Что такое натечник при туберкулезе

Натечник

Статистика. Натечник является характерной особенностью костно-суставного туберкулёза (смотри полный свод знаний Спондилит, Туберкулёз костей и суставов). Частота образования Натечник у больных костно-суставным туберкулёзом широко колеблется в зависимости от локализации процесса и состояния больных. По материалам П. Г. Корнева (1959), Натечник чаще всего наблюдается у больных туберкулёзом позвоночника (60%), туберкулёзным кокситом (38%), туберкулёзом локтевого сустава (25%), коленного сустава (20%) и плечевой кости (19%).

Патологическая анатомия характерна для туберкулёзного процесса. При гисто л. исследовании находят специфические клеточные элементы по типу гранулемы с творожисто-некротическим распадом, гнойным расплавлением и образованием на её месте полости, окружённой оболочкой из туберкулёзных грануляций.

Клиническая картина характеризуется общими и местными симптомами. Общая симптоматика обусловлена интоксикацией продуктами распада поражённых туберкулёзом тканей, особенно при больших скоплениях гноя, и проявляется снижением общего тонуса больного, ухудшением его состояния, потерей аппетита, падением веса, повышением температуры тела, иногда до 38,5°, нередко изменением английский показателей (анемия, ускоренная РОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево без заметного лейкоцитоза).

Эти явления чаще возникают при формировании глубоко расположенного Натечник с выраженной реакцией окружающих его тканей, например, при коксите или спондилите.

Местные изменения при Натечник характеризуются наличием безболезненной припухлости с положительным симптомом зыбления; кожа над припухлостью обычно не изменена. При наклонности Натечник к прорыву кожа над ним приобретает глянцевитость и красноватый цвет без заметного повышения местной температуры. Глубоко расположенные Натечник, содержащие сгустившийся гной, пальпируются труднее, флюктуация в них выражена слабо, поэтому диагностика их затруднена.

Рис. 1.
Возможные варианты локализации натечников при туберкулёзном спондилите: 1 — в подвздошной области, 2 — под паховой складкой, з — на внутренней поверхности бедра, 4 — подзатылочный, 5 — поясничный, 6 — ягодичный, 7 — подколенной ямки, 8 — паравертебральный.

Рис. 2.
Схематическое изображение продольного распила коленного сустава при распространении натечника из очага (1) метаэпифизарного остита большеберцовой кости; 2 — восходящий натечник, инфицирующий коленный сустав, 3 — нисходящий натечник, распространяющийся под икроножными мышцами.

Осложнения. Основная опасность в активном периоде развития натечника — возникновение наружного свища (смотри полный свод знаний) и проникновение через него в очаг туберкулёзного воспаления вторичной инфекции, отягощающей течение болезни и состояние больного. При проникновении Натечник в полые органы грудной и брюшной полости (в трахею, бронхи, иногда в аорту, пищевод, слепую, сигмовидную, ободочную и прямую кишку, мочевой пузырь, влагалище), помимо тяжёлого нарушения функции этих органов, образуется внутренний свищ, что усиливает воздействие гноя на организм и нередко приводит к амилоидозу паренхиматозных органов.

Диагноз и дифференциальный диагноз не всегда легки. Наиболее часто приходится дифференцировать туберкулёзные и не туберкулёзные абсцессы, особенно при скоплении жидкости и гноя в больших слизистых сумках, при воспалении распадающейся опухоли и другие Распознавание основывается на данных клинические, обследования, диагностических пункций с цитологический исследованием, рентгенодиагностики. Типичная локализация Натечник облегчает диагностику.

Рентгенологические выявляемость внутригрудных Натечник зависит от их локализации и величины, а Натечник, располагающихся вне грудной клетки, также от содержания в них извести и от вторичного смещения соседних органов. Следует различать прямые и косвенные рентгенологическое признаки Натечник К прямым признакам относятся чётко очерченные затемнения диаметром 2 сантиметров и больше, при внутригрудной локализации — сливающиеся с тенью позвоночника и контрастно выделяющиеся на фоне лёгких (рисунок 3, а). При иной локализации прямым признаком Натечник является затемнение, чаще продолговатой формы, резко очерченное с периферической стороны, с бледно-пятнистой, крапчатой или зернистой структурой в зависимости от степени обызвествления его содержимого (рисунок 3,6).

Рис. 3.
Прямые рентгенологические признаки натечника; а — рентгенограмма грудного отдела позвоночника больного хроническим туберкулёзным спондилитом: разрушены смежные отделы тел VI и VII грудных позвонков; видна веретенообразная тень (указана стрелками) натечника, расположенная паравертебрально в области IV—IX грудных позвонков; б — рентгенограмма (прямая проекция) тазобедренного сустава и бедра больного правосторонним хроническим туберкулёзным кокситом: видны значительные разрушения, смещение и атрофичность сочленяющихся отделов костей сустава; тень натечника указана стрелками.

