Болят ребра при лечении туберкулеза

Туберкулез ребер и грудины является наиболее частым их воспалительным заболеванием. Эти поражения встречаются у 1,8% стационарных и приблизительно у 10% поликлинических больных костным туберкулезом.

Туберкулез ребер, туберкулез грудины наблюдается преимущественно в среднем возрасте, но нередко болеют подростки и дети.

Туберкулез легких может начинаться с поражения прилежащих межреберных лимфатических узлов, а затем процесс переходит непосредственно на ребра. В реберной кости, чаще у его нижнего края образуется полость, заполненная туберкулезной грануляционной тканью, где находятся иногда небольшие костные секвестры. Возникает типичный холодный абсцесс с наклонностью к образованию натечных гнойников, перемещающихся по межтканевым щелям.

В воспалительный процесс нередко вовлекается плевра. Иногда поражение распространяется на одну или на несколько соседних реберных костей с преимущественной локализацией в области костно-хрящевой границы.

Симптомы туберкулеза ребра

Туберкулезное поражение ребра клинически выражается в появлении локального холодного абсцесса с припухлостью, легкой болезненностью, флюктуацией, но без покраснения. После прорыва холодного абсцесса через кожу образуется незаживающий свищ с гнойным отделяемым. Через свищ можно нащупать зондом или увидеть поражение ребра. Холодный абсцесс, возникший на месте поражения кости, иногда смещается на значительное расстояние как по межреберьям, так и вниз по фасциальным прослойкам. Иногда он спускается по прямым мышцам и представляется в виде опухоли брюшной полости.

На рентгенограммах получается довольно характерная для туберкулезного поражения ребра картина с узурой кости на месте поражения и с атрофией прилежащей костной ткани.

При туберкулезном поражении грудины наблюдаются холодные гнойники, имеющие наклонность быстро прорываться и давать свищи. Есть возможность образования натечных абсцессов в средостении, где они могут быть диагностированы тщательным исследованием рентгеновскими лучами.

Туберкулезное поражение грудино-ключичного сочленения характеризуется образованием фунгозного воспаления с припухлостью и болезненностью и реже с формированием холодного абсцесса.

Диагноз туберкулезного процесса устанавливается на основании исследования гноя, полученного из холодного абсцесса (отрицательные результаты при исследовании на гноеродные бактерии); в сомнительных случаях гной подвергается специальному исследованию. Указанные клинические признаки, длительность течения и рентгенологическое исследование дают основание поставить правильный диагноз. При наличии свищей диагноз может быть поставлен на основании биопсии.

Лечение туберкулеза ребер и туберкулеза грудины

Лечение туберкулезного поражения ребер и грудины проводится по общим правилам терапии туберкулеза костей. Лечение солнечными лучами при изолированном поражении реберных костей и грудины дает весьма положительные результаты. Одновременно применяют антибиотики (стрептомицин) и другие химические лечебные препараты.

Местное лечение состоит в отсасывании гноя из холодного абсцесса и введения в его полость йодоформной эмульсии или антибиотиков.

Если нет эффекта от консервативного лечения — прибегают к оперативному вмешательству. Операция при поражении ребра заключается в следующем. Под местной анестезией 0,25% новокаином полукруговым разрезом очерчивают пораженный участок ребра снизу. Кожный лоскут отделяют кверху. В пределах здоровой кости по обе стороны места поражения обнажают и пересекают ребро, а среднюю (пораженную) часть его удаляют. После обработки антибиотиками рану наглухо зашивают. У ослабленных больных с наклонностью к распространению туберкулезного процесса по ходу реберной кости и образованию рецидивов Линберг применял двумоментную операцию — в первый момент производил иссечение кусочков ребра (по 2 см) по обе стороны места поражения, а после заживления ран (через 10 дней) — иссечение пораженного участка кости. Достигался вполне благоприятный результат.

Прогноз при туберкулезе ребер и грудины различный и решается наличием туберкулеза других органов. При поражении только реберных костей или грудины прогноз благоприятный.

