Цели и задачи туберкулезного дифференциально диагностического отделения

Противотуберкулезный диспансер стал уже на первом этапе становления советского здравоохранения центральным звеном в системе борьбы с туберкулезом. Система государственных и специальных противотуберкулезных мероприятий была построена, исходя из сущности задач социалистического здравоохранения.

Результатом сочетания лечебных и профилактических функций с привлечением широкой общественности являлись разработка и осуществление оригинального советского метода диспансерного обслуживания, при котором объектом наблюдения и заботы диспансера является не только больной, но и здоровый человек.

Успехи в изучении туберкулеза, расширение возможностей раннего выявления этого заболевания, его предупреждения и лечения способствовали благоприятному изменению эпидемиологической ситуации и вносили определенные изменения в содержание и методы диспансерной работы.

В настоящее время существуют два типа диспансерных противотуберкулезных учреждений: самостоятельный противотуберкулезный диспансер и диспансерное отделение или кабинет в общей больнице, поликлинике, медико-санитарной части. В соответствии с возложенными на него функциями и зоной обслуживания противотуберкулезный диспансер может быть республиканским, краевым, областным, городским и районным.

Функции противотуберкулезного диспансера многогранны. Они включают следующие мероприятия.

• 1. Проведение профилактических мероприятий, направленных на повышение как естественной, так и специфической резистентности населения района обслуживания к туберкулезу; непременным условием эффективности предупредительных мероприятий является проведение вакцинации, ревакцинации и химиопрофилактики в соответствии с существующими показаниями, оздоровление очагов туберкулезной инфекции, проведение профилактической работы на промышленных предприятиях, в колхозах, совхозах.
• 2. Раннее и своевременное выявление больных туберкулезом. Указанные мероприятия проводятся противотуберкулезными учреждениями совместно с общелечебной сетью и санитарно-эпидемиологическими станциями.
• 3. Учет всех больных туберкулезом и зачисленных в группы повышенного риска заболевания и рецидива, а также в группу лиц с сомнительной активностью туберкулеза легких, активное их наблюдение и проведение в отношении каждого лица дифференцированных лечебных и профилактических мероприятий, предусмотренных диспансерной группировкой.
• 4. Проведение больным полноденного лечения с целью достижения наиболее совершенного клинического излечения, т. е. с минимальными остаточными изменениями в пораженном органе и максимальным восстановлением нарушенных функций организма.
• 5. Систематическое изучение эпидемиологии туберкулеза в районе обслуживания с учетом социально-гигиенических факторов, анализ ежегодных показателей эффективности противотуберкулезных мероприятий и использование результатов такого анализа для планирования и методического руководства всеми противотуберкулезными мероприятиями, проводимыми в зоне обслуживания диспансера.
• 6. Санаторно-просветительная работа среди населения.

Следует отметить, что среди населения на территориях с достигнутой благоприятной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу намечается расширение функций диспансера по пульмонологии — от увеличения объема дифференциально-диагностической работы в помощь общелечебной сети до взятия на учет для диспансерного наблюдения ограниченного числа больных с хроническими неспецифическими болезнями органов дыхания (преимущественно локальными). Опыт такого рода деятельности по учету и наблюдению указанных больных накапливается и изучается в некоторых территориях, в том числе экспериментальных, с заметным спадом туберкулезной эндемии.

В настоящей главе освещаются вопросы организации своевременного выявления больных туберкулезом, учета контингентов диспансера и наблюдения за ними, а также централизованного контроля за правильностью диагностики и лечения больных.

Дифференциальная диагностика представляет собой самостоятельный вид диагностики и решает следующие задачи:

1. Уточнение диагноза и определение типа учреждения, в котором необходимо проводить коррекционно – педагогическое обучение ребенка, программу его обучения и воспитания.

2. Отграничение сходных состояний при различных психофизических нарушениях, уточнение клинического, психолого – педагогического и функционального диагноза (данная задача решается ПМПК).