Косвенным признаком Натечник внелёгочной локализации может быть смещение смежных органов. Так, при локализации Натечник кпереди от шейных позвонков трахея на боковых рентгенограммах будет смещена кпереди. Располагаясь паравертебрально в поясничной области, Натечник ведёт к выпячиванию внешнего контура пояснично-подвздошной мышцы на большем или меньшем протяжении кнаружи с одной или обеих сторон; в норме этот контур прямолинейный или пологовыпуклый. Такое выпячивание может быть обусловлено не только давлением Натечник, но и специфическим псоитом (смотри полный свод знаний). При расположении в забрюшинном пространстве Натечник может сместить соседние органы: мочеточники, кишки и другие, что определяется при контрастном исследовании соответствующих органов.

К косвенным признакам Натечник, окружающего средние грудные позвонки, относится и деструкция главным образом передней поверхности тел этих позвонков, обусловленная пульсацией нисходящей части аорты, разрушающее действие которой передаётся на позвонки через жидкое содержимое Натечник При этом верхние и нижние края тел позвонков сохраняются дольше благодаря более резистентным выступающим межпозвоночным хрящевым дискам.

При увеличении в размерах или рассасывании Натечник тень его и степень смещения смежных органов меняются.

По мере затихания процесса, вызвавшего образование Натечник, содержимое последнего может подвергнуться обызвествлению. Тень Натечник вначале гомогенная, постепенно приобретает пятнистый, затем крапчатый рисунок вследствие нарастающего обогащения содержимого Натечник известковыми солями.

Форма Натечник определяется его размерами и средой, в которой он залегает, а также эластичностью его стенок. Так, при небольшой величине и внутригрудной локализации тень Натечник, более или менее симметрично окутывая тела позвонков, выпячивается в стороны в форме части шара. При большем распространении вдоль позвоночника тень Натечник из сферической может превратиться в овоидную и далее в цилиндрическую. При паравертебральном расположении Натечник, по форме близких к шару, овоиду или веретену (или части их), наибольший диаметр Натечник часто соответствует наиболее поражённому позвонку (перифокальный абсцесс). При локализации в клетчатке тень Натечник обычно имеет форму гладкого вытянутого овала с каплеобразно закруглённым дном; между мышцами овоидная тень Натечник заканчивается коническим заострением. Натечник может распространяться не только в силу тяжести вниз, но иногда и в краниальном направлении. Поэтому при спондилите нижних грудных позвонков рентгенологическое поиски Натечник следует проводить не только каудально, но и краниально; то же относится к коленному суставу и лонному сочленению.

Сам факт рентгенологическое выявления Натечник не всегда говорит об источнике и природе его; локализация и характер найденных при этом анатомических изменений костно-суставного аппарата (межпозвоночных дисков, костей, суставных хрящей и так далее), а также клинические, картина позволяют с большей уверенностью говорить об этиологии первичного заболевания скелета — туберкулёзной, кокковой, метатифозной, бруцеллезной, сифилитической, микотической и так далее Тень Натечник на рентгенограммах нередко требует дифференциальной диагностики (в зависимости от локализации) с так называемый сопутствующими позвоночнику тенями, с аневризмами аорты, опухолями лёгких, органов средостения, таза, лимфатических, узлов, мягких тканей шеи, грудной клетки, живота и конечностей, экстравазатами, гидронефрозом, дистопией и поликистозом почек, кистами и другие При осложнениях в течении Натечник, например, при прорыве в полость внутренних органов или наружу, необходимые диагностические уточнения могут быть получены с помощью соответствующих контрастных исследований.

Лечение. В период применения исключительно консервативной терапии костно-суставного туберкулёза борьба с Натечник осуществлялась с помощью паллиативных средств. часть П. Краснобаев (1947) и другие считали, что ведущая роль в лечении Натечник принадлежит пункциям, которые выполняли по определённой методике (рисунок 4) с последующим промыванием полости различными антисептическими средствами. Эта лечебный тактика оказалась мало состоятельной даже в последующем, когда открылись широкие возможности применения специфических противотуберкулёзных препаратов. Расчёт на ликвидацию Натечник без удаления основного очага в кости не оправдался, как и расчёт на его спонтанное излечение. Кардинальное решение проблемы лечения Натечник стало возможным только с развитием радикальной хирургии костно-суставного туберкулёза.