Медицинский эксперт статьи

При заражении Mycobacterium tuberculosis развивается первичный туберкулез – начальная, как правило, бессимптомная стадия заболевания. При слабой иммунной системе болезнь может стать активной, и тогда со временем возникают боли при туберкулезе различной локализации.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Код по МКБ-10

Причины боли при туберкулезе

Основные причины боли при туберкулезе заключаются в воспалении и разрушении участков тканей тех или иных органов с образованием зон некроза. По словам фтизиатров, первичный туберкулез легких у недавно заразившегося человека может проявляться гриппозными симптомами. Бациллы M. tuberculosis медленно размножаются в альвеолярных макрофагах легких, мигрируя во внутригрудные лимфоузлы, где возникают патологические образования – туберкулезные гранулемы. Они содержат продукты казеозного некроза белков микобактерий, а также эпителиодные и гигантские клетки, лимфоциты и жизнеспособные микобактерии.

Инфекция может распространяться по всей ткани с образованием еще большего количества гранулем; лимфо- или гематогенным путем бактерии могут инфицировать не только легкие: туберкулез внелегочной локализации поражает лимфатическую, мочеполовую, центральную нервную системы, висцеральные органы, костные ткани и суставы. Например, микобактерии распространяются через кровоток и оседают в кости, как правило, вблизи эпифизарного хряща – в непосредственной близости от синовиальной оболочки. И образование гранулем повреждает структуру костной ткани, вызывая воспаление и боль.

Периодические приступообразные или постоянные ноющие боли в животе – различной интенсивности и с широким спектром нарушений пищеварения и работы кишечника – возникают из-за поражения внутрибрюшинных (брыжеечных) и забрюшинных лимфатических узлов, а также при множественных туберкулезных гранулемах брюшины и туберкулезе кишечника.

Вследствие развития туберкулезной инфекции в органах женской половой сферы (яичниках, фаллопиевых трубах, матке) и в предстательной железе у мужчин возможны боли в области малого таза.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Факторы риска

Основные факторы риска развития активного туберкулеза: контакт с больными туберкулезом; ВИЧ/СПИД; ранний детский возраст (особенно при плохих условиях жизни и недостаточности питания); алкогольная и наркотическая зависимость; заболевания почек; онкология; лучевая терапия; химиотерапия подавляющими иммунитет препаратами; беременность; длительное применение стероидов.

Примерно у 5% людей иммунная система не может побороть инфекцию, и болезнь прогрессирует: отдельные гранулемы сливаются, образуя полости (каверны), заполненные бактериями и мертвыми клетками; отекают и воспаляются близлежащие ткани, нарушается местное кровообращение и функции органов, возникают боли.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Патогенез

При туберкулезе патогенез болевого синдрома объясняют по-разному. В случаях диффузного гранулематозного воспаления тканей и их фибринозной экссудации боли могут возникать обычным путем: из-за воспалительной реакции происходит активация окончаний ноцицептивных афферентных нервов сенсорными нейропептидами, кининами, лейкотриенами и простагландинами, высвобождаемыми клетками воспаленной ткани.

А периферические невралгические боли, в частности, боли под лопаткой при туберкулезе (при туберкулезном поражении верхушки легких боль иррадиирует именно сюда), а также невралгические боли в спине при туберкулезе позвоночника – следствие повреждения сенсорных нейронов, аксонов или ганглиев блуждающего, грудобрюшного, диафрагмального или спинномозгового нервов.

[21], [22]

Эпидемиология

Внелегочный туберкулез стал более распространенным с появлением вируса иммунодефицита человека и увеличением числа трансплантаций органов, что также приводит к иммуносупрессии тысяч людей. В Африке, где распространенность ВИЧ-инфекции выше, чем в других регионах мира, до одной трети взрослых с костно-суставным туберкулезом являются ВИЧ-положительными

По данным International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, ежегодно инфицируется M. tuberculosis около 10% населения нашей планеты. Примерно в каждом четвертом случае туберкулез поражает лимфатические узлы; на мочеполовой туберкулез приходится около 27% случаев, на туберкулез почек – 15-20%, а на туберкулез костей и суставов – почти 8%, с наиболее вероятными очагами инфекции в позвоночнике, суставах бедер и коленей.