3. Прогнозирование возможностей развития и обучения ребенка на основе выявленных особенностей развития, а также определение путей и средств развивающее – коррекционной работы.

Классификация методов дифференциальной диагностики

В дифференциальной диагностике выделяют следующие направления:

1. Дифференциальная диагностика интеллектуальных нарушений (умственной отсталости и задержки психического развития).

2. Дифференциальная диагностика различных форм дефицитарного развития (нарушения слуха, зрения, опорно – двигательного аппарата).

3. Психологическая диагностика нарушений эмоциональной сферы и поведения (аутизма, психопатий).

В дифференциальной диагностике используются две группы методов:

1. Тесты, т.е. методы, позволяющие исследователю давать количественную квалификацию изучаемому явлению.

2. Приемы качественной диагностики, при помощи которых выявляются различные уровни развития психологических свойств и характеристик испытуемых.

Сходные состояния. Дифференциально – диагностические критерии разграничения сходных состояний.

Дифференциальная диагностика представляет собой один из наиболее сложных видов диагностики, осуществляется обычно специалистами психолого-медико-педагогической комиссии и решает следующие задачи:

1) уточнение диагноза и определение типа учреждения, в котором необходимо проводить коррекционно-педагогическое обучение ребенка, определение программы его обучения и воспитания;

2) отграничение сходных состояний при различных психофизических нарушениях, уточнение клинического, психолого-педагогического и функционального диагноза;

3) прогнозирование возможностей развития и обучения ребенка на основе выявленных особенностей развития, а также определение путей и средств развивающе-коррекционной работы.

По формам проведения дифференциальная диагностика не имеет существенных различий от других видов психодиагностики. Различие состоит, прежде всего, в стратегии и направленности исследования.

В дифференциальной диагностике используются две группы методов: 1) тесты, т.е. методы, позволяющие исследователю давать количественную квалификацию изучаемому явлению, и 2) приемы качественной диагностики особенностей психического развития. В диагностике отклоняющегося развития используются преимущественно диагностические методы второй группы. Однако при их использовании ограничиваются возможности учета возрастно-психологического подхода к диагностике. В связи с этим, В.И. Лубовский считает, что дифференциально-диагностическое обследование должно сочетать экспериментально-психологический метод с количественно-качественной оценкой и учетом возрастных особенностей.

На сегодняшний день в процедуре дифференциальной диагностики ПМПК отсутствует четкая система критериев нарушенного развития и стандартизированных или хотя бы унифицированных наборов диагностических методик. Как показывает практика, в диагностической деятельности специалистам ПМПК часто приходится сталкиваться с детьми, отклонения в развитии у которых не позволяют применять традиционные диагностические методики, которые носят, как правило, вербализованный характер. Они вызывают трудности у детей, поскольку нарушения психического развития часто сопровождаются той или иной степенью речевой недостаточности. Полученные таким образом результаты не могут объективно свидетельствовать об уровне интеллектуального развития, затрудняют выделение качественных характеристик психической деятельности.

В таких случаях целесообразно применять экспериментально-психологический метод, и его особую форму – обучающий эксперимент. Последний дает большие возможности для качественного анализа психической деятельности ребенка, выявления его потенциальных возможностей. Л.С. Выготский построил модель методики (Методика экспериментального формирования понятий), которая стала прототипом обучающего диагностического эксперимента. Построение диагностических методик в форме обучающего эксперимента позволяет выявить различия в объеме зоны ближайшего развития и таким образом провести дифференциальную диагностику, осуществить подлинную качественную диагностику.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

