Анализ смертности от туберкулеза причины

Анализ летальности при туберкулезе по данным прозектур г. Хабаровска за период 1979–1995 г.г. / Ладнюк П.Б., Евсеев А.Н., Дударев А.В., Харитонов П.Ю., Игнатенко И.Ф., Щербак Ю.В., Шубин В.П. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 1998. — №1. — С. 34-35.

библиографическое описание:
Анализ летальности при туберкулезе по данным прозектур г. Хабаровска за период 1979–1995 г.г. / Ладнюк П.Б., Евсеев А.Н., Дударев А.В., Харитонов П.Ю., Игнатенко И.Ф., Щербак Ю.В., Шубин В.П. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 1998. — №1. — С. 34-35.

код для вставки на форум:

За 1979–1995 было проанализировано 61 037 протоколов вскрытий умерших, среди которых в 1 718 наблюдениях (2,81%) был выявлен туберкулез. У 1 419 погибших, туберкулез явился причиной смерти (2,32%), а в 299 наблюдениях (0,49%) туберкулез сочетался с другими тяжелыми заболеваниями различных органов и систем.

Основную массу погибших от туберкулеза составили мужчины — 80,2% (женщины — 19,8%), в соотношении 4:1 . Распределение заболевания в различных возрастных группах показало, что большинство умерших - мужчины в возрасте 30-49 лет (45,74%), т.е. в наиболее трудоспособном возрасте.

Отмечено, что в 98,2% встречались легочные формы, в 1,8% - внелегочные. Причем, преобладала фиброзно-кавернозная форма туберкулеза. У 8,8% умерших обнаружили инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и диссеминации, у 5,6% — диссеминированный туберкулез легких, у 1,6% цирротический туберкулез легких, в 1,4% - первичный туберкулез в детском возрасте.

Непосредственными причинами смерти больных были: прогрессирование туберкулезного процесса — 59,3%, легочно-сердечная недостаточность — 24,3%, легочное кровотечение — 9,3%, туберкулезный менингит — 2,1 %, осложнения оперативных вмешательств — 3,1 %, уремия на фоне амилоидоза почек — 1,8%.

Среди больных, погибших от прогрессирования туберкулезного процесса, преобладали лица с пониженным иммунитетом и измененной реактивностью - алкоголики, бомжи, заключенные, больные диабетом.

Сопоставление клинических и патолоанатомических диагнозов у умерших от туберкулеза показало, что в непрофильных стационарах туберкулез не был распознан в 6,5 %: в 60 случаях клинически ошибочно диагностировались хронические неспецифические заболевания легких, рак легкого, хроническая ишемическая болезнь сердца, пневмонии, цирроз печени, рак желудка, терминальный илеит.

В 28 случаях клинической гипердиагностики туберкулеза на аутопсии выявлены: рак легкого, острые пневмонии, хронические неспецифические заболевания легких, злокачественные опухоли иной локализации.

При судебно-медицинском исследовании отмечено наличие туберкулеза у 0,56% погибших. В структуре причин смерти преобладали: фиброзно-кавернозный туберкулез — 88,8%, диссеминированный туберкулез — 6,7%, инфильтративный — 4,5%. По данным судебно- медицинского материала в 53 случаях туберкулез не диагностирован при жизни.

Анализ причин расхождения диагнозов показал, что процент расхождения не зависит от времени пребывания больного в стационаре общего профиля, и четко зависит от длительности пребывания больных в специализированных стационарах. Так, в неспециализированных стационарах процент расхождений колебался от 36,4% до 88%, а в специализированных — от 0,7% до 7,7%

Таким образом, проведенный анализ показывает высокую смертность от туберкулеза и его осложнений в городе Хабаровске за последние 17 лет. Среди умерших от туберкулеза резко преобладают мужчины (соотношение с женским полом 4:1), среди которых почти половина летальных исходов приходится на возраст 30-49 лет (45,74%). Ведущее место в танатогенезе занимает фиброзно-кавернозная форма туберкулеза. Непосредственными причинами смерти явились: прогрессирование туберкулезного процесса, легочно-сердечная недостаточность, и легочное кровотечение. Следует отметить сочетание туберкулеза с другими заболеваниями: злокачественными новообразованиями, болезнями сердечно-сосудистой системы и неспецифическими заболеваниями органов дыхания.

В последние годы прошлого столетия после периода относительного благополучия в отношении заболеваемости и смертности от туберкулеза, вернулись его остро прогрессирующие формы. Эта тенденция наблюдалась не только в России, но и во многих экономически развитых странах мира.

В текущем столетии ситуация по туберкулезу остается крайне неблагоприятной и представляется приоритетной задачей в направлении организации специализированной медицинской помощи населению.