Рис. 4.
Схематическое изображение пункции натечника: а — неправильный прокол (слева) с образованием прямого канала (справа), через который при наполнении полости натечника гной может вытекать наружу; б — правильный прокол — сбоку, косо (слева), со смещением кожи, благодаря которому образуется клапанный ход (справа), стрелкой показано направление движения пальца, оттягивающего кожу; в — при плоских натечниках (слева) один край гнойника сдавливают рукой (справа) и пунктируют сбоку.

Большинство современных авторов рекомендует применять при Натечник оперативное лечение с ликвидацией туберкулёзного очага в кости — абсцессэктомию и абсцессотомию, которые проводят на фоне антибактериальной и общеукрепляющей терапии. Полное удаление Натечник вместе с капсулой (абсцессэктомия) выполнимо не при всех его локализациях. Операция, как правило, не представляет трудностей на конечностях, но при спондилите, в частности поясничном, вследствие обширности вмешательства нельзя исключить опасности повреждения соседних органов. При некоторых же локализациях Натечник эта операция технически просто неосуществима. Абсцессотомия (удаление содержимого Натечник и его пиогенной оболочки) — более щадящее вмешательство, она обеспечивает не худшие результаты и является менее опасной. В 1953 год П. Г. Корнев впервые применил абсцессотомию по типу предложенной им ранее (1948) укорачивающей фистулотомии с одновременным кюретажем туберкулёзных очагов в телах позвонков. Оперативные вмешательства такого рода оказались более эффективными, чем пункции Натечник

Прогноз при радикальном оперативном лечении благоприятный. Он зависит от своевременной диагностики, точного определения локализации Натечник, комплексного использования основных методов лечения, в частности одновременного применения абсцессотомии (абсцессэктомии) и некрэктомии очага поражения кости с последующим проведением массивной антибактериальной терапии. Соблюдение этих условий почти во всех случаях гарантирует полное излечение Натечник Так, по данным П. Г. Корнева (1971), из 575 больных, перенёсших операции по поводу Натечник, лишь у 5 остались свищи, потребовавшие повторных вмешательств.

Содержание

Статистика

Натёчник является характерной особенностью костно-суставного туберкулеза (см. Спондилит, Туберкулез костей и суставов). Частота образования Натёчника у больных костно-суставным туберкулезом широко колеблется в зависимости от локализации процесс и состояния больных. По материалам П. Г. Корнева (1959), Н. чаще всего наблюдается у больных туберкулезом позвоночника (60%), туберкулезным кокситом (38%), туберкулезом локтевого сустава (25%), коленного сустава (20%) и плечевой кости (19%).

Патогенез

Патологическая анатомия характерна для туберкулезного процесса. При гистол, исследовании находят специфические клеточные элементы по типу гранулемы с творожисто-некротическим распадом, гнойным расплавлением и образованием на ее месте полости, окруженной оболочкой из туберкулезных грануляций.

Клиническая картина

Клиническая картина характеризуется общими и местными симптомами. Общая симптоматика обусловлена интоксикацией продуктами распада пораженных туберкулезом тканей, особенно при больших скоплениях гноя, и проявляется снижением общего тонуса больного, ухудшением его состояния, потерей аппетита, падением веса, повышением температуры тела, иногда до 38,5°, нередко изменением гематол, показателей (анемия, ускоренная РОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево без заметного лейкоцитоза). Эти явления чаще возникают при формировании глубоко расположенного Н. с выраженной реакцией окружающих его тканей, напр, при коксите или спондилите.

Местные изменения при Н. характеризуются наличием безболезненной припухлости с положительным симптомом зыбления; кожа над припухлостью обычно не изменена. При наклонности Н. к прорыву кожа над ним приобретает глянцевитость и красноватый цвет без заметного повышения местной температуры. Глубоко расположенные Н., содержащие сгустившийся гной, пальпируются труднее, флюктуация в них выражена слабо, поэтому диагностика их затруднена.

Осложнения. Основная опасность в активном периоде развития натечника — возникновение наружного свища (см.) и проникновение через него в очаг туберкулезного воспаления вторичной инфекции, отягощающей течение болезни и состояние больного. При проникновении Н. в полые органы грудной и брюшной полости (в трахею, бронхи, иногда в аорту, пищевод, слепую, сигмовидную, ободочную и прямую кишку, мочевой пузырь, влагалище), помимо тяжелого нарушения функции этих органов, образуется внутренний свищ, что усиливает воздействие гноя на организм и нередко приводит к амилоидозу паренхиматозных органов.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Диагноз и дифференциальный диагноз не всегда легки. Наиболее часто приходится дифференцировать туберкулезные и нетуберкулезные абсцессы, особенно при скоплении жидкости и гноя в больших слизистых сумках, при воспалении распадающейся опухоли и др. Распознавание основывается на данных клин, обследования, диагностических пункций с цитол, исследованием, рентгенодиагностики. Типичная локализация Н. облегчает диагностику.

