Б. Характеристика туберкулезного процесса.

Локализация и протяженность по долям и сегментам

а) инфильтрация, распад, обсеменение;

б) рассасывание, уплотнение, рубцевание.

а) с выделением микобактерий туберкулеза (БК+);

б) без выделения микобактерий туберкулеза (БК-).

Бронхиальные свищи и др.

Г. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза;

а) органов дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезные изменения, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, бронхоэктазы, цирроз, состояние после хирургических вмешательств и пр. (137.0);

б) других органов (137.1 - 137.4).

Диагностика, установление клинической формы легочного туберкулеза, протяженности фазы процесса базируются на данных рентгенологического обследования.

· Радионуклидные методы (сцинтиграфия),

· Ультразвуковые исследования (УЗИ).

Лучевые исследования - должны определить локализацию и протяженность туберкулезного процесса в пораженном органе, наличие деструктивных изменений и выявить осложнения заболевания, имеющие значение для тактики ведения больного.

1) Флюорография - фотографирование изображения с рентгеновского экрана на фотопленку, скрининговый метод у взрослых. Современное флюорографическое исследование проводится на цифровых флюорографических аппаратах.

Плюсами данного метода является высокая производительность, меньшая доза облучения, меньшие экономические затраты. Минус в недостаточно четком изображении образований небольших размеров.

Как метод массовой диагностики проводится с 15-летнего возраста.

2) Рентгенография - Прямую обзорную рентгенограмму дополняют рентгенографическим

исследованием в боковой проекции, что позволяет выявлять изменения в междолевых плевральных пространствах, в области корней легких. Рентгенограммы в боковых проекциях позволяют определить локализацию патологического процесса по долям и сегментам и служат

основой для назначения глубины оптимальных срезов при проведении томографического исследования.

3) Рентгеноконтрастные методы -

Бронхография — специальный метод получения изображения бронхиального дерева; может быть общей и селективной (осуществляется помощью направленного введения катетера). Фистулография и плеврография.

Ангиопульмонография - применяют для уточнении морфологии функции сосудов малого круга — выявления артериовенозных аневризм, варикозного расширения легочных вен, определения источника кровохарканья.

Пневмомедиастинография - для диагностики поражений средостения (опухоли, кисты) или для уточнения отношения патологического образования к легочной ткани, грудной клетке или диафрагме (диагностический пневмоторакс).

4)Ультразвуковое исследованиедает информацию о состоянии плевры, плевральной полости, субплевральных отделах легочной ткани, диафрагмы, синусов. Возможно проведение пункции под контролем УЗ.

5) КТ - применяется для уточнения (определения) клинической формы туберкулеза и ее вариантов; уточнения или выявления признаков активности туберкулезного процесса; дифференциальной диагностики, пункционной биопсии.

6) Радионуклиидные исследования:

Радионуклидная пневмосцинтиграфия - выявление функциональных нарушений регионарного капиллярного кровотока и вентиляции легких.

Вентиляционная сцинтиграфия легких с применением 133Хе (ксенон-133) - определение проходимости трахеобронхиальных путей до альвеол легких, время заполнения, смешивания и полувыведения газообразного 133Хе из трахеобронхиального пространства.

Пневмосцинтиграфия с использованием водного раствора 133Хе основана на его внутривенном введении на глубоком вдохе пациента. Методика характеризует скорость диффузии газа через мембраны капиллярного русла в альвеолы легкого, его перемещение в бронхи и далее в трахею.

Исследование капиллярного легочного кровотока проводят методом радиоизотопной пульмоносцинтиграфии.

10. Инструментальные методы диагностики туберкулеза (эндоскопия, пункция полости плевры, биопсия плевры, легких, лимфатических узлов).

Инструментальные методы диагностики:

1. Методы лучевой диагностики:

· Радионуклидные методы (сцинтиграфия),

· Ультразвуковые исследования (УЗИ).

2. Эндоскопические методы диагностики:

· бронхоскопия (ригидная/фибробронхоскопия; диагностическая и лечебная).

3. Исследование функции внешнего дыхания:

· спирометрия (в т.ч. Пневмотахиметрия);

· оценка диффузной способности легких по оксиду углерода (II) – DLCO;

· общая плетизмография тела (бодиплетизмография);

· общая емкость легких (ОЕЛ);

· исследование растяжимости легких (краевые давление – объем) с помощью пищевого зондирования.

4. Тест с 6-минутной ходьбой – оценка функциональных возможностей пациента, особенно при наличии тяжелой и средней степеней тяжести патологии сердца и легких.

1. Эндоскопия: инвазивные методы, позволяющие визуально исследовать участок поражения, провести биопсию.

Бронхоскопия — эндоскопический метод, позволяющий:

• визуально исследовать состояние внутренней поверхности трахеи, бронхов;

• непосредственно увидеть патологические образования, их распространенность;

•получить содержимое для цитологического, гистологического, бактериологического, иммунологического и биохимического исследований;

• определить косвенные признаки поражения лимфатических узлов средостения.