Костно-мышечный туберкулез чаще встречается у детей, подростков и молодых людей. По информации британских специалистов, в Великобритании туберкулез костей и суставов составляет 2,4% от всех случаев туберкулеза у детей.

При этом, как показывают исследования испанских фтизиатров, у пациентов со скелетным туберкулезом сопутствующее поражение легких диагностируется в среднем в 18,6% случаев.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Симптомы

Ранние симптомы или первые признаки активного легочного туберкулеза могут включать лихорадку, ночной гипергидроз, потерю веса, а вот боли при туберкулезе легких появляются позже ­– при кашле, глубоком вдохе, во время резких движений – если воспаление распространяется на легочную оболочку (плевру). В зависимости от места поражения тупые боли в грудной клетке могут ощущаться в плече и шее (со стороны поражения), а также под ребрами и в области сердца.

Острые загрудинные боли характерны для туберкулеза легких, осложненного экссудативным воспалением плевры, а также при попадании в плевральную полость воздуха (пневмотораксе).

Однако периодические тупые боли данной локализации могут быть не только при легочной форме туберкулеза, но и при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, а также в случае туберкулезного перикардита.

Примерно у 2% пациентов с активным туберкулезом легких выявляется туберкулезная инфильтрация гортани или туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи и бронхов.

Охриплость и боль в горле при туберкулезе может быть у пациентов с поражением миндалин при отсутствии активного туберкулеза легких, хотя такие клинические случаи бывают редко. Тем не менее, поражаться могут любые орофарингеальные структуры: язык, слизистая оболочка щек, небо, гланды, глотка.

При наличии активного туберкулеза легких и его прогрессировании першение и боль в горле чаще всего связана с туберкулезом глотки, для которого характерны милиарные, т.е. похожие на просяное зернышко гранулематозные высыпания на слизистых оболочках, лихорадка, птиализм (повышенная секреция слюны) и дисфагия (нарушение глотания).

Фтизиатры относят упорные головные боли при туберкулезе к симптомам гематогенной диссеминации M. tuberculosis мозговых оболочек, приводящей к развитию опасного для жизни состояния, известного как менингеальный туберкулез или туберкулезный менингит.

Первые признаки данного вида туберкулеза – ухудшение самочувствия, лихорадочное состояние, головные боли; спустя несколько недель появляется тошнота и рвота, головная боль усиливается, может возникнуть светочувствительность, а также напряженность в мышцах шеи.

Вследствие повышения давления ликвора и скопления экссудата между оболочками головного мозга отмечаются изменения в психическом состоянии: путаница сознания, припадки раздражительности, сонливость, обмороки с потерей сознания вплоть до комы.

У некоторых пациентов с туберкулезным менингитом развивается опухолевидное образование, называемая туберкулемой, которая может вызывать симптомы, подобные инсульту.

Суставной туберкулез – периферический остеоартикулярный туберкулез – медленно прогрессирующее хроническое заболевание, составляющее примерно 1-3% всех случаев туберкулеза и до 10% случаев его внелегочной локализации. Боли в суставах при туберкулезе данной разновидности – самое раннее проявление болезни, а лихорадка и системные симптомы обычно отсутствуют. Но практически всегда отмечается развитие холодного абсцесса – локализованного казеозного некроза без типичных признаков воспаления. В результате его прорыва через мягкие ткани образуется свищ.

Как полагают, туберкулезный артрит является следствием распространения на сустав первичного инфекционного очага в костной ткани, и в девяти случаях из десяти страдают тазобедренный или коленный сустав. Предшествующее травматическое повреждение может быть фактором, активизирующим персистирующую туберкулезную инфекцию.

Могут поражаться ребра, грудинно-ключичные, крестцово-подвздошные и голеностопные суставы. Иногда у одного пациента поражается несколько костей и суставов, и тогда речь идет о мультифокальном скелетном туберкулезе.

Боль в спине при туберкулезе – наиболее частый признак поражения позвоночника ­– спинального туберкулеза или туберкулезного спондилита. Захват позвонков обычно является результатом гематогенного распространения M. tuberculosis в плотную сосудистую сеть губчатого тела позвонков. В первую очередь, боль появляется в поясничной области и в грудном отделе позвоночного столба (на фоне типичной симптоматики либо без нее).