Более 30 % населения земного шара заражены палочкой Коха. Наиболее высокий уровень инфицированности зарегистрирован в странах СНГ [5].

На 2-м ежегодном конгрессе Европейского национального общества, который состоялся в 1992 году в Вене, было отмечено, что от туберкулеза умерло 25 млн человек, что в 4 раза больше, чем умирает от СПИДа [7].

Ежегодно, по данным ВОЗ на 2011 год, 8,8 млн человек заболевает открытыми формами туберкулеза и 8,7 млн человек – небациллярными, из них 60 % случаев регистрируется в странах третьего мира, что сравнимо меньше, чем число заболевших людей в 2005 году, когда отметился пик заболеваемости, равный 9 миллионам человек.

Число случаев смерти от туберкулеза также уменьшилось с 1,8 миллиона в 2003 году до 1,4 миллиона в 2010 году, что уже значительно меньше, чем в начале двадцатого века, когда ежегодно умирало 2,1 млн человек [1].

В настоящее время в общей структуре смертности населения от инфекционных и паразитарных болезней доля смертности от туберкулеза уменьшилась c 82,8 до 56,7 %, за период времени с 2005 по 2012 годы.

В структуре смертности населения России от всех причин доля туберкулеза как причины смерти также снизилась: с 1,4 % в 2005 году до 0,9 % в 2012 году. К 2030 году прогнозируется 200–240 млн новых случаев инфицированности МБТ и 68–88 млн смертей от туберкулеза, и, если заболеваемость туберкулезом сохранится на прежнем уровне, то в течение следующих 50 лет туберкулезом заразится 0,5 млрд человек [1].

В 2012 году в сравнении с 2011 годом показатели по туберкулезу значительно улучшились:

• общая заболеваемость – по РФ – снизилась на 6,7 % (с 73,0 до 68,1 на 100 000 населения); с 2008 года, когда отмечался пик показателя (85,1 на 100 000 населения) уменьшение составило 20,0 %; по ПФО – снижение на 2,9 % (с 65,6 до 62,7 на 100 000 населения);
• общая смертность – по РФ – уменьшилась на 12,7 % (с 14,2 до 12,4 на 100 000 населения), а с 2005 года, когда отмечался пик показателя (22,6 на 100 000 населения), смертность от туберкулеза снизилась на 45,1 %; по ПФО – регрессия показателя составила 0,4 % (с 12,7 до 12,3 на 100 000 населения);
• отмечается быстрое снижение смертности, в период с 2005 по 2012 год количество людей погибших от туберкулеза сократилось в 1,8 раза;
• в последнее десятилетие отмечается тенденция к снижению количества диагностируемых случаев смертей от туберкулеза со стажем заболевания менее 1 года (с 5,5 до 3,0 %) и уменьшению частоты посмертной диагностики туберкулеза (с 2,8 до 1,6 %).

Снижение показателей общей заболеваемости и смертности от туберкулеза связывают с повышением качества проведения профилактических мероприятий и снижением доли вторичных форм заболевания у больных с впервые диагностируемым туберкулезом.

Однако прогнозируемое Международным противотуберкулезным союзом и экспертами ВОЗ исчезновение туберкулеза в мире или в регионах в ближайшем будущем не произошло [3].

Цель исследования – изучить особенности структуры смертности больных туберкулезом в Кировской области.

Материалы и методы исследования

Исследованию подверглись истории болезни, протоколы патологоанатомических вскрытий, протоколы-карты 14 умерших в течение первого года с момента диагностики, впервые выявленного вторичного туберкулеза легких и гематогенного туберкулеза в 2011–2012 гг. Клинический диагноз подтвержден патологоанатомически в 100 % (n = 14) случаев. Кусочки аутопсийного материала объемом 1 см3 фиксировались в 10 % растворе забуференного формалина в течение одних суток. Профиксированные кусочки тканей заключались в парафин. С парафиновых блоков изготавливались гистологические срезы толщиной 5 мкм. Все гистологические срезы окрашивались гематоксилином и эозином и по методу Циля‒Нильсона. Микроскопия осуществлялась с помощью микроскопа Axiovision (Carl Zezz) при увеличении микрообъекта ×10.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ половозрастной структуры показал, что среди умерших от туберкулеза превалировали мужчины – 92,8 % (n = 13), женщины – 7,2 % (n = 1) и их соотношение составило 13:1.

Большинство умерших были старше 40 лет – 78,5 % (n = 11). Вместе с тем умершие от туберкулеза распределились по возрасту следующим образом: в группу 30–39 лет вошли 21 % наблюдений (n = 3), 40–49 лет – 28,5 % (n = 4); 50–59 лет – 35,7 % (n = 5); 60 лет и старше – 14,3 % (n = 2). Очевидно, что пик смертности у страдающих туберкулезом людей в Кировской области зафиксирован в возрасте 50–59 лет. При этом 85,7 % (n = 12) скончавшихся больных пришлось на трудоспособный возраст.

