Что такое дотс по туберкулезу

В последине годы одним из основных направлений современной стратегии борьбы с туберкулезной инфекцией является внедрение в работу противотуберкулезных учреждений стандартизированных схем химиотерапии. В их основе лежит укороченный курс лечения под непосредственным контролем в зависимости от категории больных (DOTS-стратегия).

Мы проанализировали эффективность лечения впервые выявленных больных с ограниченными формами туберкулеза органов дыхания, которые находились на стационарном лечении в Специализированной противотуберкулезной больнице УЖ 15/12 г. Орши в 1999-2002 гг. Все пациенты были лицами мужского пола в возрасте от 18 до 35 лет. На всех этапах лечения осуществлялся строгий ежедневный визуальный и лабораторный контроль приема противотуберкулезных препаратов.

Изучаемую группу составили впервые выявленные больные с ограниченными формами туберкулеза легких (79 человек): очаговый туберкулез (61 человек, 77,2 ± 4,7%), туберкулезный плеврит (15 человек, 18,9 ± 4,4%), ограниченный 1-2 сегментами инфильтративный туберкулез (2 человека, 2,5 ± 1,7%) и туберкулома (1 человек, 1,3 ± 1,2%), которые соответствовали 3-й категории по классификации ВОЗ. Бактериовыделение в данной группе выявилось в 8 случаях (10,1 ± 3,4%) методом посева и не носило обильный характер. У 2-х больных с экссудативным плевритом были обнаружены МБТ в плевральной жидкости. Все обследованные с ограниченными формами туберкулеза были разделены на 2 подгруппы. Первой подгруппе (50 человек, 63,3 ± 5,42%) химиотерапия проводилась с применением 3-х противотуберкулезных препаратов: изониазида, рифампицина и стрептомицина (38 человек, 76,0 ± 6,0%) или пиразинамида (12 человек, 24,0 ± 6,0%) на 1-м этапе лечения в течение 2-х месяцев; на 2-м этапе лечения применяли 2 противотуберкулезных препарата: изониазид и рифампицин (31 человек, 62,0 ± 6,9%) или пиразинамид (19 человек, 38,0 ± 6,9%) в течение 4-х месяцев. Второй подгруппе (29 человек, 36,7 ± 5,42%) назначалась традиционная терапия 3-мя противотуберкулезными препаратами: изониазидом, рифампицином и стрептомицином (19 человек, 65,5 ± 8,9%) или пиразинамидом (10 человек, 34,5 ± 8,9%) в течение 4-х месяцев на 1-м этапе лечения с последующим назначением 2-х препаратов: изониазида и рифампицина (17 человек, 58,6 ± 9,3%) или пиразинамида (12 человек, 41,4 ± 9,3%) на 2-3 месяца на 2-м этапе лечения.

Побочные эффекты химиотерапии отмечались в обеих подгруппах - в первой у 3-х больных (6,0 ± 3,4%), во второй - у 2 (6,9 ± 4,8%), но эти различия не были достоверными. Побочные реакции были токсическими или смешанного характера (токсикоаллергические).

При анализе основных показателей эффективности стационарного лечения установлено, что после 2-х месяцев лечения бактериовыделение прекратилось у всех больных, кроме одного в первой подгруппе, у которого была выявлена первичная лекарственная устойчивость, и после схемы лечения основной курс химиотерапии был продлен до 3-х месяцев. Дезинтоксикация наступила у 48 человек (96,0 ± 2,77) в первой подгруппе и у 26 (89,6 ± 5,77%) - во второй (р > 0,05). Положительная рентгенологическая динамика (рассасывание экссудата) отмечалась у 41 пациента (82,0 ± 5,43%) в первой подгруппе и у 21 (72,4 ± 8,45%) - во второй (р > 0,05). Стабилизация процесса после 4-х месяцев лечения наступила у 39 человек (78,0 ± 5,86) в первой подгруппе и у 23 (79,3 ± 7,66) - во второй (р > 0,05). Средняя продолжительность стационарного лечения в первой подгруппе составляла 63,4 ± 1,4 дня, во второй - 118,4 ± 2,1 дня (на 55 дней больше). Остаточные изменения в легких (ограниченный пневмофиброз, единичные мелкие очаги, плевральные наслоения) через 1 год после начала терапии наблюдались в обеих подгруппах с одинаковой частотой (22 человека, 44,0 ± 7,02% в первой подгруппе, и 13, или 44,8 ± 9,4% - во второй; р > 0,05).