Существуют два типа бронхоскопии:

• ригидную бронхоскопию (РБС) проводят под наркозом полыми металлическими трубками, имеющими оснащение для ИВЛ и снабженными телескопами с различными углами зрения;

• фибробронхоскопию (ФБС) проводят под местной анестезией с использованием гибкого управляемого малокалиберного бронхоскопа, в который вмонтированы биопсийный канал, световод и оптическая система.

Выделяют диагностическую и лечебную бронхоскопию.

Противопоказания к бронхоскопии: • эпилепсия; • нарушения сердечного ритма;

• гипертония; • туберкулез гортани.

Осложнения, связанные с обезболиванием, реакцией на местные

анестетики: • головокружение; •тахикардия; • рвота; • гипотония; • обморок;

Осложнения, связанные с бронхоскопическим исследованием:

• травма слизистой оболочки с кровотечением;

• разрыв стенки трахеи и бронха;

• перфорация легкого катетером — пневмоторакс;

• кровотечение после катетеризации, щипцовой биопсии;

Торакоскопия - диагностический и лечебный (н-р, прижигание бронхоплевральных свищей) метод определения генеза и характера диффузных и локальных плевральных процессов.

Медиастиноскопия позволяет уточнить характер поражения лимфоузлов средостения, распространенности процесса, методик лечения.

2. Биопсию различают по принципу забора ткани:

Каждый из биоптических приемов должен быть визуализирован бронхоскопически или в сочетании с лучевыми методами исследования. Из всех видов биопсии у больных туберкулезом для диагностики

бронхиальной патологии основное значение имеет щипцовая биопсия.

Рациональный выбор вида биопсии:

· патологическое образование связано с бронхом и имеет воздушную полость: катетеризация с аспирацией и браш-биопсия.

· образование расположено парабронхиально: пункционная биопсия

· при щелевидном стенозе, инфильтративных изменениях: щетка или кюретку.

· при ограниченном инфильтрате или маленькой опухоли в просвете крупного бронха: щипцевая биопсия.

По принципу забора тканей выделяют:

• аспирационную биопсию (обычные инъекционные иглы);

• трепанационную биопсию (используют иглу Виннера и ее модификации).

Осложнения — небольшой травматический пневмоторакс, кровохарканье.

o Биопсия легкого: транторакальная, открытая, видеоторакоскопическая.

Биопсию легкого применяют при необходимости морфологического уточнения рентгенологически обнаруженного диссеминированного процесса. Метод дает возможность большего обзора легочной поверхности и выбора удаляемого участка.

o Пункционная биопсия внутригрудных лимфоузлов имеет наибольшее значение для определения генеза различных аденопатий, которые нередко приходится дифференцировать с туберкулезными бронхоаденитами (лимфогранулематоз, саркоидоз, метастазы опухоли и др.).

o Пункционная биопсия плевры - проводится под контролем бронхофиброскопа для установления этиологии плеврита в сомнительных случаях, также можно обнаружить характерные для туберкулеза бугорковые высыпания, с последующим гистологическим и бактериологическим исследованием биоптата + аспирирование экссудата для исследования.

Пункция полости плевры (диагностическая, лечебная).

Показания: характер выпота, пункционная биопсия; локального введения антибиотиков.

Положение больного: обычно сидя с наклоном вперед и опорой на стол или спинку стула.

Место для пункции: определяется по совокупности перкуторных данных, результатов рентгенограммы легких в двух проекциях и ультразвукового исследования плевральной полости. Обычно в 7-8-м межреберье от лопаточной до задней подмышечной линии.

1. Место пункции обрабатывается антисептиками

2. Анестезия проводится 0,5% раствором новокаина с созданием лимонной корочки и послойной инфильтрацией подкожной клетчатки, мышц.

3. После анестезии игла меняется на пункционную и производится вкол, ориентируясь на верхний край ребра

4. Перпендикулярно к коже иглу проводят вглубь до появления чувства провала, которое свидетельствуют о прокалывании париетальной плевры, движение поршня становится свободным.

6. При потягивании поршня на себя – получаем жидкость.

7. Производим замену шприца на одноразовую систему для плевральной пункции и начинаем эвакуацию жидкости.

8. Не рекомендуется однократное удаление более 1000 мл жидкости так как есть вероятность смещения средостения что приведет к развитию коллапса. (Исключение: кровь, удаляется полностью).

9. По окончании пункции игла извлекается и место пункции обрабатывают антисептиком и заклеивают стерильной салфеткой с помощью лейкопластыря. Выполняют рентгенологическое исследование.

Чаще всего экссудат при туберкулезе: серозный, серозно-геморрагический, реже гнойный с хлопьями фибрина.

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.