В системе здравоохранения России имеется специализированная противотуберкулезная или фтизиатрическая служба. На нее возложены организационно-методическое руководство противотуберкулезной работой, разрешение диагностических вопросов, все виды лечения и реабилитации больных туберкулезом. В противотуберкулезной службе работают свыше 9000 врачей-фтизиатров и 38 000 медицинских сестер, фельдшеров, лаборантов, техников.
Противотуберкулезная служба построена по территориальному принципу. Основным звеном всей службы является противотуберкулезный диспансер. В зависимости от территории, на которой он действует, различают районные, городские, областные, краевые и республиканские диспансеры. Общее число диспансеров в России около 500. Кроме диспансеров, есть туберкулезные больницы, санатории, детские сады, школы-интернаты для детей и подростков. Противотуберкулезный диспансер — это специализированное лечебно-профилактическое учреждение, которое отличается двумя особенностями. Первая состоит в том, что диспансер является учреждением закрытого типа: по направлениям врачей он принимает лиц с подозрением на туберкулез и больных с диагностированным туберкулезом. Вторая особенность — диспансер принимает больных и ведет наблюдение за здоровыми людьми с целью предупреждения распространения туберкулеза.
Территория действия районного или городского диспансера делится на фтизиатрические участки. Диспансерную работу на участке проводит участковый фтизиатр. Аналогичную работу выполняет диспансерное противотуберкулезное отделение или кабинет в центральной районной больнице, поликлинике, медико-санитарной части. В отдаленных местностях некоторые функции диспансеров под их руководством частично выполняют фельдшерско-акушерские пункты.

Основными целями и задачами противотуберкулезной службы в настоящее время являются:

- стабилизация эпидемиологической ситуации, связанной с туберкулезом в России;

- снижение основных показателей по туберкулезу (заболеваемости, смертности, заболеваемости детей );

- развитие материально-технической базы противотуберкулезной службы;

- мероприятия по своевременному выявлению туберкулеза;

- организация современного лечения больных туберкулезом;

- лечебно-профилактические мероприятия среди подозреваемых, обвиняемых и осужденных, больных туберкулезом, в учреждениях уголовно-исполнительной системы;

- мероприятия по профилактике заболевания туберкулезом сельскохозяйственных животных;

- организация отечественного производства противотуберкулезных препаратов и вакцин БЦЖ, БЦЖ-М.

В целом можно выделить пять уровней организации противотуберкулезной помощи населению.

Первый уровень – семья (индивид).

Задачи по профилактике туберкулеза в семье:

1. Воспитание и ведение здорового образа жизни.

2. Проведение профилактических мероприятий при туберкулезе (вакцинация и ревакцинации вакциной БЦЖ и БЦЖ-М) у детей и подростков, флюорографического обследования среди населения старше 15 лет, по показаниям химиопрофилактики против туберкулеза.

Второй уровень –общая лечебная сеть.

Задачи по профилактике и раннему выявлению туберкулеза среди населения специалистами на уровне первичной медико-санитарной помощи (врачи амбулаторий, участковых больниц, районных и центральных районных больниц, городских больниц и поликлиник, фельдшера фельдшерско-акушерских пунктов):

1. Организация раннего выявления туберкулеза у населения всеми методами (флюорография, туберкулинодиагностика, микроскопия мокроты на кислотоустойчивые микобактерии), а также по обращению.

2. Профилактика туберкулеза (санитарно-гигиеническое воспитание населения, вакцинация и ревакцинация детей и подростков вакциной БЦЖ и БЦЖ-М, химиопрофилактика).

3. Формирование и контроль за группой повышенного риска заболевания туберкулезом среди прикрепленного населения.

4. Лечение больных туберкулезом, проживающих в отдаленных труднодоступных населенных пунктах, по рекомендациям врачей-фтизиатров.

Третий уровень –противотуберкулезные кабинеты при центральных районных больницах. Задачи по профилактике, раннему выявлению и лечению больных туберкулезом:

1. Осуществление организационных мероприятий по раннему выявлению туберкулеза всеми методами (флюорография, туберкулинодиагностика, микроскопия мокроты на кислотоустойчивые микобактерии), а также по обращению.