Одним из показателей эффективности химиотерапии является число рецидивов после лечения. Рецидивы туберкулезного процесса выявлялись в 12,0 ± 4,59% случаев в первой подгруппе и в 17,2 ± 7,13% - во второй (р > 0,05). Следует отметить, что данные показатели обусловлены в том числе и окончанием срока заключения у части больных в обеих подгруппах (8 человек, или 16,0 ± 5,18% в первой и 6, или 20,7 ± 7,6% - во второй).

Таким образом, сокращение сроков основного стационарного этапа химиотерапии при ограниченных процессах в пенитенциарных учреждениях до 2-х месяцев и строгий контроль приема препаратов на всех этапах лечения не снижали его эффективности и не приводили к росту числа рецидивов у впервые выявленных больных.

Авдеев Г. С., Кривонос П. С., Шамшур В. Н., Гриневич А. Ф.
НИИ пульмонологии и фтизиатрии МЗ РБ, Белорусский государственный медицинский университет.

Из книги: TB/HIV A CLINICAL MANUAL ( Second Edition)./ Anthony Harries, Dermot Maher и Stephen Graham. World Health Organization, Geneva, 2004

2.1 Введение

ВОЗ объявила, что туберкулез является угрозой для здоровья во всем мире, поскольку во многих частях мира туберкулез вышел из под контроля. Ниже приведены основные причины, почему туберкулез вышел из под контроля:

а) правительства во многих частях мира перестали обращать внимание на это заболевание;

б) неадекватные программы по контролю над туберкулезом привели к увеличивающемуся грузу заболеваний (неадекватно пролеченные пациенты с туберкулезом живут дольше с хроническим заболеванием и заражают других людей), а также к проявлению антибиотико-резистентного туберкулеза.

в) высокая скорость роста популяции привела к увеличивающемуся количеству случаев туберкулеза.

г) эпидемия ВИЧ привела к огромному увеличению случаев туберкулеза в тех местах, где туберкулез и ВИЧ встречаются достаточно часто.

ВОЗ расширила систему контроля за туберкулезом для того, чтобы отразить опыт, полученный с момента разработки оригинальных предложений в 1994 году. Эта расширенная система может применяться во с всех условиях, включая те, где часто встречается ВИЧ. Успешный контроль туберкулеза зависит от сотрудников системы здравоохранения, которые лечат пациентов с туберкулезом в рамках национальных программ по борьбе с туберкулезом. Полное внедрение стратегии DOTS остается приоритетным. Это также означает необходимость обеспечения точной диагностики и эффективного лечения всех пациентов с туберкулезом.

Кроме того программы по борьбе с туберкулезом и ВИЧ/СПИДом должны сотрудничать для того, чтобы вместе противодействовать воздействию ВИЧ на туберкулез. Это зависит от внедрения стратегии DOTS и других вмешательств. Вместе с тем необходимо обеспечить обнаружение случаев туберкулеза и их лечение, и эти методики должны включать в себя: мероприятия, направленные на снижение передачи ВИЧ (например, рекомендации по использованию презервативов, лечение заболеваний, передающихся половым путем); высокоэффективную антиретровирусную терапию; методы профилактического лечения туберкулеза; и профилактику антибиотиками бактериальных инфекций, связанных с ВИЧ.

2.2 Компоненты расширенной системы контроля над туберкулезом.

Расширенная система контроля состоит из следующих компонент:

1. Общие цели контроля над туберкулезом
2. Задачи по контролю над туберкулезом
3. Мероприятия по контролю над туберкулезом
4. Ключевые мероприятия по внедрению DOTS
5. Индикаторы, которые измеряют прогресс по контролю над туберкулезом в рамках национальных программ по борьбе с туберкулезом

Общими целями контроля над туберкулезом является снижение заболеваемости, смертности и частоты передачи заболевания (одновременно с предотвращением появления лекарственной резистентности) до тех пор, пока туберкулез не перестанет представлять собой угрозу общественному здоровью. Уменьшение человеческих страданий и социально-экономического груза на семьи и общины вследствие туберкулеза также является целью контроля над этим заболеванием. Для достижения этих целей необходимо обеспечить доступ к диагностике и лечению для каждого пациента.

а) Вылечить 85% всех выявленных случаев с наличием микобактерии в мокроте. Национальная программа, позволяющая достичь, по крайней мере, 85% частоты излечения у пациентов с наличием микобактерии в мокроте оказывает следующее воздействие на туберкулез:

1) распространенность туберкулеза, смертность от туберкулеза и частота передачи туберкулеза быстро уменьшается;

2) постепенно уменьшается заболеваемость туберкулезом;

3) меньшее развитие резистентности к лекарственным средствам (что позволяет обеспечить в будущем более простое и более приемлемое лечение туберкулеза)

Достижение высокой частоты излечения туберкулеза является самым высшим приоритетом. Туберкулезные программы с высокой частотой излечения быстро уменьшают передачу заболевания. Они, также по всей вероятности, привлекают большинство случаев существующих в общине.

б) Обнаружить 70% существующих случаев туберкулеза с наличием микобактерии в мокроте.

Необходимо расширять систему выявления случаев туберкулеза только тогда, когда национальная программа по туберкулезу достигла высокой частоты излечения. Национальная программа, имеющая низкую частоту излечения, приводит только к тому, что проблема с туберкулезом ухудшается:

1) большее количество случаев туберкулеза с наличием микобактерии в мокроте не излечивается

2) увеличивается передача лекарственно резистентных штаммов.

Излечиваемая эпидемия превращается в неизлечимую эпидемию.

Эффективная национальная программа по борьбе с туберкулезом имеет высокую частоту излечения и низкий уровень резистентности к лекарственным средствам.

При условии того, что достигнута высокая частота излечения, увеличенная частота обнаружения случаев туберкулеза с наличием микобактерии в мокроте будет приводить к уменьшению передачи туберкулеза.

Национальные программы по борьбе с туберкулезом сталкиваются с новыми проблемами и для достижения цели борьбы с туберкулезом эти программы должны быть значительно усилены.

• Службы общественного здоровья должны усилить возможности по поддержанию и расширению программ DOTS , в то же время они должны поддерживать качество в деле выявления случаев туберкулеза и его лечения.
• Необходимо способствовать развитию пациенто-центрированных подходов и вовлекать общину в уход за пациентами с туберкулезом для того, чтобы улучшить как доступ к службам здравоохранения, так и их использование.
• Сотрудничество является необходимым компонентом взаимодействия между общественным сектором, частным сектором и волонтерами для того, чтобы обеспечить доступную и квалифицированную диагностику и лечение туберкулеза.
• Все увеличивающееся влияние ВИЧ-инфекции на распространенность туберкулеза требует новых подходов и партнерств.
• Высокая распространенность туберкулеза устойчивого к лекарственным средствам требует двух взаимодополняющих подходов: национальные программы по контролю над туберкулезом должны добиваться излечения существующих форм туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), а также предотвращать появление новых случаев (за счет стратегии DOTS ).

Расширенная схема DOTS поддерживает пять основных элементов стратегии DOTS :

А. Политическая воля, направленная на увеличение человеческих и финансовых ресурсов для организации доступных программ борьбы с туберкулезом, а также превращение системы борьбы с туберкулезом в общенациональную программу, являющуюся частью национальной системы здравоохранения.

Б. Доступ к качественной микроскопии мокроты для выявления туберкулеза у пациентов, имеющих симптомы туберкулеза (наиболее важный из них - длительный кашель), которые обращаются к врачу или выявляются путем скрининга. Особое внимание должно быть обращено на выявление случаев среди ВИЧ - инфицированных людей и других групп высокого риска, например, людей, находящихся в каких-то учреждениях.

В. Стандартизированная краткосрочная химиотерапия для всех случаев туберкулеза должна проводиться адекватно, включая прямое наблюдение за приемом лекарственных средств. Адекватное ведение случаев предполагает, что оно будет технически адекватным и ориентированным на социальную поддержку службы здравоохранения.

Г. Непрерывная поставка качественных лекарственных средств с надежным обеспечением их получения и распределения.

Д. Система регистрации и отчетности, позволяющая оценивать исходы для каждого пациента и оценивать общую деятельность программ.

· Создать национальную программу по борьбе с туберкулезом с центральным управленческим аппаратом.

· Подготовить программу развития по борьбе с туберкулезом

· Подготовить руководство по национальной программе борьбы с туберкулезом и обеспечить его доступность на уровне регионов.

· Создать систему учета и отчетности с использованием стандартизированного материала, позволяющую категоризировать зарегистрированные случаи и проводить когортный анализ результатов лечения.

· Спланировать и начать тренинговую программу, которая включает в себя все аспекты DOTS .

· Создать систему службы микроскопии, которая будет работать в тесном контакте со службами первичного здравоохранения и будет проходить постоянный контроль качества.

· Создать службы лечения внутри системы первичной помощи, где приоритетными являются наблюдаемые напрямую курсы краткосрочной химиотерапии, а также обеспечивается обучение пациентов. Службы по лечению должны полностью покрывать все группы пациентов и все географические регионы.

· Обеспечить регулярную поставку лекарственных средств и диагностического материала на основе предшествующих данных по обнаружению случаев туберкулеза.

· Разработать план отслеживания для ключевых операций на среднем уровне и на уровне регионов, который должен начать свою работу с самого старта программы.

· Предпринять социальную мобилизацию за счет проведения информационных и образовательных программ для того, чтобы мобилизовать службы здравоохранения и обеспечить поддержку программам борьбы с туберкулезом.

· Вовлечь всех поставщиков услуг здравоохранения, частные и добровольные службы по охране здоровья, неправительственные организации и религиозные организации, а также работодателей.

· Предпринять экономический анализ и финансовое планирование для того, чтобы быть уверенными, что национальная программа по борьбе с туберкулезом имеет хорошую финансовую базу.

· Предпринять исследования таких операций, как интегрального компонента внедрения DOTS , для улучшения качества деятельности национальной программы по борьбе с туберкулезом.

• Национальная политика в области борьбы с туберкулезом, как описано в руководстве по национальной программе по борьбе с туберкулезом, совпадающая со стратегией DOTS .
• Количество административных регионов в стране, которые внедряют стратегию DOTS .
• Частота излечения новых случаев с положительным посевом мокроты.
• Частота выявления новых случаев.

2.3. Напрямую наблюдаемое лечение.

Что такое напрямую наблюдаемое лечение?