Результаты нашего исследования соответствуют результатам проведенного исследования на Украине, где смертность среди мужчин от туберкулеза в 2,4 % выше, чем среди женщин, при максимальном числе умерших в возрасте от 25–54 лет (71 % процент от общего числа). Также соответствующие результаты по Южно­уральскому региону, где смертность среди мужчин в основном приходится на возраст 45–54 года, мужчины при этом болеют в 3 раза чаще, чем женщины. Аналогичные данные опубликованы и по России, так, за 2010 год смертность лиц трудоспособного возраста колеблется около 85 %, с максимальным показателем смертности в возрасте 45–54 лет.

По социальному статусу среди умерших от туберкулеза доля работающих составила 50 % (n = 7), пенсионеров по возрасту – 14,3 % (n = 2) , инвалидов по другим заболеваниям – 14,3 % (n = 2). Среди населения трудоспособного возраста, страдающих туберкулезом, 21,4 % (n = 3) приходится на неработающих лиц и людей, находящихся на инвалидности.

Среди клинико-анатомических форм у умерших от вторичного туберкулеза наибольший процент составил фиброзно-кавернозный – 40 % (n = 4), доля остальных форм была ниже: инфильтративная – 20 % (n = 2), казеозная пневмония – 20 % (n = 2), цирротический туберкулез – 20 % (n = 2). Частота посмертной диагностики гематогенного диссеминированного крупноочагового туберкулеза составила 28,5 % (n = 4).

В ходе нашего исследования было установлено, что у подавляющего большинства респондентов – 92,8 % (n = 13) туберкулезный процесс носил распространенный характер и занимал более одной доли легкого. Эти результаты соответствуют данным по Российской Федерации (15,3 % приходится на фиброзно-кавернозную форму), а среди умерших от гематогенного туберкулеза в 100 % случаях диагностируется диссеминированный крупноочаго вый туберкулез [2].

Бактериовыделение доказано бактериологическими методами исследования в 85,7 % (n = 12), что соответствует средней частоте выявления бактеривыделителей по РФ – 80,0 % [1].

Сопутствующие заболевания отмечались у 71,4 % (n = 10) умерших, при этом одно заболевание было констатировано у 80 % (n = 8), несколько заболеваний у каждого пятого. Наиболее часто акцентировался алкоголизм – 20 % (n = 2), болезни органов дыхания: хронический обструктивный бронхит – 20 % (n = 2); болезни сердечно-сосудистой системы: атеросклеротический мелкоочаговый диффузный кардиосклероз – 30 % (n = 3), гипертоническая болезнь – 10 % (n = 1), крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз – 10 % (n = 1), болезни системы пищеварения: вирусный гепатит С – 10 % (n = 1). Гипернефроидный рак был отмечен в 10 % (n = 1) летальных исходов.

Немаловажен и тот факт, что у 14,3 % (n = 2) больных установлены фоновые заболевания: хроническая опиумная наркомания – 50 % (n = 1), хроническая обструктивная болезнь легких – 50 % (n = 1), которые относятся к группе повышенного риска по заболеванию туберкулезом.

Среди осложнений у лиц с вторичным туберкулезом доминировали: эмпиема плевры – 7,1 % (n = 1), туберкулезный менингит – 7,1 % (n = 1), кахексия – 42,8 % (n = 6), геморрагический инфаркт легкого – 7,1 % (n = 1), тромбоэмболия легочной артерии – 7,1 % (n = 1), гипостатическая пневмония – 7,1 % (n = 1).

У пациентов с гематогенным туберкулезом диагностировались такие осложнения, как кахексия – 21,4 % (n = 3), двухсторонняя полисегментарная абсцедирующая бронхопневмония – 7,1 % (n = 1), пневмоторакс с ателектазом легкого – 7,1 % (n = 1), двухсторонний фибринозный плеврит – 7,1 % (n = 1), туберкулезный менингит – 7,1 % (n = 1).

Анализируя причины смерти больных туберкулезом, стало очевидным, что летальный исход от туберкулеза и его осложнений наступил у 100 % (n = 14) больных. При этом ведущим механизмом смерти был доказан легочно-сердечный, который встретился в 50 % (n = 7) наблюдений, в 28,5 % аутопсий (n = 4) – сердечный и по 14,3 % (n = 2) легочный и мозговой механизм.

Обращает на себя внимание то, что 42,8 % (n = 6) больных умерли в течение первого года с момента диагностики туберкулеза. Высокий уровень смертности в Кировской области обеспечивают ряд факторов, таких как профессиональные вредности (производство химикатов, работа на открытом воздухе с резкими колебаниями температуры, барометрического давления и погодных факторов, работа в запыленных помещениях, работа в органах УФСИН), социально-экономические условия (низкий материальный уровень жизни значительной части населения, неполноценное питание, миграционные процессы, увеличение числа лиц, ведущих асоциальный образ жизни и лиц, отбывающих наказание в местах лишения свободы), медико-биологические условия (рост алкоголизма и наркомании). Также важно то, что больные туберкулезом поздно обращаются за медицинской помощью, уклоняются от профилактических обследований. Все это приводит к высокому показателю смертности в течение первого года с момента диагностики туберкулеза, в то время как доля умерших в течение первого года с момента диагностики туберкулеза по РФ составила в 2011 году 3,7 %, а в 2012 году – 3,0 % [2].

1. Отличительной чертой туберкулеза у людей, проживающих в Кировской области, является резкое доминирование мужчин над женщинами среди больных (13:1).
2. Смертность на первом году болезни выше, чем в среднем по России (42,8 %), что обусловлено своеобразным сочетанием индустриально-экологических, социально-экономических и климатических факторов.
3. Тяжелое течение туберкулеза у больных в Кировской области сопряжено с частым сочетанием этой инфекционной болезни и отягощенным коморбидным фоном (71,2 % наблюдений).

Рецензенты:

Малышев И.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой патофизиологии, патологической анатомии с клинической патологической анатомией и судебной медицины, ФГБОУ ВПО ЧувГУ им. И.Н. Ульянова, г. Чебоксары .

Фтизиатрия

Х.Х. Жамборов
Медицинский факультет Кабардино-Балкарского государственного университета

Рост туберкулеза и смертности от него в последние годы обоснованно вызывает беспокойство фтизиатрических служб. Среди основных причин смертности от инфекционных заболеваний туберкулез занимает одно из главных мест.

Известно, что некоторая часть больных, впервые заболевших туберкулезом легких, умирают в течение первого года наблюдения [1, 2, 3]. Причинами этого отчасти являются недостатки противотуберкулезной службы: это нерегулярность флюорографических обследований различных групп населения, несвоевременная оценка флюорограмм и нередко интерпретация их одним рентгенологом, недостаточное привлечение к контрольному обследованию лиц с подозрением на туберкулез, плохое качество флюоропленки и недостаток рентгенопленки или дообследования, недостаточные знания основ фтизиатрии врачами общемедицинской сети; снижение настороженности врачей относительно туберкулеза и т.д.

Материал для исследования составили амбулаторные карты и истории болезни умерших, акты разборов выявления несвоевременных, поздних и запущенных форм туберкулеза легких, протоколы вскрытия умерших.

Из 428 умерших больных с разными формами туберкулеза легких со сроком наблюдения до 1 года - 86 человек. Удельный вес умерших больных туберкулезом легких до 1 года имеет тенденцию к увеличению за последние 5 лет.

Больные, лечившиеся противотуберкулезными химиопрепаратами, умирали, в основном, не только от прогрессирующего специфического процесса, а также от его хронических неспецифических осложнений: в первую очередь - хронического легочного сердца, легочно-сердечной и дыхательной недостаточности, профузных легочных кровотечений и сопутствующих заболеваний. Перечисленные непосредственные причины смерти относятся, чаще всего, к больным фиброзно-кавернозным туберкулезом и составляют, по данным литературы, около 90% всех умерших от туберкулеза легких.

Из таблицы 1 видно, что число умерших мужчин в 3 раза больше, чем женщин. В возрасте до 29 лет умерших 4,4%, а в возрастной группе 50 лет и старше этот показатель увеличивается до 35%.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Возрастные группы	Всего	Мужчин	Женщин
до 29 лет	4,4%	73%	27%
30-40 лет	16,0%	65%	35%
41-50 лет	16,6%	72%	28%
51-60 лет	35,0%	80%	20%
60 и старше лет	28,0%	75%	25%
ВСЕГО:	100%	75%	25%

Наши данные согласуются с наблюдениями ряда авторов [1-2; 3-5], которые также отмечают нарастание числа смертей с увеличением возраста больных и преобладанием мужчин среди умерших.

Длительность заболевания от 10 до 20 лет выявлена у 26,8% женщин от общего числа умерших и у 12,3% мужчин. По данным А.Р.Рябинкиной, В.И. Пузик и О.А.Уваровой, в последние годы у умерших от туберкулеза легких, в основном, обнаруживается фиброзно-кавернозная форма. Удельный вес других форм значительно уменьшился.

По нашим материалам, фиброзно-кавернозный туберкулез составил 69%, инфильтративный -17,5%, диссеминированный - 7,2%.

Как правило, у больных имел место поликавернозный процесс с поражением обоих легких в 53% случаев. Гигантские каверны встречались на фоне выраженного фиброза у 27,8%. При морфологическом исследовании легочной ткани отмечалось сочетание бронхоэктазов с интерстициальным склерозом, участки эмфиземы, очаги пневмонии, ателектаза, т.е., наряду со специфическими изменениями, выявлялись неспецифические поражения легких.

Почти у всех больных при поступлении в стационар регистрировалась интоксикация с выраженными изменениями крови, у 78% постоянно выделялись микобактерии туберкулеза, у 28,8% больных культуры микобактерий были лекарственно устойчивы: к стрептомицину - у 1 1%, к тубазиду - у 10,5%, к препаратам второго ряда - у 6% больных.

Непосредственными причинами смерти больных на указанный период были: легочно-сердечная недостаточность - 57.4%, легочное кровотечение -19,5%, амилоидоз -11,1%, дыхательная недостаточность -12%, сопутствующие неспецифические осложнения - 65% случаев.

Важно отметить, что у половины умерших наблюдалось сочетание 2-3 осложнений, у 13,8% умерших причинами смерти были нетуберкулезные заболевания - злокачественные образования, лимфогранулематоз, инфаркт миокарда, перфоративная язва желудка и др.

Анализируя каждый случай смерти, мы пытались выяснить факторы, которые могли быть связаны с летальным исходом. Такими факторами явились поздние выявления туберкулеза - 40,8% случаев.

Вторым отрицательным моментом явилось нерегулярное лечение - 39,3% больных. Эти больные находились в стационаре по 2-3 месяца без последующего лечения или отказывались от хирургического вмешательства.

Как правило, они не соблюдали внутрибольничный режим, злоупотребляли алкоголем и наркотиками, в связи с чем часто досрочно выписывались или самовольно уходили из стационара.

Исходя из вышеизложенного, можно сделать следующие выводы:

1. Основными путями снижения летальных исходов туберкулеза легких является раннее выявление туберкулеза, своевременная диагностика и комплексное лечение.

2. Наиболее частой непосредственной причиной смерти являются неспецифические осложнения. Для повышения эффективности лечения и уменьшения летальности среди таких больных, необходимо своевременно предупредить осложнения, используя методы современной терапии.

3. В ряде случаев прогрессирующий туберкулез, приводящий больного к смерти, остается клинически нераспознанным. Необходим анализ причин смерти больных туберкулезом по материалам патологоанатомического исследования.

4. Отмечающаяся за последние годы выраженная тенденция к повышению удельного веса смертности от туберкулеза легких на первом году после выявления заболевания связана с резким уменьшением флюорографических обследований населения, особенно группы риска. Обращает на себя внимание увеличение числа умерших больных активным туберкулезом, не состоящих на учете в диспансере, которые представляли опасность в распространении инфекции среди здорового населения.

5. Важными резервами снижения смертности больных активным туберкулезом являются: совершенствование работы по раннему выявлению заболевания и организация регулярной контролируемой химиотерапии, улучшение диагностики и лечения сопутствующих заболеваний, расширение фтизиохирургической помощи больным, повышение качества совместной работы фтизиатрической службы, общей лечебной сети и санитарно-эпидемиологического надзора.

Литература

1. Каваляускас К.П. Чяпонис И.И. Тарута А.И. // Проблемы туберк. 1987г. №5 с. 12-16.

2. Нечаева О.Б., Кадочникова Н.Н. //Проблемы туберк. 1991г. ,№12 с.13-14.

3. Приймак А.А., Михайлова Ю.В., Савоничева И.П. и др. "Проблемы туберк." 1986 №5 с. 3-7.

4. Закопайло Г.Г., Пшеворский Д.Я., Качан Н.В. //Проблемы туберк. 1989 , №3 с.11-14.

5. Мурашко Т.И., Кабардина З.А., Аверина Е.П. //Проблемы туберк. 1986, №8 с. 10-13.

6. Пузик В.И., Цварова О.А., Рябинкина А.И. // Проблемы туберк. 1961, №5.

Аннотация научной статьи по прочим медицинским наукам, автор научной работы — Г. В. Кобелева

Изучены причины смерти 126 больных туберкулезом , умерших в стационаре областного противотуберкулезного диспансера в 2001 г. Преобладали мужчины, социально дезадаптированные. Самой частой причиной смерти явилось прогрессирование своевременно выявленных форм туберкулеза из-за недобросовестного отношения больных к лечению (68 %). Другая частая причина позднее выявление из-за несвоевременности обращения к врачу и нерегулярного флюорографического обследования. Смерть наступала, преимущественно, от фиброзно-кавернозного туберкулеза (75,4 %). Наиболее частой причиной летального исхода явилось прогрессирование туберкулеза в виде казеозной пневмонии (71,1 %) и гематогенной диссеминации (22,1 %). У значительной части больных в процесс были вовлечены внутригрудные лимфоузлы (35,6 %).

Похожие темы научных работ по прочим медицинским наукам , автор научной работы — Г. В. Кобелева

The Studied reasons to deaths 126 sick tuberculosises, deceased in permanent establishment regional antituberculosis hospitals in 2001 Dominated the men with social disadaptation. The most frequent reason to deaths was progress in good time revealled forms of the tuberculosis because of careless relations sick to treatment (68 %). The Other part reason later discovery because of last address to physician and irregular fluorografy of the examination. The Death approached mainly from fiber-cavernosis tuberculosis (75,4 %). The most frequent reason of the lethal upshot was prorgess tuberculosis in the manner of caseosis pneumonia (71,1 %) and hematogenosis dissemination (22,1 %). Beside much sick intrathoracalis lymfonodes were involved in process (35,6 %).

Кемеровская государственная медицинская академия, Кафедра фтизиатрии, г. Кемерово

ПРИЧИНЫ СМЕРТИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Изучены причины смерти 126 больных туберкулезом, умерших в стационаре областного противотуберкулезного диспансера в 2001 г. Преобладали мужчины, социально дезадаптированные. Самой частой причиной смерти явилось прогрессирование своевременно выявленных форм туберкулеза из-за недобросовестного отношения больных к лечению (68 %). Другая частая причина - позднее выявление из-за несвоевременности обращения к врачу и нерегулярного флюорографического обследования. Смерть наступала, преимущественно, от фиброзно-кавернозного туберкулеза (75,4 %). Наиболее частой причиной летального исхода явилось прогрессирование туберкулеза в виде ка-зеозной пневмонии (71,1 %) и гематогенной диссеминации (22,1 %). У значительной части больных в процесс были вовлечены внутригрудные лимфоузлы (35,6 %).

Ключевые слова: туберкулез, смерть, причина.

The Studied reasons to deaths 126 sick tuberculosises, deceased in permanent establishment regional antituberculosis hospitals in 2001 Dominated the men with social disadaptation. The most frequent reason to deaths was progress in good time revealled forms of the tuberculosis because of careless relations sick to treatment (68 %). The Other part reason - later discovery because of last address to physician and irregular fluorografy of the examination. The Death approached mainly from fiber-cavernosis tuberculosis (75,4 %). The most frequent reason of the lethal upshot was prorgess tuberculosis in the manner of caseosis pneumonia (71,1 %) and hematogenosis dissemination (22,1 %). Beside much sick intrathoracalis lymfono-des were involved in process (35,6 %).

Key words: tuberculosis, death, reason.

Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу находится в прямой зависимости от социально-бытовых условий населения. В связи с их ухудшением, с 1990 г. резко повысились основные эпидпоказатели, в том числе смертность. Последняя, в период революций и войн, всегда приобретала гигантский размах [6]. И в настоящее время смертность имеет высокие показатели, с дальнейшей тенденцией к увеличению.

Целью настоящей работы явилось изучение причин смерти взрослых больных туберкулезом легких. Проанализировано 126 случаев летальных исходов в стационарном отделении Кемеровского облтубдиспансера в 2001 г. Изучены данные по возрастно-половому составу, социальному статусу, сопутствующим заболеваниям и осложнениям. Определены непосредственные причины смерти. По ряду аспектов проведено сравнение с данными исследования аналогичного материала в этом же отделении за 2000 г. (136 чел.). Вскрытие не проведено у 22 больных по настоятельной просьбе родственников или по религиозным соображениям. Диагноз туберкулеза у этой категории лиц не вызывал сомнения (типичная клинико-рентгенологическая картина, наличие бактерио-выделения).

Среди умерших преобладали мужчины — 84,1 % (106 чел.). Соотношение мужчин и женщин было 5:3. Большинство умерших не достигли 50 лет — 67,9 % (85 чел.). Лица старше 60 лет составили 14,3 % (18 чел.). Средний возраст умерших был равен 45,6 годам, при этом у женщин меньше, чем у мужчин: 42,3 лет и 46,4 лет, соответственно.

Пенсионеров было 8,7 %, инвалидов 11-й и 1-й групп — 40,5 %. Работающих было всего 6 человек. Значительный удельный вес составили неработающие в работоспособном возрасте (46 % или 58 чел.); лица без определенного места жительства — 15,9 % (20 чел.). Большинство умерших проживали одинокими (45,6 %, 57 чел.) или с близкими родственниками (22,4 %, 29 чел.). Семейных было лишь 1/3. 2/3 изученных лиц имели среднее или среднее специальное образование и, по сравнению с прошлым годом, этот показатель вырос. Значительная часть больных находились в прошлом в заключении (40,5 %, 51 чел.), в том числе с большими сроками (более 10 лет) или с повторной судимостью — 17,4 % (22 чел.). Злоупотребляющие алкоголем составили 36,5 % (46 чел.), наркоманы — 9,5 % (12 чел.). Таким образом, значительная часть умерших были социально-дезадаптированными лицами. На

м- I 2003 в Куз6ассе

асоциальность больных туберкулезом, умирающих от него, ссылаются многие авторы [1, 2, 3, 4].

Исходная форма туберкулеза установлена у 120 больных. Изначально излечимые формы туберкулеза выявлены у большинства больных (55 %, 66 чел.). Преобладал инфильтративный туберкулез (35,8 %, 43 чел.), на втором месте был диссеминиро-ванный процесс — 13,3 % (16 чел.). Основная причина прогрессирования потенциально излечимых форм туберкулеза с летальным исходом — в социальной дезадаптированности пациентов и соответствующем отношении к своему здоровью. Среди 66 больных, выявленных изначально с незапущенными формами туберкулеза, прогрессирование по вине больных отмечено у 68 % (45 чел.). Эти лица страдали алкоголизмом, наркоманией, самовольно уходили из отделения, не лечились амбулаторно. Кроме этого, имели место такие факторы, как устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам (ПТП), злокачественное течение процесса.

У 45 % больных (54 чел.) сразу были выявлены запущенные формы туберкулеза: в 31,7 % (38 чел.) — фиброзно-кавернозный туберкулез, в 13,3 % (14 чел.) — казеозная пневмония. Причины позднего выявления туберкулезного процесса также нередко заключались в неадекватном поведении больных. Не обращались к врачу при наличии признаков заболевания в течение 1,5-12 месяцев — 32 чел., в том числе, 6-12 месяцев — 18 человек. Кроме этого, нередко больные ссылались на отсутствие денег для посещения врача и, лишь в крайних случаях, обращались на станцию скорой помощи. И таким образом госпитализировано было 67,5 % (85 чел.).

Формированию запущенных форм туберкулеза также способствовало отсутствие регулярного флюорографического обследования. На основании анализа материала, 5 человек не помнят, проходили ли они когда-нибудь флюорографию, 8 человек не обследовались более 10 лет, 8 человек — более 5 лет, 5 человек прошли последнее обследование 2-3 года назад.

О позднем выявлении туберкулеза свидетельствовали малые сроки жизни умерших от момента постановки диагноза: почти каждый пятый (18,2 %, 23 чел.) жил лишь до 10 дней, каждый третий (32,5 %) — до месяца, больше половины (53,9 %) — до 1 года. В сравнении с 2000 г., эти показатели ухудшились: 9,6 %, 19,9 % и 40,5 %, соответственно. Анализ случаев смерти в течение первых 10 дней после выявления показал, что это были лица более пожилого возраста, чем все умершие (1/2 — старше 50 лет), большинство (16 человек из 23), при наличии симптоматики, за медицинской помощью не об-

ращались в течение двух и более месяцев, в том числе, 12 человек — более 6 месяцев.

Среди всех умерших, ранее на учете в диспансере состояли 42,9 % (54 чел.). Остальные (72 чел.) диспансеру были неизвестны, работа по профилактике распространения инфекции с ними не проводилась. Это были пациенты, выявленные впервые и сразу госпитализированные в стационар, где они и умерли. Сюда же вошла определенная часть лиц, освободившихся из заключения, не наблюдавшаяся в диспансере и госпитализированная перед летальным исходом. Небольшим был и срок последнего пребывания больных на койке. Так, до 1 месяца на койке находились 68,3 % (86 чел.), в т.ч. до 10 дней - 41,3 % (53 чел.). Эти данные оказались ниже, чем в 2000 г. (61,7 % и 33,8 %, соответственно), и в 2 раза выше литературных данных [4].

Распределение клинических форм туберкулеза на момент смерти представлено в таблице 1. Традиционно самой частой формой явилась фиброзно-каверноз-ная, второе место поделили между собой казеозная пневмония и диссеминированный туберкулез.

Клинические формы туберкулеза на момент смерти

Клиническая форма туберкулеза Число умерших абс. %

Фиброзно-кавернозная 95 75,4

Казеозная пневмония 12 9,5

Диссеминированная 12 9,5

Инфильтративная 4 3,2

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов 1 0,8

В 8 случаях основное заболевание было комбинированным, в виде сочетания туберкулеза с другой патологией: в трех случаях это были сердечно-сосудистые заболевания, в двух - хронический гнойно-обструктивный бронхит, в двух - заболевания печени, в одном — ВИЧ-инфекция.

Следует заметить, что среди умерших оказалось много лиц с различными, перенесенными в прошлом, операциями (20,6 %) и травмами (14,2 %). Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями оказались гепатит (16,9 %) и хронический бронхит (11,1 %). В целом же больных с сопутствующими заболеваниями было 2/3.

Наиболее частой непосредственной причиной смерти явилось прогрессирование туберкулезного процесса (таблица 2). Следует заметить, что в большинстве случаев у одного и того же больного было несколько осложнений летального характера. Наиболее часто летальный исход наступал от казеозной пневмонии, при этом, у 62 человек она осложнила фиброзно-кавернозный туберкулез, а у 12 — была самостоятельной формой. Гематогенная диссеминация в разные органы, чаще всего в печень и селезенку, отмечена почти у каждого четвертого. Третье по частоте место заняла декомпенсация легочного сердца

в Кузбассе № 1 2003

(14,4 %). Менее частыми причинами смертельного исхода явились отек легких, эмпиема плевры, отек головного мозга, ТЭЛА, неспецифический перитонит.

Непосредственная причина смерти среди подвергшихся вскрытию (104 чел.)

Специфические осложнения выявлены у 63,5 % человек (66), в виде казеозной пневмонии и гематогенной диссеминации в другие органы. При клинико-анатомическом исследовании поражение внутригруд-ных лимфоузлов выявлено у 37 человек (35,6 %), наличие казеозной пневмонии — у каждого второго (в 2000 г. показатель составил 55 %). Неспецифические осложнения отмечены у 24 человек (23,1 %). Наиболее часто диагностировались хроническое легочное сердце и выделение крови из дыхательных путей (по 15 человек или 14,4 %). Амилоидоз паренхиматозных органов выявлен в 4-х случаях.

Среди умерших от туберкулеза преобладали мужчины (84,4 %), молодого и среднего возраста, с высоким удельным весом неработающих в трудоспособном возрасте (46 %), не имеющих своей семьи (68 %), в прошлом судимых, с отбыванием срока в заключении

(40,5 %), злоупотребляющих алкоголем (36,5 %) и наркотиками (9,5 %). Самой частой причиной смерти явилось прогрессирование своевременно выявленных излечимых форм туберкулеза, в основном, из-за недисциплинированности больных (68 %). Другая частая причина — позднее выявление из-за несвоевременности обращения больных за медицинской помощью и нерегулярного флюорографического обследования (45 %). Этому также способствует недостаточная осведомленность населения о клинических проявлениях туберкулеза и доступности и бесплатности обследования и лечения в тубучреждениях. В связи с этим, необходимо проводить разъяснительную работу. Смерть наступала, в основном, от фиброзно-кавернозного туберкулеза (75,4 %), при наличии нескольких серьезных осложнений. Наиболее часто причиной летального исхода являлось прогрессирование процесса по типу казеозной пневмонии (71,1 %), реже — гематогенной диссеминации (22,1 %). В последние годы, на нашем материале, в процесс нередко вовлекаются внутригрудные лимфатические узлы — 35,6 % (55 %).

1. Бубочкин, Б.П. Анализ случаев запоздалой диагностики туберкулеза у населения Челябинской области / Бубочкин Б.П., Коваленко В.Л., Новоселов П.Н. // Пробл. туб. - 2002. - № 3. - С. 12-16.

2. Данциг, И.И. Летальные исходы казеозной пневмонии у лиц, злоупотребляющих алкоголем / Данциг И.И., Смирнов Ю.Н., Гиршов Б.Д. // Пробл. туб. - 2001. - № 2. - С. 49.

3. Кобелева, Г.В. Соматические заболевания как причина смерти больных активным туберкулезом / Кобелева Г.В., Григорьева Е.А. // Пробл. туб. - 2001. - № 2. - С. 47-49.

4. Корецкая, Н.М. Причины смерти больных туберкулезом / Корецкая Н.М., Горло С.В. // Пробл. туб. - 2001. - № 2. - С. 43-45.

5. Помельцова, К. Смертность от туберкулеза в СССР с 1903-1924 гг. / Помельцова К. // Пробл. туб. - 2002. - № 3. - С. 58-62.

6. Терешин, В.С. Причины смерти больных, поступивших в противотуберкулезный диспансер из пульмонологических отделений / Терешин В.С. // Пробл. туб. - 2001. - № 2. - С. 45-47.

г. Санкт-Петербург, ноябрь 2003 г. Прием заявок и тезисов до 10 апреля 2003 г. Справки по тел. (812) 238-70-80 193230, г. Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8, зав. каф. оперативной хирургии и клинической анатомии, проф. Семенов Геннадий Михайлович