2. Взаимодействие с медицинскими организациями по вопросам вакцинации БЦЖ – М и ревакцинации БЦЖ, осуществления профилактических мероприятий в отношении лиц, находящихся в семейном контакте с больными туберкулезом (диспансерное наблюдение, проведение профилактических и оздоровительных мероприятий в очаге туберкулезной инфекции (химиопрофилактика, текущая дезинфекция и пр.); участие в оздоровлении рабочих мест больных туберкулезом; учет, диспансерное наблюдение за лицами, контактирующими с больными, осуществление в их отношении оздоровительных мероприятий, а по показаниям – химиопрофилактики.

3. Организация контролируемого лечения больных туберкулезом на дому.

4. Осуществление комплекса диагностических мероприятий по установлению диагноза у лиц с подозрением на туберкулез. Направление, по показаниям, больных туберкулезом на консультацию и лечение в вышестоящие специализированные учреждения.

5. Диспансерное наблюдение больных туберкулезом.

6. Консультативная помощь медицинским организациям.

7. Санитарно-просветительная работа и прочее.

Четвертый уровень –районные, межрайонные и городские противотуберкулезные диспансеры.

Пятый уровень –областные ( краевые) противотуберкулезные диспансеры.

На втором-пятом уровнях организации противотуберкулезной помощи населению функции субъектов должны устанавливаться регламентом организации противотуберкулезной помощи населению в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 29 декабря 2010 №1224н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом в РФ”.

Российская Федерация является одной из немногих стран, где приверженность борьбы с туберкулезом определяется на государственном уровне целой системой федеральных законов и постановлений правительства.

Федеральное законодательство в области фтизиатрии:

· Постановление Правительства Российской Федерации от 13 ноября 2001 г. N 790 "О реализации Федерального закона "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации";

· Приказ Минздравсоцразвития России от 29 декабря 2010 года

№1224н (зарегистрирован в Минюсте РФ 31 января 2011 года №

· Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при туберкулезе костей и суставов. Стандарт от 18 марта 2013 года

· Приказ Минздрава России № 932н от 15 ноября 2012 года Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулёзом

· Приказ Минздравсоцразвития России №61 от 5 февраля 2010 О порядке организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным туберкулёзом.

· Приказ Минздрава и соцразвития РФ №855 от 29 октября 2009 "О внесении изменений в приложение №4 к приказу Минздрава России от 23 марта 2003 №109".

· Методические рекомендации №5589-РХ от 20 июля 2007 г."Организация выявления больных туберкулезом в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях".

· Приказ Минздрава и соцразвития РФ №690 от 02.10.2006 "Об утверждении отчетной документации при выявлении туберкулёза методом микроскопии".

· Постановление Правительства РФ № 378 от 16 июня 2006 г. "Об утверждении перечня тяжёлых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире"

· Постановление Правительства РФ № 817 от 21 декабря 2004 года "Об утверждении перечня заболеваний, дающих инвалидам, страдающим ими, право на дополнительную жилую площадь"

· Приказ Минздрава РФ №50 от 13 февраля 2004 "О введение в действие учётной и отчётной документации мониторинга туберкулёза"

Вопросы и задания для самоконтроля.

1. Ответьте на вопросы:

2. Назовите причины по которым туберкулёз считается социальной инфекцией.

3. Опишите возбудителя туберкулёза.

4. Перечислите основные пути проникновения туберкулёзной инфекции в организм человека.

5. Назовите основные разделы в классификации туберкулёза.

6. По какому принципу построена противотуберкулезная служба.

7. Назовите особенности противотуберкулезного диспансера.

8. Назовите основные цели и задачи противотуберкулезной службы.

9. Охарактеризуйте уровни организации противотуберкулезной помощи населению.

10. Назовите основные нормативные документы, регламентирующие работу противотуберкулезной службы в Российской Федерации.

2. Решите тестовые задания:

Инструкция: выберите один правильный ответ.

1. ВОЗБУДИТЕЛЕМ ТУБЕРКУЛЁЗА ЯВЛЯЮТСЯ

4) патогенные грибы

2. ИСТОЧНИКОМ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ ЯВЛЯЮТСЯ

3) продукты питания

4) больные туберкулезом люди и животные

3. В ПЛАНЕ ЗАРАЖЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ДЛЯ ЧЕЛОВЕКА НАИБОЛЕЕ ОПАСНЫ

4. ПРОДУКТ ЖИВОТНОВОДСТВА, С КОТОРЫМ ЧЕЛОВЕК ЧАЩЕ ВСЕГО МОЖЕТ ПОЛУЧИТЬ ВОЗБУДИТЕЛЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

5. ОСНОВНОЙ ПУТЬ ПРОНИКНОВЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ В ОРГАНИЗМ

6. ФАЗА ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ВОСПАЛЕНИЯ, УКАЗЫВАЮЩАЯ НА АКТИВНОСТЬ ПРОЦЕССА

7. ФАЗА ТУБЕРКУЛЁЗНОГО ПРОЦЕССА, ХАРАКТЕРНАЯ ДЛЯ НЕАКТИВНОГО ТУБЕРКУЛЁЗА

8. ВОЗБУДИТЕЛЬ ТУБЕРКУЛЁЗА ПОГИБАЕТ ПОД ВОЗДЕЙСТВИЕМ

9. К I ГРУППЕ В КЛАССИФИКАЦИИ ТУБЕРКУЛЁЗА ОТНОСИТСЯ

1) туберкулёзная интоксикация детей и подростков

2) туберкулёз органов дыхания

3) туберкулёз внелегочной локализации

4) туберкулёз верхних дыхательных путей

10. СПОСОБ ОКРАСКИ ВОЗБУДИТЕЛЯ ТУБЕРКУЛЁЗА

3) по Цель-Нильсону

11. НАЗОВИТЕ ОСНОВНОЕ ЗВЕНО ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ СЛУЖБЫ

2) противотуберкулезный диспансер

3) кабинет врача-эпидемиолога

4) кабинет участкового терапевта

12. НАЗОВИТЕ ПЕРВЫЙ УРОВЕНЬ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

2) областные ( краевые) противотуберкулезные диспансеры 3) районные, межрайонные и городские противотуберкулезные диспансеры.

4) противотуберкулезные кабинеты при центральных районных больницах.

13. САНИТАРНО-ПРОСВЕТИТЕЛЬНАЯ РАБОТА СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ ПРОВОДИТСЯ

1) общей лечебной сетью

2) областными противотуберкулезными диспансерами 3) районными, межрайонными и городскими противотуберкулезными диспансерами.

4) все перечисленное верно.

14. ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У НАСЕЛЕНИЯ ВОЗЛОЖЕНА

1) на общую лечебную сеть и противотуберкулезные кабинеты при центральных районных больницах.

2) на областные ( краевые) противотуберкулезные диспансеры 3) на районные, межрайонные и городские противотуберкулезные диспансеры.

4) противотуберкулезные кабинеты при центральных районных больницах.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 2

ТЕМА: Специфическая профилактика и туберкулинодиагностика у детей.

Цели занятия:

1.Закрепить теоретические знания по теме.

2.Уметь применить теоретические знания в практической деятельности фельдшера.

3.Уметь оценивать местную реакцию на вакцинацию.

4.Уметь оценивать результат реакции Манту.

Место проведения: доклинический кабинет .

Продолжительность занятия: 4 часа

Система оценки по рейтинг-плану:

КУЗ – 10 баллов, премиальные – 4 балла

За самостоятельную работу – 0 – 6 балла

Информационный материал:

С 1962г. в нашей стране введена обязательная профилактика туберкулеза. Вакцинация детей против туберкулёза в родильном доме не дает абсолютной защищенности. Но если ребенок заболевает туберкулёзом, то заболевание протекает более благоприятно.

Вакцинация против туберкулеза проводится всем детям, не имеющим противопоказаний, в родильном доме на 3-7 сутки жизни ребенка вакциной БЦЖ-М. (Приказ МЗ Р от 30.10.2007г. № 673 ).

Одна ампула вакцины БЦЖ-М содержит 0,5 мг сухого вещества (20 доз), живых, ослабленных МБТ. Они, размножаясь в организме привитого ребенка, приводят к развитию специфического иммунитета к туберкулезу. Ампула разводится в 2мл физиологического раствора. Одна прививочная доза содержит 0,025 мг сухого вещества, в разведенном виде 0,1 мл.

Для проведения ревакцинации используют вакцину БЦЖ.

Одна ампула вакцины БЦЖ содержит 1 мг. сухого вещества (рассчитанного на 20 доз). Содержит живые, ослабленные МБТ. Ампула разводится в 2 мл физиологического раствора. Одна прививочная доза содержит 0,05мг сухого вещества. В разведенном виде – 0,1мл раствора.

Прививку делают строго внутрикожно на границе верхней и средней трети левого плеча. При правильном введении вакцины образуются папула бело-желтого цвета, которая рассасывается через 15-20 минут.

Противопоказания к вакцинации БЦЖ-М.

1. Недоношенность 2-4 ст. (масса тела менее 2,0кг)

2. Внутриутробная гипотрофия 3-4 ст. (масса тела менее 2,0кг).

3. Внутриутробная инфекция

4. Гнойно-септические заболевания.

5. ГБН (средне-тяжелой и тяжелой степени)

6. Тяжелое поражение ЦНС.

7. Генерализованные кожные поражения.

8. Острые заболевания.

9. Генерализованная БЦЖ - инфекция, выявленная у других детей в семье.

10. ВИЧ-инфекция у мамы.

Вакцинация новорожденных проводится в утренние часы после осмотра педиатра в специально отведенной комнате. В день вакцинации другие парентеральные манипуляции не проводятся. Запрещается в день проведения вакцинации проводить обследования на фенилкетонурию (ФКУ) и врожденный гипотиреоз. Прививки проводит специально обученный медперсонал. Вакцину вводят внутрикожно в наружную сторону левого плеча на границе верхней и средней трети плеча. Перед введением вакцины кожу обрабатывают 70% спиртом. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой кожи. После введения вакцины кожу обрабатывать не надо.

Введение вакцины подкожно не допустимо, т.к. возможен холодный абсцесс. Прививку фиксируют в историю развития новорожденного (ф-097/у) и в обменную карту (ф-113/у). Указывают дату, серию, контрольный номер вакцины, предприятие изготовитель и срок годности препарата. При вакцинации новорожденного маму необходимо предупредить, что через 4-6 недель у ребенка может быть местная прививочная реакция. Ее необходимо показать участковому педиатру.

Новорожденным, переведенным из родильного дома в детское отделение, вакцинация при отсутствии противопоказаний проводится перед выпиской из детского отделения вакциной БЦЖ-М. Детям, родившимся вне родильного дома без последующей госпитализации в детское отделение, вакцинация проводится в детской поликлинике.

Особенности вакцинации БЦЖ-М в условиях детской поликлиники.

1. В течение первых 2 мес. жизни прививки против туберкулеза делаются без предварительной постановки реакции Манту.

2. Детям, старше 2 месяцев перед вакцинацией должна быть поставлена проба Манту и БЦЖ-М делается только тем детям у которых отрицательная реакции Манту. Интервал между реакцией Манту и вакцинацией БЦЖ-М должен быть не менее 3 дней (72часа) и не более 2 недель.

3. При нарушении календаря профилактических прививок после иммунизации БЦЖ-М последующая прививка проводится не ранее, чем через 2 месяца.

4. При контакте с инфекционными больными в семье или в ДУ прививку делают только после прекращения контакта (карантина).

Медицинский работник наблюдает за реакцией ребенка на прививку БЦЖ-М или БЦЖ через 1, 3, 6, 12 мес. после вакцинации (ревакцинации). Регистрируется характер и размер местной реакции, появляющейся через 4-6 недель

- небольшой розовый инфильтрат 2-12 мм,

- узелок с цианотичным оттенком, затем кожа над ним истончается и в центре образуется:

- пустула, которая изъязвляется и вскрывается с отделением серозно–гнойного характера

- корочка, которая постепенно отторгается и образуется

Обратное развитие местной реакции происходит в течение 2-4 месяцев, а у некоторых и более.

При отсутствии рубчика, если в документах зафиксирована прививка, повторяют вакцинацию БЦЖ-М только по эпидемиологическим показаниям, не ранее чем через 2 года после вакцинации при отрицательной реакции Манту.

У детей, у которых есть рубчик заболеваемость туберкулезом в 6-7 раз ниже, чем у тех у кого нет рубчика.

После выработки АТ к МБТ их количество постоянным не остается и, постепенно снижаясь, к 7 годам АТ исчезают. По приказу Минздравсоцразвития РФ от 31.01.2011 N 51н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям" всем здоровым неинфицированным детям в 7 лет в плановом порядке проводится I RVБЦЖ. II RV БЦЖ проводится в 14 лет при отрицательной реакции Манту.

Последнее изменение этой страницы: 2017-01-19; Нарушение авторского права страницы

ЗАНЯТИЕ 1

Тема: Общая концепция и методология дифференциальной диагностики заболеваний органов дыхания. Дифференциальная диагностика синдрома патологии корня легкого. Дифференциальная диагностика выпотов в плевру.

Теоретические вопросы к занятию

1. Общая концепция и методология дифференциальной диагностики заболеваний органов дыхания.

2. Клиническая и рентгенологическая диагностика синдрома патологии корня легкого.

3. Основные дифференциально-диагностические критерии, отличающие туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов от других заболеваний, сопровождающихся на рентгенограмме ОГК патологий корня легкого.

4. Дифференциальная диагностика выпотов в плевру.

Общие принципы и особенности дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний органов дыхания

Дифференциальная диагностика — это распознавание заболевания, имеющегося у больного, несмотря на сходство его клинических проявлений с

симптомами других болезней. Дифференциальная диагностика туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний органов дыхания остается сложной задачей. Частота ошибок в диагностике высока как у жителей городов (38-50 %), так и в сельской местности (55-64 %), при этом на долю инфильтративных процессов приходится 58 % случаев, поражений внутригрудных лимфатических узлов — 56 %, диссеминаций — 48-79 % . Выявление и диагностика бациллярного туберкулеза легких не представляют существенных трудностей, так как с помощью микробиологических методов удается обнаружить специфического возбудителя, в то время как диагностика и верификация туберкулеза при отрицательных данных микроскопического исследования мокроты являются сложной задачей.

В этих случаях трудности дифференциальной диагностики объясняются:

§ сходством клинико-рентгенологической картины различных в этиологическом отношении заболеваний легких, с одной стороны, и полиморфизмом клинико-рентгенологической картины одного и того же заболевания у разных больных — с другой;

§ учащением сочетанных заболеваний легких;

§ частым выявлением туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста со свойственными им возрастными изменениями легочной ткани (эмфизема, пневмосклероз), а также нарушением иммунного статуса пожилого организма;

§ появлением ряда новых и учащение ранее редких заболеваний.

Известно, что диагностика включает в себя три основных раздела:

1-й — семиотика, т.е. описание симптомов и синдромов;

2-й — методы диагностического обследования;

3-й — методологические основы постановки диагноза туберкулеза, что можно назвать еще клиническим явлением, которое закономерно обретает форму дифференциальной диагностики.

Этапы дифференциальной диагностики представляются в следующем виде:

§ оценка обнаруженных признаков заболевания и выделение наиболее важной информации с точки зрения ее достоверности, информативности и специфичности;

§ выделение симптомокомплекса, состоящего из достоверных, информативных и, по возможности, специфических признаков; симптомокомплекс может быть расширенным (при недостаточной специфичности признаков) и суженным (при наличии признаков, из которых один или несколько являются высокоспецифичными для определенного заболевания);

§ составление перечня заболеваний, имеющих сходные симптомы, с которыми необходимо дифференцировать имеющееся у больного заболевание, и построение модели альтернативных симптомокомплексов;

§ сопоставление симптомокомплекса, выявленного у больного, с альтернативными симптомокомплексами путем сравнения имеющихся и отсутствующих признаков, входящих в симптомокомплексы других заболеваний.

Решающее значение имеют признаки, наиболее специфичные для определенного заболевания, наличие которых в симптомокомплексе позволяет установить диагноз. Это обусловлено тем, что клинико-рентгенологические проявления различных форм туберкулеза органов дыхания, обусловленные как общей интоксикацией, так и легочным процессом, нельзя расценивать как строго специфичные. Но следует обратить внимание на типичные и атипичные проявления туберкулеза. Поэтому дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний органов дыхания проводится не путем сравнения отдельных симптомов, а на основе сопоставления альтернативных симптомокомплексов.

Важные моменты анамнеза и симптомы, характерные для туберкулеза

§ симптомы, ассоциированные с находками на рентгенограмме: кашель, боль в груди и кровохарканье;

§ лихорадка и ночные поты;

§ пациент относится к этнической группе, в которой высока заболеваемость туберкулезом (н-р: Республика Тыва);

§ пациенты с внутривенным введением лекарств или наркоманией в анамнезе;

§ туберкулез в семейном или индивидуальном анамнезе;

§ вторичный иммунодефицит из-за ВИЧ-инфекции, лекарственных препаратов или гематологических злокачественных заболеваний;

§ недавняя поездка в регион с высокой заболеваемостью.

Атипичные проявления туберкулеза органов дыхания:

§ необъяснимая потеря массы тела и анорексия (обычно в этих случаях подозревают злокачественное новообразование);

§ необъяснимые лихорадка и поты;

§ лимфаденопатия — лимфатические узлы могут быть горячими и напряженными на ощупь, симулируя гнойную инфекцию;

§ рецидивирующие инфекционные заболевания органов дыхания;

§ клинические и радиологические признаки рака легких;

§ незаживающие язвы и трещины;

§ боль в спине (ошибочно принимаемая за проявления дегенеративных заболеваний нервной системы);

§ заболевания суставов, рассматриваемые как гнойные и воспалительные;

§ рецидивирующая боль в животе, асцит;

§ симптомы туберкулезного менингита, проявляющиеся как головная боль

§ напряжение, депрессия, апатия.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра предусмотрено подтверждение диагноза туберкулеза результатами бактериологического выявления МВТ или гистоморфологического исследования (наличие казеоза, эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова—Лангханса).

У больных, у которых отсутствуют микробиологические и морфологические данные, диагноз туберкулеза органов дыхания устанавливается по косвенным признакам, полученным с помощью других методов обследования, наиболее важными из которых являются рентгенологические методы и туберкулинодиагностика.

При диагностике туберкулеза органов дыхания и других заболеваний со сходными клинико-рентгенологическими проявлениями, как правило, необходимо применять дополнительные и факультативные методы исследования. Выбор наиболее информативного направления определяется клинико-рентгенологическими симптомами.

Рентгенологические изменения, характерные для туберкулеза органов

§ немногочисленные очаговые затенения различной плотности;

§ долевые, сегментарные и субсегментарные затенения;

§ округлые и шаровидные тени;

§ кольцевидные тени и полостные изменения;

§ увеличение внутригрудных лимфатических узлов;

§ диссеминированные поражения легких;

§ изменения, обусловленные скоплением выпота в плевральной полости.

Выявленные у больных рентгенологические изменения можно разделить на несколько групп, которые являются основой для построения альтернативных симптомокомплексов при проведении дифференциальной диагностики.