Антиоксиданты при туберкулезе что это

Автореферат диссертации по медицине на тему Возможности антиоксидантов в совершенствовании лечения больных туберкулезом легких

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА

На правах рукописи

САЛПАГАРОВ Алик Мухаджирович

ВОЗМОЖНОСТИ АНТИОКСИДАНТОВ В СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте туберкулеза Министерства здравоохранения РСФСР

(директор - доктор медицинских наук, профессор А.А.Приймак)

Научный руководитель - кандидат медицинских наук

Е.В.Старостенко Официальные оппокзнты - доктор медицинских наук

Б.М.Малиев доктор медицинских наук;

Ведущее учреждение - Ленинградский научно-исследовательский

Защита диссертации состоится ";££." 1992 г.

на заседании специализированного Совета К 084.01.01 при Московском научно-исследовательском институте туберкулеза Ш РСФСР (г.Москва, ул.Достоевского, 4, ШИИТ МЗ РСФСР).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ШШТ МЗ РСФСР. Автореферат разослан " 1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук, профессор

, ^Эффективность лечения больньос деструктивным туберкулезом легких остается одной из актуальных проблем фтизиатрии, так как этим в основном определяется частота формирования фиброэно-ка-вернозной формы заболевания, обусловливающей показатели инвалидности и смертности при туберкулезе. По данным М.В.Шестериной (1962), В.И.Чуканова (1965) у 15-20$ больных различными формами деструктивного, в том числе инфильтративного туберкулеза легких заболевание приобретает затяжное течение. В публикациях последних лет указывается, что фиброзно-кавернозный туберкулез среди прочих форм является причиной смерти больных в 86-95% случаев.

Несмотря на многочисленные исследования, результаты терапии больных фиброзио-кавернозкым туберкулезом легких остаются недостаточно высокими в связи с тем, что при лечении этих пациентов отмечается исчерпанность действия специфических препаратов, обусловленная развивающейся резистентностью к ним микобак-терий туберкулеза и развитием к ним побочных реакций (Т.И.Козу-лицина, 1981; И.Б.Бялик, 1982; А.Г.Хоменко, 1982; Е'.А.Третьяко-ва, 1985).

Среди причин неблагоприятных исходов лечения инфильтративного туберкулеза легких одно из основных мест занимает возникновение побочных реакций на антибактериальные препараты. Известно,что особенно часто'осложнения лекарственной терапии встречаются при сочетании большого числа лекарств (Е.Я.Северова, 1977), а общепринятые методы лечения туберкулеза рекомендуют использование минимум 3-х, а иногда и большего числа антибактериальных

препаратов (АШ) ("Химиотерапия больных туберкулезом", Методические рекомендации ИЗ СССР, 1984). Это может создать чрезмерную медикаментозную нагрузку на адаптационные системы организма и привести к развитию побочных реакций.

Все это диктует необходимость изыскания новых методов поливалентного патогенетического воздействия, способных одновременно потенцировать эффект антибактериальных препаратов, что позволит проводить лечение их ограниченным числом, предотвращать развитие выраженных фиброзных изменений в легочной ткани и оказывать резорбйрукяцее действие на сформированные фиброзные структуры, а также препятствовать развитию и устранять побочные реакции на АБП. Таким требованиям отвечают антиоксиданты (АО), регулирующие в организме интенсивность перекисного окисления липидо'в - фундаментального механизма многих патологических состояний. От интенсивности процессов ПОЛ зависит выраженность и стойкость воспалительной реакции, нарушение процессов регенерации, формирование избыточных фиброзных изменений.

Многоплановое изучение при туберкулезе механизма действия АО позволило выявить у этих соединений наличие противотуберкулезной активности in vitro(В.Д.Пупшарева, С.С.Каневская, 1969). Однако до настоящего времени остаются нераскрытыми возможности АО в качестве средств, потенцирующих антибактериальный эффект специфических препаратов в клинике. Кроме того, следует обратить внимание на разноречивость сведений об эффективности различных доз основного антирадикального препарата - «¿-токоферола. Проблема выбора оптимальной дозы антиоксиданта остается нерешенной, особенно в клинике. Этот факт обосновывает необходимость изучения терапевтической эффективности различных доз ¡¿-токоферола, что имеет как общебиологическое, так и народно-хозяйственное значение.

В процессе лечения антиоксидантами у больных туберкулезом легких частота побочных реакций на АБП сокращалась в 3-5 раз (Л.Д.Красовская, 1983; В.Т.Бурлачук, 1984; Е.В.Старостенко с

соавт., 1987). Однако вопросы о конкретных механизмах реализации защитного действия АО на функциональное состояние ЦНС и миокарда у больных туберкулезом легких при развитии побочных реакций нейротоксического и кардиотоксического уровня не изучались.

Учитывая тот факт, что АО обладают антифибротическими, ан-тигипоксическими, антитоксическими, антиаллергическими и противовоспалительными свойствами актуальным является отработка методики последовательного дифференцированного использования ан

тиоксидантной терапии в лечении больных инфильтративным и фиб-розно-кавернозным туберкулезом легких как наиболее часто встречающихся форм заболевания и в основном определяющих эпадемиоло-гическуго ситуацию.

Повысить эффективность лечения больных инфильтративным и: фиброзно-кавернозним туберкулезом легких путем применения в комплексе лечебных мероприятий метода дифференцированного использования АО различного механизма действия.

1. Выяснить возможность уменьшения медикаментозной нагрузки антибактериальными препаратами при использовании в комплексном лечении больных туберкулезом легких антиоксидантной терапии.

2. Установить оптимальную терапевтическую дозу основного антирадикального антиоксиданта -токоферола.

3. Определить роль АО в предотвращении побочных реакций -на АБП со стороны ЦНС и сердца.

4. Разработать методику дифференцированного использования антиоксидантной терапии в лечении больных инфильтративным и

фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.

Показана способность АО потенцировать антимикробное действие противотуберкулезных препаратов. Установлена оптимальная доза и-токоферола. Выявлено участие антенсификации ПОЛ в формировании при туберкулезе побочных реакций на АБП со стороны ЦНС и сердца. Разработана методика последовательного дифференцированного использования антиоксидантной терапии в комплексном лечении больных туберкулезом легких.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

- Даны рекомендации по методике поэтапного применения ан-тиоксидантов в комплексном лечении больных инфильтративным и фиброзно-каверноэным туберкулезом легких с уменьшением нагрузки антибактериальными препаратами;

- предложена оптимальная терапевтическая доза витамина Е;

Методики последовательного дифференцированного использования антиоксидантной терапий внедрена в практику ПТД * 18 г.Москвы, областных тубдиспансеров Пермской и Архангельской областей.

Основные положения диссертации доложены на конференциях молодых ученых в г.Львове (1968) и Москве (1989), на Всесоюзном совещании "Биоантиоксидант", Москва, 19В9.

По теш диссертации опубликовано 14 статей, I методическая рекомендация, 4 информационных писька, I рацпредложение, получено Авторское свидетельство об изобретении,

НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ СЩУЩ1Е ПОЛОЖЕНИЯ

1. Применение сочетания двух АО в кокплексной терапии больных инфильтративнкм туберкулезом легких позволяет уменьшить медикаментозную нагрузку антибактериальными препаратами: использование 2-х АЫ1 вместо 3-х и более приводит к ускорении сроков прекращения бактериоввделекия и повышению частоты заживления полостей распада.

2. Оптимальной терапевтической дозой основного антирадикального антиоксиданта 0,05). Однако сроки прекращения бактериоввделения у больных, леченных двумя АБП в сочетании с двумя АО, были короче по сравнению с таковыми у пациентов, леченных тремя АБП, соответственно I,6to,24 и 2,5^0,19 мес (р 0,05. Таким образом, проведенное исследование свидетельствует, что установлен антибактериальный эффект антиокси-дантов, потенцирующий действие АШ. Это позволяет повысить эффективность лечения больных инфильтративным туберкулезом легких с уменьшением медикаментозной нагрузки АШ по сравнению с традиционными методами терапии. При этом отмечается сокращение сроков прекращения бактериовыделения и повышение частоты заживления полостей распада.

Исходя из положения о том, что важность обоснованного выбора дозы антиоксидантов определяется тем, что один и тот же препарат в зависимости от концентрации может выступать то в качестве прооксиданта, то антиоксиданта, проведено исследование сравнительной эффективности трех доз основного антирадикального АО - «Г-токоферола (600, 300 и 100 иг з сут). При одинаковой частоте сроки прекращения бахтериовцделения оказались кэяаым)

при использовании суточной дозы «¿-токоферола в 100 кг и составили 1,55^0,14 ыес, разница с аналогичными показателями остальных групп достоверна. В то же время назначение « 0,05. Эти данные находятся в прямой связи с результатам динамического изучения биохимических показателей, харакхеризующих интенсивность процессов ПОЛ, состояния антиоксидантной защиты и фкбро-зообрааования. Так, у пациентов, в комплексном лечения которых использовался «с-токоферол в суточных дозах 600 и 100 мг, произошло достоверное по сравнению с исходными дашшми снижение уровня ОДА с 25,72^1,16 до 21,'4±1,14 и с 24,9±0,9 до 20,3±1,1 1.л/мл соответственно при сохранении различий с нормой (13,40,77 иы/мл). При использовании 300 мг 0,05). Следует отметить, что у этих пациентов значительно разнилась частота формирования выра-

. женшлс изменений в легочной ткани, составившая 15,0^4,I и 35,7^ 9,0& Р том данный фермент перестае? проявлять, свойственную состоянию трансформации его субстратной специфичности, профибротичесную лкзиноксидазнув активность и вновь начинает дезаминировать се

ротонин. Последнее мы наблюдали у больных, лечивиихся с использованием АО. Эти сопоставления позволяют говорить, что данный механизм антифибротического действия АО при туберкулезе в эксперименте и клинике однозначен.

Проведен анализ возможности расширения показаний для оперативного вмешательства у лиц, страдающих фиброзно-кавернозной формой туберкулеза с наличием перегрузки правых отделов сердиа (ХЛС) и дыхательной недостаточностью различной степени. В результате показано, что применение метода актиоксидантноГ. терапии позволило подготовить и провести оперативное вмешательство

у большего числа из наблюдавшихся больных основной по сравнении* 4, х

Патогенетическая фармакотерапия направлена на нормализа­цию и мобилизацию защитных механизмов, играющих решаю­щую роль в исходе заболевания.

Одна из важнейших целей назначения патогенетических средств — это воздействие на процессы регенерации. Лечение больных ту­беркулезом только химиопрепаратами ведет к несовершенному типу заживления пораженных тканей. Применение патогенетиче­ской терапии позволяет достичь более совершенного процесса ре­генерации тканей.

Диетотерапия.Все больные туберкулезом страдают нарушени­ем обмена веществ и витаминного баланса, которые усугубляются применяемыми препаратами. Поэтому правильное питание боль­ного туберкулезом имеет большое значение.

Задачи диетотерапии заключаются:

· в обеспечении организма полноценным питанием в условиях распада белков, ухудшения обмена жиров и углеводов, усиленно­го расхода витаминов и минеральных веществ;

· повышении защитных сил организма, направленных против инфекции и интоксикации;

· нормализации обмена веществ;

· восстановлении тканей, пораженных туберкулезной инфек­цией.

Всем перечисленным требованиям отвечает диета № 11. В диете должно быть не менее 100—110 г белка, а в период выздоровле­ния — 120—140 г (в том числе 60 % — животного происхождения). Нельзя перегружать диету жирами, так как они могут снизить ап­петит. Количество углеводов дают на уровне физиологической потребности (400 — 500 г).

При обострении и постельном режиме достаточно 2500 — 2600 ккал в день, при полу­постельном режиме — 2700 — 2900 ккал, при затихании обострения — 3300 — 3600 ккал. Бо­лее высокая энергетическая ценность рациона не считается по­лезной. Быстрая и большая прибавка массы тела может не улуч­шить, а ухудшить состояние больного.

В период острого течения туберкулезного процесса целесооб­разно питание малыми порциями 6 раз в день. Из диеты исключа­ют очень жирные сорта мяса и птицы, бараний, говяжий и кули­нарный жиры, острые и жирные соусы, торты и пирожные, со­держащие большое количество крема. При туберкулезе, ослож­ненном экссудативным плевритом, резко ограничивают содержа­ние поваренной соли (до 3,5 г) и воды, запрещают блюда, усили­вающие жажду.

К патогенетическим лекарственным средствам, применяемым в комплексном лечении больных туберкулезом, относятся:

• нестероидные средства (кислота ацетилсалициловая, индометацин, ибупрофен и др.);
• стероидные средства (глюкокортикоиды — гидрокортизон, дексаметазон, преднизолон, триамцинолон и др.);
• другие средства, обладающие противовоспалительной актив­ностью (инсулин, гепарин, этимизол);

2) антиоксиданты (витамин Е, АЦЦ и др.);

3) антикоагулянты прямого действия (гепарин, гепарин на­трий, антитромбин); непрямого действия (синкумар, фенипин, неодикумарин);

4) антиагреганты (кислота ацетилсалициловая, дипиридамол, пентоксифиллин и др.);

5) антикининовые препараты (адекалин, калликреин);

6) пирогенные препараты (пирогенал, продигиозан);

7) ферментные препараты (лидаза, трипсин, химотрипсин и др.);

8) анаболические стероиды (феноболин, ретаболил и др.);

10) антигистаминные средства (супрастин, тавегил, телфаст и др-);

11) витаминотерапия (витамины, группы В, А, С, РР и др.);

12) биогенные стимуляторы (стекловидное тело, ФИБС, эк­стракт и взвесь плаценты, экстракт алоэ жидкий);

13) иммуномодуляторы (тимоген, тималин, Т-активин, ликопид, полигексоний);

14) средства, улучшающие микроциркуляцию в зоне пораже­ния (курантил, ксантинола никотинат, трентал, пирикарбат, декстран и др.).

Патогенетическая терапия больных туберкулезом органов ды­хания зависит от формы и фазы процесса.

Нестероидные средства.Важно, чтобы применение этой груп­пы патогенетических средств не привело вследствие побочных эффектов к ограничению приема per os туберкулостатиков. По­следние данные научных исследований говорят о слабой эффек­тивности этой группы препаратов у больных туберкулезом, и на­значать их не рекомендуется.

Стероидные средства (глюкокортикостероиды).Применение глюкокортикостероидов в лечении туберкулеза может преследовать несколько важных целей.

Во-первых, больным с острым процессом (милиарным тубер­кулезом или казеозной пневмонией) можно назначить глюкокортикоиды в большой дозе (например, 60—100 мг преднизолона) на несколько дней для предупреждения или снятия токсических и аллергических явлений.

Во-вторых, возможна 4—8-недельная терапия глюкокортикоидными гормональными средствами в умеренной дозе для снятия воспалительной реакции. Курс преднизолона начинают с дозы 20 — 25 мг/сут с постепенным снижением ее на 5 мг в неделю. Для предупреждения синдрома отмены лучше назначать гормональ­ную терапию через день.

В-третьих, гиперхроникам с тяжелым волнообразным течени­ем туберкулезного процесса показано длительное применение преднизолона в дозе 5 мг в качестве заместительной терапии, по­скольку у этой категории больных отмечается гипофункция коры надпочечников. У больных с латентным туберкулезным процес­сом, не получавших лечения, применение преднизолона приво­дит к стероидному туберкулезу. Следовательно, при включении этих гормональных средств в комплексное лечение нужно строго следить за приемом этиотропных препаратов, а больным с остаточ­ными посттуберкулезными изменениями при использовании иммунодепрессантов показано, как минимум, назначение изониазида.

Другие средства с противовоспалительной активностью.Инсулин. Оказывает антигистаминное, противовоспалительное действие с улучшением обменных процессов при введении подкожно по 5 — 8 ЕД 1 раз в день перед обедом в течение одного — полутора меся­цев. Подкожное введение 6 — 8 ЕД инсулина за 30 мин до еды показано больным с плохим аппетитом и выраженным снижени­ем массы тела.

Гепарин. В качестве противовоспалительного, десенсибилизиру­ющего, дезинтоксикационного средства с 80-х гг. XX в. применяют гепарин по 1 мл (5 тыс. ЕД) внутримышечно через день в течение одного — трех месяцев (при минимальном изменении свертываемо­сти крови). Суточная доза гепарина может составлять 10—20 тыс. ЕД. Препарат вводят внутримышечно в течение десяти дней и более, но при этом обязателен контроль свертываемости крови.

Иммунотерапия.Микобактерия туберкулеза — факультативный внутриклеточный паразит и в организме преимущественно нахо­дится в фагосомах макрофагов. Это обусловлено еще и тем, что микобактерии синтезируют фермент, ингибирующий слияние фагосомы с лизосомами. Доминирующие иммунные клетки при ту­беркулезе — Т-лимфоциты, а наиболее распространенная пато­логия — нарушение межклеточных взаимосвязей за счет рас­стройств Т-регуляторных влияний и цитокинового звена. Т-клетки, пролиферирующие в ответ на специфические антигены ми­кобактерий, секретируют лимфокины, активирующие макрофаги к выполнению защитных функций. Коррекция нарушений имму­нитета при туберкулезе имеет большое значение.

Иммуномодуляторы. Препараты вилочковой железы. При туберкулиновой гипоаллергии и анергии, объективной кар­тине снижения клеточного иммунитета целесообразно примене­ние препаратов вилочковой железы в качестве заместительной терапии. В эту группу входят тималин (5 — 20 мг ежедневно в те­чение 4—10 суток), Т-активин (100 мкг/сут 6 дней подряд), тимпентин. К синтетическим иммуномодуляторам относят левамизол, его применяют в дозе 2,5 мг/кг в течение двух дней, затем — 1-дневный перерыв; курс лечения составляет 30 суток. Средняя продол­жительность курса назначения иммуномодуляторов при туберку­лезе — 1 месяц. Прием иммуномодулирующих средств считают более эффективным в вечернее время.

С недавнего времени во фтизиатрии используют диуцифон (300 мг/кг в сутки в течение 1—2 недель). Внутрь препарат назначают в тече­ние пяти дней 3 раза в сутки после еды в дозе 0,3 — 0,6 г/сут.

Ксимедон назначают по 0,5 г 3 — 4 раза в день в течение полу­тора—двух месяцев, что позволяет усилить реакции клеточного иммунитета и репарацию легочной ткани.

Ликопид назначают по 10 мг в течение 10 дней.

Возможно комбинированное применение кортикостероидов и иммуномодуляторов. Примером сочетанного применения корти­костероидов и иммуномодуляторов может быть следующая схема: утро — 10 мг преднизолона; день — 10 мг преднизолона; 22 ч — 1 мл Т-активина подкожно.

Анаболические стероиды. Определенный стимулирующий эф­фект на клеточный иммунитет оказывают анаболические стеро­иды: неробол, ретаболил и их аналоги. Они улучшают аппетит, способствуют восстановлению и наращиванию массы тела, ис­чезновению туберкулезной интоксикации. Назначение средств этой группы противопоказано беременным и кормящим мате­рям, а также больным острым гепатитом и раком предстатель­ной железы.

Плазмозамещающие растворы (гемодез, реополиглюкин) так­же положительно влияют на иммунитет. Биогенный стимулятор, приготовленный из плазмы человеческой крови, — плазмол. Пре­парат назначают по 1 мл подкожно ежедневно или через день, 30 инъекций на курс. Хороший эффект оказывает свежезаморо­женная плазма крови (криоплазма).

Коррекция свободнорадикального статуса и гипоксических состо­яний у больных туберкулезом. В последние годы не вызывает сомне­ния ведущая роль свободнорадикального окисления (СРО) в па­тогенезе многих заболеваний легких (туберкулеза, бронхиальной астмы, пневмонии, саркоидоза, бронхитов и др.).

Свободные радикалы и активные формы кислорода образуют­ся при последовательном присоединении электронов к кислороду и в процессе свободнорадикального перекисного окисления липидов (ПОЛ).

Туберкулез и другие легочные заболевания могут приводить к недостаточности антиоксидантной защиты и развитию так назы­ваемого оксидативного стресса.

Золотым стандартом для антиоксидантной терапии при заболеваниях легких с точки зрения доказательной медицины являет­ся N-ацетилцистеин (АЦЦ — флуймуцил). Препарат инактивирует практически все разновидности активных метабо­литов кислорода, в том числе наиболее реакционноспособные формы.

Флуимуцил обладает выраженным муколитическим действием, оказывая сильное разжижающее действие и уменьшая вязкость в отношении любого вида секрета; мукорегуляторной активностью: способен снижать адгезию бактерий на эпителиаль­ных клетках слизистой оболочки, облегчает отделение мокроты и значительно смягчает кашель; обладает мощными антиоксидантными свойствами.

Выпускается и препарат флуимуцил в сочетании с антибиотиком.

Флуимуцил — антибиотик ИТ — лиофилизированное сухое вещество во флаконах, один флакон содержит: тиамфеникол глицинат ацетилцистеинат 0,81 г (эквивалент 0,5 г тиамфени-кола).

Показания к применению — осложнения туберкулеза, острый и хронический бронхит; пневмония; бронхоэктатическая болезнь и вторичные бронхоэктазы; обструктивная эмфизема легких; бронхиолит; абсцесс легких; гиповентиляция и ателектаз, обусловлен­ные обструкцией бронха слизисто-гнойной пробкой.

Противопоказаниями к применению препарата флуимуцил ан­тибиотик ИТ являются: повышенная чувствительность к компо­нентам препарата (N-ацетилцистеину или тиамфениколу); нару­шения кроветворения; выраженные нарушения функции пе­чени и/или почек.

Гипоксен (полидигидроксифенилентиосульфонат натрия). Можно при туберкулезе применять отечественный препарат но­вого поколения, обладающий антиоксидантным и антигипоксическим действием.

Назначается при активации свободно-радикальных процессов и гипоксических состояниях. Позволяет компенсировать циркуляторную, респираторную, тканевую (метаболическую) гипоксию.

Витамин Е (а-токоферол) — регулятор перекисного окисле­ния липидов и антиоксидант по 1 капсуле 3 раза в день сроком до двух месяцев.

Физиотерапевтические методы. Ультразвук и индуктотермия показаны при очаговом, инфильтративном и ограниченном диссеминированном туберкулезе легких; туберкулеме с деструкцией после рассасывание инфильтрации; кавернозном туберкулезе в слу­чае недостаточной эффективности предшествующей терапии; торпидном течении инаклонности к отграничению процесса.

Электрофорез различают внутриорганный и тканевой. При внутриорганном электрофорезе внутривенно или внутримышечно вво­дят антибактериальный препарат, на пике концентрации подклю­чают гальванический ток в проекции очага. При тканевом элект­рофорезе с катода (-) подают аминокапроновую и аскорбиновую кислоты, гидрокортизон, ПАСК, теофиллин; с анода (+) — атро­пин, витамин В, димедрол, хлорид кальция, стрептомицин, ту­беркулин. Электрофорез можно назначить в любую фазу процес­са, но не рекомендуют при легочно-сердечной недостаточности II —III степени, при кровохаркании, легочном кровотечении, по­вышенной чувствительности к электрическому току.

УВЧ-терапия (импульсное электрическое поле). Метод можно применять с первых дней специфического лечения при экссудативном типе воспаления и для лечения со­путствующих туберкулезу заболеваний.

Аэрозоль-терапия показана большинству больных туберкулезом органов дыхания. Воздействие может быть этиотропным, бронхолитическим (растворы атровента, беродуала), противовоспалительным, муколитическим.

Лазерная терапия в последние годы все чаще рекомендуется к применению при замедлении положительной динамики на фоне химиотерапии туберкулеза. Лазеротерапия действует как на фокус поражения, так и на рефлексогенные зоны. Лазер­ное облучение крови назначают при тяжелых процессах с сохра­няющейся интоксикацией.

Массаж необходим больному с обструктивным типом наруше­ний вентиляции, когда трудно отходит мокрота. Можно использовать и полный набор приемов массажа в сле­дующем соотношении: поглаживание — 10%, растирание и раз­минание — по 25 %, вибрация — 40 %. Длительность процедуры — 15 мин. После ее окончания важно хорошо откашляться.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Антиоксиданты, гиалуронидаза и пирогенал в лечении туберкулеза

М.И. Перельман

Гиалуронидаза

Гиалуронидазу применяют в начале лечения у больных со вторым типом течения туберкулёза лёгких. У больных с первым типом течения заболевания гиалуронидазу назначают во втором периоде через 2-3 нед после окончания курса лечения преднизолоном при условии продолжающегося выделения микобактерий туберкулёза.

В третьем периоде препарат используют у больных с первым и вторым типами течения заболевания для уменьшения выраженности остаточных изменений в лёгочной ткани.

Противопоказания к назначению гиалуронидазы: побочные аллергические реакции на антибактериальные препараты, повторные кровотечения. Препарат нельзя применять в период реконвалесценции после оперативных вмешательств, в восстановительный период после переломов костей.

Методика применения гиалуронидазы: Гиалуронидазу вводят внутримышечно в дозе 64 ЕД через день. 15 инъекций на курс. При продолжающемся выделении микобактерий туберкулёза курс лечения повторяют. Интервал между двумя курсами – 1 месяц.

Пирогенал

Пирогенал назначают во втором периоде (через 2-4 мес от начала терапии) лечения больных с первым типом течения заболевания. По времени это совпадает с окончанием курса лечения преднизолоном. Целесообразно соблюдение интервала 2-3 нед между окончанием курса лечения преднизолоном и началом лечения пирогеналом.

Показания к применению пирогенала: сохранение полостей на фоне фиброзных изменений в лёгочной ткани и участков казеозного некроза, тенденция к формированию туберкулём.

Противопоказания к применению пирогенала: лихорадка, выраженные побочные аллергические эффекты антибактериальных препаратов, повторные лёгочные кровотечения.

В третьем периоде (через 4 мес и более от начала лечения) пирогенал используют в комплексной терапии больных с первым и вторым типами течения заболевания при наличии остаточных полостей.

Схема применения пирогенала: Пирогенал вводят внутримышечно в дозе 50 МПД (минимальных пирогенных доз) через день, с постепенным увеличением дозы на 50-100 МПД, максимальная разовая доза достигает 1800-2000 МПД, курсовая доза составляет 19 000-20 000 МПД.

Реакция на введение пирогенала появляется через 2 ч (или позже) после применения препарата и выражается в ухудшении общего самочувствия, головных болях, артралгиях, субфебрильной температуре.

На следующие сутки эти явления проходят, появляются изменения лейкоцитарной формулы (лейкоцитоз до 10 тыс., сдвиг лейкоцитарной формулы влево), увеличение СОЭ до 15-20 мм/ч. У некоторых больных при наличии описанных изменений клиническая симптоматика отсутствует.

При развитии выраженных реакций (озноб, повышение температуры тела до 38 оС) пирогенал продолжают вводить в дозе, вызвавшей эту реакцию.

При более выраженных (максимальных) реакциях на введение пирогенала (судороги, тошнота, рвота, повышение температуры тела до 40 °С, резкое увеличение числа лейкоцитов до 35 000-40 000, выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево) введение пирогенала прекращают.

Обычно все побочные явления через сутки исчезают, состояние больных нормализуется.

Следует отметить, что при отсутствии каких-либо побочных реакций в ответ на введение пирогенала эффект лечения минимальный.

При положительной рентгенологической динамике ещё один курс лечения пирогеналом проводят после трёхнедельного перерыва.

Антиоксиданты

Гиалуронидазу и пирогенал не рекомендуют применять самостоятельно с целью ограничения формирования фиброзных изменений или воздействия на сформированные фиброзные структуры.

При лечении больных туберкулёзом лёгких необходимо использовать неспецифические патогенетические средства, оказывающие различные эффекты: противовоспалительный, антиаллергический, антитоксический, антифибротический и стимулирующий репаративные процессы.

Такими эффектами обладают антиоксиданты, регулирующие процессы ПОЛ в биологических мембранах — фундаментальный молекулярный механизм развития многих патологических процессов.

Перекисное окисление липидов – образование избытка свободных радикалов (высокореакционных молекул, несущих неспаренный электрон). Соединяясь с молекулярным кислородом, свободные радикалы образуют новые свободные радикалы – перекисные радикалы. Они взаимодействуют с составной частью биологической мембраны – молекулой ненасыщенной жирной кислоты с образованием высокотоксичных гидропероксидов и свободных радикалов.

Цепной процесс может быть прерван только при взаимодействии с антиоксидантом (при этом образуется радикал антиоксиданта, неспособный к продолжению цепи). Интерес к проблеме ПОЛ обусловлен тем, что усиление этого процесса сопровождается усилением воспалительной реакции и формированием фиброзных изменений, развитием токсических реакций со стороны сердечно-сосудистой системы, печени, поджелудочной железы и других органов. Продукты ПОЛ подавляют процессы репарации.

Воздействие на процессы ПОЛ с помощью антиоксидантов открывает дополнительные возможности в лечении больных туберкулёзом. Выявленная при туберкулёзе активность ПОЛ и недостаточность антиоксидантной защиты при обоих типах течения заболевания (снижение в крови основного антиоксиданта организма человека — а-токоферола) объясняют целесообразность применения в комплексном лечении пациентов фтизиатрической клиники антиоксидантов.

В настоящее время применяют два антиоксиданта: витамин Е и натрия тиосульфат. Эти средства способны оказывать влияние на фундаментальные механизмы ПОЛ, которые в условиях стресса способствуют развитию патологических состояний.

Антиоксиданты целесообразно применять на начальном этапе лечения при первом типе течения заболевания, а при втором типе — спустя 2-3 мес после начала лечения.

Витамин Е — важный структурный компонент мембранных липидов, предотвращающий накопление пероксидов путём взаимодействия со свободными радикалами, в результате которого образуется радикал антиоксиданта.

Тиосульфат натрия не обладает антирадикальной активностью, но его относят к числу антиоксидантов, поскольку он тормозит накопление пероксидов, снижая интенсивность окисления ненасыщенных жирных кислот. Антиоксидантный эффект тиосульфата натрия несколько меньше, чем эффект витамина Е, но препарат обладает широким спектром фармакологической активности и выраженным противоаллергическим действием.

Витамин Е препятствует формированию очагов фиброза. Это свойство необходимо для лечения второго типа течения туберкулёза.

Приведённые данные позволяют определить дифференцированные показания для применения витамина Е и тиосульфата натрия в комплексном лечении больных туберкулёзом лёгких.

Тиосульфат натрия показан для предупреждения и устранения побочных эффектов противотуберкулёзных препаратов аллергического характера. Применение тиосульфата натрия — метод выбора при инфильтративном туберкулёзе с преимущественно экссудативными тканевыми реакциями и фиброзно-кавернозном туберкулёзе.

Витамин Е применяют для предупреждения и устранения побочных эффектов антибиотиков токсического характера при лечении больных инфильтративным туберкулёзом (как с продуктивными, так и с экссудативными тканевыми реакциями). Препарат назначают для предотвращения формирования дыхательной недостаточности или коррекции дыхательной недостаточности III степени у больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких.