Что такое коллапсотерапия при туберкулезе

Искусственный пневмоторакс. До внедрения в практику антибактериальных препаратов искусственный пневмоторакс считался наиболее эффективным методом лечения легочного туберкулеза. Сущность метода заключается во введении через иглу воздуха в пространство между париетальным и висцеральным листком плевры, формировании воздушной прослойки (газового, пузыря) в плевральной полости.

Благоприятное течение туберкулезного процесса в легких в условиях искусственного пневмоторакса принято связывать с уменьшением эластического напряжения легкого, создающим относительный покой пораженному участку; с изменениями лим-фо- и кровообращения, способствующими дезинтоксикации организма, усилению репаративных процессов; с меньшим поступлением токсинов в кровь, что снижает повышенную чувствительность организма и в свою очередь положительно сказывается на течении туберкулезного процесса. В результате под пневмотораксом рассасываются инфильтративные изменения, закрываются свежие каверны с образованием на их месте линейных или звездчатых рубцов.

Для наложения искусственного пневмоторакса пользуются аппаратами, сконструированными по принципу сообщающихся сосудов, соединенных с манометром. Последний является важной составной частью аппарата, так как только при отчетливой разнице в показаниях манометра при вдохе и выдохе возможно введение воздуха в плевральную полость. Основываясь на показаниях манометра, определяют место нахождения иглы. Игла находится в плевральной полости (при устойчивом отрицательном давлении, меняющемся на входе и выходе; в легочной ткани, если колебания жидкости в манометре около 0); в бронхе, — если наблюдаются однотипные отрицательные и положительные колебания ( от -2 до +2), в сосуде, если медленно, неуклонно нарастает положительное давление. В зависимости от показаний манометра вводят газ в плевральную полость или от этого воздерживаются.

Место прокола грудной клетки определяется рентгенологически и физикально, иглу вводят в выбранное и фиксированное левой рукой межреберье по верхнему краю нижележащего ребра, что исключает возможность повреждения межреберных сосудов. Введение воздуха безболезненно, однако оно должно быть постепенным, небольшими порциями (50—100 см 3 ) с последующей проверкой показаний манометра.

При первичном наложении искусственного пневмоторакса вводят не больше 250—350 см 3 газа. В течение первых 10 дней инсуффляции производятся с интервалом 2—3 дня при постоянном рентгеноскопическом контроле и только после формирования газового пузыря, поджимающего легкое не менее чем на одну треть, интервалы между поддуваниями увеличиваются до 5—7 дней, а количество вводимого газа составляет 400 см 3 .

В процессе лечения пневмотораксом возможны и осложнения. Среди них — газовая эмболия, обусловленная попаданием газа в кровеносные сосуды, травматический и самопроизвольный пневмоторакс, различные типы эмфиземы в результате попадания газа в глубокие слои грудной стенки, в межуточную ткань легкого и средостение. В связи с этим требуется определенная настороженность медицинского персонала и подготовленность к оказанию необходимой помощи больному. Пневмоторакс нередко вызывает развитие ииевмоплеврита. Использование противотуберкулезных препаратов в сочетании с гормональной терапией, как правило, способствует рассасыванию воспалительных плевритов в сравнительно короткий срок. Однако следует иметь в виду, что этиология пневмоплевритов многообразна, многообразны и их исходы, это требует индивидуализации лечебной тактики в каждом конкретном случае. Нередко под пневмотораксом происходит только частичное поджатие легкого. "Образование частичного, неэффективного (селективно-отрицательного) пневмоторакса, обусловленное наличием плевральных сращений, является поводом для коррекции его хирургическим путем. Вопросы эффективности искусственного пневмоторакса должны обсуждаться и решаться в течение ближайших 4—12 нед от момента наложения.

В современных условиях широкого использования противотуберкулезных препаратов и оперативных методов лечения роль искусственного пневмоторакса как лечебного фактора уменьшилась, да и в методике его применения произошел ряд существенных перемен.

Опыт, накопленный к настоящему времени как отечественными, так и зарубежными исследователями по комплексному использованию противотуберкулезных препаратов в сочетании с искусственным пневмотораксом, достаточно велик и позволяет высказать определенное мнение по всем затронутым вопросам.

Можно считать установленным, что поскольку антибактериальная терапия снимает в короткий срок туберкулезную интоксикацию, способствует рассасыванию инфильтративных и свежих очаговых изменений в легких, с нее и надо начинать лечение больных туберкулезом. Примененный по показаниям на фоне химиотерапии искусственный пневмоторакс повышает эффективность лечения, а также стойкость излечения с минимальными остаточными изменениями, не вызывая существенных отклонений в функциональном состоянии организма, в частности со стороны функции дыхания, сердечно-сосудистой системы.

Искусственный пневмоторакс может быть применен при ин-фильтративном и очаговом туберкулезе легких с распадом в случаях, если после 2—3-месячной химиотерапии не удается достичь закрытия каверн, а также при кавернозном и ограниченном гематогенно-диссеминированном туберкулезе легких в фазе распада после неэффективной химиотерапии такой же длительности. Целесообразность применения искусственного пневмоторакса повышается при беременности, наличии сахарного диабета, плохой переносимости туберкулостатических препаратов, лекарственной устойчивости к ним микобактерий туберкулеза. Пневмоторакс может быть наложен на стороне, противоположной той, на которой в прошлом было произведено оперативное вмешательство типа экстраплеврального пневмолиза, торакопластики, резекции. По срочным показаниям наложение искусственного пневмоторакса рекомендуется в случаях легочного кровотечения.

Искусственный пневмоторакс противопоказан больным инфильтративным и очаговым туберкулезом легких без распада, с казеозной пневмонией, распространенным двусторонним гематогенно-диссеминированным, фиброзно-кавернозным, цирротическим туберкулезом легких; больным с активным поражением бронхов, заболеваниями сердечно-сосудистой системы с нарушениями кровообращения. Искусственный пневмоторакс неэффективен при инфильтратах типа туберкулем. Спорным остается вопрос о применении пневмоторакса у больных, страдающих одновременно бронхиальной астмой. По мнению Ф. А. Михайлова, лечение искусственным пневмотораксом не ухудшает состояния больного бронхиальной астмой, однако применение его у больного, у которого бронхиальная астма обусловила развитие хронического бронхита, эмфиземы, пневмосклероза и связанных с ними нарушений функции органов дыхания и кровообращения, противопоказано.

Искусственный пневмоторакс рекомендуется накладывать после курса химиотерапии продолжительностью от 2 до 4 мес. По наблюдениям К. А. Харчевой более длительным подготовительный курс антибактериальной терапии должен быть у лиц юношеского возраста, отличающихся своеобразием иммунологических особенностей организма, у больных гематогенно-диссеминированным туберкулезом легких и больных с активными изменениями в бронхах и ателектатическими — в легких. 3. Д. Репницкая, кроме того, подчеркивает необходимость полного восстановления дренирования полости распада и максимального рассасывания очагов бронхогенного обсеменения до наложения искусственного пневмоторакса.

Прекращается искусственный пневмоторакс постепенно путем уменьшения доз вводимого воздуха и увеличением интервалов между поддуваниями. Вопрос о длительности антибактериальной терапии решается индивидуально в каждом конкретном случае. Однако в условиях сочетанного применения химиотерапии и искусственного пневмоторакса последний может оказаться неэффективным по ряду причин — в связи с наличием плевральных сращений, ригидности стенок каверны, поражением дренажных бронхов, особенностями состояния нервно-мышечного аппарата легких. В этих случаях следует пневмоторакс прекратить и использовать другие способы лечения.

Пневмоперитонеум. Сравнительная простота, доступность метода, редкость осложнений и функциональных расстройств способствовали широкому внедрению его в лечебную практику в доантибактериальную эру. Считалось, что введенный в брюшную полость воздух оказывает многообразное влияние на легочный процесс за счет ограничений движений диафрагмы, иммобилизации больного легкого, закупорки отводящих лимфатических сосудов. Ряд авторов придавали значение уменьшению объема и расслаблению легочной ткани, вызванным подъемом диафрагмы, расслаблению эластического натяжения легкого.