Рентгенол, выявляемость внутригрудных Н. зависит от их локализации и величины, а Н., располагающихся вне грудной клетки, также от содержания в них извести и от вторичного Схмещения соседних органов. Следует различать прямые и косвенные рентгенол, признаки Н. К прямым признакам относятся четко очерченные затемнения диам. 2 см и больше, при внутригрудной локализации — сливающиеся с тенью позвоночника и контрастно выделяющиеся на фоне легких (рис. 3, а). При иной локализации прямым признаком Н. является затемнение, чаще продолговатой формы, резко очерченное с периферической стороны, с бледно-пятнистой, крапчатой или зернистой структурой в зависимости от степени обызвествления его содержимого (рис. 3,6).

Косвенным признаком Н. вне легочной локализации может быть смещение смежных органов. Так, при локализации Н. кпереди от шейных позвонков трахея на боковых рентгенограммах будет смещена кпереди. Располагаясь паравертебрально в поясничной области, Н. ведет к выпячиванию внешнего контура пояснично-подвздошной мышцы на большем или меньшем протяжении кнаружи с одной или обеих сторон; в норме этот контур прямолинейный или пологовыпуклый. Такое выпячивание может быть обусловлено не только давлением Н., но и специфическим псоитом (см.). При расположении в забрюшинном пространстве Н. может сместить соседние органы: мочеточники, кишки и др., что определяется при контрастном исследовании соответствующих органов.

К косвенным признакам Н., окружающего средние грудные позвонки, относится и деструкция гл. обр. передней поверхности тел этих позвонков, обусловленная пульсацией нисходящей части аорты, разрушающее действие к-рой передается на позвонки через жидкое содержимое Н. При этом верхние и нижние края тел позвонков сохраняются дольше благодаря более резистентным выступающим межпозвоночным хрящевым дискам.

При увеличении в размерах или рассасывании Н. тень его и степень смещения смежных органов меняются.

По мере затихания процесса, вызвавшего образование Н., содержимое последнего может подвергнуться обызвествлению. Тень Н. вначале гомогенная, постепенно приобретает пятнистый, затем крапчатый рисунок вследствие нарастающего обогащения содержимого Н. известковыми солями.

Форма Н. определяется его размерами и средой, в к-рой он залегает, а также эластичностью его стенок. Так, при небольшой величине и внутригруднои локализации тень Н., более или менее симметрично окутывая тела позвонков, выпячивается в стороны в форме части шара. При большем распространении вдоль позвоночника тень Н. из сферической может превратиться в овоидную и далее в цилиндрическую. При паравертебральном расположении Н., по форме близких к шару, овоиду или веретену (или части их), наибольший диаметр Н. часто соответствует наиболее пораженному позвонку (перифональный абсцесс). При локализации в клетчатке тень Н. обычно имеет форму гладкого вытянутого овала с каплеобразно закругленным дном; между мышцами овоидная тень Н. заканчивается коническим заострением. Н. может распространяться не только в силу тяжести вниз, но иногда и в краниальном направлении. Поэтому при спондилите нижних грудных позвонков рентгенол, поиски Н. следует проводить не только каудально, но и краниально; то же относится к коленному суставу и лонному сочленению.

Сам факт рентгенол, выявления Н. не всегда говорит об источнике и природе его; локализация и характер найденных при этом анатомических изменений костно-суставного аппарата (межпозвоночных дисков, костей, суставных хрящей и т. д.), а также клин, картина позволяют с большей уверенностью говорить об этиологии первичного заболевания скелета — туберкулезной, кокковой, метатифозной, бруцеллезной, сифилитической, микотической и т. д. Тень Н. на рентгенограмхмах нередко требует дифференциальной диагностики (в зависимости от локализации) с так наз. сопутствующими позвоночнику тенями, с аневризмами аорты, опухолями легких, органов средостения, таза, лимф, узлов, мягких тканей шеи, грудной клетки, живота и конечностей, экстравазатами, гидронефрозом, дистопией и поликистозом почек, кистами и др. При осложнениях в течении Н., напр, при прорыве в полость внутренних органов или наружу, необходимые диагностические уточнения могут быть получены с помощью соответствующих контрастных исследований.

Лечение

В период применения исключительно консервативной терапии костно-суставного туберкулеза борьба с Н. осуществлялась с помощью паллиативных средств. Т. П. Краснобаев (1947) и др. считали, что ведущая роль в лечении Н. принадлежит пункциям, к-рые выполняли по определенной методике (рис. 4) с последующим промыванием полости различными антисептическими средствами. Эта леч. тактика оказалась мало состоятельной даже в последующем, когда открылись широкие возможности применения специфических противотуберкулезных препаратов. Расчет на ликвидацию Н. без удаления основного очага в кости не оправдался, как и расчет на его спонтанное излечение. Кардинальное решение проблемы лечения Н. стало возможным только с развитием радикальной хирургии костно-суставного туберкулеза.

Большинство современных авторов рекомендует применять при Н. оперативное лечение с ликвидацией туберкулезного очага в кости — абсцессэктомию и абсцессотомию, к-рые проводят на фоне антибактериальной и общеукрепляющей терапии. Полное удаление Н. вместе с капсулой (абсцессэктомия) выполнимо не при всех его локализациях. Операция, как правило, не представляет трудностей на конечностях, но при спондилите, в частности поясничном, вследствие обширности вмешательства нельзя исключить опасности повреждения соседних органов. При нек-рых же локализациях Н. эта операция технически просто неосуществима. Абсцессотомия (удаление содержимого Н. и его пиогенной оболочки) — более щадящее вмешательство, она обеспечивает не худшие результаты и является менее опасной. В 1953 г. П. Г. Корнев впервые применил абсцессотомию по типу предложенной им ранее (1948) укорачивающей фистулотомии с одновременным кюрета-жем туберкулезных очагов в телах позвонков. Оперативные вмешательства такого рода оказались более эффективными, чем пункции Н.

Прогноз

Прогноз при радикальном оперативном лечении благоприятный. Он зависит от своевременной диагностики, точного определения локализации Н., комплексного использования основных методов лечения, в частности одновременного применения абсцессотомии (абсцессэктомии) и некрэктомии очага поражения кости с последующим проведением массивной антибактериальной терапии. Соблюдение этих условий почти во всех случаях гарантирует полное излечение Н. Так, по данным П. Г. Корнева (1971), из 575 больных, перенесших операции по поводу Н., лишь у 5 остались свищи, потребовавшие повторных вмешательств.

Библиография: Гусейнов Г. К. Забрюшинным натечный абсцесс при туберкулезе позвоночника, Хирургия, №11, с. 118, 1974; Заводчиков С. Г. и Аронский А. С. Роль ангиографии в дифференциальной диагностике внутригрудных абсцессов у больных туберкулезным спондилитом, Пробл, туб., № 6, с. 48, 1978; Зедгенидзе Г. А., Грацианский В. П. и Сивенко Ф. Ф. Рентгенодиагностика костно-суставного туберкулеза, с. 168, Л., 1958; Корнев П. Г. Хирургия костно-суставного туберкулеза, ч. 3, с. 57, Д., 1971; Краснобаев Т. П. Костно-суставной туберкулез у детей, с. 33, 203, М., 1947; Малевский А. М. Пневморетроперитонеум как метод диагностики псоас-абсцессов, Ортоп, и травмат., № 2, с. 79, 1973; Минeeв П. П. Анатомические пути распространения натечных абсцессов при туберкулезном спондилите, Вестн, хир., т. 74, № 6, с. 54, 1954; Сагалович В. Я. Особенности фистулографии при свищевых осложнениях туберкулеза позвоночника, Вестн, рентгенол, и радиол., № 3, с. 36, 1972; Степанов В. А. Эффективность хирургического лечения больных туберкулезом пояснично-крестцового отдела позвоночника, осложненного абсцессами и свищами, в кн.: Восстановительное лечение больных костно-суставным туберкулезом, под ред. E. Н. Варфоломеева и др., с. 52, Киев, 1972; Чистович А. Н. Патологическая анатомия и патогенез туберкулеза, с. 87, JI., 1973; Davi d-Chausse J. e. a. Mal de Pott dorsal, suppuration mediastinale, tuberculose de Toeso-phage avec fistules cutanees abces froids thoraciques, Rev. Rhum., t. 44, p. 193, 1977; Kastert J. u. Uehlinger E. Skelettuberkulose, Handb. d. Tuberk., hrsg. v. J. Hein u. a., Bd 4, S. 443, Stuttgart, 1964; Kremer W. u. Wies.se O. Die Tuberkulose der Knochen und Gelenke, B., 1930.

Д. K. Хохлов; С.И. Финкельштейн (рент.).

Терапия туберкулеза костей и суставов комплексная. Важное значение имеет рациональное высококалорийное питание.

Антибактериальная терапия предусматривает применение специфических препаратов, хорошо действующих против бактерий Коха (рифампицин, циклосерин, канамицин), химиопрепаратов (изониазид, ПАСК, салюзид, фтивазид и др.).

Пораженная конечность или позвоночник нуждаются в иммобилизации, что предупреждает деформацию костей и возникновение осложнений. С этой целью используют шины, корсеты, тугоры, гипсовые повязки. Обездвижевание проводят до стихания процесса. При туберкулезном спондилите рекомендуется ношение корсета в течение нескольких лет.

Хирургическое лечение.Объем оперативных вмешательств зависит от стадии процесса, локализации очага поражения, степени патологических изменений.

Радикальная операция – некрэктомия – удаление туберкулезных очагов из тел позвонков и из эпифизов костей; резекция кости – удаление метаэпифиза при его разрушении.

Лечебно-вспомогательная операция – артродез – создание неподвижности в суставе, особенно при спондилите (спонидилодез), при котором производят фиксацию позвоночника с помощью металлических пластин или костных трансплантатов. При сдавлении спинного мозга применяют ляминэктомию.

Корригирующие и восстановительные операции выполняют с целью восстановления функции конечности, сустава, позвоночника. Эти вмешательства проводятся после полной ликвидации воспалительного процесса. К ним относятся остеотомии и резекции суставов.

П.Г. Корневым. + Наиболее близким к предлагаемому является способ внесуставной экономной резекции коленного сустава, разработанный П.Г. Корневым. Автор предлагает использовать надколенник на завершающих этапах операции как элемент переднего артродеза. Надколенник при этом расщепляется во фронтальной плоскости на две части, нижний полюс его передней половины освежается и внедряется в предварительно заготовленную зарубку в передних отделах большеберцовой кости и там закрепляется кетгутовым швом. Собственная связка надколенника накладывается кпереди от него и в виде дубликатуры подшивается сверху двумя швами.

3. Туберкулезный коксит, лечение, осложнения.

Воспалительный процесс в тазобедренном суставе.

Туберкулёзный коксит чаще встречают у детей 3-7 лет. Это поражение выявляют в 20% случаев всех костно-суставных туберкулёзных заболеваний, оно занимает по частоте второе место. Патология проявляется признаками туберкулёзной интоксикации, болью, усиливающейся при ходьбе. Дети быстро утомляются. Боль локализуется в тазобедренном суставе, иррадиирует в коленный сустав. Развивается атрофия мышц. Ребёнок принимает вынужденное положение (бедро приведено и согнуто), при котором вследствие расслабления капсулы сустава боль стихает. Паховые и ягодичные складки сглажены. Могут быть гнойные свищи.

При рентгенологическом исследовании выявляют сужение суставной щели, выраженный остеопороз, разрушение головки бедренной кости или вертлужной впадины.

Лечение: комплексное лечение, включающее ортопедический метод, специфическую противотуберкулезную химиотерапию и хирургическое лечение. Полный покой и разгрузка тазобедренного сустава достигается наложением на длительный срок гипсовой кокситной повязки (рис. 3) или гипсовой кроватки. Гипсовую повязку меняют каждые 2—3 месяца, одновременно производят контрольное рентгенологическое исследование. При затихании и ограничении туберкулезного процесса гипсовую повязку снимают, разрешают ходить с помощью костылей в разгрузочном туторе ,а затем и с полной нагрузкой на конечность. Большое внимание следует уделять гигиене больного — протирание кожных покровов камфорным спиртом, туалет промежности и т. д. Специфическая антибактериальная терапия стрептомицином, ПАСК, фтивазидом по специальной схеме наиболее результативна в начале заболевания. По специальным показаниям применяют хирургическое лечение: удаляют первичные костные очаги деструкции (профилактическая мера инфицирования сустава), производят экономную резекцию тазобедренного сустава с последующим костным анкилозом в правильном положении. Особое значение приобретают хирургические методы лечения после затихания туберкулезного процесса в суставе для устранения порочных положений конечности, создания устойчивости в тазобедренном суставе, удлинения конечности.

4. Туберкулезный спондилит. Клиника, диагностика.

Туберкулёз позвоночника (туберкулёзный спондилит)-наиболее частая локализация туберкулёза костей.Болеют преимущественно дети в раннем возрасте. Происходит поражение двух-четырёх позвонков, чаще в грудном, реже - в поясничном отделе позвоночника. Клинические признаки зависят от фазы развития процесса.

Для преспондилолитической фазы (туберкулёзный процесс локализован в теле позвонка) характерны признаки общей туберкулёзной интоксикации, ребёнок плохо ест, худеет, капризничает, реакция Манту положительная, отмечают лимфоцитоз, увеличение СОЭ. Клинические проявления со стороны позвоночника отсутствуют. Для установления диагноза большое значение имеет рентгенография позвоночника: определяют очаг остеопороза и деструкции в теле позвонка.

Спондилолитическая фаза (разрушение тела позвонка и распространение процесса на межпозвонковые диски и окружающие мягкие ткани), кроме общих проявлений туберкулёзного процесса, характеризуется появлением болей при наклоне туловища и вследствие этого ограничением движений позвоночника: ребёнок не может поднять предмет с пола и вынужден для этого присесть. При осмотре позвоночника выявляют его искривление, выступание остистого отростка, горб, а также симптом вожжей Корнева - напряжение мышц спины (в виде тяжей, идущих от углов лопаток к поражённому туберкулёзом позвонку) при разгибании туловища и боль при надавливании на выступающий остистый отросток. В этой фазе заболевания появляются натёчные абсцессы (рис. 162) и гнойные свищи. Смещение позвонков может привести к сдавлению спинного мозга и развитию параличей конечностей, нарушению мочеиспускания и дефекации.

Рентгенологически определяют разрушение тел позвонков (они сплющены - признак патологического компрессионного перелома позвонка), тени натёчных абсцессов.

Постспондилолитическая фаза характеризуется стиханием воспалительных явлений. Могут оставаться натёчные абсцессы, свищи и нарушения спинномозговой иннервации.

5. Диагностика, особенности и лечение натечного (холодного) абсцесса.

Заключенное в соединительнотканный мешок скопление гноя, проникшего в данную область из отдаленного очага по межмышечным пространствам (в нижележащие отделы) и здесь осумковавшегося.

Натёчник развивается лишь при костно-суставном туберкулезе; только при этом заболевании наблюдается перемещение скоплений гноя "холодного", то есть, в отличие от гнойных затеков, не вызывающего острых воспалительных изменений.

"Холодный" гной затекает на значительные расстояния от пораженного органа, причем его скопления приобретают самостоятельное нозологическое значение. Наиболее часто натёчник наблюдаются при туберкулезе позвоночника и тазобедренного сустава.

Клиника: Основной клинический признак — появление у больного костно-суставным туберкулезом стойкой, малоболезненной, флюктуирующей припухлости и опухолевидного образования. Кожные покровы мало изменены, иногда синюшны. При присоединении вторичной гнойной инфекции развиваются симптомы гнойного воспаления — краснота, припухлость, боль. Возможно сдавление натечника соседних органов (например, спинного мозга). При прорыве натечника кнаружи выделяется большое количество жидкого гноя и образуются незаживающие свищи. Возможен прорыв натечника во внутренние органы и полости тела (например, в плевральную полость), что ухудшает прогноз.

Диагностика: При подозрении на натечник должно быть произведено детальное обследование позвоночника, лимфатических узлов и соответствующих суставов; больного направляют на рентгенологическое исследование для выявления очага первичного поражения, а иногда и самого натечника.

При наличии свища диагноз облегчает фистулография

Лечение: Вскрытие натечника недопустимо ввиду опасности присоединения вторичной инфекции. Необходимо лечение основного процесса. При натечнике, близком к кожной поверхности, производят его пункцию несколько в стороне от вершины, отсасывание гноя и введение растворов стрептомицина и других противотуберкулезных препаратов. Своевременное общее противотуберкулезное лечение (консервативное или оперативное) основного очага, а также пункция или иссечение натёчника с капсулой дают полную ликвидацию процесса.

6. Столбняк, клиника, диагностика, профилактика, лечение. Дозы ПСС, анатоксина, в том числе у детей.

Возбудитель столбняка - спорообразующая палочка Cl. tetani - анаэроб, высокочувствительный к кислороду. Из внешней среды возбудитель заболевания попадает в организм человека при ранениях, а также во время родов, абортов при нарушении правил асептики. Загрязнение ран землёй, пылью, обрывками одежды, попадание других инородных тел при любых случайных ранениях, особенно огнестрельных, при травмах у сельскохозяйственных, строительных рабочих создают опасность развития столбняка.

Классификация столбняка

I. В зависимости от ворот внедрения возбудителя: а) раневой; б) послеожоговый; в) после отморожений; г) послеродовой или послеабортный; д) столбняк новорождённых; е) криптогенный (без выявленных ворот внедрения).

II. По распространённости: а) общий (распространённый); б) местный (ограниченный).

III. По тоническому течению: а) острая форма; б) подострая форма; в) стёртая форма.

Клиника: мышечная гипертония, ригидность, тонические и клонические судороги. При нисходящей форме столбняка ригидность начинается с жевательной мускулатуры, мышц лица. Восходящая форма характеризуется первоначальным появлением мышечной ригидности вокруг раны. Судороги, которые в начальном периоде носят местный характер, проявляются в виде тризма (спазма жевательной мускулатуры), дисфагии (спазма глоточной мускулатуры), ригидности затылочных мышц, спазма мускулатуры лица (risus sardonicus). При прогрессировании столбняка судороги распространяются на мышцы туловища, спины, живота с развитием опистотонуса (изогнутое положение - переразгибание тела вследствие тонического сокращения мышц спины и шеи).Судороги вызываются самыми незначительными внешними раздражителями - светом, резким звуком, небольшим толчком. Продолжительность судорог - от нескольких секунд до нескольких минут, сознание при этом сохраняется. Судороги сопровождаются выраженными болями в мышцах. Во время общих судорог происходит остановка дыхания, которая продолжается весь период судорог, и при длительном приступе может наступить смерть больного от асфиксии.

Лечение: Включает борьбу с судорогами, компенсацию дыхания, дезинтоксикационную трансфузионную терапию, специфическую антибактериальную и антитоксическую терапию.

При местных судорогах применяют транквилизаторы (например, диазепам), нейролептики (хлорпромазин, дроперидол) и др. В тяжёлых случаях при общих судорогах используют мышечные релаксанты в сочетании с барбитуратами или диазепамом. Антидеполяризующие релаксанты вводят в начальной дозе 0,5 мг/кг, а затем применяют поддерживающие дозы препарата. Введение релаксантов обязательно предусматривает проведение ИВЛ через трахеостому в течение 7- 10 сут, а в тяжёлых случаях - до 30 сут и более (до прекращения судорог). Мышечные релаксанты и ИВЛ показаны при коротком начальном периоде столбняка, быстром прогрессировании судорог, неэффективности нейроплегических средств и барбитуратов, недостаточности дыхания, аспирационной пневмонии. В комплексном лечении используют гипербарическую оксигенацию (лечение в барокамере).

Специфическую терапию следует начинать как можно раньше, пока токсин циркулирует в крови (через 2-3 сут он исчезает из крови и проникает в нервные клетки, становясь недоступным для антитоксина).

Суточная лечебная доза противостолбнячной сыворотки - 100 000- 150 000 ME, курсовая - 200 000-350 000 ME. Половину суточной дозы разводят изотоническим раствором хлорида натрия 1:10 и вводят внутривенно капельно, другую половину применяют внутримышечно одномоментно. Противостолбнячный γ-глобулин вводят внутримышечно в дозе 20 000- 50 000 ME на курс лечения (начальная доза - 10 000 ME, затем ежедневно - по 5000 ME). У детей курсовая доза равна 3000-6000 ME. Столбнячный анатоксин вводят внутримышечно - по 0,5 мл трижды с интервалом 5 дней.

Трансфузионную дезинтоксикационную терапию проводят с использованием кровезамещающих жидкостей дезинтоксикационного действия, электролитных растворов, растворов декстрозы. При ацидозе применяют растворы гидрокарбоната натрия, трометамола.

При невозможности кормления больного назначают парентеральное питание (см. главу 7) - из расчёта 2000-2500 ккал/сут.

С целью профилактики и лечения гнойных осложнений (например, нагноение ран, гнойный трахеобронхит, пневмония и др.) используют антибиотики широкого спектра действия.

В срочном порядке проводят обследование раны, являющейся входными воротами инфекции. Швы снимают, края раны разводят и промывают её раствором пероксида водорода. При наличии обширных некрозов, инородных тел проводят повторную хирургическую обработку раны, вскрывают гнойные затёки, абсцессы и дренируют рану. Если к моменту развития столбняка она зажила, то рубец иссекают в пределах здоровых тканей, тщательно удаляют мелкие инородные тела. Рану не ушивают.

Профилактика: Специфическая профилактика столбняка может быть плановой и экстренной. Для создания активного иммунитета применяют столбнячный адсорбированный анатоксин. Плановую профилактику проводят военнослужащим, механизаторам, строителям: 0,5 мл анатоксина вводят дважды с интервалом 1 мес, через год проводят ревакцинацию - 0,5 мл анатоксина, повторные ревакцинации осуществляют через 5 лет. Для иммунизации детей до 12 лет применяют комплексную вакцину - адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную (АКДС).

Экстренная профилактика различна у привитых и непривитых. Привитым однократно вводят 0,5 мл анатоксина, непривитым - 1 мл анатоксина и 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки или 450-600 АЕ противостолбнячного γ-глобулина, через 1 мес - 0,5 мл анатоксина и для создания прочного иммунитета через год - ещё 0,5 мл анатоксина.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Читайте также: