Балаларда?ы туберкулез дотс ба?дарламасы

В последине годы одним из основных направлений современной стратегии борьбы с туберкулезной инфекцией является внедрение в работу противотуберкулезных учреждений стандартизированных схем химиотерапии. В их основе лежит укороченный курс лечения под непосредственным контролем в зависимости от категории больных (DOTS-стратегия).

Мы проанализировали эффективность лечения впервые выявленных больных с ограниченными формами туберкулеза органов дыхания, которые находились на стационарном лечении в Специализированной противотуберкулезной больнице УЖ 15/12 г. Орши в 1999-2002 гг. Все пациенты были лицами мужского пола в возрасте от 18 до 35 лет. На всех этапах лечения осуществлялся строгий ежедневный визуальный и лабораторный контроль приема противотуберкулезных препаратов.

Изучаемую группу составили впервые выявленные больные с ограниченными формами туберкулеза легких (79 человек): очаговый туберкулез (61 человек, 77,2 ± 4,7%), туберкулезный плеврит (15 человек, 18,9 ± 4,4%), ограниченный 1-2 сегментами инфильтративный туберкулез (2 человека, 2,5 ± 1,7%) и туберкулома (1 человек, 1,3 ± 1,2%), которые соответствовали 3-й категории по классификации ВОЗ. Бактериовыделение в данной группе выявилось в 8 случаях (10,1 ± 3,4%) методом посева и не носило обильный характер. У 2-х больных с экссудативным плевритом были обнаружены МБТ в плевральной жидкости. Все обследованные с ограниченными формами туберкулеза были разделены на 2 подгруппы. Первой подгруппе (50 человек, 63,3 ± 5,42%) химиотерапия проводилась с применением 3-х противотуберкулезных препаратов: изониазида, рифампицина и стрептомицина (38 человек, 76,0 ± 6,0%) или пиразинамида (12 человек, 24,0 ± 6,0%) на 1-м этапе лечения в течение 2-х месяцев; на 2-м этапе лечения применяли 2 противотуберкулезных препарата: изониазид и рифампицин (31 человек, 62,0 ± 6,9%) или пиразинамид (19 человек, 38,0 ± 6,9%) в течение 4-х месяцев. Второй подгруппе (29 человек, 36,7 ± 5,42%) назначалась традиционная терапия 3-мя противотуберкулезными препаратами: изониазидом, рифампицином и стрептомицином (19 человек, 65,5 ± 8,9%) или пиразинамидом (10 человек, 34,5 ± 8,9%) в течение 4-х месяцев на 1-м этапе лечения с последующим назначением 2-х препаратов: изониазида и рифампицина (17 человек, 58,6 ± 9,3%) или пиразинамида (12 человек, 41,4 ± 9,3%) на 2-3 месяца на 2-м этапе лечения.

Побочные эффекты химиотерапии отмечались в обеих подгруппах - в первой у 3-х больных (6,0 ± 3,4%), во второй - у 2 (6,9 ± 4,8%), но эти различия не были достоверными. Побочные реакции были токсическими или смешанного характера (токсикоаллергические).

При анализе основных показателей эффективности стационарного лечения установлено, что после 2-х месяцев лечения бактериовыделение прекратилось у всех больных, кроме одного в первой подгруппе, у которого была выявлена первичная лекарственная устойчивость, и после схемы лечения основной курс химиотерапии был продлен до 3-х месяцев. Дезинтоксикация наступила у 48 человек (96,0 ± 2,77) в первой подгруппе и у 26 (89,6 ± 5,77%) - во второй (р > 0,05). Положительная рентгенологическая динамика (рассасывание экссудата) отмечалась у 41 пациента (82,0 ± 5,43%) в первой подгруппе и у 21 (72,4 ± 8,45%) - во второй (р > 0,05). Стабилизация процесса после 4-х месяцев лечения наступила у 39 человек (78,0 ± 5,86) в первой подгруппе и у 23 (79,3 ± 7,66) - во второй (р > 0,05). Средняя продолжительность стационарного лечения в первой подгруппе составляла 63,4 ± 1,4 дня, во второй - 118,4 ± 2,1 дня (на 55 дней больше). Остаточные изменения в легких (ограниченный пневмофиброз, единичные мелкие очаги, плевральные наслоения) через 1 год после начала терапии наблюдались в обеих подгруппах с одинаковой частотой (22 человека, 44,0 ± 7,02% в первой подгруппе, и 13, или 44,8 ± 9,4% - во второй; р > 0,05).

Одним из показателей эффективности химиотерапии является число рецидивов после лечения. Рецидивы туберкулезного процесса выявлялись в 12,0 ± 4,59% случаев в первой подгруппе и в 17,2 ± 7,13% - во второй (р > 0,05). Следует отметить, что данные показатели обусловлены в том числе и окончанием срока заключения у части больных в обеих подгруппах (8 человек, или 16,0 ± 5,18% в первой и 6, или 20,7 ± 7,6% - во второй).

Таким образом, сокращение сроков основного стационарного этапа химиотерапии при ограниченных процессах в пенитенциарных учреждениях до 2-х месяцев и строгий контроль приема препаратов на всех этапах лечения не снижали его эффективности и не приводили к росту числа рецидивов у впервые выявленных больных.

Авдеев Г. С., Кривонос П. С., Шамшур В. Н., Гриневич А. Ф.
НИИ пульмонологии и фтизиатрии МЗ РБ, Белорусский государственный медицинский университет.

Балалардағы туберкулез. ДОТС бағдарламасы.

алдын алу түрлері

Әлемде жыл сайын туберкулезден 2 миллиондай адам өлімге ұшырап отырады. Олардың ішінде миллионға жуығы әйелдер. Туберкулезден өлген әйелдер өлімінің саны, барлық аналар өлімімен салыстырғанда әлдеқайда артық. Жетім қалған балалар санын осыдан-ақ білуге болады.

Дүниежүзілік Денсаулық Сақтау Ұйымы алдымыздағы 20 жылдың ішінде туберкулезбен тағы 200 миллион адам ауырып, 70 миллион адам өлуі мүмкін деп ескертеді.

Егер әрбір адам туберкулез туралы жетік білсе және бұл тұрғыда өзінің білімін күнделікті өмірде қолданса, аталмыш дерттің өршуіне және таралуына тосқауыл қоюға болады.

Туберкулезді емдеуде және алдың алуында орта буынды медицина қызметкерлерінің жұмысының маңызы зор.

Аурудың қоздырғышы – туберкулез микобактериялары немесе КОХ таяқшалары.Оларды 1882 жылы ашқан Роберт Кох деген ғалымның құрметіне аталады.Олар өте төмен температурада, кепкен күйінде де тіршілігін сақтайды, әртүрлі қышқылдар, негіздер және спирт те әсер етпейді.

Таралу жолдары. Таяқшалар ауа-сілекей, шаң-тозаң,тамақ және плацента арқылы тарайды.

Аурудың көзі – ауру адам және ауру мал. Микобактериялардың организмге ену жолдары: жоғарғы тыныс жолдарының және ас қорыту ағзаларының шырышты қабаты арқылы, өте сирек жағдайларда ауру анасынан құрсақтағы балаға плацента арқылы өтеді.

Патогенез. Кох таяқшалары организмге жоғарыда аталған жолдар арқылы еніп, қанға және лимфаға өтеді. Осы бактериемия 8 күннен 11 айға дейін белгі бермей созылуы мүмкін.

А) ерте туберкулез интоксикациясы;

Б) кеш туберкулез интоксикациясы;

2. Тыныс алу ағзаларының туберкулезі:

А) біріншілік туберкулездік жиынтық;

Б) өкпенің ошақты туберкулезі;

В) өкпенің инфильтративті туберкулезі;

Г) туберкулездік бронхоаденит;

Д) туберкулездік плеврит;

Е) жоғарғы тыныс жолдарының туберкулезі;

3.Басқа ағзалардың туберкулезі:

А) сүйек туберкулезі;

Б) лимфа түйіндерінің туберкулезі;

В) туберкулездік менингит;

Г) тері қабатының туберкулезі;

Д)зәр шығару және жыныс ағзаларының туберкулезі;

Туберкулез интоксикациясы – ерте және кеш туберкулез интоксикациясы болып екіге бөлінеді. Ерте туберкулез интоксикациясында микобактериялар организмге енгенмен, әлі белгілі бір ағзаға шоғырланып үлгермеген, балада жалпы жағдайының бұзылу белгілерімен байқалады: бала тез шаршағыш, мазасыз, ұйқысы бұзылған, басы жиі ауырады, көп терлейді, салмағын қоспайды, субфибрильді температкра байқалады. Манту белгісі оң нәтиже көрсетеді. Қан анализінде: лейкоцитоз, эозинофилия анықталады. Аталған белгілер 1-4 айға деін созылады, дер кезінде анықталып, ем жүргізілсе, бала айығып кетеді. Кейде созылмалы туберкулез интоксикациясына немесе таберкулездің басқа түріне айналып асқынады. Аталған ерте туберкулез интоксикациясының белгілері туберкулез виражынан кейін 6 -12 айдан өткесін де байқалса, ол созылмалы туберкулез интоксикациясына айналған. Оның өзі 2 түрде – жеңіл және ауыр түрлерінде өтеді.Жеңіл түрінде баланың жалпы жағдайы көп өзгермейді, кейде ғана тез шаршағыштық, мазасыздық, төмен субфебрильді температура байқауға болады. Ауыр түрінде – баланың жалпы жағдайы өзгереді, интоксикация белгілері анығырақ білінеді, шеткі лимфа түйіндері ісініп, қатаяды.Баланың жиі-жиі көзі ауырады, кейде аяқ- қолында, санында қошқыл түсті бөртпелер аңықталады. Қанда лейкоцитоз, нейтрофилез, ЭТЖ жоғарылайды.Дұрыс ұйымдасттырылған ұзақ уақыт ем жүргізілсе бала жазылып кетеді.

Біріншілік туберкулездік жиынтық- туберкулездің бұл түрінде инфекция өкпе тканін зақымдап, туберкулездік қабыну ошағы (Гон ошағы) пайда болады. Сонымен қатар, қабыну процесі өкпе лимфа түйіндерін де қамтиды.

Аурудың белгілері интоксикация белгілерінен басталады:алғашқыда жоғары температура (38-39 С), кейіннен ұзақ уақытқа созылатын субфебрильді температураға айналады. Осымен қатар тыныс алу ағзалары тарапынан өзгерістер анықталады: сирек, құрғақ жөтел, өкпенің зақымданған тұсында перкуторлық өкпе дыбысының тұйықталуы, тыңдап көргенде- дем алысының, өкпе дыбысының әлсіреуі, сирек естілетін құрғақ сырылдар. Рентгенограммада: өкпедегі қабыну ошағы және үлкейген лимфа түйіндерінің қатайғанын – петрификаттар мен кальцинаттарды көруге болады. Қанда лейкоцитоз, лимфопения, эозинофилия, өте жоғары ЭТЖ 35-40 мм/ сағатына анықталады. Манту белгісі оң нәтиже көрсетеді. Уақытында диагноз анықталмай, дұрыс ем жүргізілмесе, асқынулары – плевритке, кавернозды, инфильтративті, милиарлы туберкулезіне пайда болады.

Туберкулездік бронхоаденит – туберкулездің балаларда ең жиі кездесетін түрі, өкпе түбіріндегі лимфа түйіндерінің қабынуымен сипатталады. Ауру жоғары температура, жалпы жағдайдың өзгеруі және интоксикация белгілерінен басталады. Рентгендік тексерісте үлкейген өкпе- бронх лимфа түйіндеріне көре аламыз.Нәтижесінде қабыну процесінің беті қайтып, лимфа түйіндерінде кальцинаттар қалады.

Өкпенің ошақты туберкулезі. Өкпеде, бірнеше сегменттерде, диаметр 1см- дей қабыну ошақтарының пайда болуымен сипатталады. Клиникалық белгілнрі әлсіз білінгендіктен, тек флюрографиялық тексеріс кезінде анықталады.

Өкпенің инфильтративтік туберкулезі. Өкпедегі экссудативті қабыну өзгерістерімен сипатталады: пневмония,тұмау белгілеріне ұқсас басталғандықтан, ажырату қиын болады. Диагнозды толық анықтау үшін рентген тексеріс пен Манту белгісіне сүйенеміз.

Туберкулездік плеврит. Туберкулездің бұл түрі көбінесе аллергияға бейім балаларда кездеседі. Басталуы жедел, дене қызуы 38-39 С баланың көкірегі, бүйірі шаншып ауырады.Зақымданған жағындағы көкірек клеткасының қозғалысы қалық болады. Осы жағында перкуссия арқылы толық тұйық дыбыс анықталса, аускультация арқылы өкпе дыбысын ести алмаймыз. Рентгенограммада - өкпе ткані көрінбейді.

Туберкулездік менингит. Барлық жастағы балаларда кездеседі. Кейінгі жылдары БЦЖ вакцинасын егу арқылы туберкулездің бұл түрінің саны азайды. Аурудың клиникасы: байқалмас баланың қатты басы ауруы, себепсіз құсуы, бұлшық ет тонусының жоғарылау анықталады. Одан кейін шыңғырып жылау, брадикардия, менингеальды белгілер – желке бұлшық еттерінің тартылуы ( Керниг – Брудзинский симптомы). Диагнозды анықтау үшін жұлын-ми сұйықтығын тексеру, немесе Манту белгісін қою көмектеседі.Жұлан-ми сұйықтығының құрамында белок мөлшері жоғарылайды 0,66-2,0% ге дейін, ( норма 0,2-0,3%), 100-600 дейін лимфоцитті лейкоцитоз анықталады

Мұқият анамнез жинау;

аурудың клиникалық белгілерін ескеру;

лабораториялық зерттеулерге сүйену:

қанның, зәрдің жалпы анализдері;

қақырықтың, жұлын сұйықтығының бактериологиялық тексерістері;

рентгенография, рентгеноскопия, томография, флюрография

туберкулинодиагностика: манту белгісін қою.

Манту белгісін қою үшін туберкулин препараты қолданылады. Белгіні білектің іщкі жағының ортаңғы бөлігіне тері ішіне, арнайы туберкулин шприці мен инесі арқылы 1 балаға 0,1 мл дозада егу түрінде жүргіземіз. Белгі дұрыс қойылса, егілген жерде лимонның қабығы тәрізді төмпешік ( папула) пайда болады. Манту белгісінің нәтижесі 48-72 сағаттан кейін оқылады. Ол үшін, мөлдір пластмасса сызғышпен егілген жердегі пайда болған ісік (папула) немесе қызарудың диаметрін өлшеу керек.

Манту белгісінің нәтижелері:

Егілген жерде тек иненің орны немесе папула өте кішкентай – диаметрі 1 мм екені анықталса, бұл теріс нәтиже болып саналады.

Папуланың диаметрі – 2- 4 мм болса немесе папула жоқ , тек қана қызару аныкталса, бұл күмәнді нәтиже.

Папуланың диаметрі – 5 мм және одан жоғары болса оң нәтиже.

Папуланың диаметрі 17 мм – ден де жоғары болса гиперергиялық реакция болып табылады.

Туберкулез белгілері болмай, бірақ манту белгісі өмірінде бірінші рет оң нәтиже берген жағдайды вираж деп атайды. Бұл балалар диспансерлік есепке алынып 3 ай бойы тубазид немесе изониазидпен химиопрофилактика жүргізіледі. 1 жылдан соң қайта манту белгісі қойылады. Нәтижесі теріс болған жағдайда диспансерлік бақылаудан алынады. Оң болған жағдайда баланы толық тексеріп, диагноз қойылып емделінеді.

Емдеу.Туберкулездің емі кешенді ( комплексті) түрде, үзіліссіз сатылап, ұзақ жүргізілуі қажет. Емдеудің 1-ші сатысы арнайы туберкулез диспансерінде жүргізіледі. Емнің негізгі бір шарты – таза ауаны кеңінен қолдану. Ауру баланы жылдың кез- келген мезгілінде таза ауамен қамтамасыз ету қажет. Сондықтан да туберкулез диспансері орманды, тоғайлы, ауасы өте таза жерлерге орналасқан жөн. Күн тәртібі – бала ауыр жағдайларда ғана төсек режимінде болады. Баланың ұйқысы тыныш, ұзақ болуы керек. Тамақтандыру ерекшелігі – баланың жасына қарағанда калориясы 15-20 % артық тағамдар тағайындалады. Тамақ құнарлы, витаминдерге бай, алуан түрлі болуы керек. Туберкулездің емінде қымыз, қымырын кеңінен пайдаланылады.

Дәрілік ем:1. Антибактериальды- кейінгі жылдары итальяндық ғалымдар жүргізген көптеген лабораториялық және клиникалық зерттеулерден соң ең тиімді, ең таңдаулы 5 түрлі дәріге тоқталған: рифампицин, стрептомицин, пиразинамид, изониазид, этамбутол.

ДОТС жоспарымен емдеу. Туберкулезді ДОТС жоспарына сәйкес емдеудің негізгі принципі – тікелей бақылаулы, қысқа мерзімнің ішінде қарқынды, белсенді ем жүргізу болып табылады. Микобактериялардың сыртқа бөлінуі тоқтағанша арнайы туберкулез диспансерінде, одан кейін бактериялар толық жойылғанша амбулаториялық жағдайда ем жалғастырылады. Ем жүргізу үшін жоғарыда аталған негізгі 5 препарат қолданылады:H-изониазид, R-рифампицин, Z- пиразинамид, S- стрептомицин, E- этамбутол.

Туберкулезді емдейтін дәрілердің жанама әсері

Туберкулез ауруы алғаш анықталған науқастардың 5-10 % да дәрінің мынандай жанама әсерлері байқалады: тәбеттің төмендеуі, жүректің айнауы, құсу, дененің қышуы, іштің ауруы, терінің және көз шарасының сарғаюы, буындардың ауруы, көздің көруінің төмендеуі.Негізінде жоғарыда айтылған дәрінің жанама әсерлерің емді тоқтатпай-ақ қайтаруға болады.

Дәрінің жанама әсерін немесе жақпағанын дәлелдемей емді тоқтату туберкулездің мультирезистенттік ( дәріге төзімді) және созылмалы түрінің пайда болуына алып келеді.

Мультирезистенттік ( дәріге төзімді) туберкулез- туберкулездің ең қауіптігі түрі. Себебі, туберкулез таяқшалары ауруға қарсы қолданатын негізгі дәрілерге бой үйретіп алады.

Мультирезистенттік туберкулез – ауруды дұрыс емдеумен нәтижесінде, әсіресе қандай да бір сылтаумен дәрі қабылдауды тоқтатқаннан пайда болады. Аурудың бұл түрін емдеу өте қиын, әрі ұзаққа кем дегенде 18-21 айға созылады. Сондықтан туберкулезбен ауыратындар, олардың жақындары, емдеу жұмысына қатысатын барлық медицина қызметкерлері туберкулезді емдеу барысында емді ешқашан үзуге болмайтынын білуі тиіс.

Емнің барысында, аяғында қақырықтың барлық анализінде туберкулез таяқшалары табылмаса, ем нәтижелі болды деп есептеледі. Бұл жағдайда дәрігер науқас туберкулезден толық жазылды деп шешім қабылдайды, ал ауырған адам сау адамдар қатарына қосылып, отбасында, жұмыста, басқа да қоғамдық орындарда еркін жүре алады.

Аурудан жазылған адамдардың кейбіреуінде жағымсыз факторлардың әсерінен ( нашар тамақтану, жиі суықтап қалу, қатты шаршау, маскүнемдікке, нашақорлыққа салыну т.б) туберкулездің қайталануы мүмкін. Сондықтан, туберкулезден емделіп жазылғандардың бәрі, егер жөтел қайта қайталанса дәрігерге дереу қаралып, қақырығында туберкулез таяқшаларының бар-жоқтығын тексертуі керек.

Туберкулездың арнайы алдын алуы.

Бала туылғаннан кейін 2-4 күндері перзентханада 0,05 мг (0,1мл) тері ішіне БЦЖ вакцинасы егіледі.

БЦЖ ревакцинациясы бала мектепке барғанда 1 сыныпта қыркүйек айында жүргізіледі.

В настоящих Правилах используются следующие понятия:

стратегия DOTS - новая тактика лечения туберкулеза. Аббревиатура складывается из начальных букв английских слов Directly Observed Treatment Short - course, в переводе на русский это означает:

S - короткими курсами;

1. Химиотерапия в режиме DOTS стратегии является основным методом лечения больных туберкулезом любой локализации и основывается на трех принципах:

1) химиотерапия должна быть контролируемой.

Противотуберкулезные препараты должны приниматься больным в стационаре и в санатории в присутствии медицинского работника, в амбулаторных условиях прием препаратов контролируется медицинским работником, химизатором или родственником;

2) строгое соблюдение количества, набора препаратов и их доз в зависимости от категории больных;

3) соблюдение схем лечения по длительности.

2. Химиотерапия по стратегии DOTS состоит из двух этапов:

Первый этап - проведение интенсивной фазы химиотерапии в стационаре. Возможность амбулаторного лечения некоторых больных III категории, неопасных в эпидемиологическом отношении для окружающих, решается в индивидуальном порядке фтизиатром.

Второй этап - поддерживающая фаза, менее интенсивная химиотерапия, проводится амбулаторно, за исключением больных из социально - неблагополучных семей.

3. Категории больных туберкулезом

3. Больные туберкулезом подразделяются на следующие категории:

1) Категория I. К данной категории относятся впервые выявленные больные с легочными и внелегочными формами туберкулеза с бактериовыделением, а также больные легочным туберкулезом, имеющие поражение паренхимы более 10 квадратных сантиметров, с тяжелыми осложненными и сочетанными формами легочного и внелегочного туберкулеза без выделения БК.

2) Категория II. К этой категории относятся больные: с рецидивом туберкулеза; при неэффективном лечении больных I и III категории с бактериовыделением; с перерывом в лечении более двух месяцев при (БК +).

3) Категория III. К этой категории относятся больные с впервые выявленным ограниченным (в пределах одного сегмента) туберкулезом легких без бактериовыделения; с туберкулезом внелегочной локализации (артриты, периферические лимфадениты, мезоадениты и другой локализации); больные детско-подросткового возраста с неосложненными ограниченными формами первичного и вторичного туберкулеза.

4) Категория IV. К этой категории относятся больные с хронической формой туберкулеза, у которых остается или вновь появилось бактериовыделение после окончания контролируемого полного повторного курса антибактериальной терапии. Лечение этих больных проводится в специально выделенных отделениях для этой категории.

4. Лечение больных туберкулезом

4. Лечение больных I категории.

Интенсивная фаза химиотерапии больным проводится в стационаре сроком от двух до четырех месяцев, в зависимости от тяжести и распространенности туберкулезного процесса, до достижения клинико - рентгенологического улучшения (тенденция к закрытию полости распада, закрытия полости распада и стойкой конверсии мазка). Лечение в этой фазе проводится четырьмя препаратами: изониазид плюс рифампицин плюс пиразинамид плюс этамбутол или стрептомицин в соответствующих весу и возрасту дозировках.

Бактериологическое исследование мокроты проводится всем больным, у кого до начала лечения были обнаружены БК плюс бактериоскопическим методом.

По окончании двух месяцев переход к поддерживающей фазе химиотерапии в амбулаторных условиях возможен только в случае отрицательного результата двукратного исследования мокроты на БК. Если мазок остался положительным, то следует заподозрить лекарственную устойчивость к химиопрепаратам. К этому времени будут готовы результаты бактериологического исследования мокроты и чувствительность культуры к применяемым препаратам. Если к концу третьего месяца мазок остается положительным и при сохранении полостей деструкции в легочной ткани стационарное лечение продлить до четырех месяцев. Если на пятом месяце и позже лечения мазок остается положительным, то больной должен быть перерегистрирован как "неэффективность лечения" и начать его по режиму II категории.

Поддерживающая фаза терапии проводится, в контролируемом режиме амбулаторно или в санатории в течение четырех месяцев, преимущественно в интермитирующем режиме двумя препаратами изониазид плюс рифампицин (комбинированная таблетка) плюс изониазид (один), принимаемыми три раза в неделю. в случаях распространенного заболевания поддерживающая фаза проводится также двумя препаратами изониазид плюс рифампицин ежедневно четыре месяца в такой же дозировке, как в интенсивной фазе. При милиарном туберкулезе, менингите, обширных поражениях возможно продление поддерживающей фазы до семи месяцев.

5. Лечение больных II категории.

Интенсивную фазу химиотерапии проводить с определением чувствительности к препаратам, сроком от трех до пяти месяцев, в зависимости от тяжести и распространенности туберкулезного процесса до достижения клинико - рентгенологического улучшения (тенденция к закрытию полости распада, закрытия полости распада и стойкой конверсии мазка).

Лечение проводится первые два месяца - пятью препаратами: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин, третий - пятый месяц - без стрептомицина. По истечении трех - пяти месяцев лечения производится двукратное исследование мокроты на БК, при отрицательном результате бактериоскопии и посева переходят к поддерживающей фазе лечения. Если к концу третьего месяца мазок остался положительным и при сохранении полостей деструкции в легочной ткани, стационарное лечение продлить до четырех - пяти месяцев. Если устанавливается резистентность культуры к двум и более препаратам, используемых в интенсивной фазе и через пять месяцев лечения больной не абациллирован, его переводят в IV категорию и лечат индивидуально.

Поддерживающая фаза проводится амбулаторно, преимущественно в интермитирующем режиме тремя препаратами (изониазидом, рифампицином, этамбутолом) с кратностью три раза в неделю. При распространенных процессах возможно проведение поддерживающей фазы лечения в ежедневном режиме теми же препаратами так же пять месяцев по индивидуальным показаниям.

6. Лечение больных III категории.

В течение двух месяцев интенсивной фазы лечения больным назначается прием трех препаратов: изониазид, рифампицин и пиразинамид, преимущественно амбулаторно, редко в стационаре. При отрицательных двух анализах мокроты на БК больного переводят на поддерживающую фазу лечения.

Поддерживающая фаза проводится в течение четырех месяцев двумя препаратами (изониазид, рифампицин) плюс изониазид (один) с кратностью три раза в неделю.

Если у больного по истечению двух месяцев выявляется бацилловыделение, он переводится во II категорию и получает соответствующее лечение.

7. Лечение детей и подростков.

Лечение детей и подростков осуществляется на тех же принципах, как и взрослых.

Детям с распространенными и осложненными формами туберкулеза легких и внутригрудных лимфатических узлов (БК +) и (БК -) (I и II категории) интенсивное лечение проводится в стационаре в течение двух - пяти месяцев.

Поддерживающее лечение проводится в течение трех - четырех месяцев в условиях стационара или амбулаторно, затем три - четыре месяца для детей из социально неблагополучных семей лечение продолжается в санаториях, для остальных детей - амбулаторно под контролем фтизиатров и работников общей медицинской сети.

Детям с выраженными туберкулезными изменениями в легких и внутригрудных лимфатических узлах без осложнений (БК-) (III категория) проводится интенсивное лечение в течение двух месяцев и два месяца поддерживающее лечение в условиях стационара, последующие два - три месяца - в условиях санаторного учреждения и амбулаторно под контролем фтизиатра.

Детям с малыми формами туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (III категория) интенсивная терапия в течение двух месяцев и два месяца поддерживающего лечения проводятся в условиях стационара, последующие два месяца лечение проводится в условиях санаторного учреждения или амбулаторно.

Дети с БЦЖ-итами лечатся, как больные, относящиеся к III категории.

8. Лечение пациентов с вирусом иммунодефицита человека и больных с Синдромом приобретенного иммунодефицита человека, заболевших туберкулезом.

Лечение данной категории больных проводится в условиях инфекционной больницы под контролем фтизиатров до окончания полного курса химиотерапии туберкулеза.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Ысқартылған сөздердің тізімі

АИВ – адамның иммундық тапшылығының вирусы

АМСК – алғашқы медициналық-санитарлық көмек

АТК – Alt - tuberaіlіnum Kochі – Кохтың ескі туберкулині

БК – Кохтың бацилласы

БЦЖ – BCG – Bacilles Calmette, Guerin – Кальмет, Герен бацилласы

ГИНҚ – гидразид изоникотин қыщқылы

ДДҰ – Дүниежүзілік денсаулықсақтау ұйымы (ДДҰ)

ДСТ – дәрілерге сезімталдығын

ҚТБ – қыщқылға төзімді бактериялар

ОДКК – орталық дәрігерлік консультациялық кеңес

ППД – PPD – Purіcіcі Proteіn Derіvate – тазартылған белок дериваты

СЭС – санитарлық эпидеиологиялық станция

ТБ – туберкулин бірлігі

ТБ01- каз – туберкулезбен ауыратын науқастың емдеудің медициналық картасы

ТБ05 – қақырыққа тексеріс жүргізуге жолдама

ТҚКҰ – туберкулезге қарсы күресетін ұйым

ТҚМ – туберкулезге қарсы мекеме

ТМБ – туберкулез микобактериясы

ТМД – тәуелсіз мемлекеттер достастығы

DOTS – Dіrectly Observed Treatment Short-Course – тікелей қадағалау бойынша емдеу қысқа курстармен

DOTS-plus – мультирезистентті туберкулезді емдеу

L – түрі – туберкулез микобактериясының белсенділігі жоқ түрі

PAS – ПАСҚ – парамин салицилл қышқылы

АЛҒЫ СӨЗ

Туберкулез халықтың бір бөлігін еңбекке қабілеттілігінен айыратын және ерте өлімге алып келетін маңызды әлеуметтік және медициналық мәселе болып табылады. 90-шы жылдары кеңестер одағының орнында пайда болған елдерде туберкулездің қарқынды тарала бастауына байланысты ДДҰ ТМД елдерінде туберкулезбен күресудің жаңа бағдарламасын енгізе бастады. Қазақстанда туберкулез бойынша эпидемиологиялық жағдайды бір қалыпқа келтіру мақсатында DOTS стартегиясы 1998 жылы Президенттің жарлығымен және Үкіметтің қаулысымен енгізіліп, 2001 жылы еліміз жағдайына бейімделіп жұмыс істей бастады.

Қазақстанда туберкулез ауруымен күресудің жаңа бағдарламасы қабылданағаннан кейін, бұл бағдарламаның жұмысын негіздейтін бұйрықтар мен әдістемелік нұсқаулар шығарылды. Осы құжаттарға сәйкес Қазақстанда туберкулезді табудың туберкулиндік диагностика, флюорографиялық әдістері қауіпті топ өкілдерінің арасында жүргізіледі және емдеу мекемелеріне қаралған науқастардың арасынан туберкулезді табу үшін бактериоскопия әдісі қолданылады, туберкулездің химиотерапиясы DOTS стратегиясының принциптеріне сәйкес стандартты түрде жасалады, сонымен қатар туберкулезді алдын алу және диспансерлік бақылау әдістеріне де жаңа өзгерістер енгізілді.

Осы оқу құралы жоғарыда аталған өзгерістерді ескере отырып туберкулезді табу, алдын-алу және емдеу әдістері жөніндегі мәліметтерді қазақ тілінде білім алатын жоғары медицина оқу орындарының студенттері мен интерн дәрәгерлеріне арналып дайындалған.

ТУБЕРКУЛЕЗДІ АНЫҚТАУ

Туберкулез ауруымен күресудің негізгі бөлігінің бірі - туберкулезді анықтау болып табылады. Туберкулезді анықтау бойынша жүргізілетін шаралардың мақсаты туберкулездің клиникалық және рентгенологиялық белгілері бойынша күмәнді адамдарды мүкіндігінше көбірек табу болып табылады. Онан соң олар туберкулез диагнозын дәлелдеу немесе жоққа шығару үшін тексерілулері қажет.

Туберкулезді анықтау мен емдеу мекемелері айналысады, ол халық арасында профилактикалық тексеру және емдеу мекемелеріне ауырып қаралған науқастардың ішінен анықталады. Туберкулезді анықтау ерте және дер кезінде жүргізілу керек. Кеш анықталған науқастарды емдеу қиынға түсіп, жазылу баяу жүріп, толық болмайды, сол сияқты анықталмай жүрген науқас бактерия бөліп қоршаған ортадағыларға эпидемиялогиялық жағынан қауіп туғызады.

Кеш анықталған туберкулезге жатады:

1) жеделдеу және созылмалы диссеминирлі (шашыранды) туберкулез;

2) асқынған ағымдағы туберкулезді менингит;

3) казеозды пневмония;

4) фиброзды-кавернозды туберкулез;

5) асқынған өкпеден тыс туберкулез;

6) АМСК жүйесі мекемелері мен ТҚКҰ-да диагностикалық алгоритмнің стандартты мерзімде жүргізілмеуіне немесе науқас балалардың кеш қаралуына байланысты өкпесінде ыдыраудың болуы мен бактерия бөлуі.

Туберкулезді анықтаудың негізгі әдістері:

1. Туберкулиндік диагностика;

2. Флюорографиялық тексеру;

Туберкулезді анықтаудың 2 жолы бар.

1. Белсенді – халық арасында профилактикалық тексерулер жүргізу арқылы анықталады, әдістері – туберкулиндік диагностика балалар мен жасөспірімдер арасында және флюорографилық тексеру жасөспірімдер мен ересектер арасында.

2. Пассивті - емдеу мекемелеріне ауырып қаралған науқастардың ішінен анықталады, әдістері – туберкулиндікдиагностика, рентгенологиялық тексеру және бактериоскопия.

Туберкулиндікдиагностика – туберкулез микобактериясының жұққандығын анықтайтын әдіс. Бұд диагностика үшін туберкулин қолданылады. Туберкулин – туберкулез микобактериясы жасушасының элементтерінен тұрады, диагностика мақсатында қолданылады.

Туберкулиннің бағалы қасиеттерінің бірі оның спецификалықтығы, себебі оны енгізгенде жауапты жұққан ТМБ немесе БЦЖ егілген ағза береді. ТМБ жұқпаған және БЦЖ егілмеген ағза туберкулинге реакция жасамайды.

Туберкулинді 1890 жылы алғаш рет Роберт Кох ашты. Кохтың ескі туберкулині - АТК (Alt - tuberaіlіnum Kochі) - ТМБ-ның 6-9 апталық фильтраты. Ол 1 сағатта ағынды бумен тазаланып, 90 0 С температурада 1/10 көлеміне дейін қоюлатылған,етті пептонды 5% глицерин сорпасында өсірілген. Қазіргі кезде АТК-ны синтетикалық ортада дайындайды.

АТК-ның белсенді әсер жасайтын туберкулиннен басқа, қоректік ортаның көптеген балласты заттарынан тұратын болғандықтан, қазіргі кезде көбінесе тазартылған құрғақ туберкулинді - РРД (Purіcіcі Proteіn Derіvate) қолданады. Кеңес елінде құрғақ тазартылған туберкулинді 1939 жылы М.А.Линникова ашты, сондықтан ол ППД-Л деп аталады.

Құрғақ эритроцитарлы туберкулезді антигенді диагностикалауы - туберкулез клиникасында процестің белсенділігін және емдеудің нәтижелілігін анықтауда иммунологиялық тест түрінде қолданылады.

Туберкулиндікдиагностика - БЦЖ-мен егу жүргізгеннен кейін немесе вирулентті туберкулез микобактериясының жұғу нәтижесінен кейін, туберкулинге пайда болған баяу типтегі жоғарғы сезімталдылықты анықтауға негізделген әдіс, енгізгеннен кейін 6 сағаттан кейін басталады.

Әрбір аллергиялық реакцияның негізінде спецификалық сенсибилизацияланған организмдегі антиген-антидене реакциясының тінді зақымдау әсері жатады.

Туберкулиннің антиденені алып жүретін жасушалармен (лимфоциттер, макрофагтар) байланысқа түсуі нәтижесінде - бұл жасушалардың бір бөлігі өледі де, оң туберкулин реакциясына тән қабыну пайда болады. Бұл қабыну туберкулин енген тері бетінде айқын байқалады.

Туберкулин реакциясының патоморфологиясы бастапқы кезеңде (24 сағат) ісік және экссудациямен сипатталады, кейінірек (72 сағат) - негізінен гистиоцитарлық монокулеарлы реакциямен сипатталады.

Үлкен некрозды гиперергиялық реакциялар кезінде енгізген жерде эпителиоидты және алып жасушадан тұратын арнамалы элементтер байқалады.

Жергілікті реакциядан басқа, теріде дене қызуының көтерілуімен, бұлшық еттер мен буындардың ауырсынуымен сипатталатын организмнің жалпы реакциясы және әр түрлі мүшелерде спецификалық зақымданған жерінде ошақты реакция пайда болуы мүмкін. Соңғы реакция туберкулез процесінің белсенділігін білдіреді.

ТМБ жұққан немесе ауру адам ағзасының сезімталдығы әр түрлі болады: айқын (гиперергия) – 15 мм және жоғары, нормергия – 5-14 мм, теріс – теріс анергия, туберкулез жұққан ағза туберкулездің ауыр түрлерінде милиарлы туберкулез, туберкулез менингитінде және т.б.

Туберкулин сынамаларының мынандай түрлері болады:

· тері бетіне – Пирке сынамасы,

· тері ішіне – Манту сынамасы,

· тері астына – Кох сынамасы

Барлық елдерде сол сияқты біздің елімізде көбінесе тері ішілік Манту туберкулин сынамасы қолданылады. Манту сынамасын 1909 жылы француз ғалымы Ch. Mantoux ашқан. Манту сынамасы басқа сынамаларға қарағанда сезімтал, ол туберкулинді дәлірек мөлшерлеуге мүмкіндік береді.

2ТБ Манту сынамасымен тексеруге жататын балалар контингенттері.

1. Қауіпті топтағы балалар

2. Туберкулез ошағындағы балалар мен жасөспірімдер

3. Вакцинация алдындағы 2 айдан асқан және ревакцинация алдындағы 6-7 жастағы балалар.

Қауіпті топқа келесі балалар контингенттері жатады.

1) Әлеуметтiк жағдайы нашар ата-анасы созылмалы маскүнемдiкке, нашақорлыққа салынған, АИВ - жұқтырылған, нақты тұрғылықты жерi мен жұмысы жоқ жанұялардың балалары.

2) Ауруханалық және емханалық ем қабылдап ұзақ жөтел (2 аптадан аса уақыт) пайда болып улану белгiлерiнiң қарқынды күш алуы (субфебрилитет, тершеңдiк, асқа тәбетiнiң болмауы, салмақтың төмендеуi, әлсiздiк, т.б).

3) Лимфа түйiндерiнiң перифериялық жолмен ұлғайуы (4 шi және басқа топтарда).

4) гормонды терапия қабылдаушылар.

5) толық жазылмаған БЦЖ вакцинасынан кейiнiнгi тыртық.

Манту сынымасының нәтижелерін бағалау. Манту сынамасының нәтижесі 72 сағаттан соң инфильтратты мм мен өлшеу арқылы жүргізіледі. Мөлдір, түссіз сызғышпен инфильтрат көлемін өлшейді. Инфильтратты өлшеген кезде рентген клиникасынан, әртүрлі қағаздардан жасалған сызғышпен немесе термометр шкаласын қолдануға болмайды. Гиперемия тек қана Манту сынамасын шприцті әдісі қолданғанға, инфильтрат болмаған жағдайда ғана тіркеледі.

1. Теріс реакция бұл инфильтрат (гиперемия) болмаған жағдайда немесе уколды реакция болуы (0-1 мм).

2. Күмәнді реакция инфильтрат мөлшері (папула) 2-4 мм немесе инфильтратсыз кезкелген көлемдегі гиперемия.

3. Оң реакция инфильтрат анық (папула) диаметрі 5 мм және жоғары.

4. Гиперергиялы деп балаларда инфильтрат көлемі 15 мм және жоғары, жасөспірімдерде 17 мм және жоғары және ересектерде 21 мм және жоғары және везикула-некрозды реакция инфильтрат көлеміне және лимфангойт бар жоғына байланыссыз болған жағдайда айтылады.

Манту сынамасын жасау техникасы. Манту сынамасы үшін бір рет қолданылатын туберкулин шприцы қолданылады. Әр адамға жеке-жеке стерилденген шприц қолданады.

Ерітінді шприц поршенімен де, иненің канюлясы арқылы да шықпауы керек.

Жұмыс алдында міндетті түрде 0,1 мл ерітінді шприцтің қай бөлігіне келетінін анықтап алу керек.

Жуғыш заттардан жақсылап тазартылған құрал жабдықтарды құрғақ стерилизация немесе дистилизацияланған суда 40 минут қайнату әдісі қолданылады.

Препарат құйылған ампуланы 70% этил спиртімен сүртіледі, сосын ампула мойнын аралап, сындырылады. Ампуладан шприцпен 0,2 мл ерітінді алынып (2 мөлшері) 0,1 мл бөлігіне дейін сұйықтық шығарылады.

Ашылған ампуланы асептикалық жағдайда 2 сағаттан артық сақтауға болмайды.

Ауылды жерде Манту сынамасы жергілікті ауруханада және акушерлі-фельдшерлік пунктерде жасалынады. Манту сынамасын үйде жасауға қатаң тыйым қойылады.

Манту сынамасын жүргізудің әдістемелік нұсқауын туберкулезге қарсы диспансердің педиатры жүргізеді. Туберкулезге қарсы диспансер болмаған жағдайда бұл жұмысты учаскелік фтизиатр мен балалар бөлімшесінің меңгерушісі жүргізеді.

Туберкулезге қарсы диспансерде туберкулин сынамаларын өткізу үшін уақытында медбикелерді алдын-ала дайындап анықтама береді.

Медбикелерді туберкулин сынамасын жасау техникасы мен қорытындыларын анықтау деңгейлерін тексеріп дайындық жүргізу жыл сайын өткізілу қажет.

Туберкулезге жаппай тексеру үшін Манту сынамасын тек дені сау жасөспірімдер мен балаларға жүргізу қажет.

Манту сынамасы әр түрлі инфекцияға қарсы профилактикалық егу жасағаннан бұрын өткізіледі.

Туберкулин сынамасын жасауға кері көрсеткіштер:

1) терi аурулары,

2) асқынған және созылмалы жұқпалы ауралар және сомантикалы аурулардың (эпилепсияда) күшейу кезеңiнде; Аталған жағдайларда Манту сынамасын барлық клиникалық белгiлер жоғалғаннан кейiн екi айдан кейiн егедi;

3) аллергиялық жағдай, ревматизiмнiң асқынған және асқынбалы кезеңi, бронхиалды астма, күшейiп, асқынған кезеңде терi арқылы бiлiнуi, Манту сынамасын барлық клиникалық белгiлер жоғалғаннан кейiн екi айдан кейiн егедi.

Кез келген профилактикалық егу арасы, биологиялық диагностикалық сынама және Манту сынамасы 1 айдан кем болмау керек. Балалар инфекциялар бойынша карантин бар балалар ұжымдарда Манту сынамасын жүргізуге болмайды.

Егер Манту сынамасы әр түрлі себептерге байланысты, профилактикалық егуден кейін жасалса, онда туберкулиндиагностикасы 4 аптадан кейін жасалған егуден кейін немесе 2 аптадан кейін сынамасынан соң, сонымен бірге гаммоглобулин енгізу керек.

Туберкулезбен инфекцияланған және туберкулинге сезімталдығы вакцинадан соң оң болған дені сау балаларға және жасөспірімдерге басқа профилактикалық егулердің қорытындыларын бағалаған соң жүргізіледі.

Балалар мен жасөспірімдерде Манту сынамасының қорытындысы, балабақшасына (бақша, мектеп) барып жүргендерде тіркеу формасында №063/у және баланың медициналық картасында №026/у формасында және баланың даму тарихында №112/у формасы жазылады. Осы жерде белгіленеді:

1) мекеме, стандартты туберкулин жіберген, серия тексеруші саны және сақталу мерзімі;

2) туберкулин сынамасын жүргізу уақыты;

3) сол немесе оң қолын қолдануы;

4) Манту сынамасының қорытындысында инфильтрат мөлшері мм түрінде белгіленеді.

Туберкулин сынамасы оң болатын басқа балаларда поствакцинациялық аллергияны инфекциялық аллергиядан ажыратпалы диагностика жүргізу қажет.

Туберкулезбен инфекцияланған балалар мен жасөспірімдерге Манту сынамасын жыл сайын жасаудың мақсаты - айқын реакциялары бар немесе бұрынғы көлемі кіші реакцияны 6 мм және одан көпке көбеюін анықтау болып табылады, себебі мұндай балалар туберкулин сынамасының виражы сияқты туберкулез ауруы бойынша қауіпті топқа жатады.

Туберкулинге айқын реакциялары бар, туберкулезбен бірнеше жылдар инфекцияланған балалар, нормоергиялық реакциясы (6-14мм) бар балаларға қарағанда туберкулезбен 8-10 есе жиі ауырады. Нормоергиялы реакцияға интенсивтілігіне қарай әлсіз (5-9мм), орташа (10-14мм) және айқын (15-16мм) деп бөледі.

Туберкулинге реакциясының интенсивтілігі - инфекцияның көптігіне және вируленттігіне, ағзаның сезімталдығына және реактивтілігіне байланысты болады. Бұл кезде туберкулиннің мөлшері мен және оны енгізу жиілігінің маңызы зор. Егер туберкулинді көп мөлшерде және қысқа мерзім аралықтарында енгізсе организмнің сезімталдығы азаяды және десенсибилизация пайда болады. Бұл жағдай туберкулинотерапия жасағанда ескеріледі.

Тері асты Кох сынамасыМанту сынамасына қарағанда сезімтал - ажыратпа диагностика және туберкулездің белсенділігін анықтау үшін қолданылады. Балаларда ол 10-20 ТБ ППД-Л, ересектерде 20-50 ТБ ППД-Л мен жасалады (Манту сынамасы теріс болған жағдайда ғана) жауырын астына немесе иыққа тері астына жасалынады. Жергілікті, ошақты және жалпы реакция болуы мүмкін. Бұл реакцияларды туберкулин енгізгеннен кейін 48 сағаттан соң анықтайды.

1925 жылы Е.Моро мен В Келлер парааллергия - бір антигеннің екінші антигенге әсер етуі жағдайына пайда болған жағдайы туберкулин реакцияларының интенсивтілігіне әр түрлі бейспецификалық факторлар әсер етіп, олар парааллергия феноменін күшейтуі немесе әлсіретуі мүмкін: тамақтың сипаты климато-литерологиялық жағдайлар; қосарланған аурулар балалардың жұқпалы аурулары әртүрлі егулер және кейбір дәрі-дәрмектер.

Туберкулин сезімталдығының жоғарылауы бронх демікпесі, базедов ауруы, ревматизм, бруцеллез, пневмония, скарлатина, созылмалы аурулардың қайта өршуі (тонзиллит, аденоит, гепатохолецистит). Балаларда туберкулин реакциясы БЦЖ вакцинасының асқынуларынан кейін, асқынбаған егуге қарағанда айқындау болады.

Туберкулин сезімталдығының төмендеуі немесе тіпті болмауы қызылша, көкжөтел, безгек, вирусты гепатит, рак, лимфогранулематоз, микседема, белоктық аштық кездерінде байқалады.

Терілік туберкулин реакциясынан сол сияқты антигистаминдық дәрілерді А, С, Д, витаминдерін қабылдағаннан кейін және полиомиелитпен қызылшаға қарсы егу жүргізу кезінде азаяды. Спецификалық аллергияның төмендеуіне химиотерапия және химиопрофилактика кезінде қолданылатын туберкулезге қарсы дәрілерді қабылдау әсер жасайды. Көктем мезгілінде туберкулинге сезімталдық жоғарылап, күз мезгілінде - азаяды, соңғы жағдай десенсибилизация ықпал жасайтын С витаминінің ағзада көбею салдарынан болады.

Туберкулин реакциясының виражын анықтау мақсатында жасалатын жаппай туберкулиндиагностикасын әрбір мезгілдің және де басқа әсерлерді болдырмау үшін тексерулерді жыл сайын бір уақытта жасалған егуден кейін немесе бір аурудан сауыққаннан кейін 4-6 аптадан соң жасаған дұрыс.