Однако большинство авторов придерживались и придерживаются сейчас взгляда о превалирующей роли рефлекторного воздействия на легкое вводимого в брюшную полость газа. С указанной точки зрения воздух, вводимый в брюшную полость, вызывает висцеро-висцеральный рефлекс, легкое спадается, и это не в меньшей степени, чем механическое воздействие, вызывает подъем диафрагмы. Именно этим механизмом можно объяснить, с одной стороны, тот факт, что на стороне более выраженных и свежих изменений в легких подъем диафрагмы обычно более значителен, а с другой стороны, этим объясняется благоприятное влияние пневмоперитонеума при любой локализации процесса в легких.

Определенный интерес представляют взгляды авторов о возможной роли в механизме действия пневмоперитонеума усиления реберно-диафрагмального дыхания, влекущего за собой повышение лимфо- и кровообращения и за счет этого, по аналогии с данными, касающимися искусственного пневмоторакса, роста окислительных процессов, улучшения артериализации крови. Правомерность подобных суждений находит подтверждение в рентгенокимографических исследованиях, позволивших выявить усиление дыхательных экскурсий диафрагмы под влиянием вводимого в брюшную полость газа.

Техника наложения пневмоперитонеума несложна, но требует соблюдения ряда условий. Перед введением газа в брюшную полость больному предлагают опорожнить мочевой пузырь, затем он укладывается на кушетку на спину; под нижние отделы грудной клетки подкладывают валик. Воздух в брюшную полость вводят через иглу, соединенную с пневмотораксным аппаратом.

Прокол брюшной стенки производят, как правило, по левому краю прямой мышцы на уровне пупка или на 2—3 см ниже либо в левом верхнем квадранте живота на 2—3 см ниже реберного края. При последнем способе введения чаще удается пользоваться показаниями манометра для определения места нахождения иглы, величина давления колеблется от +2 до +10. При отсутствии колебаний манометра показателями правильного положения иглы могут служить свободное поступление воздуха в брюшную полость, появление тимпанита на месте печеночной тупости, быстрое выравнивание жидкости в манометре после прекращения поступления газа в брюшную полость. При первичном вдувании в брюшную полость вводят 400—500 см 3 воздуха; повторные инсуффляции производят через 2—5—7 и 10 дней в количестве 700—800 см 3 , но не более 1000 см 3 . Обычно после первичного введения газа больной испытывает боль в подреберье, нередко иррадирующую по ходу диафрагмальных нервов и подлопаточную область или область ключицы.

Одновременно с подъемом диафрагмы печень, селезенка, желудок опускаются книзу и поддерживаются связочным аппаратом. У больных со слабым брюшным прессом при вертикальном положении пневмоперитонеум оттесняет брюшные органы книзу, но подъема диафрагмы не происходит. Такой пневмоперитонеум неэффективен. Больным предлагают носить бандаж или отказаться от этого метода лечения.

Серозные пневмоперитониты встречаются приблизительно в 4% случаев, протекают, как правило, бессимптомно, уровень жидкости редко достигает пупка. После некоторого перерыва в поддуваниях пневмоперитониты рассасываются и не являются в дальнейшем препятствием к продолжению лечения.

В литературе обращают внимание на возможность развития ателектаза легкого при коллапсотерапии. По данным, приведенным К. А. Харчевой, частота развития ателектаза при лечении пневмотораксом колеблется от 2,1 до 38%, при лечении пневмоперитонеумом — составляет 2—6%. Суммируя точки зрения по поводу механизма развития ателектаза в этих условиях, К. А. Харчева обращает внимание на роль нервно-рефлекторного фактора. Рефлекторное спадение легкого в зоне поражения является достаточным для спастического сокращения паренхимы легкого, т. е. для развития ателектаза. Поражение бронхов — благоприятная почва для возникновения бронхоспазма, что также имеет значение в механизме ателектаза. Перикавернозные ателектазы также могут явиться причиной неэффективности коллапсотерапии. При длительно, в течение 4—5 мес, нерасправляющихся ателектазах искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум должны быть прекращены.

В доантибактериальный период пневмоперитонеум широко использовался как при ограниченных, так и при распространенных процессах в легких. Наиболее выраженным было влияние пневмоперитонеума на инфильтративный процесс различной протяженности; кроме того, пневмоперитонеум с успехом применялся при кровохарканьях и кровотечениях, особенно в случаях, когда не был установлен источник кровотечения или когда искусственный пневмоторакс и медикаментозные средства небыли достаточно эффективны. Функциональные сдвиги, наступающие под влиянием пневмоперитонеума со стороны органов, дыхания, кровообращения, как правило, нередко выражены ш не являются препятствием к продолжению лечения.

В современных условиях использования противотуберкулезных препаратов показания к применению пневмоперитонеума стали ограниченными, хотя в литературе подчеркивается, что пневмоперитонеум усиливает действие химиопрепаратов, увеличивает частоту закрытия полостей с эластичными стенками, особенно в средних и нижних отделах легких; ускоряет рассасывание обширных инфильтративно-пневмонических изменений, гематогенно-диссеминированных поражений, аспирационных пневмоний, свежих бронхогенных засевов, помогает устранить вспышку и предупредить прогрессирование хронических кавернозных фор м туберкулеза. Ценен пневмоперитонеум после родов и абортов, в случаях, если возникает опасность обострения и прогрессирования туберкулеза легких.

Пневмоперитонеум может быть применен дополнительно к искусственному пневмотораксу, торакопластике, экстраплевральному пневмотораксу, частичной резекции легкого с целью усиления терапевтического эффекта.

Накоплены материалы, свидетельствующие о возможности использования пневмоперитонеума у лиц пожилого возраста.

Подчеркивается роль пневмоперитонеума при локализации каверны в базальном отделе в прикорневой области. При удовлетворительном функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы эмфизема не является противопоказанием к наложению пневмоперитонеума.

В дополнение к специфической химиотерапии наложение пневмоперитонеума показано при инфильтративном туберкулезе легких, в том числе при лобитах, гематогенно-диссеминированном процессе, кавернозном туберкулезе независимо от локализации каверны; относительным показанием служат распространенный туберкулез легких, безуспешно леченный химиопрепаратами, при невозможности хирургического вмешательства или полноценного антибактериального лечения в связи с непереносимостью химиопрепаратов или лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза; легочное кровотечение с невыясненным источником последнего, указанные выше формы легочного туберкулеза с одновременным наличием сахарного диабета.

Пневмоперитонеум противопоказан больным хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом с обширным поражением легких, цирротическим туберкулезом легких, подострым и хроническим гематогенно-диссеминированным туберкулезом легких с тотальным распространением процесса, казеозной пневмонией.

Кроме того, пневмоперитонеум противопоказан при острых и хронических воспалительных процессах органов брюшной полости и малого таза, выраженных нарушениях функции сердечно-сосудистой системы, амилоидозе, обширных плевродиаф-рагмальных сращениях. Пневмоперитонеум рекомендуется накладывать после предварительной 2—3-недельной противотуберкулезной терапии, после родов и абортов на 5—10-й день.

По мнению большинства авторов, лечение пневмоперитонеумом в сочетании с антибактериальными противотуберкулезными препаратами должно продолжаться от 6 мес до 2 лет. Вместе с тем существует мнение о целесообразности использования раннего и краткосрочного пневмоперитонеума, т. е. наложенного на первом месяце химиотерапии и заканчивающегося на стационарном этапе лечения, при средней продолжительности последнего до 4 нед. При свежем деструктивном процессе отмечено повышение эффективности лечения на 13,9%.

Поводом для прекращения пневмоперитонеума может служить не только эффективность комплексной терапии, но и прекращение благоприятной динамики на этапе неполного излечения. В таких случаях следует решать вопрос об использовании других методов лечения, в частности хирургического.

Период прекращения пневмоперитонеума обычно протекает без особых затруднений. Постепенно уменьшаются дозы вводимого газа, и в течение 2—3 нед газовый пузырь полностью рассасывается, легкие расправляются. Ригидность легких при лечении пневмоперитонеумом обычно не развивается.

По данным К. А. Харчевой, под влиянием коллапсо-терапии в сочетании с антибактериальными препаратами стойкое клиническое излечение наступает в 90—95% случаев, при этом остаточные изменения в легких минимальны, трудоспособность сохраняется. Вместе с тем после окончания клинически эффективного пневмоторакса или пневмоперитонеума, преимущественно в течение первых 2 лет от момента прекращения коллапсотерапии, у 5—8% больных наступают обострения или рецидив туберкулезного процесса.

Исходя из этого, автор считает, что после эффективно законченной коллапсотерапии больные должны находиться под наблюдением противотуберкулезного диспансера в группах для больных активным туберкулезом не менее 2 лет, и только после истечения этого срока может решаться вопрос о переводе их в III группу диспансерного учета.

Больные, у которых после окончания коллапсотерапии патологические изменения не выявляются или минимальны и представляют собой ограниченные участки фиброза или мелкие, единичные, индурированные туберкулезные очаги, при отсутствии клинических проявлений болезни могут быть сняты с учета в противотуберкулезном диспансере через 3 года после окончания лечения.

Коллапсотерапия – один из популярных и широко применяемых методов лечения туберкулеза легких в мире. Его эффективность давно доказана большим количеством положительных результатов у пациентов туберкулезных диспансеров.

Данный метод основан на уменьшении объема пораженного легкого при помощи преднамеренного введения воздуха специальным аппаратом в плевральную или брюшную полость с лечебной целью.

Существуют 2 вида коллапсотерапии:

• искусственный пневмоторакс;
• искусственный пневмоперитонеум.

И 3 вида технологий проведения коллапсотерапии:

• односторонний;
• двусторонний;
• смешанный (применение и искусственного пневмоторакса, и искусственного пневмоперитонеума).

Искусственный пневмоторакс

Искусственным пневмотораксом называется введение воздуха в плевральную полость для создания коллапса (спадения) пораженного туберкулезом легкого. До открытия специализированных химиопрепаратов против туберкулеза данный метод считался одним из самых эффективных в лечении больных.

Уменьшение объема пораженного легкого и его компрессия вызывает спадение каверн и других очагов поражения, ускоряются процессы регенерации ткани за счет создания относительного покоя легкого. Происходит более скорое заживление и задерживается поступление токсических веществ из пораженных туберкулезом очагов в здоровые ткани, что способствует значительному снижению общей интоксикации организма.

Коллапсотерапия имеет такие показания:

• наличие сопутствующих заболеваний в хронической фазе или фазе обострения, которые не позволяют проводить химиотерапию в полном объёме в ближайшее время;
• сложности в проведении химиотерапии из-за формирования лекарственной устойчивости;
• отсутствие регресса заболевания после курса интенсивного лечения в течение 2-3 месяцев;
• наличие сформированных каверн;
• предоперационная подготовка пациента к удалению легкого или части легкого.

В раннем послеоперационном периоде назначается для профилактики обострения туберкулеза.

Однако существует ряд противопоказаний, запрещающих проведение искусственного пневмоторакса:

• возраст старше 60 лет;
• дети младше 12 лет;
• дыхательная недостаточность 2-3 степени;
• заболевания сердца;
• казеозная пневмония;
• туберкулёзный плеврит;
• туберкулёзная эмпиема плевры;
• туберкулёз бронхов;
• туберкулёма.

Больной ложится на здоровый бок, лицом к врачу. При помощи иглы делается прокол грудной клетки в 4-5 межреберье в области подмышечной впадины. Возможно изменение места прокола, это выясняется дополнительными физикальными исследованиями и рентгенологически.

Иглу ведут по верхнему краю нижнего ребра, это позволяет не задеть межреберные кровеносные сосуды. Используется специализированный аппарат, сделанный по принципу сообщающихся сосудов, соединенных водным манометром.

Место нахождения иглы определяют, ориентируясь на показания манометра. При прохождении иглы в плевральную полость манометр покажет наличие отрицательного давления, меняющегося при вдохе и выдохе.

Показания давления около нуля свидетельствуют о том, что игла попала в ткань легкого. При увеличении положительного давления иглу необходимо удалять, так как она попала в кровеносный сосуд легкого.

Само введение воздуха не вызывает болевых ощущений. Оно происходит постепенно, в несколько этапов по 50-100 см 3 и под постоянным контролем за показаниями манометра.

При первой процедуре вводят не более 250-350 см 3 газа. При последующих процедурах количество вводимого газа можно увеличивать.

При проведении искусственного пневмоторакса могут возникнуть некоторые осложнения:

• подкожная эмфизема;
• плеврит;
• травма легкого с образованием пневмоторакса;
• формирование воздушной эмболии;
• пневмоплеврит.

Искусственный пневмоперитонеум

Это процедура введения газа в брюшную полость, при котором происходит значительное уменьшение размеров легких и их эластическое натяжения. Данная процедура применяется с целью улучшения микроциркуляции в легких, уменьшения диаметра каверн путем их сближения.

Основные показания к применению пневмоперитонеума:

• инфильтративный туберкулёз лёгкого с локализацией поражения ниже уровня ключицы;
• диссеминированный подострый туберкулёз;
• каверны расположены у корней легких;
• острое лёгочное кровотечение;
• кровохарканье.

Положения больного лежа на спине. Руки вдоль тела. Пневмоперитонеум проводят при помощи специализированного пневмотораксного аппарата.

Прокол производят, ориентируясь на наружный край прямой мышцы живота пациента слева от пупка на 2 пальца книзу. В брюшную полость в первую процедуру вводят 250-300 см 3 газа, а в течение следующих процедур увеличивают его количество до 800 см 3 .

В результате происходит поднятие и ограничение подвижности купола диафрагмы, что вызывает фиксацию нижних отделов легких и снижения тонуса легочной ткани. При наличии достаточных медицинских показаний пневмоперитонеум рекомендуется проводить повторно либо курсом в течение 2-3 месяцев.

При неправильном проведении процедуры наложения пневмоперитонеума возможны некоторые осложнения:

• подкожная эмфизема;
• травмирование иглой стенок кишечника;
• формирование спаечного процесса в брюшной полости;
• пневмоперитонит;
• воздушная эмболия.

Использование техники коллапсотерапии существенно увеличивает эффективность лечения больных туберкулезом при правильном соблюдении методики выполнения, в сочетании с лечением химиотерапевтическими препаратами и соблюдением всех показаний и противопоказаний.

Коллапсотерапия – применение при туберкулезе

Перельман М. И., Корякин В. А.

Искусственный пневмоторакс — введение воздуха в плевральную полость для коллапса пораженного легкого. В доантибактериальный период искусственный пневмоторакс считался наиболее эффективным методом лечения больных туберкулезом легких, особенно при деструктивных его формах.

Широкое применение противотуберкулезных препаратов и хирургических вмешательств у больных туберкулезом значительно сократили перечень показаний к лечению искусственным пневмотораксом. В настоящее время этот метод применяют у ограниченной группы больных с кавернозными формами при недостаточной эффективности химиотерапии.

Лечебный эффект искусственного пневмоторакса обусловлен уменьшением эластического растяжения легкого. В условиях относительного коллапса в легком уменьшаются или полностью спадаются полости распада, значительно уменьшаются всасывание токсинов и рассеивание МБТ, ускоряются репаративные процессы.

Основным показанием к наложению искусственного пневмоторакса служит деструктивный туберкулез при наличии эластичной свежей каверны без значительного фиброзного уплотнения пораженного легкого.

Срочным показанием к наложению искусственного пневмоторакса служит легочное кровотечение, если известно, в каком легком кровоточит сосуд.

Наложение искусственного пневмоторакса производили и с диагностической целью для определения локализации периферически расположенного образования: в легком или в стенке грудной клетки.

Частичное спадение легкого и появление воздушного пространства между грудной стенкой и легким позволяло ясно определить локализацию поражения. В настоящее время это легко достигается при помощи компьютерной томографии.

Методика наложения искусственного пневмоторакса. Воздух в плевральную полость вводят через иглу, соединенную системой трубок с пневмотораксным аппаратом. Пневмотораксный аппарат состоит из двух взаимно передвигающихся частично наполненных водой сосудов, один из которых является газометром, водяного манометра, крана и мягких трубок, связывающих манометр с иглой и иглу с сосудом-газометром.

В положении больного на здоровом боку делают прокол иглой грудной стенки обычно в четвертом — шестом межреберье по подмышечной линии. О нахождении иглы в полости плевры судят по показаниям манометра, который должен фиксировать отрицательное (т. е. ниже атмосферного) давление.

Показания манометра изменяются синхронно с вдохом и выдохом. При первой пункции в плевральную полость вводят 250—300 мл воздуха. В дальнейшем, по мере рассасывания воздуха, через 5—10 дней введение воздуха повторяют.

Объем воздуха в плевральной полости постоянно контролируют с помощью рентгеноскопии. Лечебным коллапсом считается спадение легкого на 1/з первоначального размера легочного поля. Процедура наложения искусственного пневмоторакса требует навыка.

При отсутствии опыта лечения искусственным пневмотораксом возможны осложнения. Наиболее частым и менее опасным осложнением является подкожная эмфизема. Она возникает, если при введении воздуха игла оказалась не в плевральной полости.

Тяжелее протекает медиастинальная эмфизема, при которой воздух из плевры поступает в клетчатку средостения, затрудняя длительность сердца и продвижение крови по сосудам. При попадании воздуха в кровеносный сосуд может развиться эмболия, и исход ее будет зависеть от того, в каком органе эмболизирован сосуд.

Длительность лечения искусственным пневмотораксом составляет 2 мес — 1 год в зависимости от срока рубцевания каверны. В это же время больной продолжает принимать противотуберкулезные препараты.

Нередко под действием пневмоторакса легкое спадается только частично из-за сращений между висцеральной плеврой и париетальной. В этих случаях пневмоторакс неэффективен и необходимо разрушить плевральные сращения.

Операцию разрушения плевральных сращений называют торакокаустикой (пережигание сращений). Для того, чтобы произвести торакокаустику, необходимо максимально увеличить воздушную прослойку между плевральными листками.

Далее с помощью введенного через межреберье торакоскопа осматривают плевральную полость, плевральные сращения, выясняют возможность их разрушения, намечают место для введения термокаутера, имеющего на конце металлическую спираль в виде петли, нагреваемую с помощью электричества. Манипулируя под визуальным контролем через торакоскоп нагретой спиралью торакокаутера, пережигают спайки, сращения. После коллапса легкого пневмоторакс считают эффективным.

Пневмоперитонеум — введение воздуха в брюшную полость для подъема и ограничения подвижности диафрагмы и иммобилизации легких. Приподнятая воздушным пузырем диафрагма уменьшает дыхательную функцию преимущественно нижних отделов легких. Релаксация ткани легкого такая же, как при пневмотораксе, стимулирует репаративные процессы.

Метод используют в основном как дополнение к химиотерапии и хирургическим вмешательствам. В редких случаях пневмоперитонеум используют в качестве самостоятельного метода как заключительный этап лечения.

Местом прокола иглой брюшной стенки для введения воздуха в брюшную полость является нижний левый квадрант живота у латерального края прямой мышцы на уровне (или на 3—4 см ниже) пупка. Для введения воздуха используют аппарат для наложения искусственного пневмоторакса.

Вначале вводят 300— 500 мл воздуха, а затем 600—800 мл через 10—15 дней. Воздух располагается под диафрагмой, оттесняя вниз печень, желудок и селезенку, что отчетливо определяется при рентгеноскопии. Длительность лечения пневмоперитонеумом 6—12 мес.

Пневмоперитонеум в сочетании с химиотерапией используют при лечении кавернозного и инфильтративного туберкулеза с распадом нижнедолевой локализации, диссеминированного туберкулеза легких. Пневмоперитонеум показан больным с частичной резекцией легкого для временного уменьшения объема грудной полости на стороне резекции, особенно после нижней билобэктомии справа.

Однократное введение 500—600 мл воздуха в брюшную полость может быть использовано при диагностике грыжи диафрагмы, поддиафрагмальных образований.