Для того чтобы быть уверенным в том, что данное лечение излечивает пациента необходимо, чтобы пациент полностью выполнял все назначения врача. Следование врачебным назначениям в случае краткосрочных курсов химиотерапии означает, что пациент примет все дозы рекомендованного метода лечения. Для пациента может оказаться сложным выполнение всех назначений врача по противотуберкулезному лечению на протяжении 6-8 месяцев. Сложно предсказать, кто из пациентов не будет выполнять назначений врача, если он должен будет принимать лекарственные препараты самостоятельно. Единственным способом удостовериться в том, что пациент выполняет врачебные назначения, является прямое наблюдение за тем, как он это делает. На практике это означает, что кто-то должен поддерживать пациента на протяжении курса лечения и наблюдать, как пациент проглатывает таблетку. Национальная программа по борьбе с туберкулезом координирует обучение тех людей, которые будут поддерживать пациента, а также оценивает их эффективность в обеспечении выполнения врачебных назначений.

Напрямую наблюдаемое лечение должно близко располагаться к месту проживания пациента, настолько близко, насколько это возможно.

Пациенты с туберкулезом с малой вероятностью будут выполнять все назначения, если для лечения им надо будет далеко добираться. Одной из задач программ по борьбе с туберкулезом является организации службы по борьбе с туберкулезом таким образом, чтобы пациенты получали лечение по возможности близко от дома. Туберкулезная программа должна привести лечение максимально близко к тому месту, где они живут. Многие пациенты с туберкулезом живут поблизости от учреждений здравоохранения (например, центров по поддержанию здоровья, поликлиник или районных больниц). Для этих пациентов люди, поддерживающие лечение, которые напрямую наблюдают за тем, как эти назначения выполняются, могут быть персоналом, работающим в этих учреждениях здравоохранения. Некоторые пациенты с туберкулезом живут далеко от учреждений службы здравоохранения, для этих пациентов, человеком, который наблюдает за лечением, может быть обученный житель того же населенного пункта или аутрич работник. Члены семьи, которые ухаживают за пациентом, также могут быть обучены как лица, поддерживающие лечение туберкулеза. Некоторые регионы имеют службы по ведению пациентов с ВИЧ/СПИДом, и при соответствующем обучении и наблюдении лица, обеспечивающие уход за больными с ВИЧ/СПИДом, также могут поддерживать пациентов с туберкулезом, включая прямое наблюдение за выполнением врачебных назначений по лечению.

Интеграция службы по лечению туберкулеза с системой здравоохранения в целом.

В прошлом некоторые программы по борьбе с туберкулезом полагались на отдельные туберкулезные больницы и клиники, которые были отделены от служб здравоохранения. Проблема с этой системой заключалась в том, что многие пациенты с туберкулезом живут очень далеко от туберкулезной больницы или клиники. Одна из причин, почему во многих странах туберкулез вышел из-под контроля, заключается в том, что пациенты с туберкулезом не имеют доступа к услугам диагностики и лечения заболевания. Успешная национальная программа по борьбе с туберкулезом продвигает услуги по диагностике и лечению туберкулеза ближе к самому пациенту. Вот почему службы по борьбе с туберкулезом должны быть интегрированы существующими службами здравоохранения.

2.4. Туберкулез/ВИЧ.

Туберкулез и ВИЧ тесно связаны. Туберкулез является ведущей причиной заболеваемости и смертности, связанной с ВИЧ. ВИЧ наиболее важный фактор, который поддерживает эпидемию туберкулеза в популяции с высокой распространенностью ВИЧ. Глобальная стратегическая концепция ВОЗ по контролю туберкулеза и ВИЧ представляет собой координированный ответ на общую эпидемию туберкулеза и ВИЧ. Сотрудничество между программами по борьбе с туберкулезом и ВИЧ/СПИДом является необходимым в поддержке поставщиков услуг здравоохранения в целом. Эти поставщики требуют поддержки в обеспечении полного диапазона вмешательств по профилактике и лечению ВИЧ и туберкулеза. Для того чтобы противодействовать влиянию ВИЧ на туберкулез, кроме эффективного внедрения и лечения случаев туберкулеза, требуются также и другие вмешательства. Эти вмешательства включают в себя:

· Мероприятия по снижению вероятности передачи ВИЧ (реклама презервативов, лечение заболеваний, передающихся половым путем, добровольное консультирование и тестирование на ВИЧ, безопасное использование инъекционных наркотиков, уменьшение количества сексуальных партнеров, профилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку, скринирование крови на наличие ВИЧ и применение универсальных методов защиты от ВИЧ среди работников системы здравоохранения);

· Антиретровирусная терапия (АРВ) для того чтобы улучшить или поддержать функционирование иммунной системы у лиц, живущих с ВИЧ - инфекцией;

· Уход за людьми, живущими с ВИЧ - инфекцией (например, лечение заболеваний, связанных с ВИЧ, профилактика инфекций, связанных с ВИЧ, профилактика туберкулеза, палеативный уход и обеспечение адекватного питания)

2.5. DOTS - плюс.

Высокий уровень туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью в некоторых регионах угрожает мероприятиям по борьбе с туберкулезом. Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью – это туберкулез, который чувствителен, по крайней мере, к изониазиду и рифампицину. DOTS - плюс для туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью – это всеобъемлющая инициатива по ведению пациента, построенная на пяти элементах стратегии DOTS . Однако DOTS - плюс также принимает во внимание определенные специфические вопросы, такие как использование противотуберкулезных средств второй линии. Задачей DOTS - плюс является предотвращение дальнейшего развития и распространения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. DOTS - плюс не предназначен для универсального применения и не во всех случаях заболеваний требуется его применение. Целью внедрения DOTS - плюс в определенных регионах со значительным уровнем туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью является борьба с появляющейся эпидемией. Общие принципы заключаются в том, что первым этапом по контролю над туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью является полное внедрение DOTS . Эффективная система по контролю над туберкулезом, основанная на DOTS , является обязательной для внедрения DOTS - плюс.

Рекомендуемая литература

International Union Against Tuberculosis and Lung Disease. Tuberculosis guide for low income countries. Fifth edition. Paris, 2000.

Maher D, van Gorkom JLC, Gondrie P, Raviglione MC.Community contribution to tuberculosis care in countries with high tuberculosis prevalence: past, present and future. International journal of tuberculosis and lung disease, 1999, 3: 762–768.

World Health Organization. Guidelines for the management of drug-resistant Tuberculosis. Geneva, 1997, (WHO/TB/96.210 - Rev.1).

World Health Organization. What is DOTS? A guide to understanding the WHO-recommended TB control strategy known as DOTS. Geneva, 1999, (WHO/CDS/CPC/TB/99.270).

World Health Organization. Anti-tuberculosis drug resistance in the world. Report No.2. Prevalence and trends. Geneva, 2000 (WHO/CDS/TB/2000.278).

World Health Organization. The WHO/IUATLD Global Project on anti-tuberculosis drug resistance surveillance. Geneva, 2000.

World Health Organization. Guidelines for establishing DOTS-Plus pilot projects for the management of multidrug-resistant TB. Geneva, 2000 (WHO/CDS/TB/2000.279).

World Health Organisation. An expanded DOTS framework for effective tuberculosis control. Geneva, 2002, (WHO/CDS/TB/2002.297).

World Health Organization. A strategic framework to decrease the burden of TB/HIV. Geneva, 2002, (WHO/CDS/TB/2002.296).

World Health Organisation. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes. Third edition. Geneva, 2003, (WHO/CDS/TB/2003.313).

World Health Organization. Community contribution to TB care: practice and policy. Geneva, 2003, (WHO/CDS/TB/2003.312).

World Health Organization. Guidelines for collaborative TB and HIV programme activities. Geneva, 2003, (WHO/CDS/TB/2003.319,WHO/HIV/2003.01).

В настоящих Правилах используются следующие понятия:

стратегия DOTS - новая тактика лечения туберкулеза. Аббревиатура складывается из начальных букв английских слов Directly Observed Treatment Short - course, в переводе на русский это означает:

S - короткими курсами;

1. Химиотерапия в режиме DOTS стратегии является основным методом лечения больных туберкулезом любой локализации и основывается на трех принципах:

1) химиотерапия должна быть контролируемой.

Противотуберкулезные препараты должны приниматься больным в стационаре и в санатории в присутствии медицинского работника, в амбулаторных условиях прием препаратов контролируется медицинским работником, химизатором или родственником;

2) строгое соблюдение количества, набора препаратов и их доз в зависимости от категории больных;

3) соблюдение схем лечения по длительности.

2. Химиотерапия по стратегии DOTS состоит из двух этапов:

Первый этап - проведение интенсивной фазы химиотерапии в стационаре. Возможность амбулаторного лечения некоторых больных III категории, неопасных в эпидемиологическом отношении для окружающих, решается в индивидуальном порядке фтизиатром.

Второй этап - поддерживающая фаза, менее интенсивная химиотерапия, проводится амбулаторно, за исключением больных из социально - неблагополучных семей.

3. Категории больных туберкулезом

3. Больные туберкулезом подразделяются на следующие категории:

1) Категория I. К данной категории относятся впервые выявленные больные с легочными и внелегочными формами туберкулеза с бактериовыделением, а также больные легочным туберкулезом, имеющие поражение паренхимы более 10 квадратных сантиметров, с тяжелыми осложненными и сочетанными формами легочного и внелегочного туберкулеза без выделения БК.

2) Категория II. К этой категории относятся больные: с рецидивом туберкулеза; при неэффективном лечении больных I и III категории с бактериовыделением; с перерывом в лечении более двух месяцев при (БК +).

3) Категория III. К этой категории относятся больные с впервые выявленным ограниченным (в пределах одного сегмента) туберкулезом легких без бактериовыделения; с туберкулезом внелегочной локализации (артриты, периферические лимфадениты, мезоадениты и другой локализации); больные детско-подросткового возраста с неосложненными ограниченными формами первичного и вторичного туберкулеза.

4) Категория IV. К этой категории относятся больные с хронической формой туберкулеза, у которых остается или вновь появилось бактериовыделение после окончания контролируемого полного повторного курса антибактериальной терапии. Лечение этих больных проводится в специально выделенных отделениях для этой категории.

4. Лечение больных туберкулезом

4. Лечение больных I категории.

Интенсивная фаза химиотерапии больным проводится в стационаре сроком от двух до четырех месяцев, в зависимости от тяжести и распространенности туберкулезного процесса, до достижения клинико - рентгенологического улучшения (тенденция к закрытию полости распада, закрытия полости распада и стойкой конверсии мазка). Лечение в этой фазе проводится четырьмя препаратами: изониазид плюс рифампицин плюс пиразинамид плюс этамбутол или стрептомицин в соответствующих весу и возрасту дозировках.

Бактериологическое исследование мокроты проводится всем больным, у кого до начала лечения были обнаружены БК плюс бактериоскопическим методом.

По окончании двух месяцев переход к поддерживающей фазе химиотерапии в амбулаторных условиях возможен только в случае отрицательного результата двукратного исследования мокроты на БК. Если мазок остался положительным, то следует заподозрить лекарственную устойчивость к химиопрепаратам. К этому времени будут готовы результаты бактериологического исследования мокроты и чувствительность культуры к применяемым препаратам. Если к концу третьего месяца мазок остается положительным и при сохранении полостей деструкции в легочной ткани стационарное лечение продлить до четырех месяцев. Если на пятом месяце и позже лечения мазок остается положительным, то больной должен быть перерегистрирован как "неэффективность лечения" и начать его по режиму II категории.

Поддерживающая фаза терапии проводится, в контролируемом режиме амбулаторно или в санатории в течение четырех месяцев, преимущественно в интермитирующем режиме двумя препаратами изониазид плюс рифампицин (комбинированная таблетка) плюс изониазид (один), принимаемыми три раза в неделю. в случаях распространенного заболевания поддерживающая фаза проводится также двумя препаратами изониазид плюс рифампицин ежедневно четыре месяца в такой же дозировке, как в интенсивной фазе. При милиарном туберкулезе, менингите, обширных поражениях возможно продление поддерживающей фазы до семи месяцев.

5. Лечение больных II категории.

Интенсивную фазу химиотерапии проводить с определением чувствительности к препаратам, сроком от трех до пяти месяцев, в зависимости от тяжести и распространенности туберкулезного процесса до достижения клинико - рентгенологического улучшения (тенденция к закрытию полости распада, закрытия полости распада и стойкой конверсии мазка).

Лечение проводится первые два месяца - пятью препаратами: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин, третий - пятый месяц - без стрептомицина. По истечении трех - пяти месяцев лечения производится двукратное исследование мокроты на БК, при отрицательном результате бактериоскопии и посева переходят к поддерживающей фазе лечения. Если к концу третьего месяца мазок остался положительным и при сохранении полостей деструкции в легочной ткани, стационарное лечение продлить до четырех - пяти месяцев. Если устанавливается резистентность культуры к двум и более препаратам, используемых в интенсивной фазе и через пять месяцев лечения больной не абациллирован, его переводят в IV категорию и лечат индивидуально.

Поддерживающая фаза проводится амбулаторно, преимущественно в интермитирующем режиме тремя препаратами (изониазидом, рифампицином, этамбутолом) с кратностью три раза в неделю. При распространенных процессах возможно проведение поддерживающей фазы лечения в ежедневном режиме теми же препаратами так же пять месяцев по индивидуальным показаниям.

6. Лечение больных III категории.

В течение двух месяцев интенсивной фазы лечения больным назначается прием трех препаратов: изониазид, рифампицин и пиразинамид, преимущественно амбулаторно, редко в стационаре. При отрицательных двух анализах мокроты на БК больного переводят на поддерживающую фазу лечения.

Поддерживающая фаза проводится в течение четырех месяцев двумя препаратами (изониазид, рифампицин) плюс изониазид (один) с кратностью три раза в неделю.

Если у больного по истечению двух месяцев выявляется бацилловыделение, он переводится во II категорию и получает соответствующее лечение.

7. Лечение детей и подростков.

Лечение детей и подростков осуществляется на тех же принципах, как и взрослых.

Детям с распространенными и осложненными формами туберкулеза легких и внутригрудных лимфатических узлов (БК +) и (БК -) (I и II категории) интенсивное лечение проводится в стационаре в течение двух - пяти месяцев.

Поддерживающее лечение проводится в течение трех - четырех месяцев в условиях стационара или амбулаторно, затем три - четыре месяца для детей из социально неблагополучных семей лечение продолжается в санаториях, для остальных детей - амбулаторно под контролем фтизиатров и работников общей медицинской сети.

Детям с выраженными туберкулезными изменениями в легких и внутригрудных лимфатических узлах без осложнений (БК-) (III категория) проводится интенсивное лечение в течение двух месяцев и два месяца поддерживающее лечение в условиях стационара, последующие два - три месяца - в условиях санаторного учреждения и амбулаторно под контролем фтизиатра.

Детям с малыми формами туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (III категория) интенсивная терапия в течение двух месяцев и два месяца поддерживающего лечения проводятся в условиях стационара, последующие два месяца лечение проводится в условиях санаторного учреждения или амбулаторно.

Дети с БЦЖ-итами лечатся, как больные, относящиеся к III категории.

8. Лечение пациентов с вирусом иммунодефицита человека и больных с Синдромом приобретенного иммунодефицита человека, заболевших туберкулезом.

Лечение данной категории больных проводится в условиях инфекционной больницы под контролем фтизиатров до окончания полного курса химиотерапии туберкулеза.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.