Интенсивность боли в спине при туберкулезе позвоночника различная, может становиться сильнее при движении и изменении положения тела из-за нестабильности позвонков (вызванной их патологическим подвывихом) и механического сжатия нервных корешков. Приблизительно у 50% больных с туберкулезом позвоночника наблюдаются неврологические проявления.

Так, невралгические боли в спине при туберкулезе грудного и шейного отделов позвоночника сопровождаются слабостью и онемением верхних и нижних конечностей; они могут прогрессировать до полной параплегии (паралича двух конечностей) или тетраплегии (паралича нижних и верхних конечностей). Параплегия может быть результатом сжатия спинного мозга ретрофарингеальным (заглоточным) абсцессом, вызывающим дисфагию, респираторный дистресс или стойкую охриплость голоса.

Также паралич может быть результатом разрушения межпозвонковых дисков; отека спинного мозга и некроза участков его ткани (миеломаляции); туберкулезной инфильтрации мозговых оболочек (туберкулезного спинального лептоменингита); инфекционного тромбоза или эндартериита спинномозговых сосудов.

Слабость, онемение и боль в мышцах при туберкулезе позвоночника ощущают пациенты с компрессией конского хвоста (корешков люмбарных и крестцовых нервов) из-за образования холодного абсцесса вокруг позвонков поясничного и крестцового отделов.

Туберкулез мочевыводящих путей, в частности, поражение мочеточника, вызывает постоянные боли тупого характера в поясничной области. Аналогична локализация боли и у больных с туберкулезом почек. При поражении одной почки – боль односторонняя. Запущенная болезнь с деструкцией и некрозом тканей, окружающих туберкулезные гранулемы, приводит к приступам острых болей.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Диагностика боли при туберкулезе

Боль как симптом в диагностике не нуждается, а диагностику туберкулеза проводят, назначая анализы крови (общий, биохимический, на антитела к M. tuberculosis) и анализ мочи, читайте – Лабораторная диагностика туберкулеза

Инструментальная диагностика включает рентгенографию грудной клетки и любого пораженного органа. Компьютерная и магнитно-резонансная томография также помогают в выявлении заболевания: КТ более информативна при туберкулезном менингите, а для диагностики спинального туберкулеза МРТ является более чувствительной техникой визуализации, чем рентгеновская, и более специфичной, чем компьютерная томография. УЗИ применяют в случае поражения почек и мочевыводящих путей, органов средостения, брюшной полости и малого таза. Подробнее в публикации – Диагностика туберкулеза внелегочной локализации

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48]

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика должна отличить: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов от кист, злокачественных новообразований легких и метастазов карциномы; туберкулез почек – от ксантогранулематозного пиелонефрита и плоскоклеточного почечного рака. Остеоартикулярный туберкулез следует дифференцировать от ревматических заболеваний, а туберкулез позвонков – от онкологии или метастазов. В таких случаях проводят тонкоигольную аспирационную биопсию, в том числе синовиальную, и гистопатологическое исследование полученного образца.

[49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56]

Лечение боли при туберкулезе

Независимо от локализации туберкулез в течение нескольких месяцев лечат комбинацией антибиотиков: Изониазида (др. торговые названия – Изонизид, Тубазид, Тубетол, Дитубин, Эутизон), Рифампицина (Рифадин, Рифалдин, Рифампин, Бенемецин, Тубоцин), Этамбутола (Эбутол, Этамбин, Диамбутол, Афимоцил, Батакокс), Пиразинамида и Стрептомицин, которые признаны противотуберкулезными препаратами первоочередного применения. Также используют Амикацин, Этионамид, Моксифлоксацин и пара-аминосалициловую кислоту (натрия пара-аминосалицилат). Полная информация в материале – Лечение туберкулеза

Все названные лекарства призваны побороть возбудителя болезни – Mycobacterium tuberculosis, но они не помогут облегчить боли. В случаях спинального туберкулеза с неврологическими симптомами пациенту рекомендуется строгий постельный режим в течение 12-16 недель. При болях суставов необходима иммобилизация с использованием фиксирующих повязок и гипсовых шин.

Противотуберкулезные антибиотики снижают терапевтическое воздействие кортикостероидов и многих анальгезирующих средств, поэтому лечение боли при туберкулезе имеет особенности, а препараты для уменьшения болей врачи должны назначать, учитывая индивидуальные проявления болезни, состояние организма каждого пациента и возможные риски.

Может применяться Парацетамол (по 325-500 мг трижды в сутки), но его сочетание с Изониазидом и Рифампицином повышает риск повреждения печени. А детям при лечении данными антибиотиками Парацетомол категорически запрещен.

Индометацин относится к нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС) с выраженным противоболевым действием. Его рекомендуется принимать по 25-50 мг (после еды) два-три раза в сутки; в виде ректальных суппозиториев – по одной свече дважды в сутки; в форме раствора – внутримышечные инъекции. Этот препарат, как и все НПВС, может вызывать побочные эффекты в виде головной и желудочной боли, тошноты и рвоты, аллергической реакции. А при наличии язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмы его применять противопоказано.

Напроксен (Наксен, Наликсан, Налгезин, Анапрокс и др.) принимается по одной таблетке (0,5 г) два раза в течение суток. Побочные действия и противопоказания аналогичны Индометацину.

При болях в позвоночнике может использоваться – путем эпидурального введения – миорелаксант с обезболивающим эффектом Баклофен (Баклосан), но только если у пациентов нет в анамнезе эпилепсии, болезни Паркинсона и хронической недостаточности почек. Побочные действия Баклофена могут проявляться нарушениями сна и мочеиспускания, головной болью, слабостью, судорогами, снижением артериального давления и угнетением дыхания.

В качестве обезболивающего практикуется внутримышечное введение Комбилипена, в состав которого входят витамины В1, B6, B12 и анестетик лидокаина гидрохлорид. Курс лечения длится не более двух недель – два-три укола в неделю (по 2 мл).

Физиотерапевтическое лечение для снятия болевого синдрома предполагает сеансы КВЧ, ультразвуковой и лазерной терапии; электрофорез с лидазой или УВЧ с препаратами изоникотиновой кислоты и анальгетиками (новокаином, анальгином); фонофорез с гидрокортизоном или бутадионовой мазью.

Оперативное вмешательство может потребоваться для удаления поврежденной ткани и уменьшения бактериальной нагрузки. При туберкулезе легких – в зависимости от объема поражения – могут удалить образовавшуюся каверну, отдельную долю легкого или его значительную часть.

При туберкулезе почки хирургическое лечение включает каверностомию, частичную нефрэктомию или одностороннее удаление всей почки.

Может потребоваться операция при остеоартикулярном туберкулезе – артродез или артропластика сустава. Например, при туберкулезе тазобедренного сустава, имеющего выраженную тенденцию к рецидиву, хирургическое вмешательство осуществляется для удаления всех некротических тканей (кюретаж кости).

При спинальном туберкулезе проводится дренирование абсцессов или стабилизация позвоночника (реконструкция). Для реконструкции позвоночного столба применяются костные трансплантаты, а также искусственные материалы (сталь, титан, углеродное волокно).

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Разнатовская Е.Н., Бендус М.В., Безденежный В.В., Федорец А.В.

КлМчний випадок / Clinical Case

Туберкулез костей грудной клетки включает поражение разных костей, которые образуют ее каркас. Специфическое поражение ребер встречается редко, но в 5 раз чаще, чем грудины [1—5].

Ребра — это дугообразные парные плоские кости, которые, соединяя позвоночник и грудную кость, образуют грудную клетку [6]. Ребра состоят из кости (длинные губчатые кости с головкой, шейкой и бугорком) и хряща. Тело ребра имеет внутреннюю (вогнутую) и наружную (выпуклую) поверхности, ограниченные закругленным и острым краями. Сосуды и нервы располагаются в борозде, проходящей по внутренней поверхности нижнего края. Грудная клетка изнутри выстлана соединительнотканной оболочкой, сразу под которой расположена состоящая из двух гладких листков плевра.

Частичное нарушение целостности ребра без смещения костных отломков, возникающее по причине травмы или патологического процесса, приводящего к уменьшению прочности костной ткани, называется неполным переломом. Одним из таких патологических процессов является туберкулез.

Туберкулезным процессом поражается как костная, так и хрящевая часть ребра, но чаще — реберный хрящ на границе с костью, у места прикрепления ребра к грудине [3]. Поражение реберного хряща происходит при переходе процесса с ближайших периплев-ральных лимфатических сосудов и желез. Сначала в процесс вовлекается надхрящница, а затем хрящ. Головки и шейки ребер чаще поражаются вторично при поражении позвоночника.

Чаще туберкулез ребер вторичный и развивается вследствие [1—5, 7]:

— гематогенного заноса микобактерий туберкулеза (МБТ) из очагов в легких;

— перехода специфического процесса с бронхо-пульмональных лимфатических желез и плевры на ребро (чаще поражаются V—VII ребра) или хрящ (чаще хрящи III—V ребер): прежде всего происходит поражение периоста, процесс быстро распространяется на всю кость. Поверхность ребра или хряща, обращенная к плевре, узурируется и подвергается гнойному расплавлению с последующим образованием свища с гнойным отделяемым, содержащим МБТ.

При первичном туберкулезном поражении ребер (костной ткани) процесс возникает в губчатом веществе кости и приобретает характер первичного специфического остеомиелита. А при первичном поражении реберного хряща вследствие бедности кровоснабжения в нем в отличие от поражения костной ткани бы-

стрее наступает некроз и образуются свищи с упорным течением.

Клинически туберкулез ребер проявляется субфе-брильной температурой тела, локально над пораженным участком ребра (хряща) определяется припухлость (обусловленная либо утолщением кости (хряща), либо инфильтрацией мягких тканей) с последующим образованием абсцесса, а затем свища. При пальпации болезненность вначале незначительная, а при образовании абсцесса нарастает [8]. При поражении реберного хряща на границе с костью образуются свищи, длительно не заживающие. Первичное поражение ребер клинически проявляется вздутием кости с дальнейшим образованием секвестров и свищей. При вскрытии свищей выделяется гной с примесью казеоз-ного некроза, а при присоединении вторичной инфекции типичная картина туберкулеза стирается.

А.В. Асеев с соавт. (2008) [8] после изучения особенностей рентгенодиагностики туберкулеза ребер установили, что обзорная рентгенограмма и томограмма ребер для подтверждения диагноза малоинформативны. Основу лучевой диагностики составляла фистулография в сочетании с рентген-снимками в прямой и боковой проекциях (при необходимости — в косой).

По данным исследования Г.Г. Голка (2003) [9] установлено, что для диагностики туберкулеза костей и суставов необходимо применять комплекс лучевых методов: рентгенографию (РГ), рентгенотомографию (ТГ), компьютерную томографию (КТ) и ядерно-магнитный резонанс.

Предлагаем клинические случаи собственных наблюдений больных с туберкулезом ребер.

Клинический случай 1_

Быь. Суглоби. Хребет, ISSN 2224-1507

КлМчний випадок I Clinical Case

КлМчний випадок / С!|П1са! Саве

пературы тела до 40 °С, потерю в весе и боль в области VIII ребра справа больной обратился к участковому терапевту, после дообследования ему был проведен курс неспецифической антибактериальной терапии. Учитывая анамнез больного, был изучен рентген-архив: органы грудной полости (ОГП) без патологии.

Через 2 месяца улучшения состояния больного не отмечалось. Назначено дообследование — КТ ОГП и исследование мокроты на МТБ: на КТ ОГП выявлены в легких изменения по типу милиарного канцеромато-за, изменения в VIII ребре справа по типу остеохон-дромы — по лопаточной линии очаг деструкции протяженностью до 3 см с мягкотканным компонентом до 5 х 4 см (рис. 1), а в анализе мокроты бактериоскопи-чески выявлены МТБ, после чего больной консультирован фтизиатром и направлен на стационарное лечение в противотуберкулезный диспансер.

Через 1,5 недели при поступлении в стационар рентгеноскопически отмечалось: в легких на фоне выраженных фиброзно-буллезных изменений очаговая диссемина-ция; справа VIII ребро разрушено по задней подмышечной линии, костные фрагменты в мягкотканном компоненте; корни структурны; синусы свободны. В анализе пунктата образования в области УШ ребра справа выявлено: на фоне межуточного вещества располагаются лейкоциты (н/с 100 %), обнаружены скопления полуразрушенных клеток типа гистиоцитов, атипичные клетки не обнаружены, МБТ 2+. Так, у больного был подтвержден туберкулез VIII ребра справа. При этом посев пункта-та показал рост МБТ и устойчивость к изониазиду, ри-фампицину и стрептомицину (НЯБ), на основании чего больной был переведен в категорию 4 (мультирезистен-тный туберкулез (МРТБ)). При этом стоит отметить, что посев мокроты до перевода в категорию МРТБ у больного был отрицательным, а скопическим способом в процессе всего лечения МТБ были выявлены только однократно. В результате проводимого лечения у больного рентгенологически отмечается положительная рентген-динамика со стороны легких (частичное рассасывание очаговой инфильтрации) и стабильная — со стороны реберного процесса (рис. 2).

Рисунок 2. Обзорная рентгенограмма больного Ш., 62 лет, через 9 месяцев лечения

Рисунок 3. РГ ОГП больной М., 29 лет, при обращении

Клинический случай 2_

У больной М., 29 лет, 2 месяца назад без видимой причины появилась припухлость над правой молочной железой. Обратилась к врачу по месту жительства. Из анамнеза: туберкулезом ранее не болела, контакт с туберкулезным больным отрицала. Направлена на консультацию к онкологу, после дообследования установлен диагноз: опухоль III ребра справа. На РГ ОГП — без патологии (рис. 3), ФБС — трахеобронхиальное дерево без патологии.

Через 3 недели больной проведено оперативное удаление опухоли. При гистологическом исследовании выявлены гигантские макрофаги, клетки типа Пиро-гова — Лангханса, после чего больная направлена в стационар противотуберкулезного диспансера с диагнозом: киста с некрозом мягких тканей передней грудной стенки, туберкулез (?).

После дообследования в противотуберкулезном диспансере установлен диагноз: туберкулез хрящевой части III ребра справа, состояние после операции (рис. 4), деструкция +, гистология +.

Рисунок 4. РГ ОГП больной М., 29 лет, после операции

Быь. Суглоби. Хребет, ^БМ 2224-1507

КлМчний випадок / Clinical Case

1. Фещенко Ю.1., 1льницький 1.Г., Мельник В.М., Пана-сюк О.В. Туберкульоз позалегенево! локалiзацli. — Ки!в: Логос, 1998. — 378 с.

3. Голка Г.Г. Костно-суставной туберкулез — актуальная проблема здравоохранения // Укр. пульмон. журнал. — 2004. — № 1. — С. 54-56.

4. Голка Г.Г., Хвисюк О.М. Юстково-суглобовий туберкульоз. — Харюв: Прапор, 2004. — 117 с.

5. Беллендир Э.Н. Костно-суставной туберкулез: современные аспекты // Травматология и ортопедия России. — 1995. — № 6. — С. 7-13.

6. Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека: Учебник для медицинских вузов. — СПб.: СпецЛит, 2007. — 559 с.

7. Голка Г.Г. Современные аспекты диагностики костно-суставного туберкулеза // Вюник ортопед. травматологи та протезування. — 2003. — № 2. — С. 27-32.

8. Асеев А.В., Серяков В.Н., Цветкова Н.В. Особенности рентгенодиагностики и лечения туберкулеза ребер // Медицинская визуализация: Мат-лы 2-го нац. конгресса по лучевой диагностике и терапии. — М., 2008. — С. 23-24.

9. Голка Г.Г. Принципи променево! дiагностики юстково-суглобового туберкульозу // Укр. радюлопчний журнал. — 2003. — № 11. — С. 25-30.